大學生補充醫(yī)療保險方案

大學生補充醫(yī)療保險方案中國人壽保險股份上海市分公司2007-4目錄本市大學生醫(yī)療保證供應(歷史情況)大學生醫(yī)療保證要點引見〔新制度〕高校學生“學程無慮〞保險方案〔大學生補充醫(yī)療保險〕大學生醫(yī)療保證醫(yī)療供應高校學生公費醫(yī)療保證覆蓋面----32所部屬、市屬公辦高校37.1萬名全日制在校生；部分科研院所3975名非在職研討生，合計37.5萬名

定額規(guī)范----本、?？茖W生每人每年30元研討生每人每年120元超支費用由財政和校方各自承當50%大學生醫(yī)療保證醫(yī)療供應經費管理方法----定額撥款、學校管理、結余留用、超支分擔保證待遇---待遇不一致，差別大

目錄本市大學生醫(yī)療保證供應〔歷史情況〕大學生醫(yī)療保證要點引見〔新制度〕高校學生“學程無慮〞保險方案〔大學生補充醫(yī)療保險〕大學生醫(yī)療保證制度要點覆蓋范圍----32所公辦院校、42所民辦、20所其他類型院?！蚕到y(tǒng)辦和行業(yè)辦〕保證對象----上述院校的全日制在校學生、科研院所非在職研討生,包括港澳臺籍學生，獲保學生約51.1萬人保證資金籌措----統(tǒng)籌資金(大學生住院、門診大病根本醫(yī)療保證)市財政按每生每年50元規(guī)范撥款至市醫(yī)保中心,?？罟醚a助資金(大學生普通門急診醫(yī)療保證)市財政按每生每年45元生規(guī)范撥款至學校,專款公用,結余滾存運用,超支由市財政和學校各自承當50%大學生醫(yī)療保證制度要點引入合理個人分擔機制----校內門診個人自傲比例不高于10%急診或轉診校外普通門診自傲比例不高于20%每次住院醫(yī)療費統(tǒng)籌資金起付規(guī)范個人自傲部分:三級醫(yī)院300元、二級醫(yī)院100元、一級醫(yī)院50元就醫(yī)管理---普通門急診：實行院校醫(yī)務部門首診和轉診醫(yī)療方法，急診以就近為原那么住院和門診大病：實行定點醫(yī)院醫(yī)療，病情需求可轉本市其他定點醫(yī)院就診大學生醫(yī)療保證制度要點保證待遇住院醫(yī)療(住院和急診察看室留院察看)門診大病〔重癥尿毒癥透析、惡性腫瘤、精神病、血友病、再生妨礙性貧血治療5種〕普通門急診目錄本市大學生醫(yī)療保證情況大學生根本醫(yī)療保證引見高校學生“學程無慮〞保險方案〔大學生補充醫(yī)療保險〕保險需求大學生醫(yī)療保證制度的實施，老保險與醫(yī)療保證相反復保監(jiān)會安康保險管理方法的實施，明確醫(yī)療費用屬于補償性保證大學生醫(yī)療保證制度鼓勵參保商業(yè)補充保險，為新方案興辦預留空間設計思緒公益性—不以逐利為目的,表達保險公益性,促進社會調和銜接性—與大學生醫(yī)療保證制度相銜接,發(fā)揚商業(yè)保險配套補充作用實效性—充分滿足大學生保證需求,初次將疾病門急診費用和住院公費醫(yī)療費用納入保證范圍繼續(xù)性—保證利益和收費規(guī)范相匹配,兼顧各方利益“學程無慮〞保險方案投保對象范圍----與大學生醫(yī)療保證對象范圍一樣保險期限----一年，從2007年9月1日—2021年8月31日保險利益及保險金額保險項目保障范圍保險金額大學生平安保險疾病或意外身故人民幣30,000元/年意外殘疾附加大學生補充醫(yī)療保險住院自負、自費醫(yī)療費用和門診大病自費醫(yī)療費用人民幣100，000元/年附加住院補貼保險疾病或意外住院補貼意外和一般疾病住院每天補貼50元，重大疾病住院每天補貼80元，累計補貼180天/年大學生平安保險：在每一保險期限內，被保險人因不測損傷或疾病身故的，本公司按保險金額給付身故保險金。保險責任終止。被保險人因不測損傷殘疾的，本公司按保險金額及殘疾所對應的給付比例給付殘疾保險金。保險責任引見保險責任引見保險責任----在保險期間內，被保險人因不測損傷或者因疾病在本公司指定和認可的醫(yī)療機構就醫(yī)所發(fā)生的以下醫(yī)療費用，按商定承當保險責任?！踝≡鹤园梁凸M醫(yī)療費用被保險人在醫(yī)療機構就醫(yī)，所支出的大學生醫(yī)療保證支付范圍內自傲部分和醫(yī)療保證支付范圍外公費部分的住院醫(yī)療費用〔包括床位費、藥品費、治療費、檢查費、資料費，不包括膳費和陪客費〕，本公司按50%的比例給付，床位費給付金額以每天100元為限?！蹰T診大病公費醫(yī)療費用被保險人在醫(yī)療機構所支出的門診大病醫(yī)療費用〔包括藥品費、治療費、檢查費、資料費〕的公費部分，本公司按50%的比例給付□住院醫(yī)療補貼在保險期間內，被保險人蒙受不測損傷或因疾病在縣級以上〔含縣級〕醫(yī)院和保險公司指定和認可的醫(yī)療機構住院治療的，本公司按住院補貼金額及被保險人實踐住院日數(shù)給付住院補貼金〔不測和普通疾病住院每天補貼50元，大病住院每天補貼80元〕，每年度的住院補貼天數(shù)累計不超越180天。保險責任引見釋義門診大病的界定----與大學生醫(yī)療保證所規(guī)定的門診大病種類一樣艱苦疾病---是指心臟病〔心肌堵塞〕；冠狀動脈旁路手術；腦中風；慢性腎衰竭〔尿毒癥〕；癌癥；癱瘓；艱苦器官移植手術；嚴重燒傷；迸發(fā)性肝炎；自動脈手術。本公司指定或認可的醫(yī)療機構--是指上海市大學生醫(yī)療保證所規(guī)定的醫(yī)療機構〔但不包括協(xié)作和合資醫(yī)院、結合病房、康復病房、家庭病床、外賓病房以及其他不屬于醫(yī)保范圍的特殊病房和〔上海市東方肝膽病醫(yī)院〕保險責任引見治療費--①常規(guī)治療費：注射、輸液、抽血、換藥、理療、輸血費、搶救監(jiān)護、氧氣費等等②麻醉、手術費：手術費、麻醉費③特殊治療費：放療、化療、體外反搏、血液透析等。④特殊處置費：手術間處置、器械處置、傳染病消毒藥品費--包括中藥、西藥、中成藥費用檢查費--包括常規(guī)檢查〔化驗、X線、心電圖〕和特殊檢查〔CT、B超、腸鏡、食道鏡等〕費用資料費--普通資料費：包括各種敷料、酒精、一次性用品等。特殊資料費：國產和進口的各類醫(yī)療資料、各種固定架及矯形支具、各種假體等資料保險責任引見除外責任〔部分列舉〕被保險人故意犯罪或拒捕；被保險人斗毆、醉酒、自殺或故意自傷；被保險人服用、吸食或注射毒品；被保險人未遵醫(yī)囑，私自服用、涂用或注射藥物；被保險人酒后駕駛、無證駕駛機動交通工具；被保險人從事跳傘、攀巖運動、探險活動、武術競賽、摔跤競賽、賽車等高風險運動；被保險人懷孕、流產、分娩、墮胎、避孕或絕育手術；保險責任引見除外責任被保險人的普通牙齒治療、安裝假齒、假眼、假肢及其它附屬品，安裝假齒、假眼、假肢及其它附屬品，或實施整容、整形手術；被保險人療養(yǎng)、療養(yǎng)、身體檢查或安康護理等非治療性行為；被保險人感染艾滋病病毒、患艾滋病或其他性病期間；被保險人在中國境外、臺灣、香港或澳門地域支出的醫(yī)療費用；當?shù)厣鐣踞t(yī)療保險、公費醫(yī)療或其他途徑曾經補償部分；保險條款所規(guī)定的其他責任免除事項。保險責任引見保險金的懇求〔學生本人懇求〕保險金給付懇求書學校證明被保險人身份證件醫(yī)療費用收據(jù)原件〔包括明細清單、大學生醫(yī)療保證結算憑證〕、診斷證明及病歷和出院小結與確認保險事故的性質、緣由、損傷程度等有關的其他證明和資料保險責任引見新方案續(xù)期調整在新方案實施一年后，本公司將根據(jù)實施情況在續(xù)期采取多種方法對方案作適當調整，以更大限制地保證參保學生的利益。

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