醫(yī)院培訓課件：《肺血栓栓塞癥》

1肺血栓栓塞癥

、肺栓塞（PE）是來自全身靜脈系統(tǒng)或右心的內源性或外源性栓子阻塞肺動脈或其分支引起的肺循環(huán)和呼吸功能障礙的臨床和病理生理綜合征。PE的栓子包括脂肪、羊水、空氣、瘤栓和感染性栓子等。其中99%是血栓，故也稱為肺血栓栓塞（PTE）定義肺栓塞栓塞癥（PTE）是指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病，為肺動脈或肺動脈某一分支被血栓堵塞而引起的病理過程，常常是許多疾病的一種嚴重并發(fā)癥，臨床上最常見的血栓來自下肢深靜脈及盆腔靜脈，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)和病理生理特征，占肺栓塞99%。

定義流行病學調查全球每年確診患者約數(shù)百萬人，美國致死性和非致死性癥狀性VTE發(fā)生每年超過90萬，死亡大于30萬，死于肺栓塞的患者占死亡人數(shù)的10%-15%，位居第三,約60%肺栓塞患者被漏診，7%患者得到及時正確的診斷和治療。我國80年代北京協(xié)和醫(yī)院確診率為7.8%，每年診斷病例數(shù)約10例，進入21世紀，每年診斷約100例，分析原因：①人們飲食習慣和生活方式等環(huán)境因素變化的影響。②臨床診斷意識和診斷技術水平提高。目前我國缺少流行病學資料。肺栓塞的病因肺栓塞大多數(shù)是由發(fā)生在下肢周圍靜脈，包括股靜脈、腘靜脈和腓腸肌深靜脈中的深靜脈血栓（DVT）所致，故深靜脈血栓形成往往是肺栓塞的前兆。臨床上靜脈血栓栓塞癥（VTE）是一種復雜的血管疾病，其發(fā)病機制多種多樣，代表了包括深靜脈血栓和肺血栓栓塞兩大類疾病。肺栓塞只是深靜脈血栓的并發(fā)癥，肺栓塞的原發(fā)病是深靜脈血栓形成。DVT和肺栓塞可以共存，兩者具有共同特征,需要了解深靜脈血栓的危險因素、發(fā)生機制、臨床表現(xiàn)等。深靜脈血栓形成一、危險因素1、長期臥床和長途旅行（創(chuàng)傷、經濟艙綜合征、機艙性血栓形成、旅行者血栓形成）2、外科手術（手術后7天）3、惡性腫瘤（癌癥確診前后）4、妊娠和口服避孕藥（產褥期）5、凝血因子異常和遺傳因素（因子Ⅴ變異、遺傳性AT-Ⅲ缺陷、蛋白C缺乏、先天性蛋白S缺乏癥）6、免疫系統(tǒng)異常（抗心磷脂抗體綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、混合性結締組織病、免疫性血管炎、多發(fā)性肌炎）深靜脈血栓形成一、危險因素7、醫(yī)源性危險因素（①入住ICU的重癥患者，中心靜脈插管插管時間＞6天；與插管部位有關；多部位插管。②年齡＞65歲。③患者伴惡性腫瘤、脫水、組織灌注差等情況；抗腫瘤藥靜脈治療；用止血帶持續(xù)超過1小時；安裝起搏器；冠脈造影、射頻消融術、肝素引起血小板減少等）8、內科疾?。ㄅP床伴有慢性基礎病、急性缺血性腦卒中伴癱瘓、急性心梗、急性心衰、急性呼吸衰竭、嚴重感染膿毒血癥、腎病綜合征等）深靜脈血栓形成二、臨床表現(xiàn)1、下肢DVT的臨床表現(xiàn)⑴疼痛和壓痛；⑵腫脹；⑶靜脈曲張、皮下靜脈突出；⑷低熱；⑸患肢輕度發(fā)紺，局部皮溫升高，可出現(xiàn)紅斑；⑹束狀物。2、上肢DVT的臨床表現(xiàn)⑴上肢疼痛；⑵上肢腫脹；⑶患肢輕度發(fā)紺。深靜脈血栓形成三、臨床檢查1、下肢靜脈造影（CV）2、CT靜脈造影（CTV）3、磁共振靜脈成像（MRV）4、靜脈電阻抗圖像法（IPG)5、放射性纖維蛋白原測定6、多普勒超聲血管檢查（DUS）7、下肢靜脈核素造影（RDV）8、標記物技術深靜脈血栓形成四、下肢靜脈血栓栓塞的預防1、小劑量肝素皮下注射2、低分子量肝素（LMWH）3、右旋糖酐4、華法林5、深靜脈血栓形成的溶栓治療6、物理方法（長筒彈力襪）肺栓塞的病理和病理生理一、肺栓塞的栓子來源二、肺栓塞的病理（常見多發(fā)及雙側性，下肺多見于上肺，好發(fā)右下肺），按栓子大小和部位分為：1、急性巨大肺栓塞，阻塞達50%，兩個或兩個以上肺葉動脈被阻塞。2、次巨大肺栓塞，不到兩個肺葉動脈受阻。3、中等肺栓塞，主肺段和亞肺段動脈栓塞。4、小肺動脈栓塞，肺亞段動脈及其分支栓塞。肺栓塞的病理和病理生理2000年8月歐洲心臟病學會發(fā)表“急性肺動脈栓塞的診斷及治療指南”進一步明確診斷標準：1、巨大肺栓塞：肺栓塞兩個肺葉或以上，或小于兩個肺葉伴血壓下降。通常肺循環(huán)阻塞大于60%，表現(xiàn)為明顯的呼吸困難、心動過速、伴有低血壓，甚至暈厥、心源性休克、心臟停搏導致死亡。2、次巨大肺栓塞：不符合巨大肺栓塞，臨床表現(xiàn)三種類型⑴急性短暫性無法解釋的呼吸困難和心動過速（肺循環(huán)阻塞小于60%，無右心衰體征）⑵肺出血或梗死（咯血或胸痛，伴和不伴呼吸困難）⑶無癥狀型或沉默性肺栓塞肺栓塞的病理和病理生理3、肺栓塞與肺梗死的區(qū)別肺梗死指肺組織因肺動脈血流灌注和（或）靜脈流出受阻，導致局部組織缺血、壞死。肺栓塞指血栓阻塞肺動脈或肺動脈分支所造成的病理過程、因而肺血管床發(fā)生栓塞。肺栓塞的病理和病理生理（三）肺栓塞的病理生理1、呼吸生理的改變（1）肺泡死腔增大（2）通氣受阻（3）肺泡表面活性物質的喪失（4）低氧血癥2、循環(huán)生理的影響（1）急性肺源性心臟病（2）血流動力學改變3、神經體液介質的變化肺栓塞的臨床表現(xiàn)（一）癥狀1、呼吸困難及氣短（呼吸困難特征：淺而速）2、胸痛3、暈厥4、咯血5、休克6、其他（室上性心動過速、充血性心力衰竭突然發(fā)作或加重、慢性阻塞性肺疾病惡化、過度通氣等）肺栓塞的臨床表現(xiàn)（二）體征1、肺部體征：細濕性啰音、哮鳴音、胸腔積液或胸膜摩擦音2、心臟體征：心動過速是唯一持續(xù)的體征3、下肢深靜脈血栓的癥狀和體征（略）4、肺栓塞后的非特異臨床表現(xiàn)：①發(fā)熱②彌散性血管內凝血③急性腹痛④無菌性肺膿腫⑤無癥狀的肺部結節(jié)5、慢性血栓栓塞性肺動脈高壓①盆腔靜脈區(qū)反復脫落小栓子，也稱為沉默型反復發(fā)作性肺栓塞②經肺血管內皮細胞功能障礙③急性肺栓塞未治療肺栓塞的臨床表現(xiàn)（三）急性肺栓塞的臨床分型1、循環(huán)衰竭型：低血壓和（或）意識不清2、肺出血型：胸痛和（或）咯血3、單純性呼吸困難型：有易感因素的患者突發(fā)無法解釋的呼吸困難肺栓塞的實驗室檢查（一）一般項目（無特異性，有利于鑒別診斷）（二）血漿D-二聚體（敏感度可達92%，但特異性低）（三）血氣分析及肺功能（四）心電圖檢查（主要表現(xiàn)為急性右心室擴張和肺動脈高壓）（五）胸部X線表現(xiàn)（浸潤陰影、局限性或普遍性肺血流減少、肺梗死X征、肺動脈高壓征象、心臟改變、一側或雙側橫膈抬高及胸膜反應、特異性X線表現(xiàn)）肺栓塞的實驗室檢查（六）CT和磁共振造影增強CT可進行肺動脈動態(tài)掃描，螺旋CT可顯示中心性血栓栓塞，多排CT可進行三維成像，CT肺動脈造影應用于肺栓塞診斷是一個革命性變化。磁共振可顯示主肺、左右肺動脈及較大分支的血栓栓塞。（七）超聲心動圖的應用（間接征象，直接征象存在困難）（八）肺通氣/灌注（V/Q）顯像（敏感性92%，特異性87%）（九）肺動脈造影（檢查存在并發(fā)癥）（十）數(shù)字減影血管造影（DSA）（分辨率低）肺栓塞的診斷和鑒別診斷診斷過程注意以下幾點：（一）重視發(fā)生肺栓塞的可能情況1、注意危險因素2、警惕原有疾病突然變化3、不能解釋的低熱、血沉增快、發(fā)紺、黃疸4、心力衰竭時對洋地黃制劑反應不好5、胸片有圓形或楔形陰影，原因不明的肺動脈高壓及右室肥大肺栓塞的診斷和鑒別診斷（二）臨床和實驗室的診斷程序1、常規(guī)檢查2、CTPA、肺灌注和通氣顯像3、肺動脈造影肺栓塞的診斷和鑒別診斷（三）肺栓塞的病因診斷

DVT和肺栓塞是不可分割的整體，DVT是肺栓塞最主要血栓的來源及肺栓塞發(fā)生的主要標識。肺栓塞的診斷和鑒別診斷（四）鑒別診斷：1、冠狀動脈供血不足2、肺炎3、胸膜炎和其他原因所致胸腔積液4、血管神經性暈厥5、主動脈夾層動脈瘤6、急性心包填塞7、特發(fā)性肺動脈高壓8、高通氣綜合征9、非血栓性（脂肪、羊水、空氣、感染性栓子等）肺栓塞10、先天性肺動脈發(fā)育異常11、肺動脈腫瘤12、其他肺栓塞的診斷和鑒別診斷（五）肺栓塞的嚴重程度分層：高危、中危、低危根據(jù)如下：1、休克和低血壓2、超聲心動圖提示右心室擴張、壓力超負荷3、CT提示右心室擴張4、腦鈉肽（BNP）或N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）升高5、右心室功能不全的其他指標6、心肌損傷的標記物肺栓塞的治療總體目標：

消除肺血管栓塞，緩解因栓塞所致的臨床癥狀，恢復或維持足夠的循環(huán)血容量，防止血栓栓塞性肺動脈高壓，預防肺栓塞再發(fā)。肺栓塞的治療（一）一般處理1、監(jiān)護和對癥治療2、呼吸循環(huán)支持治療3、機械通氣肺栓塞的治療（二）抗凝治療1、普通肝素2、低分子肝素（LMWH）3、維生素K拮抗劑（VKA）4、新型抗凝藥物5、特殊情況下的抗凝治療（妊娠期、惡性腫瘤、圍手術期）6、抗凝治療期間手術或其他侵入性治療肺栓塞的治療（三）溶血栓治療1、溶血栓治療（溶栓）的作用機制①可使肺動脈內血栓溶解，改善肺組織血流灌注，逆轉右心功能不全，改善肺毛細血管的血流量。②迅速降低肺動脈壓力，改善右心功能，減少或消除對左室舒張的影響，改善左室功能，逆轉心源性休克，降低死亡率。③改善肺組織灌注，預防慢性肺動脈高壓的形成，改善生活質量和遠期預后。④溶解深靜脈系統(tǒng)的血栓，減少栓子來源，減少栓塞復發(fā)和由此導致的慢性血栓栓塞性肺動脈高壓的發(fā)生。⑤通過迅速減少或消除血栓負荷，減少不良體液反應對肺血管和氣道的作用。肺栓塞的治療--溶血栓治療2、溶栓療法的優(yōu)越性①迅速溶解血栓并盡快改善肺循環(huán)灌注，使血流動力學和氣體交換得以改善。②能夠溶解深靜脈血栓，明顯減少肺栓塞的復發(fā)。③迅速和完全使血栓溶解，可以預防慢性血管阻塞的發(fā)生，降低肺動脈高壓的發(fā)生率。④有效降低肺栓塞患者的死亡率。肺栓塞的治療--溶血栓治療3、常用溶栓藥物①鏈激酶(SK)②尿激酶(UK)③重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑（rt-PA)④瑞替普酶（rPA）肺栓塞的治療--溶血栓治療4、溶栓治療方案①SK250000U靜脈注射（負荷量，注射時間﹥30分鐘），隨后100000U／h，共24h。②UK4400U／kg靜脈注射（負荷量，注射時間﹥10分鐘），隨后4400U／(kg.h)，共12-24h。③rt-PA100mg靜脈注射，注射時間﹥2小時。溶血栓治療--溶血栓治療5、溶栓療法的適應證①2個肺葉以上的巨大肺栓塞者，無出血傾向。②不論肺動脈血栓栓塞部位及面積大小，只要有血流動力學改變者。③并發(fā)休克和體動脈低灌注（如低血壓、乳酸酸中毒和／或心排血量下降）者。④原有心肺疾病的次巨大肺血栓栓塞引起循環(huán)衰竭者。⑤有呼吸窘迫癥狀（包括呼吸頻率增加，動脈血氧飽和度下降等）的肺栓塞患者。⑥肺血栓栓塞后出現(xiàn)竇性心動過速的患者。肺栓塞的治療--溶血栓治療6、肺栓塞溶栓治療的最佳時間窗溶栓越早越好，一般為發(fā)病14天內，癥狀2周以上溶栓也有一定效果，對溶栓時間窗不做嚴格規(guī)定，溶栓治療結束后，應每2-4小時測定APTT或PT，當其水平低于正常值得2倍，應開始規(guī)范的抗凝治療。肺栓塞的治療--溶血栓治療7、溶栓治療的禁忌證(1)絕對禁忌證：有活動性出血及顱內新生物；近2個月內有過中風或顱內手術史；對巨大肺栓塞和休克患者則無絕對禁忌證。（2）相對禁忌證：①2周內的大手術、分娩、器官活檢或不能壓迫止血部位的血管穿刺；②2個月內的缺血性腦中風；③10天內的胃腸道出血；④15天內的嚴重創(chuàng)傷；⑤1個月內的神經外科或眼科手術；⑥難于控制的重度高血壓（收縮壓﹥180mmHg,舒張壓﹥110mmHg）；⑦近期曾行心肺復蘇；⑧血小板計數(shù)低于100×109/L；⑨妊娠；⑩細菌性心內膜炎；11嚴重肝腎功能不全；12糖尿病出血性視網膜病變；13出血性疾??；14動脈瘤；15左心房血栓；16年齡﹥75歲。肺栓塞的治療--溶血栓治療8、溶栓治療的并發(fā)癥

不同程度的出血并發(fā)癥，發(fā)生率5%-7%，病死率1%。并發(fā)癥的處理：⑴危及生命的并發(fā)癥；⑵溶栓時發(fā)生大出血；⑶溶栓時小量出血；肺栓塞的治療--溶血栓治療9、溶栓治療的具體操作⑴溶栓前常規(guī)檢查；⑵輸血準備，向家屬交代病情，簽署知情同意書；⑶使用尿激酶溶栓期間勿同時使用肝素，rt-PA溶栓時一般也不使用；⑷溶栓使用rt-PA，可在第一小時內泵入50mg，觀察有無不良反應，如無，序貫在第二小時內泵入另外50mg。同時溶栓開始后每30分鐘行心電圖、動脈血氣，嚴密觀察生命征；⑸溶栓治療結束后，每2-4小時測定APTT，低于基線值的2倍時開始規(guī)范化的肝素抗凝治療，APTT的目標控制在基線對照值得1.5-2.5倍；肺栓塞的治療--溶血栓治療⑹溶栓治療后24小時需行肺通氣灌注掃描、肺動脈造影或CTPA等復查，明確溶栓效果；⑺使用普通肝素或低分子肝素抗凝治療時，可同時給予口服抗凝藥物（常用法華林），通常并用至少5天，直到國際標準化比值（INR）達2.0-3.0即可停用肝素。肺栓塞的治療--溶血栓治療10、肺動脈導管溶栓優(yōu)點：⑴能更加迅速或更完全的溶栓；⑵由于局部高濃度，較小的藥物劑量即可獲得全身大劑量用藥相同的療效；⑶自發(fā)性出血危險性小。缺點：需行肺動脈導管術。肺栓塞的治療--溶血栓治療11、特殊情況下的溶栓治療⑴肺栓塞二次溶栓⑵咯血患者的溶栓治療⑶妊娠并發(fā)急性肺栓塞的溶栓治療⑷右心血栓的溶栓治療⑸心臟停搏的溶栓治療肺栓塞的治療（四）外科治療