醫(yī)院培訓(xùn)課件：《產(chǎn)后出血的診斷和處理》

產(chǎn)后出血的診斷和處理目錄產(chǎn)后出血定義1產(chǎn)后出血的病因及診斷要點(diǎn)2產(chǎn)后出血測(cè)量方法3產(chǎn)后出血預(yù)防措施4產(chǎn)后出血的處理5產(chǎn)后血性休克的監(jiān)測(cè)6產(chǎn)后出血性休克的急救治療與護(hù)理7一、產(chǎn)后出血定義

胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)出血量超過(guò)500ml,剖宮產(chǎn)時(shí)超過(guò)1000ml。稱(chēng)為產(chǎn)后出血，是引起孕產(chǎn)婦死亡的首要原因。產(chǎn)后出血病因及診斷要點(diǎn)宮縮乏力剖宮產(chǎn)的出血軟產(chǎn)道損傷凝血功能障礙胎盤(pán)因素二、產(chǎn)后出血的病因及診斷要點(diǎn)二、產(chǎn)后出血的病因及診斷要點(diǎn)參考數(shù)據(jù)（一）宮縮乏力：不能有效關(guān)閉胎盤(pán)附著部位的子宮血竇、血栓形成障礙而出血。1.臨床表現(xiàn)（1）胎盤(pán)娩出后陰道出血陣發(fā)性增多，子宮輪廓不清、軟，按壓宮底有大量血塊排出；（2）有時(shí)陰道出血不多，但血塊大量積存于宮腔內(nèi)，當(dāng)產(chǎn)婦出現(xiàn)休克時(shí)已為時(shí)過(guò)晚。二、產(chǎn)后出血的病因及診斷要點(diǎn)2.影響子宮收縮的因素（1）雙胎、羊水過(guò)多、巨大兒；（2）產(chǎn)程延長(zhǎng)、滯產(chǎn)致孕婦衰竭；（3）產(chǎn)程中過(guò)多使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑；（4）全身急慢性疾病如嚴(yán)重貧血；（5）妊娠高血壓疾病、胎盤(pán)早剝、子宮胎盤(pán)卒中、前置胎盤(pán)等；（6）子宮畸形、宮腔感染、、肌瘤；（7）膀胱過(guò)度充盈。（二）胎盤(pán)因素

1.胎盤(pán)滯留：胎兒娩出后30分鐘，已剝離的胎盤(pán)尚未娩出者（宮縮乏力、膀胱過(guò)度充盈）；

2.胎盤(pán)嵌頓：宮腔操作或?qū)m縮劑使用不當(dāng)，子宮局部形成狹窄環(huán)或?qū)m頸口收縮，剝離的胎盤(pán)不能娩出；

3.胎盤(pán)剝離不全：由于宮縮乏力、或胎兒娩出后過(guò)早過(guò)度擠壓子宮、粗暴牽拉臍帶；（二）胎盤(pán)因素4.胎盤(pán)部分粘連：胎盤(pán)部分已剝離，部分粘連于宮壁上不能自行剝離出血。常見(jiàn)于多次人流刮宮后、多產(chǎn)婦；5.胎盤(pán)部分植入：胎盤(pán)部分植入，另部分已與宮壁分離引起大出血；6.胎盤(pán)殘留：胎盤(pán)娩出后多量流血，持續(xù)不止，檢查胎盤(pán)有殘缺，或副胎盤(pán)殘留宮腔而致出血。（三）軟產(chǎn)道損傷

胎兒娩出后持續(xù)性陰道流鮮紅血，子宮收縮好，胎盤(pán)胎膜完整。會(huì)陰、陰道或?qū)m頸處有裂傷，并有活動(dòng)性出血。1.產(chǎn)程進(jìn)展過(guò)快，胎兒過(guò)大，有的在胎兒未娩出前已有裂傷出血；2.宮口未開(kāi)全，過(guò)早使用腹壓致裂傷；（三）軟產(chǎn)道損傷

3.保護(hù)會(huì)陰不當(dāng)或助產(chǎn)手術(shù)操作不當(dāng)；4.會(huì)陰切開(kāi)過(guò)早致切口流血過(guò)多，會(huì)陰切口過(guò)小裂傷而出血；5.子宮破裂未及時(shí)發(fā)現(xiàn)而逐漸休克。（四）凝血功能障礙

產(chǎn)后出血，血不凝固。應(yīng)結(jié)合病史、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查以確診。

（五）剖宮產(chǎn)的出血問(wèn)題

1.除胎盤(pán)剝離出血外，尚有手術(shù)切口出血，麻醉等，產(chǎn)后出血危險(xiǎn)性大；

2.前置胎盤(pán)種植在子宮下段前壁，在此處切開(kāi)子宮時(shí)易損傷胎盤(pán)；

3.胎兒娩出后立即剝離胎盤(pán)；

4.胎兒、胎盤(pán)娩出后，由于子宮下段菲薄，胎盤(pán)種植部位血管豐富，子宮缺乏有力的收縮；

5.若羊水通過(guò)創(chuàng)面進(jìn)人子宮血竇，發(fā)生急性DIC大出血；（五）剖宮產(chǎn)的出血問(wèn)題

6.子宮切口損傷；

切口位置過(guò)低或過(guò)高，切口弧度欠大；

胎頭深嵌入盆腔或高?。?/p>

手法不正確，暴力娩出胎頭；

胎位不正；

胎兒巨大；

引起切口向兩側(cè)撕裂（左側(cè)多見(jiàn)）。可延伸至闊韌帶，向下至宮頸、陰道穹隆或陰道上l/3，累及宮旁或陰道壁的血管叢，發(fā)生難以控制的出血。（六）產(chǎn)后出血的臨床癥狀

1.陰道出血

胎兒娩出后立即發(fā)生陰道出血，色鮮紅???軟產(chǎn)道損傷；胎兒娩出后數(shù)分鐘發(fā)生陰道出血，色暗紅???胎盤(pán)因素；

胎盤(pán)娩出后陰道流血較多???子宮收縮乏力或胎盤(pán)胎膜殘留；胎兒娩出后持續(xù)陰道流血，血不凝???凝血功能障礙；?（六）產(chǎn)后出血的臨床癥狀

失血表現(xiàn)明顯，伴陰道疼痛且出血不多???隱匿性軟產(chǎn)道損傷，如陰道血腫；

剖宮產(chǎn)后陰道出血不多，宮底不斷上升伴失血癥狀???宮腔積血；2.低血壓癥狀

患者頭暈、面色蒼白，出現(xiàn)煩躁、皮膚濕冷、脈搏細(xì)數(shù)、脈壓差縮小時(shí)，產(chǎn)婦已處于休克早期

目測(cè)法容積法稱(chēng)重法面積法休克指數(shù)法測(cè)量方法（一）常用的產(chǎn)后出血量測(cè)量方法

1.目測(cè)法：即肉眼估計(jì)法，憑經(jīng)驗(yàn)、估計(jì)血量常是實(shí)際出血量的一半。

2.面積法：浸濕兩層敷料的面積來(lái)估算，如5×5cm2計(jì)血量2ml；10×10cm2計(jì)血量5ml；15×15cm2計(jì)血量10ml等。受敷料吸水量不同的影響，常常只做大概估計(jì)。三、產(chǎn)后出血測(cè)量方法（一）常用的產(chǎn)后出血量測(cè)量方法

3.容積法：使用彎盤(pán)、有刻度的積血器測(cè)量，較準(zhǔn)確。4.稱(chēng)重法：出血量（ml）=（物品用后重量－物品用前重量）÷1.05。容積法+稱(chēng)重法聯(lián)合應(yīng)用：出血量（ml）=容積法測(cè)量出血量＋[（物品用后重量－物品用前重量）÷1.05]

（一）常用的產(chǎn)后出血量測(cè)量方法

4.休克指數(shù)法：

休克指數(shù)*(SI)=脈率/收縮壓（mmhg),SI=0.5為正常；SI=1為輕度休克；SI=1-1.5時(shí)，失血量為全身血容量的20-30%，SI=1.5-2.0時(shí)，約為30-50%；SI＞2.0時(shí)為重度休克（二）觀察出血量的注意事項(xiàng)

1.產(chǎn)后2小時(shí)是觀察和及時(shí)處理產(chǎn)后出血的重要時(shí)期；（二）觀察出血量的注意事項(xiàng)

2.產(chǎn)后出血標(biāo)準(zhǔn)定為≥500ml,然而待出血已達(dá)500ml時(shí)再進(jìn)行處理已為時(shí)過(guò)晚，出血量達(dá)200ml時(shí)，即應(yīng)查找原因并積極處理；

3.注意陰道出血的同時(shí)，注意會(huì)陰切開(kāi)、剖宮產(chǎn)腹部切口、子宮切口出血量，紗布和敷料上吸附的血量；

4.在陰道出血中，來(lái)勢(shì)兇猛的出血固然危險(xiǎn)，但小量持續(xù)不止的流血，即“細(xì)水長(zhǎng)流”式出血的潛在危險(xiǎn)更大；

5.產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)要密切觀察有否宮腔積血。（一）嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，應(yīng)用產(chǎn)程圖監(jiān)測(cè)產(chǎn)程進(jìn)展，及時(shí)發(fā)現(xiàn)引起產(chǎn)程延長(zhǎng)的因素，及時(shí)處理；（二）嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)及會(huì)陰切開(kāi)的適應(yīng)癥及時(shí)機(jī)，并注意止血；（三）正確應(yīng)用宮縮劑預(yù)防產(chǎn)后出血。胎肩娩出后，5%葡萄糖液500ml加入縮宮素20U靜滴或子宮肌注射縮宮素20U。無(wú)效時(shí)可用其他宮縮劑。四、產(chǎn)后出血的預(yù)防措施預(yù)防措施（四）胎兒娩出后及時(shí)檢查軟產(chǎn)道有無(wú)裂傷，縫合止血；（五）掌握胎盤(pán)剝離征象，胎盤(pán)未完全剝離前嚴(yán)禁暴力推壓子宮和牽拉臍帶；（六）胎兒娩出后15分鐘胎盤(pán)尚未娩出者，應(yīng)查找原因及時(shí)處理；（七）陰道助產(chǎn)常規(guī)檢查軟產(chǎn)道有無(wú)裂傷；（八）胎盤(pán)胎膜娩出后仔細(xì)檢查其完整性，可疑胎盤(pán)胎膜殘留者，應(yīng)及時(shí)清除；（九）產(chǎn)后留產(chǎn)房觀察產(chǎn)婦2小時(shí)、觀察血壓、脈搏、一般狀況、陰道出血量和宮縮情況。鼓勵(lì)產(chǎn)婦飲水，進(jìn)食和排尿。新生兒早開(kāi)奶早吸允促進(jìn)子宮收縮；（十）準(zhǔn)確收集并測(cè)量產(chǎn)后出血量，出血量達(dá)200ml以上時(shí)，應(yīng)查找原因，及時(shí)處理。高度重視產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)出血量；（十一）特別警惕識(shí)別失血性休克的征象：如心慌，脈搏快而細(xì)；頭暈，面色蒼白，皮膚濕冷等，早期發(fā)現(xiàn)早期處理。（一）子宮收縮乏力原則是促進(jìn)子宮收縮

1.按摩子宮：A.經(jīng)腹按摩子宮法；B.腹部-陰道雙手壓迫按摩子宮法；2.宮縮劑：（1）縮宮素20u加入生理鹽水500ml內(nèi)，必要時(shí)10u直接宮體注射或者靜推巧特欣1支。（2）前列腺素內(nèi)藥物：米索前列醇、欣母沛等；3.不能自解小便者，消毒導(dǎo)尿；五、產(chǎn)后出血的處理（一）子宮收縮乏力原則是促進(jìn)子宮收縮

4.宮腔紗布填塞：一般24小時(shí)后取出紗布，取出前使用宮縮劑并抗感染治療；也可放置球囊；

5.

輸血治療；6.介入治療：行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)；7.當(dāng)上述保守治療無(wú)效時(shí)，行開(kāi)腹手術(shù)止血。

五、產(chǎn)后出血的處理（一）子宮收縮乏力:原則是促進(jìn)子宮收縮開(kāi)腹后：8.行B-lynch縫合；9.子宮動(dòng)脈結(jié)扎、髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞；10.胎盤(pán)剝離創(chuàng)面縫合；11.出血仍不止，應(yīng)行子宮切除；（二）胎盤(pán)因素：原則是助娩胎盤(pán)

1.明確胎盤(pán)是否剝離，如已剝離，可協(xié)助胎盤(pán)娩出。

2.快速靜滴催產(chǎn)素20單位。

3.行手取胎盤(pán)術(shù)（人工剝離胎盤(pán)術(shù)）。

4.若為胎盤(pán)粘連，可行刮宮術(shù)，注意防止子宮穿孔。

5.若為植入性胎盤(pán)，視情況處理。部分植入且出血多，需開(kāi)腹手術(shù)切除植入部分，植入面積大需行次全子宮切除術(shù)，切忌用手強(qiáng)行挖取。（三）軟產(chǎn)道裂傷:檢查宮頸和陰道壁，有裂傷需縫合止血。

（四）凝血功能障礙:，輸新鮮全血、血小板及凝血因子。

健康就是幸福1.普通縮宮素和長(zhǎng)效縮宮素（巧特欣），均為靜脈給藥；2.前列腺類(lèi)藥物：1）米索前列醇：可口服嚼碎或經(jīng)肛門(mén)給藥；2）欣母沛：肌注或?qū)m體注射，每次一支，間隔15分鐘后可再次給藥；患者患高血壓、青光眼慎用；3）安列克：作用同欣母沛。產(chǎn)后出血藥物治療子宮收縮乏力:原則是促進(jìn)子宮收縮胎盤(pán)因素：原則是助娩胎盤(pán)軟產(chǎn)道裂傷:縫合止血

凝血功能障礙:原則是及時(shí)轉(zhuǎn)診，輸新鮮全血、血小板及凝血因子處理（一）一般臨床表現(xiàn)

1.休克早期；煩躁不安、口渴、血壓下降、脈細(xì)快，面色蒼白或輕度發(fā)紺，四肢濕冷；

2.休克加重：表情淡漠，反應(yīng)遲頓，血壓繼續(xù)下降，脈搏減慢，瞳孔散大，面部白腫，無(wú)尿；

六、產(chǎn)后出血性休克的監(jiān)測(cè)（二）監(jiān)測(cè)指標(biāo)

1.休克指數(shù)(shockindex)估計(jì)出血量：公式：休克指數(shù)=心率÷收縮壓正常值為小于0.5表：休克指數(shù)與失血量關(guān)系休克指數(shù)估計(jì)失血量失血占總比例1.0100020~301.5150030~402.0200040~50【例】心率120次/分,收縮壓80mmHg,休克指數(shù)=120÷80=1.5，出血量估計(jì)約為1500ml

2.血壓：收縮壓<90mmHg，或在原基礎(chǔ)上下降20~30mmHg是休克的重要指標(biāo)。脈壓差＜20mmHg

一般情況下，收縮壓<80mmHg，估計(jì)出血已>1000ml。

3.平均動(dòng)脈壓測(cè)定：

MAP=舒張壓－1/3（脈壓差）。

正常MAP=90±5mmHg；＜65mmHg為異常。

4.脈搏或心率：>100次/分；

5.尿量：少尿：<25~30ml/h，<400ml/24h；

6.中心靜脈壓（一）綜合措施

1.尋找出血原因，立即止血并報(bào)告醫(yī)生；2.關(guān)心、安慰、精神支持；注意保暖；3.體位：自體輸血位（平臥位，下肢抬高20o。呼吸困難者，頭肩亦抬高20o）；4.呼吸支持：給氧，保證血液有足夠攜氧能力；5.建立2~3條靜脈通道，放置保留尿管。七、失血性休克的急救治療與護(hù)理（二）補(bǔ)充血容量，疏通微循環(huán)，補(bǔ)充細(xì)胞外液

1.原則：先多后少、先快后慢、先鹽后糖，先晶體后膠體；

2.快速補(bǔ)充足夠血容量（總量超過(guò)失血量2倍）：晶體液：

A.首選平衡液：糖鹽水、乳酸林格氏液（與細(xì)胞外液接近）；

B.血漿增容劑：右旋糖苷、706代血漿?？筛纳莆⒀h(huán)；膠體：C.輸血：補(bǔ)充失血量的1/3~2/3。最好輸入新鮮全血；1.濃縮紅細(xì)胞；2.血漿；3.冷沉淀；三者比例為3:2:1

4.必要時(shí)輸血小板：多用于凝血障礙；（二）補(bǔ)充血容量，疏通微循環(huán)，補(bǔ)充細(xì)胞外液3.輸血速度：

收縮壓mmHg1h內(nèi)輸入血量ml

<90500

<801000

<601500

注意：每輸全血3000ml,補(bǔ)充1克鈣（三）糾正酸中毒：

搶救過(guò)程中隨時(shí)做血?dú)夥治?，及時(shí)處理酸中毒；（四）防腎衰：

若尿量少（<25ml/h）尿比