醫(yī)院培訓(xùn)課件：《X線胸片基礎(chǔ)及分析》

1X線胸片基礎(chǔ)及分析1、熟悉胸部解剖結(jié)構(gòu)。

2、了解一定的技術(shù)學(xué)知識(shí)。

3、掌握胸片正常X線表現(xiàn)及主要基本病變的X線表現(xiàn)。

4、掌握胸部常見病變的X線表現(xiàn)。胸部解剖結(jié)構(gòu)技術(shù)學(xué)知識(shí)1、X線成像原理

X線是一種波長(zhǎng)很短的電磁波，當(dāng)它穿過(guò)人體時(shí)，各種組織對(duì)它的吸收程度不同，因此，到達(dá)X線片上的X線量存在差異，從而形成黑白對(duì)比圖象。X線波長(zhǎng)越短，對(duì)組織的穿透力越強(qiáng)；組織的密度、厚度越大，對(duì)X線的吸收量越大。胸部是各種組織密度差最大的部位，能形成良好的天然對(duì)比圖象。2、投照體位、范圍胸片常采用站立后前位和側(cè)位作為常規(guī)投照體位。不能站立的患者可采用仰臥前后位和側(cè)位投照。需對(duì)某些疾病作鑒別時(shí)，必須采用立位或/和臥位投照。3、各種投照技術(shù)參數(shù)對(duì)圖象的影響。各種技術(shù)參數(shù)，決定X線的強(qiáng)度和X線劑量，這是影響圖象質(zhì)量的主要因素。

胸廓

軟組織骨骼

縱隔

范圍：前界——胸骨后緣后界——胸椎，后胸壁側(cè)界——兩側(cè)肺野內(nèi)緣

內(nèi)容：心臟，大血管，氣管，食管，淋巴組織，胸腺，神經(jīng)，脂肪。胸片正常X線表現(xiàn)縱隔九區(qū)分法（側(cè)位）：膈肌

形態(tài)：分左右兩葉，圓頂狀。

位置：平第9-10肋。

活動(dòng)范圍：3-6cm胸膜

僅于肺尖，葉間裂可見。肺肺野：縱隔與胸廓間的透明區(qū)域。

肺野的劃分：

肺門

位置：中肺野內(nèi)帶第2-4前肋間。

內(nèi)容：肺動(dòng)脈，肺靜脈，支氣管，淋巴組織。形態(tài)：左——逗號(hào)狀右——八字形

肺門結(jié)構(gòu)示意圖：肺紋理組成：肺動(dòng)脈，肺靜脈，支氣管，淋巴管。形態(tài)：*自肺門呈放射狀向外延伸。*樹支狀逐級(jí)分支變細(xì)分布：*上肺野紋理稀疏，下肺野紋理較密集。*外1/3肺野無(wú)肺紋理。

肺部改變

1、肺泡實(shí)變（滲出性病變）

2、增殖性病變

3、纖維化與鈣化

4、結(jié)節(jié)與腫塊

5、空洞與空腔基本病變的X線表現(xiàn)滲出性病變

病理：急性炎癥性液體滲出充于肺泡之中，范圍大小不一

X線表現(xiàn)：片絮狀，可呈段、葉分布滲出性病變滲出性病變滲出性病變?cè)鲋承圆∽?/p>

病理：慢性炎癥性肉芽組織增生

X線表現(xiàn)：結(jié)節(jié)狀，密度較高，界限較清楚。

纖維化

病理：炎癥修復(fù)過(guò)程中纖維組織增生

X線表現(xiàn)：

1、局限性：條索狀、斑塊狀

2、廣泛性：條狀、網(wǎng)狀或蜂窩狀，不規(guī)則纖維化鈣化

病理：肺組織破壞后修復(fù)、愈合、鈣鹽沉積

X線表現(xiàn)：斑點(diǎn)狀、結(jié)節(jié)狀，密度高，界限清楚、銳利，形態(tài)可不規(guī)則結(jié)核瘤鈣化

結(jié)節(jié)與腫塊

病理：腫瘤等病變以形成腫塊為特征。

X線表現(xiàn)：邊緣光滑、密度均勻的圓或類圓形致密影?？斩?/p>

病理：肺組織壞死液化并經(jīng)引流支氣管排出而形成

X線表現(xiàn)：大小、形狀不同的局限性透光區(qū)，常見以下類型：1、蟲蝕狀空洞

(無(wú)壁空洞)2、薄壁空洞(3mm以內(nèi))3、厚壁空洞(3mm以上)4、癌性空洞干酪性肺炎無(wú)壁空洞引自中國(guó)醫(yī)學(xué)影像網(wǎng)肺結(jié)核薄壁空洞男23歲肺膿腫厚壁空洞

空腔

病理：肺內(nèi)正常間隙的病理性擴(kuò)大。

X線表現(xiàn)：大小、形狀不同的局限性透光區(qū)，與薄壁空洞極為相似，但壁更薄(1mm左右)且較均勻。

阻塞性肺氣腫－肺大皰胸部常見病變的影像表現(xiàn)支氣管阻塞性改變

阻塞性肺氣腫

機(jī)理：支氣管部分性阻塞而致活瓣作用定義：肺組織過(guò)度充氣而膨脹的一種狀態(tài)。阻塞性肺氣腫可分為慢性彌漫性及局限性兩種。小葉性肺氣腫或肺泡性肺氣腫、間質(zhì)性肺氣腫。

X線特征：1、肺體積增大

2、密度減低

3、肺紋理稀少肺氣腫局限性肺氣腫代償性肺氣腫阻塞性肺不張

機(jī)理：支氣管完全阻塞，局部肺泡內(nèi)氣體吸收。據(jù)其阻塞部位、不張肺內(nèi)有無(wú)感染等因素可有不同X線表現(xiàn)。

X線特征：1、肺體積縮小

2、密度增高

3、肺紋理密集

4、肺門或縱隔移位一側(cè)性肺不張X線表現(xiàn)：

1、患側(cè)肺密度增高

2、胸廓塌陷、肋間隙狹窄

3、縱隔向患側(cè)移位

4、膈肌不清(左側(cè)胃泡影上移)右下葉肺不張左下葉肺不張右上葉肺不張阻塞性肺炎支氣管阻塞后，腔內(nèi)分泌物潴留，常繼發(fā)感染，重者可伴發(fā)支氣管擴(kuò)張及肺膿腫肺部常見病例——肺部炎癥為呼吸系統(tǒng)的常見病，可由多種原因引起。X線檢查的價(jià)值：發(fā)現(xiàn)病變、明確部位、推測(cè)性質(zhì)及動(dòng)態(tài)觀察。X線分類原則：以大體解剖范圍為主，結(jié)合臨床特點(diǎn)、化驗(yàn)檢查作定性診斷。大葉性肺炎主要由肺炎雙球菌引起，好發(fā)于冬春季，多見于青壯年。常急性起病，有高熱、惡寒、咳鐵銹色痰，中性粒細(xì)胞增多。病理大葉性肺炎充血期：起病24小時(shí)內(nèi)，血管擴(kuò)張、充血、滲出紅色肝變期：2-3天后，大量紅細(xì)胞、纖維素進(jìn)入肺泡腔灰色肝變期：3-4天后，大量白細(xì)胞取代紅細(xì)胞消散期：一周后，滲出物吸收消散，肺重新充氣

X線表現(xiàn)大葉性肺炎與病理改變各期密切相關(guān)。其基本X線表現(xiàn)為不同形狀及范圍的滲出與實(shí)變。充血期X線表現(xiàn)陰性或肺紋理增粗、模糊、透明度略低或呈密度稍高的模糊影。實(shí)變期X線表現(xiàn)為密度均勻的致密影，常按肺段、肺葉分布且以葉間裂為界，邊界較清楚。其內(nèi)偶見透明的管狀影，即“支氣管氣相”。實(shí)變期病灶吸收實(shí)變期吸收期男38歲，右上葉大葉性肺炎發(fā)展過(guò)程4天后消散期X線表現(xiàn)

實(shí)變區(qū)的密度逐漸減低，先從邊緣開始，呈不均勻、散在、大小不等、分布不規(guī)則的斑片狀致密影。大葉性肺炎吸收過(guò)程

診斷大葉性肺炎時(shí)應(yīng)注意近年來(lái)典型大葉性肺炎不多見X線影像出現(xiàn)、消散均晚于臨床消散期應(yīng)注意與肺結(jié)核鑒別極少數(shù)病例延遲吸收發(fā)展為機(jī)化性肺炎小葉性肺炎鏈球菌、葡萄球菌引起，多見于嬰幼兒、老年及極度衰竭者。(支氣管肺炎)病理小葉性肺炎為小支氣管管壁充血、水腫。肺間質(zhì)內(nèi)炎性浸潤(rùn)以及肺小葉滲出和實(shí)變的混合病變。病變范圍：以小葉為主，可融合成大片。如細(xì)支氣管不全阻塞則形成肺氣腫；完全阻塞則并發(fā)肺不張。臨床小葉性肺炎病情重、高熱、咳嗽、咳泡沫黏液膿痰，可伴呼吸困難等。X線表現(xiàn)小葉性肺炎兩下肺紋理增多、模糊沿肺紋理分布的小片狀影，可融合成大片。廣泛者可累及多個(gè)肺葉肺門影增大、模糊局限性肺氣腫或肺不張小葉性肺炎

肺膿腫系化膿性細(xì)菌引起的肺部壞死性炎性疾病。病程<3月為急性，>3月為慢性感染途徑：吸入性或繼發(fā)于肺部感染；血源性：金葡菌性膿毒血癥；鄰近器官感染的直接蔓延病理感染物質(zhì)堵塞小支氣管，細(xì)菌大量繁殖，小血管栓塞，肺組織迅速壞死，1周左右液化形成膿腫，經(jīng)支氣管排出形成空洞。臨床表現(xiàn)急性起病，高熱、畏寒、咳嗽、胸痛，大量膿痰，靜置后分三層，可有痰血。慢性期可有杵狀指(趾)、肺性骨病。

X線表現(xiàn)依病理發(fā)展階段及有無(wú)胸膜受累而不同。1、急性肺膿腫(1)呈肺段或肺葉分布的大片致密影，邊緣模糊，密度較均勻。(2)單發(fā)或多發(fā)蟲蝕狀空洞，迅速融合成較大空洞，出現(xiàn)液平。

肺膿腫肺膿腫2、慢性肺膿腫(1)較大厚壁空洞可有液平。(2)其周圍有斑片狀或索條狀影，密度不均勻，排列紊亂。(3)胸膜受累、增厚，可出現(xiàn)膿氣胸等。肺膿腫的愈合適當(dāng)治療：滲出物吸收，膿腔內(nèi)容物排凈，病灶消失，無(wú)痕跡或殘留纖維條索影。不適當(dāng)治療：排膿不暢或病變支氣管活瓣阻塞形成張力性空洞或膿腫周圍纖維組織增生形成慢性炎癥經(jīng)竇道形成多房性肺膿腫等。急性肺膿腫治療前后肺膿腫治療前后鑒別診斷肺結(jié)核：空洞壁薄，多無(wú)液平，灶周炎性改變輕，可有多形態(tài)影像。肺癌：空洞壁較膿腫更厚，可見壁結(jié)節(jié)，腫塊明顯，有分葉、毛刺，痰找癌細(xì)胞陽(yáng)性。包裹性膿胸：陰影邊緣光滑，緊貼胸壁，呈鈍角關(guān)系等。艾滋病的肺部感染嚴(yán)重急性呼吸綜合征（非典）肺結(jié)核由人型或牛型結(jié)核桿菌引起的肺部慢性傳染病。X線檢查的意義在于發(fā)現(xiàn)病變、確定性質(zhì)、類型、范圍及觀察治療效果等。病理結(jié)核菌侵入肺組織后所引起的基本病變是滲出與增殖，前者是結(jié)核性肺泡炎；后者是以結(jié)核結(jié)節(jié)性肉芽腫為特征。當(dāng)機(jī)體抵抗力降低時(shí)，兩者可相互轉(zhuǎn)化或混合存在。肺結(jié)核影像特點(diǎn)：多形態(tài)病灶肺結(jié)核病的轉(zhuǎn)歸抵抗力下降或治療不當(dāng)：1.干酪樣壞死2.液化及空洞3.播散(支氣管、肺內(nèi)、全身)抵抗力增高或治療得當(dāng)：1.吸收(完全或纖維索條)2.纖維化、結(jié)核球3.鈣化4.空洞癍痕性愈合5.凈化空洞結(jié)核的分類原發(fā)型肺結(jié)核(Ⅰ型)血行播散型肺結(jié)核(Ⅱ型)繼發(fā)型肺結(jié)核(Ⅲ型)胸膜炎型(Ⅳ型)肺外結(jié)核(Ⅴ型)（骨、腎、腸結(jié)核等）原發(fā)型肺結(jié)核(Ⅰ型)原發(fā)綜合征：原發(fā)灶+淋巴管炎+淋巴結(jié)炎，典型表現(xiàn)為啞鈴狀雙極現(xiàn)象，但少見。原發(fā)型肺結(jié)核(Ⅰ型)胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核：結(jié)節(jié)型：肺門區(qū)圓形或類圓形腫塊，分葉狀，界清。炎癥型：肺門影增大，邊緣模糊。血行播散型肺結(jié)核(Ⅱ型)急性粟粒型肺結(jié)核(1)早期呈毛玻璃樣密度增高，肺紋理顯示不清。(2)約10天左右出現(xiàn)粟粒樣病灶，1-2mm，呈圓形。其特征是“三均勻”。(3)上述粟粒病灶多在10個(gè)月左右吸收。急性粟粒型肺結(jié)核血行播散型肺結(jié)核(Ⅱ型)亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核(1)多發(fā)斑片狀滲出或增殖灶(2)多發(fā)粟粒或結(jié)節(jié)影(3)可有斑片狀鈣化陰影血行播散型肺結(jié)核(Ⅱ型)血行播散型肺結(jié)核(Ⅱ型)粟粒性病灶進(jìn)展過(guò)程為繼發(fā)型肺結(jié)核,成人多見多樣化,鎖骨上下區(qū)多見，呈中心密度較高，而邊緣模糊的致密影，可伴有增殖、纖維化、鈣化及空洞等征象，即多種病期并存。繼發(fā)型(Ⅲ型)浸潤(rùn)型肺結(jié)核繼發(fā)型

(Ⅲ型)結(jié)核球?yàn)槔w維組織包繞干酪樣病灶而形成呈圓或橢圓形致密影，單發(fā)多見。直徑2-3cm。密度多較均勻，其內(nèi)可有小空洞(呈半月形或裂隙狀)，亦可有環(huán)狀或點(diǎn)狀鈣化。常有衛(wèi)星灶。結(jié)核球干酪性肺炎機(jī)體抵抗力極差，對(duì)結(jié)核菌高度過(guò)敏者。大葉性干酪性肺炎：呈肺段或肺葉性實(shí)變，但密度較高，高千伏片顯示多發(fā)蟲蝕狀空洞。小葉性干酪性肺炎：呈兩肺散在的斑片狀陰影，亦可與大葉性病灶并存。干酪性肺炎引自中國(guó)醫(yī)學(xué)影像網(wǎng)空洞為主性繼發(fā)型肺結(jié)核空洞為主性繼發(fā)型肺結(jié)核空洞為主性繼發(fā)型肺結(jié)核慢性纖維空洞性是各型肺結(jié)核惡化、好轉(zhuǎn)與穩(wěn)定交替發(fā)展而來(lái)，病理特征：纖維厚壁空洞，廣泛纖維性變及支氣管播散病灶組成病變的主體，可合并支擴(kuò)，肺氣腫等。纖維厚壁空洞，少有液平廣泛或散在纖維索條狀陰影沿肺紋理分布的小結(jié)節(jié)病灶(支播)支擴(kuò)肺氣腫廣泛胸膜增厚粘連等慢性纖維空洞性繼發(fā)型肺結(jié)核慢性纖維空洞性繼發(fā)型肺結(jié)核結(jié)核性胸膜炎(Ⅳ型)病灶直接侵及或結(jié)核菌經(jīng)淋巴逆流致胸膜引起干性胸膜炎：無(wú)明顯滲液或僅有少量纖維素滲出，X線可無(wú)異常或僅有肋隔角變鈍，活動(dòng)受限滲出性胸膜炎：X線檢查為胸腔積液結(jié)核性胸膜炎(Ⅳ型)左側(cè)胸膜鈣化

關(guān)于肺結(jié)核并發(fā)肺癌動(dòng)態(tài)觀察中注意：病灶部分有吸收，而另一病灶不吸收反而增大、原病灶附近出現(xiàn)新的腫塊，密度均勻，腫塊直徑3cm左右，輪廓不規(guī)則；患側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大等。肺真菌病（肺霉菌?。┣?yàn)樘卣餍杂跋駥W(xué)表現(xiàn)肺真菌病肺結(jié)核伴肺曲菌病肺腫瘤良性：肺錯(cuò)構(gòu)瘤、腺瘤常見惡性：原發(fā)：支氣管肺癌常見，肉瘤少見繼發(fā)：絨癌、肝癌、腎癌常見原發(fā)性支氣管肺癌病因病理鱗癌，腺癌，小細(xì)胞癌及大細(xì)胞癌等大體類型中央型、周圍型及彌漫型臨床表現(xiàn)與原發(fā)灶位置，大小及轉(zhuǎn)移部位有關(guān)，早期可無(wú)癥狀早期：咳嗽、血痰、胸痛及發(fā)熱等進(jìn)展期：胸部癥狀+轉(zhuǎn)移癥狀+內(nèi)分泌癥狀小細(xì)胞癌可出現(xiàn)類癌綜合征表現(xiàn)：如哮鳴性支氣管痙攣，陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速等)低鈉血癥，高血鈣，低血糖等

X線表現(xiàn)1中央型:瘤體征象(直接征象)肺門腫塊支氣管腔改變：增厚、狹窄及阻塞中央型肺癌中央型肺癌直接征象支氣管狹窄、梗阻

X線表現(xiàn)2中央型:支氣管阻塞的繼發(fā)改變(間接征象)阻塞肺氣腫（最早期X線表現(xiàn)）阻塞性肺不張(橫S征,高腳杯征等)阻塞性肺炎支擴(kuò)等阻塞肺氣腫、炎癥中央型肺癌中央型肺癌伴不張橫S征中央型肺癌橫S征中央型肺癌高腳杯征中央型肺癌中央型肺癌伴阻塞性肺炎、空洞、胸膜轉(zhuǎn)移

X線表現(xiàn)3中央型:轉(zhuǎn)移征象肺門縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象肺內(nèi)胸膜骨、心包等中央型肺癌肺不張，肺內(nèi)轉(zhuǎn)移中央型肺癌（胸膜轉(zhuǎn)移征象）中央型肺癌發(fā)展過(guò)程原發(fā)性支氣管肺癌周圍型:瘤體征象(直接征象)呈圓或橢圓形腫塊，直徑3-4cm多見，可大于10cm可出現(xiàn)下列征象：分葉征，毛刺征，少數(shù)邊緣光滑整齊，小泡征，空洞(壁結(jié)節(jié))及鈣化等周圍型肺癌周圍型肺癌（女43歲，咳嗽咳痰2月）左上肺鱗癌原發(fā)性支氣管肺癌腫瘤周圍征象(間接征象)胸膜凹陷征放射冠腫瘤向心蔓延可阻塞支氣管，繼發(fā)肺炎、肺不張等肺門方向改變，肺門與腫瘤間肺紋理增粗，模糊，為癌性淋巴管炎所致周圍型肺癌周圍型肺癌（胸膜凹陷征）轉(zhuǎn)移征象胸腔積液胸膜增厚肺內(nèi)結(jié)節(jié)肺門淋巴結(jié)腫大等

周圍型肺癌周圍型肺癌伴肺內(nèi)粟粒樣轉(zhuǎn)移周圍型肺癌（空洞型）肋骨、胸膜、淋巴、腎上腺轉(zhuǎn)移細(xì)支氣管肺泡癌特殊類型的肺癌屬腺癌，為周圍型的一種特殊類型X線表現(xiàn)孤立腫塊型肺炎型彌散型細(xì)支氣管肺泡癌中央型早期肺癌的X線表現(xiàn)定義局限于支氣管腔內(nèi)或壁內(nèi)或向管外發(fā)展的腫塊，小于2cm，無(wú)淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者X線表現(xiàn)胸片可正常；肺段、葉阻塞性炎癥或不張，支氣管體層或造影示段或葉支氣管管腔內(nèi)軟組織腫塊、狹窄或阻塞周圍型早期肺癌的X線表現(xiàn)定義外圍型肺癌結(jié)節(jié)，最大徑≤2cm，無(wú)淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者X線表現(xiàn)

D≤2cm的結(jié)節(jié)，斑片或空洞影，有分葉、毛刺及胸膜凹陷征等或輪廓光滑，密度均勻或有小泡征。肺轉(zhuǎn)移瘤臨床表現(xiàn)比較復(fù)雜絕大多數(shù)病人以原發(fā)瘤表現(xiàn)為主原發(fā)瘤尚未出現(xiàn)，就有肺部轉(zhuǎn)移者腫瘤切除術(shù)后，發(fā)現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移者，其引起的肺部癥狀，同原發(fā)瘤。但絨癌肺轉(zhuǎn)移易出現(xiàn)咯血等

X線表現(xiàn)血行轉(zhuǎn)移兩中下肺多見，大小不等的結(jié)節(jié)、球塊、斑片狀、粟粒及空洞影等淋巴轉(zhuǎn)移肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大，癌性淋巴管炎鄰近侵犯如縱隔、胸壁腫瘤侵犯肺轉(zhuǎn)移瘤

肺錯(cuò)構(gòu)瘤并非真性腫瘤，而是正常組織的異常組合而形成的瘤樣畸形組織學(xué)可分為軟骨型(91.7%)、纖維型(8.3%)

臨床表現(xiàn)依發(fā)生部位而定周圍型多無(wú)癥狀而于體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)中央型可有咳嗽，痰中帶血，發(fā)熱等注意：同一部位反復(fù)發(fā)生肺炎應(yīng)予警惕中央型：局限于氣管，支氣管腔內(nèi)的球形或半球形軟組織腫塊繼發(fā)肺部病變，阻塞性肺氣腫，肺炎及肺不張等周圍型：呈圓形或橢圓形軟組織腫塊，直徑以2-4cm多見，密度均勻(纖維型)或有爆米花樣鈣化(軟骨型)，邊緣光滑，可有淺分葉，長(zhǎng)期隨訪可無(wú)變化左肺錯(cuò)構(gòu)瘤胸腔積液系多種疾病累及胸膜引起，X線檢查不易區(qū)分其病理性質(zhì)，但能