2023特發(fā)性肺纖維化的診斷和治療要點(diǎn)

2023特發(fā)性肺纖維化的診斷和治療要點(diǎn)

特發(fā)性肺纖維化(idiopathicpulmonaryfibrosis,IPF)是一種病因不

明的慢性間質(zhì)性肺病(IntersititialLungDisease,ILD)，患者通常

表現(xiàn)為慢性呼吸困難和干咳，癥狀持續(xù)數(shù)月至數(shù)年，IPF預(yù)后較差，

早期診斷和及時(shí)進(jìn)行恰當(dāng)?shù)闹委煂?duì)改善預(yù)后至關(guān)重要。本文對(duì)IPF的

診斷和治療要點(diǎn)作了介紹。

臨床表現(xiàn)

IPF患者多為老年人，診斷時(shí)平均年齡為67歲，50歲以下患者不

常見。其危險(xiǎn)因素包括年齡較大、男性和吸煙史。IPF臨床表現(xiàn)為勞

力性呼吸困難、干咳、疲乏和日常生活能力逐漸下降，也可出現(xiàn)食

欲減退、體重減輕、消瘦等癥狀。胸部聽診時(shí)雙肺可聞及Velcro啰

音，杵狀指(趾)多見。病情一般進(jìn)行性發(fā)展。疾病晚期患者可出

現(xiàn)發(fā)絹，部分患者發(fā)展為肺心病，可有相應(yīng)臨床表現(xiàn)。

輔助檢乏及診斷

A肺功能檢直

在疑似IPF的患者中，肺功能研究通常顯示肺活量、肺總量減少，

彌散功能降低。早期IPF患者肺功能參數(shù)可能正常或僅輕度受損。

定期重復(fù)進(jìn)行肺功能檢測(cè)可評(píng)估病情嚴(yán)重程度，監(jiān)測(cè)疾病進(jìn)展。

A胸部X線

IPF患者常見的影像學(xué)異常是雙側(cè)彌漫分布、相對(duì)對(duì)稱的網(wǎng)狀或網(wǎng)狀

結(jié)節(jié)影。多位于基底部、周邊部或胸膜下區(qū)，多伴肺容積縮小。隨

疾病進(jìn)展，可出現(xiàn)直徑多在3~15mm大小的多發(fā)性囊狀透光影

(蜂窩肺)。

A高分辨率CT(HRCT)

IPF病變主要局限于肺部，HRCT成像上表現(xiàn)為普通型間質(zhì)性肺炎

(usualinterstitialpneumonia,UIP),HRCT呈UIP型是診斷IPF

的重要依據(jù)。

典型UIP,符合以下4項(xiàng)條件：

①病變主要位于胸膜下和肺基底部；

②異常的網(wǎng)格狀陰影；

③蜂窩樣改變，伴或不伴牽拉性支氣管擴(kuò)張；

④無不符合UIP型的任何一項(xiàng)。

可能UIP,符合以下3項(xiàng)條件：

①病變主要位于胸膜下和肺基底部；

②異常的網(wǎng)格狀陰影；

③無不符合UIP型的任何一項(xiàng)。

不符合UIP所見有7項(xiàng)（符合其中任何1項(xiàng)）：

①病變主要分布于上、中肺野；

②病變主要沿支氣管血管束分布；

③廣泛磨玻璃樣影（范圍超過網(wǎng)格樣影）；

④大量微結(jié)節(jié)（雙側(cè)，上肺野分布為主）；

⑤散在囊狀病變（多發(fā)，雙側(cè)，遠(yuǎn)離蜂窩肺區(qū)域）；

⑥彌漫性馬賽克征/氣體陷閉（雙側(cè)三葉或多肺葉受累）；

⑦支氣管肺段/肺葉實(shí)變影。

A纖維支氣管鏡檢直

纖支鏡檢查主要目的是為排除其他疾病，如結(jié)節(jié)病、結(jié)核病、新生

物等。IPF患者的纖支鏡直接觀察多無異常發(fā)現(xiàn)。支氣管肺泡灌洗

（bronchoalveolarlavage,BAL）液中細(xì)胞成分因病期不同可有差

異。疾病早期可能出現(xiàn)淋巴細(xì)胞輕度增多，隨疾病進(jìn)展則表現(xiàn)為中

性粒細(xì)胞增高。

A肺組織活檢

對(duì)于HRCT呈不典型UIP改變，診斷不清楚，并在多學(xué)科團(tuán)隊(duì)討論

（multidisciplinarydiscussion,MDD）未果時(shí),需綜合評(píng)估患者

手術(shù)禁忌證、適應(yīng)證及生理狀況、醫(yī)療條件等因素，行外科肺活檢

(surgicallungbiopsy,SLB)或經(jīng)支氣管冷凍肺活檢

的特征性組織病

(transbronchiallungcryobiopsy,TBLC)0IPF

理學(xué)改變?yōu)閁IP,其主要病變?yōu)槔w維化，病變的程度及分布不均一。

典型UIP,滿足以下4個(gè)條件：

①明顯的結(jié)構(gòu)破壞和纖維化伴或不伴胸膜下蜂窩肺；

②肺實(shí)質(zhì)可見斑片狀纖維化；

③成纖維細(xì)胞灶；

④無不支持UIP診斷的特征。

可能UIP,滿足以下3個(gè)條件：

①明顯的結(jié)構(gòu)破壞和纖維化伴或不伴胸膜下蜂窩肺；

②僅有斑片狀纖維化和成纖維細(xì)胞灶所見之一；

③無不支持UIP診斷的特征。

疑似UIP,滿足以下3個(gè)條件：

①斑片或彌漫的肺實(shí)質(zhì)纖維化，伴或不伴肺間質(zhì)炎癥；

②缺乏UIP其他診斷條件;

③無不支持UIP診斷的特征。

不支持UIP診斷的組織病理學(xué)主要有：透明膜形成、機(jī)化性肺炎、

肉芽腫、遠(yuǎn)離蜂窩區(qū)明顯的炎性細(xì)胞浸潤、氣道中心性病變等。

A診斷路徑

IPF的診斷需評(píng)估患者情況，排除其他已知原因的ILD（例如家庭或

職業(yè)環(huán)境暴露、結(jié)締組織病和藥物毒性），并結(jié)合HRCT的UIP型

表現(xiàn)（行肺組織活檢的患者同時(shí)結(jié)合組織病理類型組合）綜合判斷，

MDD有助于提高診斷準(zhǔn)確性，以下為診斷路徑參考。

圖1IPF的診斷路徑

IPF的治療

IPF預(yù)后不良，若不及時(shí)治療，診斷后的平均預(yù)期壽命為3~5年。

主要有兩種抗纖維化藥物（叱非尼酮和尼達(dá)尼布）用于治療IPF。還

可進(jìn)行非藥物治療措施并注意患者合并癥的管理，來延緩患者肺功

能下降以減緩疾病進(jìn)展。

藥物治療

A毗非尼酮

毗非尼酮是一種多效性的叱淀化合物，具有抗炎、抗纖維化和抗氧

化特性。它能夠延緩用力肺活量（FVC）下降速率。該藥副作用主

要包括光過敏、乏力、皮疹、胃部不適和厭食等。同時(shí)患者存在肝

功能異常風(fēng)險(xiǎn)，需要定期監(jiān)測(cè)肝功能。

A尼達(dá)尼布

尼達(dá)尼布是一種多靶點(diǎn)酪氨酸激酶抑制劑，能夠抑制血小板衍化生

長因子受體、血管內(nèi)皮生長因子受體及成纖維細(xì)胞生長因子受體。

它能夠顯著地減少IPF患者FVC下降的絕對(duì)值，一定程度上緩解疾

病進(jìn)程。其常見的不良反應(yīng)是腹瀉和惡心，多數(shù)不嚴(yán)重。部分患者

可出現(xiàn)肝功能異常，應(yīng)在服藥過程中定期檢查，并酌情減量或停藥。

非藥物治療

A戒煙

大多數(shù)IPF患者是吸煙者，吸煙與疾病的發(fā)生具有一定的相關(guān)性，

必須勸導(dǎo)和幫助吸煙的患者戒煙。

A氧療

對(duì)已出現(xiàn)呼吸衰竭的IPF患者應(yīng)進(jìn)行氧療，長期氧療能提高患者的

生存質(zhì)量，同時(shí)期望延長壽命。

A肺康復(fù)

肺康復(fù)旨在減輕患者癥狀，改善機(jī)體功能，穩(wěn)定或延緩疾病發(fā)展。

肺康復(fù)的內(nèi)容包括呼吸生理治療，肌肉訓(xùn)練(全身性運(yùn)動(dòng)和呼吸肌

鍛煉)，營養(yǎng)支持，精神治療和教育。

A肺移植

肺移植可用于藥物治療無效的終末期肺纖維化患者。藥物治療無效

的IPF患者預(yù)后差，多數(shù)患者在2~3年內(nèi)死亡。除非有特殊禁忌證，

對(duì)于嚴(yán)重肺功能損害、氧依賴且病情逐漸惡化者，應(yīng)行肺移植。

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Currentandfuture