危重病人營(yíng)養(yǎng)支持

一營(yíng)養(yǎng)支持的機(jī)理：嚴(yán)重創(chuàng)傷或感染等應(yīng)激后，體內(nèi)神經(jīng)內(nèi)分泌發(fā)生改變，腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素1、白細(xì)胞介素6等細(xì)胞因子大量釋放，導(dǎo)致蛋白質(zhì)分解增加，亦導(dǎo)致能量代謝增加，表現(xiàn)為CO2生成增多，氧耗增多。營(yíng)養(yǎng)支持是保持機(jī)體組織、器官的結(jié)構(gòu)與功能，維護(hù)細(xì)胞的代謝，參與生理功能調(diào)控與組織的修復(fù)，以促進(jìn)病人康復(fù)。危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持1整理ppt1周圍血液中總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)低于3000/mm3。＜1500/mm3為輕度營(yíng)養(yǎng)不良，＜800～1200/mm3為中度營(yíng)養(yǎng)不良，＜800/mm3為重度營(yíng)養(yǎng)不良。2氮平衡測(cè)定：氮平衡＝氮攝入量－氮排出量〔尿中尿素氮＋4〕。3體重在3個(gè)月內(nèi)下降大于10%或血清白蛋白少于30g/L為標(biāo)準(zhǔn)，簡(jiǎn)單地加以估計(jì)。二營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估2整理ppt〔一〕免疫功能〔二〕腸道功能三、營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)疾病的影響3整理ppt1高代謝的病人例嚴(yán)重創(chuàng)傷、嚴(yán)重?zé)齻⊙Y。2胃腸道不能進(jìn)食超過(guò)5天以上的病人，急性胰腺炎，腸瘺病人。3肺部疾病應(yīng)用機(jī)械輔助呼吸的病人。4胃腸道功能減退、食欲差、進(jìn)食量缺乏超過(guò)1周。四危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持適應(yīng)證4整理ppt當(dāng)病人的循環(huán)量和水、電解質(zhì)與酸堿失衡得到初步糾正后，即應(yīng)開始營(yíng)養(yǎng)支持，一般在24~48小時(shí)進(jìn)行。五危重病人營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間5整理ppt1給予的營(yíng)養(yǎng)量應(yīng)計(jì)算，常規(guī)給予的能量是105~125kj/kg.d〔4.18kj＝1Kcal.〕2腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)是首選，在胃無(wú)張力或血容量不穩(wěn)定、內(nèi)臟血流量減少的病人，應(yīng)限制腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)量以防止胃滯留或誤吸。3當(dāng)胃腸道功能紊亂或進(jìn)食量缺乏，應(yīng)及早應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)。六危重病人營(yíng)養(yǎng)支持的原那么6整理ppt腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)〔TEN〕:方法有口服鼻飼、胃造瘺、腸造瘺管灌入。有二種腸外營(yíng)養(yǎng)〔TPN〕:方法有周圍靜脈，中心靜脈。七營(yíng)養(yǎng)支持途徑7整理ppt一營(yíng)養(yǎng)成分：分二大類營(yíng)養(yǎng)性物質(zhì)：三大營(yíng)養(yǎng)要素。

非營(yíng)養(yǎng)性物質(zhì)：水、礦物質(zhì)?！馮PN8整理ppt〔一〕葡萄糖膳食中的糖類有兩類，一類被人體消化吸收并利用的糖類，另一類是不能消化吸收，但對(duì)人體健康有益的膳食纖維,為人體供能主要物質(zhì)。它能在所有組織中代謝，并且是蛋白質(zhì)合成代謝所必須的物質(zhì)。機(jī)體一般對(duì)葡萄糖利用率為6mg/kg.min，輸注葡萄糖速度應(yīng)為4mg/kg.min.葡萄糖為是紅細(xì)胞、白細(xì)胞、腦神經(jīng)系統(tǒng)、周圍神經(jīng)系統(tǒng)所必所必需的能量物質(zhì)，每日最低需要量為100g，以保證依賴葡萄糖氧化供能的細(xì)胞所需。6-8g/kg.d9整理ppt〔二〕脂肪乳劑：主要目的是供能及提供必須脂肪酸〔亞油酸、亞麻酸〕。脂肪供能應(yīng)占總熱量比例15％，非蛋白質(zhì)能量的30~50%。成人需要量1－1.5g/kg.脂肪乳劑Φ<1um，目前臨床上常用的脂肪乳劑有長(zhǎng)鏈甘油三酯〔18碳鏈〕，中鏈甘油三酯〔6-12碳鏈〕。10整理ppt1可促進(jìn)脂溶性微生素吸收。2創(chuàng)傷時(shí)能全部被機(jī)體利用。3可提供必須脂肪酸。4代謝后呼吸商低〔0.7〕。5與葡萄糖合用，能起節(jié)氮作用。6PH值為6.5，且為等滲溶液，對(duì)靜脈無(wú)刺激，故可用外周靜脈輸入。7脂肪乳劑含熱量高。8代謝不依賴胰島素。脂肪乳劑優(yōu)點(diǎn)11整理ppt輸入速度太快，導(dǎo)致體溫升高和寒顫輸入6-8周后會(huì)引起GPT、TB升高禁用于高脂血癥、嚴(yán)重的肝損害病人脂肪乳劑缺點(diǎn)：12整理ppt〔三〕復(fù)方氨基酸復(fù)方氨基酸為蛋白質(zhì)最簡(jiǎn)單的結(jié)構(gòu)。人體不能用白蛋白、血漿、全血來(lái)提供氮源，這樣即不經(jīng)濟(jì)又不符合生理。人體內(nèi)有8種必須氨基酸〔EAA)和6到10種非必須氨基酸〔NEAA〕,保持E/N為1：1-3。成人需氮0.35g/kg.d腎必氨基酸合一氨具體有15氨基酸〔肝安〕7％凡命18氨基酸8.5％樂(lè)凡命13整理ppt附：1.腎必氨基酸：含8種必須氨基酸與組氨酸，用于治療腎功能不全病人。機(jī)理：使腎衰病人體內(nèi)潴留的BUN被轉(zhuǎn)化為NEAA而再利用，即可增加蛋白質(zhì)合成，又可減輕氮質(zhì)血癥。2.15氨基酸〔肝安〕：因其內(nèi)支連氨基酸較多(包括亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸)，芳香族氨基酸〔酪氨酸、色氨酸、苯丙氨酸〕較少。3氨基酸1L輸注速度10~12小時(shí)14整理ppt〔四〕水水的入量每天2000ml，也有每日1kcal熱量給水1～1.5ml計(jì)算的。脂溶型微生素：包括微生素A、D、E、K，可在體內(nèi)肝、

水溶型微生素:包括B1、B2、B6、葉酸、煙酸、體內(nèi)無(wú)儲(chǔ)備，因此禁食期間就得補(bǔ)給。脂肪等組織中儲(chǔ)存，故不能長(zhǎng)期用?！参濉澄⑸?5整理ppt〔六〕礦物質(zhì)是組織人體結(jié)構(gòu)的重要成分，又是維持機(jī)體正常生理功能的化學(xué)物質(zhì)。常量元素和微量元素。常量元素微量元素

16整理ppt●

〔〔七〕谷氨酰胺

是腸粘膜細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、腎小管細(xì)胞等快速生長(zhǎng)細(xì)胞的能量底物,被稱為組織特殊營(yíng)養(yǎng)素(tissuespecificnutrient)。但谷氨酰胺在溶液中不穩(wěn)定，易分解為谷氨酸及氨。谷氨酰胺的補(bǔ)充量20—40g／d(70kg體重)或0.285～0.57g／(kg·d)。17整理ppt1.導(dǎo)管---敗血癥、血栓、氣栓、靜脈炎氣胸、血胸。

二TPN并發(fā)癥2.代謝性疾病:電解質(zhì)紊亂糖類、氨基酸代謝淤膽性肝炎、必須脂肪酸代謝3.細(xì)菌移位18整理ppt氨基酸+脂肪+葡萄糖容積比2：1：1混合液要求：1.總?cè)萘?gt;1.5L2.最終葡萄糖濃度<25%3.pH>5.0，PH<5.0脂肪乳劑穩(wěn)定性破壞4.鈉+鉀總濃度<150mmol/L鈣+鎂<45.含有足夠的氨基酸腸外營(yíng)養(yǎng)配方19整理ppt在應(yīng)激時(shí)，腸粘膜屏障功能失調(diào)，通透性增加，腸道細(xì)菌過(guò)度增生，菌群失調(diào)，促使腸道細(xì)菌移位和內(nèi)毒素入血，應(yīng)激反響后應(yīng)積極進(jìn)行TEN,它可以保持腸粘膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能完整性，因此創(chuàng)傷后腸道營(yíng)養(yǎng)開始得越早越好，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能提供時(shí)，應(yīng)靜脈給予谷氨酰胺，因其能保護(hù)腸道粘膜及淋巴組織及促進(jìn)腸道粘膜分泌Iga,維持分泌型Iga水平，影響巨噬細(xì)胞解導(dǎo)的殺滅細(xì)菌活性，從而防治or減少細(xì)菌移位。一早期供給TEN機(jī)理20整理ppt1)聚氨酯管道：對(duì)胃酸不敏感，易彎柔軟，可放置6-8周，病人耐受性良好。2)聚乙烯管道：柔軟性差，對(duì)胃酸敏感，放置7到10天會(huì)又發(fā)硬，故一般放置7天就要更換。3)硅膠管：內(nèi)徑細(xì)，容易堵塞。

二喂養(yǎng)管選擇

21整理ppt1〕短腸綜合癥：空腸<1m、回腸<1.5m，且沒(méi)有回盲辦.2〕胃腸道的機(jī)械性梗阻。3〕持久的腸麻痹。4〕年重腹瀉。5〕難治性嘔吐。6〕嚴(yán)重小腸結(jié)腸炎。TEN:禁忌癥22整理ppt

能全素：含七大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，不含乳糖，屬低性,每聽提供2000Kcal.粉劑百部素：低脂，不含乳糖，為短肽鏈蛋白質(zhì)，腸道功能不全也能用,

不會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重腹瀉.每袋提供

500Kcal.*液體：能全力，為纖維素型。2000ml/d.三制劑的選擇：有粉劑和液體23整理ppt1〕管道堵塞7〕急性鼻竇炎2〕腹瀉：8〕腹脹3〕惡心嘔吐4〕胃潴留：5)代謝紊亂6〕急性中耳炎

四管飼喂養(yǎng)并發(fā)癥24整理ppt1體重2上臂中點(diǎn)肌肉周徑，每周測(cè)1次，是判斷骨骼肌量的變化。3總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)反映免疫功能的一項(xiàng)簡(jiǎn)易參數(shù)，正常為1.5-3×109,每周監(jiān)測(cè)1次。營(yíng)養(yǎng)支持的監(jiān)測(cè)25整理ppt4氮平衡一般尿氮占氮總排出量的85%，其它氮經(jīng)汗為0.5g/d及糞1.5g/d,而尿氮中尿素氮占大多數(shù)，其它尿中含氮物質(zhì)為2g/d(肌酐、氨、尿酸、氨基酸).5肝功能監(jiān)測(cè)每周二次，包括總膽紅素、直接膽紅素6血脂測(cè)定每二周一次。監(jiān)測(cè)血脂廓清情況，血標(biāo)本要在脂肪乳劑輸完后6小時(shí)采取。26整理ppt7血常規(guī)監(jiān)測(cè)包括紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)加分類，每周二次。、8血糖、尿糖9尿電解質(zhì)測(cè)定主要是24小時(shí)尿鈉、尿鉀。正常尿鈉為3-6g/d,尿鉀為2-4g/d.10血電解質(zhì)測(cè)定11血?dú)夥治隽私馑釅A平衡情況。12記入24h小時(shí)出入量。13對(duì)凈化臺(tái)每月做一個(gè)細(xì)菌酶菌培養(yǎng)檢測(cè)。14體溫監(jiān)測(cè)。27整理ppt首選的營(yíng)養(yǎng)支持途徑為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，脂肪乳劑用量上和輸注速度要控制，要求少于2.67mg/kg.min(11滴/min)，否那么會(huì)增加血中的游離脂肪酸的濃度，有加重心肌損害。一心功能不全28整理ppt營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的選擇要考慮到盡量使CO2的產(chǎn)生減少。因此常用脂肪乳劑。無(wú)額外液體喪失的情況下，液體量為1500~2000ml/d,防止水分過(guò)多引起肺水腫。二肺功能不全29整理ppt三肝功能不全正常人的支連氨基酸較多，芳香族氨基酸較少，比值為3~3.5：1。因此肝衰病人要用15氨基酸。30整理ppt為減少血漿中尿素的積蓄，通常采用限制蛋白質(zhì)攝入量的方法，控制在20~40g/d。腎功能不全的病人，要限制液體量，宜用高濃度、高熱量的能量底物?？捎弥救閯?高滲葡萄糖、腎必氨基酸為病人提供能量。四腎功能不全

31整理pptThankyou32整理ppt常量元素是指機(jī)體含量＞5g，每日膳食需要量在100mg以上，如鈉、鉀、鈣、磷、鎂、氯、硫等；成人電解質(zhì)的每日需要量鈉100～126mmol(4～9g)，鉀60～80mmol(2～5g),鎂7.5～12.5mmol，鈣5～10mmol，磷酸鹽