糖尿病合并尿路感染

糖尿病合并

尿路感染腎病科1整理ppt【教學目的】

1、掌握尿路感染的臨床表現、診斷條件及其護理措施。2、熟悉尿路感染的治療要點。3、了解糖尿病與尿路感染的關系以及尿路感染的常見病因、發(fā)病機制及其并發(fā)癥。2/452整理ppt【教學重點、難點】1、尿路感染的臨床表現特點、診斷條件〔重點〕。2、尿路感染的治療方案、護理措施〔重點〕。3、尿路感染的發(fā)病機制〔難點〕。3/453整理ppt【概述】尿路感染是指各種病原微生物在尿路中生長、繁殖而引起尿路感染性炎癥的疾病。病原微生物：包括細菌〔球菌、桿菌〕、病毒、結核、真菌、衣原體等。臨床上以細菌所致者為最常見。通常所稱的尿路感染，指的就是尿路為細菌所感染，這是本節(jié)所討論的內容。4/454整理ppt【糖尿病和尿路感染的關系】有研究證實——〔1〕糖尿病可導致急性腎盂腎炎等并發(fā)癥；〔2〕44歲以下的人群尿路感染的發(fā)病率升高2～3倍；〔3〕44歲以上人群尿路感染的發(fā)病率那么升高3～5倍；〔4〕糖尿病患者以合并上尿路感染并發(fā)癥較為多見。更有資料顯示——〔1〕HbA1c大于7%合并尿感者達66%；〔2〕血糖控制不達標、尿糖升高者合并尿感達49%。致病菌——〔1〕仍以G—桿菌為主，占83.3%，大腸埃希氏菌為優(yōu)勢菌株，占60.7%；〔2〕耐藥率較高。5/455整理ppt糖尿病患者尿路感染發(fā)病率高的主要原因：

除一般尿路感染的所見因素外，還存在著與糖尿病相關的因素——

〔1〕周圍神經病變→影響膀胱功能；

〔2〕長期血糖、尿糖升高使白細胞吞噬功能下降；

〔3〕糖尿為細菌的生長提供了良好的營養(yǎng)與生存環(huán)境；

〔4〕泌尿道細胞因子分泌量降低；

〔5〕大腸桿菌對尿道上皮細胞粘附力增加。6/456整理ppt二者的關系——糖尿病患者因上述特殊因素的存在，因而極易發(fā)生尿路感染，而尿路感染又常誘使糖尿病病情加重。二者形成惡性循環(huán)。下面主要談論尿路感染。7/457整理ppt【尿路感染——分類】腎盂腎炎感染部位膀胱炎尿道炎下尿路感染上尿路感染8/458整理ppt尿路功能或結構異常與否

復雜性尿路感染非復雜性尿路感染〔1〕伴有尿路引流不暢：結石、畸形、膀胱輸尿管反流等結構或功能的異常；〔2〕伴有慢性腎實質性疾?。憾嗄夷I、DN等。不伴有上述情況者。9/459整理ppt【病因】10/45最常見致病菌——革蘭氏陰性桿菌，約占90%：大腸埃希菌最常見，約占全部尿路感染85%；其次為變形桿菌、克雷伯桿菌、檸檬酸桿菌屬等。革蘭陽性球菌約占5%-15%，主要是糞鏈球菌和凝固酶陰性葡萄球菌。8版有變化10整理ppt不同條件下致病菌不同——大腸埃希菌最常見于：①無病癥細菌尿；②非復雜性尿路感染；③首次發(fā)生的尿路感染。糞鏈球菌、變形桿菌、克雷伯桿菌及銅綠假單胞菌多見于：①院內感染；②復雜性尿路感染；③復發(fā)性尿路感染；④尿路器械檢查后發(fā)生的感染。伴有尿路結石者——變形桿菌、克雷伯桿菌；尿路器械檢查后感染者——銅綠假單胞菌；性生活活潑期婦女者——凝固酶陰性葡萄球菌；血源性尿路感染者——金黃色葡萄球菌。——近年來，革蘭陽性球菌及真菌性尿路感染增多，耐藥現象呈增加趨勢。11/458版增加11整理ppt【感染途徑】1、上行性感染〔95%〕2、血行性感染〔<3%〕3、直接感染慢性疾?。喝鏒M免疫抑制劑治療4、淋巴道感染〔罕見〕〔少見〕輸尿管反流

致病菌的纖毛與尿路粘膜附著并移行

12/4512整理ppt【發(fā)病條件及機制】發(fā)病條件

機體的防御功能細菌的數量及其毒力細菌的致病力13/4513整理ppt機體防御功能下降正常情況下，機體的防御機制包括以下幾個方面：①排尿的沖刷作用；②尿液中尿素濃度高、滲透壓高，有機酸含量高、PH值低；③尿道和膀胱粘膜有殺菌能力：分泌IgA、IgG，還能吞噬細菌；④男性前列腺分泌物中含有抗菌的成分；⑤感染出現后，白細胞趨化，很快進入膀胱上皮組織和尿液中以去除細菌；⑥輸尿管膀胱連接處的活瓣具有防止尿液、細菌進入輸尿管的功能。上述防御功能下降，易致細菌感染而發(fā)病。14/4514整理ppt

→機體防御功能削弱或引起細菌入侵

1、尿路梗阻：器質性梗阻——尿路畸形或結構異常前列腺增生、膀胱頸肥厚腫瘤等活瓣結構或功能異常功能性梗阻——神經源性膀胱

異物梗阻——結石、保存的導尿管、誤入異物腎內梗阻——腎實質性病變：多囊腎、糖尿病腎病2、膀胱輸尿管反流：3、尿路器械的使用：插入導尿管、膀胱鏡檢查

易感因素支配膀胱的神經功能異常單次導尿致尿感1—2%，保存一天約50%，超過3天>90%15/4515整理ppt4、機體免疫力低下：免疫抑制劑的長期使用、糖尿病、長期臥床、嚴重的慢性病、艾滋病

5、妊娠：孕期輸尿管蠕動功能減弱，暫時性膀胱輸尿管活瓣關閉不全，妊娠后期子宮增大

6、性別與性生活：性別——女性：尿道寬而短，開口位于陰唇下方；避孕藥可破壞陰道正常微生物環(huán)境。男性：細菌性前列腺炎、包莖、包皮過長。性生活——將尿道內或尿道口周圍的細菌擠壓入膀胱。7、遺傳因素：遺傳→尿路粘膜局部防御能力降低：尿路上皮細胞P菌毛受體的數量增多。4cm16/4516整理ppt

細菌特殊菌毛對尿路上皮的吸附能力17/4517整理ppt細菌致病力——細菌對尿路上皮細胞的吸附能力。引起尿路感染的最常見致病菌——大腸埃希菌，并不是其所有菌株都能引起病癥性尿路感染，能引起者僅為其中的少數菌株如O、K、H血清型菌株，它們具有特殊的致病力。具有特殊致病力的菌株，往往能引起非復雜性急性腎盂腎炎。細菌致病力的強度①細菌附著于特殊的上皮細胞受體→分泌IL-6、IL-8→誘導上皮細胞凋亡、脫落。②細菌產生溶血素、鐵載體→抵抗機體的殺菌作用。18/4518整理ppt發(fā)病率——占尿感>60%；局部表現——尿路刺激征、下腹部疼痛等，局部可出現排尿困難。全身表現——無全身感染病癥。尿液表現——?；鞚幔⒂挟愇?，約30%可出現血尿，可見肉眼血尿〔<5%〕；尿常規(guī)檢查：白細胞>5個/HP。亞硝酸鹽復原試驗——陽性〔球菌感染可出現陰性〕。尿細菌學檢查〔尿涂片細菌檢查或尿細菌培養(yǎng)〕——陽性，多為大腸埃希菌，約占75%?！九R床表現】急性膀胱炎19/45分為急性單純性膀胱炎和反復發(fā)作性膀胱炎。8版變化急性、慢性？19整理ppt臨床表現與感染程度關系密切，通常起病較急驟。泌尿系表現——〔1〕下泌尿系病癥：膀胱刺激征、下腹部疼痛等表現可有可無，要視是否伴有下尿路感染而定。〔2〕上泌尿系表現：腰痛明顯，輸尿管點壓痛，肋脊點壓痛，腎區(qū)叩擊痛。全身病癥——寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、全身酸痛、惡心、嘔吐，體溫多超過38℃，多為弛張熱。尿常規(guī)——白細胞>5個/HP，紅細胞可有可無，尿蛋白少許。尿細菌學檢查——陽性，多為大腸埃希菌，其次為變形桿菌、克雷伯桿菌等，革蘭陽性球菌約占5%如糞鏈球菌等。亞硝酸鹽復原試驗——陽性〔球菌感染可出現陰性〕。急性腎盂腎炎20/4520整理ppt特點——①有真性細菌尿；②無尿路感染的病癥，屬于隱匿性尿路感染；③可由病癥性尿路感染演變而來或無急性尿路感染病史；④好發(fā)人群——老年人和孕婦：發(fā)病率，60歲以上女性和男性可達40%-50%、孕婦約占5%；⑤致病菌——多為大腸埃希菌，尿常規(guī)可無明顯異常，但尿細菌學檢查有真性細菌尿。危害性——①細菌尿對老年人的壽命無影響?、谠袐D如不治療，有約20%的人會引起急性腎盂腎炎，因此產前檢查要包括尿細菌學檢查。無病癥細菌尿21/458版變化8版刪除21整理ppt導管相關性尿路感染8版增加定義：留置導尿管或先前48h內留置導尿管者發(fā)生的尿路感染。美國感染病學會國際臨床實踐指南：導管相關性尿路感染在全球范圍內最常見。重要發(fā)病機制：導管上生物被膜的形成為細菌定植和繁殖提供了條件。治療：無有效方法，包括全身應用抗生素、膀胱沖洗、局部消毒均不能去除其細菌。最有效的預防方式：防止不必要的導尿管留置，需要留置者盡早拔除。22整理ppt【常見壓痛點】季肋點：第10肋前端，相當于腎盂位置。上輸尿管點：臍水平線腹直肌外緣。中輸尿管點：在髂前上棘水平腹直肌外緣，相當于輸尿管第2狹窄處。肋脊點：背部第12肋與豎脊肌的交角頂點。肋腰點：第12肋與腰大肌外緣的交角頂點。22/4523整理ppt尿路感染如能及時治療，其并發(fā)癥很少發(fā)生。但伴有糖尿病和/或存在復雜因素的急性腎盂腎炎未及時治療或治療不當的情況下，那么可出現較為嚴重的以下并發(fā)癥。并發(fā)癥腎乳頭壞死常發(fā)生于有糖尿病或尿路梗阻的急性腎盂腎炎。主要表現——寒戰(zhàn)、高熱、劇烈腰痛或腹痛和血尿等。伴隨表現——可伴發(fā)G—桿菌敗血癥和/或急性腎衰竭；當有壞死組織脫落從尿中排出、阻塞輸尿管時，可發(fā)生腎絞痛。影像學特點——靜脈腎盂造影可見腎乳頭區(qū)有特征性“環(huán)形征〞。治療原那么——應積極治療原發(fā)病，加強抗感染治療等。23/4524整理ppt腎周圍膿腫

多為嚴重腎盂腎炎直接擴展而致，多有糖尿病、尿路結石等易發(fā)因素存在。致病菌——常為革蘭陰性桿菌，特別是大腸埃希菌。臨床表現——除原有病癥加劇外，常常出現明顯的單側腰痛，而且在向健側彎腰時疼痛加重。影像學檢查——B超、X線腹部平片、CT等有助于診斷。治療——主要是加強抗感染和/或局部切開引流，必要時加強支持療法。24/4525整理ppt1、尿常規(guī)——白細胞尿、血尿、蛋白尿：尿蛋白〔-〕或〔±〕。尿沉渣鏡檢：①WBC>5個/HP——白細胞尿〔膿尿〕，對尿感診斷意義較大。②RBC>3個/HP，呈均一性RBC，局部患者出現鏡下血尿，極少數出現肉眼血尿。白細胞管型——見于局部腎盂腎炎患者。2、尿白細胞排泄率——男性>7×104/h；女性>14×104/h.7版、8版：正常<20×104/h，>30×104/h為陽性?！緦嶒炇蚁嚓P檢查】尿液檢查25/4526整理ppt3、細菌學檢查——確診依據1〕清潔中段尿檢查——①尿沉渣涂片鏡檢細菌：革蘭染色者用油鏡，不染色者用高倍鏡找細菌，取10個視野，取平均值。每視野≥1個細菌，即為有意義的細菌尿，提示尿感。②尿細菌定量培養(yǎng)——尿菌計數≥105／ml——為有意義菌尿，確診尿感；尿菌計數104～105／ml——可疑菌尿，需復查；尿含菌量<104／ml——可能為污染。2〕膀胱穿刺尿檢查——①尿菌定性培養(yǎng)：陽性——為有意義菌尿，確診尿感；②尿涂片鏡檢：發(fā)現細菌——為有意義菌尿，確診尿感。26/4527整理ppt尿細菌定量培養(yǎng)假陽性與假陰性假陽性——①中段尿收集不標準，標本污染；②尿標本在常溫下存放時間過長〔>1h〕；③檢驗技術錯誤。假陰性——①近1周內使用過抗生素；②尿液在膀胱停留時間短〔<6h〕；③尿標本混入消毒劑；④飲水過度，尿液稀釋；⑤感染灶排菌呈間歇性等。27/4528整理ppt4、亞硝酸鹽復原試驗——原理：G-菌可將尿中的硝酸鹽復原為亞硝酸鹽。診斷尿感的敏感性>70%，特異性>90%。一般無假陽性，但球菌等感染可出現假陰性?？勺鳛槟蚋械暮Y選試驗。5、其他檢查α1-MG——β2-MG——NAG〔N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶〕——尿比重——尿滲透壓——28/4529整理ppt血常規(guī)——急性腎盂腎炎時：WBC↑、N↑。血沉——急性腎盂腎炎時，升高。腎功能——慢性腎盂腎炎腎功能受損時異常。血液檢查29/4530整理ppt了解泌尿系統(tǒng)有無畸形、結石等尿路復雜情況。1〕泌尿系B超檢查2〕IVP目的在于找尋有否能用外科手術糾正的易感因素。

影像學30/4531整理ppt【診斷】真性細菌尿——〔1〕清潔中段尿培養(yǎng)，細菌數≥105/ml，能排除假陽性者；或清潔中段尿沉渣涂片鏡檢，找到細菌≥1個/HP〔計算10個視野細菌數，取其平均值〕?！?〕膀胱穿刺尿細菌培養(yǎng)陽性或尿涂片鏡檢有細菌。尿路感染——〔1〕但凡有真性細菌尿者，均可診斷為尿路感染?！?〕無病癥細菌尿的診斷：要求2次細菌學檢查均為同一菌種的真性細菌尿?！?〕女性有明顯尿頻、尿急、尿痛，尿白細胞增多，尿細菌定量培養(yǎng)≥102/ml，并為常見致病菌時，可擬診為尿路感染?！?〕導管相關性尿路感染：導尿管留置者出現尿路感染臨床表現，尿菌落計數≥103/ml，可擬診為導管相關性尿路感染。尿路感染的診斷

31/458版增加32整理ppt根據臨床表現定位——〔1〕上尿路感染——①全身表現：寒戰(zhàn)、發(fā)熱，甚至出現毒血癥病癥；②伴有局部表現：明顯腰痛，輸尿管點和/或肋脊點壓痛，腎區(qū)叩擊痛等。〔2〕下尿路感染——僅以膀胱刺激征為突出表現，一般無發(fā)熱、腰痛等病癥。根據實驗室檢查定位——出現以下情況者提示上尿路感染：①膀胱沖洗后尿細菌學檢查仍陽性。②尿沉渣鏡檢有白細胞管型，并排除間質性腎炎、狼瘡性腎炎等疾病。③尿NAG升高、尿α1-MG或β2-MG升高。④尿滲透壓降低。尿路感染的定位診斷

排除非感染性炎癥32/4533整理ppt【鑒別診斷】慢性腎盂腎炎有反復尿路感染病史，伴有——〔1〕腎外形凹凸不平，雙腎大小不等?！?〕IVP：腎盂腎盞變形、縮窄?！?〕持續(xù)性腎小管功能減退。腎結核①明顯的膀胱刺激征；②尿菌檢查：普通細菌培養(yǎng)陰性，尿沉渣找到抗酸桿菌，尿培養(yǎng)結核分枝桿菌陽性；③影像學表現：腎實質蟲蝕樣缺損；④局部伴有腎外結核；⑤治療情況：一般抗生素治療無效，抗結核治療有效。尿道綜合征①有膀胱刺激征；②好發(fā)人群：常見于女性；③尿菌檢查：陰性。感染性尿道綜合征——尿WBC(+)，衣原體等(+)。非感染性尿道綜合征——尿WBC(-)，衣原體等(-)。33/4534整理ppt【治療要點】抗感染治療對癥治療對因治療中醫(yī)辨證治療

34/4535整理ppt致病菌株——研究說明，糖尿病患者與普通患者略有不同——〔1〕無病癥性細菌尿仍以革蘭氏陰性桿菌為主,占83.3%?！?〕大腸埃希氏菌仍為優(yōu)勢菌株,占60.7%；其次為變形桿菌9.5%，枸櫞酸桿菌8.3%；球菌占11.9%，其中表皮葡萄球菌占4.8%，金葡萄球菌占3.5%,酵母菌占4.8%。耐藥性——與普通患者根本一致，只是更容易出現耐藥——大腸埃希菌對氨芐青霉素、慶大霉素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星的耐藥率較高?？垢腥局委?/p>

35/4536整理ppt用藥原那么——①選用致病菌敏感的抗生素。②膀胱炎——選用尿中濃度高的藥物；腎盂腎炎——選用血中、尿中濃度都高的藥物，最好用殺菌藥物。③選用腎毒性小，副作用少的抗生素。④當單一藥物治療失敗、嚴重感染、混合感染、耐藥菌株出現時，應聯合用藥。⑤對于不同類型的尿路感染給予不同的治療時間〔療法〕?？垢腥局委?/p>

36/4537整理ppt單劑量療法：使用常規(guī)劑量的加倍，一次頓服。

適應證——急性膀胱炎，目前該療法很少應用。短程療法：常規(guī)劑量，連服3天。適應證——急性膀胱炎，目前更推薦此療法。與單劑量療法相比的優(yōu)點在于：①此法更有效。②菌株的耐藥性無增高。③減少復發(fā)，增加治愈率。注意：上述2種療法均不適宜于糖尿病、孕婦、老年、機體免疫力低下及男性等急性膀胱炎患者，這些患者均應采用較長療程。常用療法及其適應證

37/4538整理ppt傳統(tǒng)療法：療程2周。適應證——急性腎盂腎炎。根據病情的程度選擇口服用藥或靜脈給藥，單一給藥或聯合用藥?！?〕病情較輕者：可口服藥物治療，療程2周?！?〕病情較重者：全身感染中毒病癥較明顯者，應靜脈給藥，待熱退72h后，改口服，完成2周?！?〕病情嚴重者：嚴重感染、全身中毒病癥明顯者，需住院治療，應靜脈給藥。必要時聯合用藥。可于熱退后72h改為口服抗生素，完成2周療程。注意：用藥72h無效者，應按藥敏試驗結果更換抗生素！常用療法及其適應證7版之前48h38/4539整理ppt長程低劑量抑菌療法：每晚臨睡前排尿后服用小劑量抗生素1次，每7-10天更換一次，連用半年。適應證：反復發(fā)生的尿路感染〔半年內發(fā)作>2次〕者。常用療法及其適應證7版才出現7版之前：1年>3次39/4540整理ppt無病癥細菌尿是否治療目前有爭議。一般認為出現下述情況者應給予治療——①妊娠期無病癥菌尿；②學齡前兒童；③曾出現有病癥感染者；④腎移植、尿路梗阻及其它尿路有復雜情況者。療法的選擇——根據藥敏結果選擇有效抗生素，主張短療程〔一般7天〕用藥；如治療后復發(fā)，可給予長程低劑量抑菌療法。無病癥細菌尿的處理40/4541整理ppt妊娠期尿路感染——藥物的選擇：宜選用毒性小的抗生素，如