問診完全病歷

問診完全病歷

1整理ppt世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合組織

愛丁堡宣言〔1988〕每個病人都有權(quán)利希望醫(yī)生被訓(xùn)練成為注意力集中的傾聽者、仔細的觀察者、感情細膩的交談?wù)吆透咝У呐R床醫(yī)生。2整理ppt實習(xí)目的與要求掌握問診的概念、內(nèi)容及方法初步了解問診的技巧重點難點采集現(xiàn)病史復(fù)習(xí)體格檢查的方法、內(nèi)容及本卷須知獨立書寫一份符合要求的完全病歷3整理ppt實習(xí)器材體溫計血壓計壓舌板軟尺

直尺棉簽叩診錘聽診器手電筒4整理ppt實習(xí)內(nèi)容步驟方法問診〔1病人/1組/3-4位同學(xué)〕進行體格檢查總結(jié)主訴現(xiàn)病史書寫完全病歷5整理ppt一般資料：11項缺一不可主訴：最主要病癥/體征+持續(xù)時間〔<20個字〕

現(xiàn)病史：患病后的全過程主要病癥特點、伴隨病癥、有意義的陰性病癥可能的病因及誘因、起病時間、診療經(jīng)過、病情的開展演變、一般情況其他：既往史個人史婚姻史月經(jīng)史家族史問診內(nèi)容6整理ppt返回一般資料(generaldata)姓名職業(yè)性別住址年齡病史表達人婚姻可靠程度民族入院日期籍貫記錄日期注意:詢問方式要“防止查戶口式詢問〞應(yīng)該有方案的穿插在問診進行過程中

7整理ppt主訴chiefcomplaint簡明、概括性強.①要求字數(shù)＜20個字②所描述的病癥一般＜3個。③使用標準的醫(yī)學(xué)術(shù)語用病人所描述的病癥,防止用醫(yī)生的診斷術(shù)語.主訴與現(xiàn)病史相符，主訴要符合第一診斷.特殊情況可以靈活掌握.8整理ppt主訴chiefcomplaint主要病癥＋起病時間如：咳嗽3天主要體征＋發(fā)現(xiàn)時間〔無病癥時可用體征做主訴〕如：發(fā)現(xiàn)頸部腫塊2月余對當前無病癥表現(xiàn)，診斷資料和入院目的又十清楚確的病人，可用以下方式記述：如：確診白血病1年，要求行第10次化療入院B超發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，要求手術(shù)治療入院9整理ppt主訴chiefcomplaint一般不能用病名作主訴，如不能用“糖尿病1年〞，而應(yīng)用“多飲、多尿、多食、消瘦1年〞病癥時間依次排列，寫明病程的長短及病情急緩，注意區(qū)分主要病癥和伴隨病癥，力求簡明扼要，以描述主要病癥為宗旨主訴的時間是“時間段〞,而現(xiàn)病史的時間是“時間點〞主訴應(yīng)表達為何種疾病或者盡可能反映是屬何種系統(tǒng)的疾病。如“反復(fù)咳嗽咳痰5年，加重伴咯血3天〞

10整理ppt主訴辨析左側(cè)胸痛、惡心、心悸、氣促、乏力3小時反反復(fù)復(fù)吐痰10余年,覺得走動后胸悶氣促2年,出現(xiàn)腳腫2月，近來胃口不好3周反復(fù)腹痛8年，近2-3天加重發(fā)燒3天出氣不盈5小時拉肚子4天，發(fā)熱沒勁2天解大便不出4天腦部好痛5天，想吐4小時排小便費力2年，尿紅2月11整理ppt主訴辨析腹水2年懷孕8周糖尿病1年肝癌4年，腹水2年，腎功能不全10天尿毒癥1年右股骨骨折4天12整理ppt正確主訴左側(cè)胸痛伴心悸、氣促3小時反復(fù)咳痰10余年，活動后胸悶氣促2年發(fā)熱3天呼吸困難〔氣促〕5小時腹瀉4天，乏力2天便秘4天頭痛5天，惡心4小時排尿困難2年，尿紅2月13整理ppt正確主訴腹脹2年〔或B超發(fā)現(xiàn)腹水2年〕停經(jīng)8周多尿、多飲、多食、消瘦1年。反復(fù)皮膚黃染4年，腹脹2年，尿少10天。尿量減少伴反復(fù)浮腫1年外傷后右下肢疼痛4天主訴要重點突出，惜字如金，格式標準！14整理ppt主訴要符合第一診斷主訴：多尿、多飲、多食、消瘦8年?，F(xiàn)病史：〔略〕既往有高血壓病史10余年……初步診斷：1.高血壓病〔2級,高?！?.糖尿病〔2型〕返回15整理ppt現(xiàn)病史PresentHistory起病情況和患病的時間：主要病癥的特點：伴隨病癥及有意義的陰性病癥：病因、誘因：診療經(jīng)過：病情的開展與演變：病程中的一般情況：圍繞主訴進行詳細展開描述按時間順序詢問和記錄邊問邊整理，主導(dǎo)問診條理性

16整理ppt主要病癥特點MainSympotom主要病癥出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間和程度、緩解方式和加劇因素

舉例：十二指球部潰瘍：上腹部鈍痛、隱痛，可以忍受，多在夜間或饑餓時多發(fā)生，持續(xù)數(shù)小時，進食后緩解17整理ppt伴隨病癥AccompanySympotom在主要病癥的根底上又同時出現(xiàn)的一系列其他病癥。是診斷及鑒別診斷的依據(jù)之一，或提示是否出現(xiàn)并發(fā)癥舉例：胸痛患者，伴心悸、活動后氣促，疼痛劇烈時伴惡心，頭昏18整理ppt陰性病癥Negtivesympotom是指缺少能提示該器官或系統(tǒng)受累依據(jù)或病史資料的病癥。有意義的陰性病癥：多有鑒別診斷的作用舉例：描述嘔吐時，可加“嘔吐呈非噴射性〞以排除顱高壓致嘔吐，“嘔吐物無咖啡渣樣物〞以排除急性胃出血19整理ppt診療經(jīng)過及開展演變病人發(fā)病后、本次就診前所接受的檢查及治療的經(jīng)過，包括檢查時間、方法、結(jié)果及治療時間、藥名、劑量、療程、治療效果，應(yīng)詳細詢問，記錄時藥名加“〞病程中，病情的變化：病癥的變化、出現(xiàn)或消失，加重或減輕20整理ppt現(xiàn)病史其他內(nèi)容時間：起病、就診、病癥變化等各個時間點病因、誘因：可能與什么有關(guān)一般情況：精神、睡眠、食欲、大小便、體重21整理ppt其他病史既往史：重大疾病史〔尤其與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病史〕、手術(shù)、重大外傷、輸血、過敏、預(yù)防接種個人史：環(huán)境〔工作、生活、經(jīng)濟、教育〕、飲食、嗜好、疫區(qū)、冶游月經(jīng)生育史：初潮、末次、周期、天數(shù)，病后變化；孕流產(chǎn)存婚姻家族史：其他成員健康情況與關(guān)系，類似病史、遺傳病傳染病22整理ppt問診方法和技巧

從禮節(jié)性交談開始，態(tài)度和藹親切、富有耐心過渡性交談后開放式提問病人表達有停頓時，給與引導(dǎo)和鼓勵假設(shè)離題那么適時轉(zhuǎn)回主題或予以終止防止套問、追問、重復(fù)提問、防止用醫(yī)學(xué)術(shù)語注意及時核實不確切或有疑問的情況重視病人家屬的病史補充問診結(jié)束后感謝病人的合作23整理ppt根據(jù)問診結(jié)果確定體格檢查內(nèi)容

完成重點體格檢查

順序：頭頸部→前胸部→后胸部→腹部〔含腹壁反射〕→肛門、直腸和生殖器〔由?？茩z查〕→上肢〔含肌力、腱反射和病理征〕→下肢〔含關(guān)節(jié)神經(jīng)反射和病理反射〕注意：盡量少搬動病人〔先查肺/心臟的視、觸、叩聽，后檢查背部視、觸、叩、聽及脊柱檢查、雙腎區(qū)叩痛，再進行腹部檢查〕24整理ppt

完全病歷舉例

姓名劉英職業(yè)司機性別女住址長沙市岳麓區(qū)銀盆路130號5棟102年齡35歲病史供述者患者本人婚姻已可靠程度可靠民族漢入院日期2021年12月2日籍貫長沙市記錄日期2021年12月2日主訴反復(fù)上腹痛3年，黑便1天。25整理ppt完全病歷舉例

現(xiàn)病史：患者5年前無明顯誘因出現(xiàn)上腹劍突下隱痛不適，曾自服用“雷尼替丁〞治療，用藥后病癥可緩解。但5年來病癥反復(fù)發(fā)作，發(fā)作頻率逐漸增加，以往每月發(fā)作2次，逐漸進展為每天均有發(fā)作，每次持續(xù)約2小時。且與進食有關(guān)，食用較辣或較硬食物后加重，服藥后緩解。伴噯氣、反酸，不伴惡心嘔吐，有時有黑便，無血便，無發(fā)熱，無腹瀉。昨天下午飲酒后突發(fā)劍突下腹痛，服藥不能緩解。下午6時起解柏油樣大便3次，每次約150ml，不伴嘔血。為求診治遂往我院就診。自起病來，精神差，睡眠欠佳，小便正常，體重無明顯減輕。26整理ppt完全病歷舉例

既往史：患者平素體健，無肝炎、結(jié)核等傳染病史系統(tǒng)回憶個人史：出生于當?shù)?，無血吸蟲病流行區(qū)疫水接觸史不嗜煙酒，無性病和冶游史?；橐鍪罚哼m齡結(jié)婚，丈夫體健，夫妻關(guān)系好。月經(jīng)史和生育史：3-5天14歲2021年11月20日，月經(jīng)量不多，無痛經(jīng)，白帶正常。28-30天孕2流1產(chǎn)1存1，孩子體健，已上節(jié)育環(huán)。家族史：父母體健，家族中無類似患者，無傳染性及遺傳病患者。體格檢查〔略〕實驗室及器械檢查27整理ppt病歷摘要劉英，女，35歲，已婚，漢族。反復(fù)上腹痛3年，加重伴黑便1天?；颊?年來反復(fù)出現(xiàn)上腹隱痛不適，伴噯氣反酸，“雷尼替丁〞治療有效。昨天下午飲酒后突發(fā)劍突下腹痛，藥物不能緩解。下午6時解柏油樣便3次，無嘔血，無頭昏乏力，精神差。查體：生命征，精神差，貧血貌，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心率110次/分，律齊，上腹劍突下深壓痛，無反跳痛。肝脾肋下未觸及。腸鳴音正常。實驗室檢查血常規(guī)：Hb70g/LWBC11×109/LPt230×109/L糞隱血〔+++〕初步診斷：上消化道出血原因待查：消化性潰瘍？胃癌？完全病歷舉例28整理ppt進病房本卷須知衣容整潔，禮貌待人不大聲喧嘩，不當眾議論病情問診時態(tài)度親切，認真仔細并關(guān)心體諒患者如病人提問，不能隨便應(yīng)付，需認真考慮采用普通話〔偶可使用方言拉近醫(yī)患關(guān)系〕帶好紙筆及實習(xí)指導(dǎo)，做好必要的記錄特別注意記載與鑒別診斷有關(guān)的陰性資料29整理ppt小結(jié)分組討論，歸納出主訴給出每位病人的門診資料30