微創(chuàng)外科理念及未來發(fā)展

微創(chuàng)外科理念及未來開展1整理ppt一、微創(chuàng)2整理ppt微創(chuàng)微創(chuàng)〔MinimallyInvasive)是在任何疾病的臨床診療過程中都應(yīng)當(dāng)遵循的一個(gè)原那么。微創(chuàng)觀念是盡量減少手術(shù)中的損害、保護(hù)機(jī)體組織、減少局部和全身的炎性反響〔無論病理或生理性〕，使患者盡快康復(fù)。3整理ppt微創(chuàng)外科1983年，英國泌尿內(nèi)鏡外科醫(yī)生Wickham第一次提出了“微創(chuàng)外科〞〔MinimallyInvasiveSugery,MIS〕的概念4整理ppt微創(chuàng)外科目前對(duì)微創(chuàng)外科的定義是：微創(chuàng)外科是采用與傳統(tǒng)手術(shù)相同或不同的方法與途徑，到達(dá)甚至超過傳統(tǒng)治療的遠(yuǎn)期效果，而在治療近期，患者的生活質(zhì)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于傳統(tǒng)治療方法的治療手段。5整理ppt微創(chuàng)外科的涵義1、途徑和方法：手術(shù)途徑和方法可以相同也可以不同，但對(duì)病灶的處理標(biāo)準(zhǔn)不能低于傳統(tǒng)的外科術(shù)式6整理ppt微創(chuàng)外科的涵義2、治療效果：微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)突出表現(xiàn)在術(shù)后的早期恢復(fù)方面，手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、下床活動(dòng)早、血栓及腹腔內(nèi)粘連等并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，但不能因此而忽略遠(yuǎn)期療效。目前關(guān)于惡性腫瘤根治的適應(yīng)癥的討論就反響了對(duì)這一方面的要求。7整理ppt微創(chuàng)外科的涵義3、手術(shù)的危險(xiǎn)程度：主要是全身情況對(duì)手術(shù)適應(yīng)癥的影響和手術(shù)本身對(duì)機(jī)體功能的干擾?？傮w看來，微創(chuàng)手術(shù)對(duì)病人的全身情況要求相對(duì)較低，且可以打破傳統(tǒng)手術(shù)的禁區(qū)，但對(duì)病灶局部處理的難度相對(duì)較高。8整理ppt微創(chuàng)外科的內(nèi)容內(nèi)鏡技術(shù)胃食管鏡技術(shù)十二指腸鏡技術(shù)纖維結(jié)腸鏡技術(shù)纖維支氣管鏡技術(shù)宮腔鏡技術(shù)膀胱鏡技術(shù)輸尿管鏡技術(shù)9整理ppt微創(chuàng)外科的內(nèi)容腔鏡技術(shù)腹腔鏡技術(shù)胸腔鏡技術(shù)腦室鏡技術(shù)關(guān)節(jié)鏡技術(shù)血管鏡技術(shù)動(dòng)靜脈低頻高能超聲技術(shù)動(dòng)脈擴(kuò)張病的腔內(nèi)隔絕術(shù)10整理ppt微創(chuàng)外科的內(nèi)容B超、CT、MRI導(dǎo)向下的介入技術(shù)〔無放射損傷〕穿刺技術(shù)置管引流技術(shù)注射技術(shù)11整理ppt微創(chuàng)外科的內(nèi)容放射技術(shù)穿刺/引流術(shù)灌注/栓塞術(shù)成形術(shù)其它〔如血管內(nèi)異物取出等〕12整理ppt微創(chuàng)外科的內(nèi)容其它

X刀

γ刀高能聚焦超聲技術(shù)腦立體定向技術(shù)13整理ppt窺鏡的創(chuàng)造及在治療上的應(yīng)用，二十世紀(jì)七八十年代放射介入治療的興起使傳統(tǒng)外科的地位受到了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。九十年代開始，以腹腔鏡為代表的腔鏡外科開始迅速開展，使外科醫(yī)生終于在微創(chuàng)領(lǐng)域開始大顯身手。14整理ppt可以預(yù)見：腔鏡技術(shù)將漸漸成為外科醫(yī)生的必備技能。15整理ppt二、微創(chuàng)外科開展史16整理ppt開展階段內(nèi)鏡探索階段內(nèi)鏡在體腔內(nèi)的應(yīng)用與腹腔鏡的形成與完善腹腔鏡外科開展階段17整理ppt1、腔鏡探索階段

希臘的希波克拉底〔前460～前375〕提出過使用直腸鏡來檢查直腸病變，這是最早有關(guān)內(nèi)鏡的記載18整理ppt1、腔鏡探索階段照明問題1879年Edison創(chuàng)造電燈，4年后蘇格蘭的Newman將之用于膀胱鏡檢查視野問題德國醫(yī)生Nitze和光學(xué)儀器商Leiter合作制造了第一套裝有物鏡、目鏡和翻轉(zhuǎn)鏡的膀胱鏡〔1880〕，保證了視角、圖象和準(zhǔn)確度19整理ppt2、內(nèi)鏡在體腔內(nèi)的應(yīng)用與腹腔鏡的形成與完善1901年德國醫(yī)生Kelling首次在活狗體內(nèi)用消毒棉花過濾的空氣形成氣腹，在腹部插入套管后用膀胱鏡觀察體腔。1954年英國Hopkins與外科器械商Stoerz合作制造了帶有柱狀透鏡的膀胱鏡，這一創(chuàng)造與光導(dǎo)纖維一起，使腔鏡有了平安可靠的診斷性能1985年計(jì)算機(jī)處理系統(tǒng)用于腔鏡，使術(shù)者和助手能同時(shí)觀看，相互配合，完成治療20整理ppt3、腹腔鏡外科開展階段伴隨腔鏡開展，手術(shù)醫(yī)生相互配合，完成手術(shù)已成為可能1983年，Semm〔美國〕第一例腹腔鏡闌尾切除1985年，MuheE〔德國〕第一例腹腔鏡膽囊切除腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的成功開始了外科手術(shù)領(lǐng)域的革新，在此根底上，多種外科手術(shù)相繼開展。21整理ppt二、微創(chuàng)外科在國內(nèi)的開展情況22整理ppt1956年內(nèi)科醫(yī)生李宗明在腹內(nèi)充氧的情況下，用尿道膀胱鏡插入腹腔，共檢查病例22例〔1956.8~1957.3〕1991年茍祖武開展了國內(nèi)第一例腹腔鏡膽囊切除術(shù)23整理ppt目前，腹腔鏡技術(shù)已在普外科、泌尿外科、婦科等領(lǐng)域廣泛應(yīng)用，并得到了廣闊醫(yī)生和患者的認(rèn)可。大多數(shù)省市的中等以上醫(yī)院已開展了腹腔鏡外科手術(shù)。24整理ppt三、成熟的腹腔鏡手術(shù)種類25整理ppt1、腹腔鏡膽囊切除術(shù)〔LC〕26整理ppt腹腔鏡膽囊切除術(shù)是腹腔鏡手術(shù)的起源，也是腹腔鏡醫(yī)生最常進(jìn)行的手術(shù)。伴隨著技術(shù)水平的逐漸提高和經(jīng)驗(yàn)的日益豐富，其手術(shù)適應(yīng)癥正在逐漸放寬。27整理ppt適應(yīng)癥有病癥的膽囊結(jié)石一局部無病癥的膽囊結(jié)石膽囊良性隆起樣病變糖尿病患者合并膽囊結(jié)石慢性膽囊結(jié)石急性發(fā)作28整理ppt禁忌癥急性梗阻性化膿性膽管炎急性壞死性胰腺炎慢性膽囊結(jié)石合并嚴(yán)重腹腔內(nèi)感染嚴(yán)重高危膽囊結(jié)石病人伴有嚴(yán)重肝硬化。門靜脈高壓癥Mirizzi綜合癥伴有嚴(yán)重出血性疾病29整理ppt禁忌癥疑有膽囊癌者妊娠期膽囊結(jié)石麻醉禁忌者30整理ppt穿刺點(diǎn)31整理ppt〔1〕暴露膽囊三角手術(shù)步驟32整理ppt〔2〕別離膽囊管33整理ppt〔3〕夾閉離斷膽囊管和膽囊動(dòng)脈34整理ppt〔4〕剝離膽囊床35整理ppt2、腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)〔LCDE〕36整理ppt腹腔鏡膽總管切開取石是在腹腔鏡膽囊切除的根底上，切開膽總管，以膽道鏡取石的手術(shù)方法。37整理ppt適應(yīng)癥慢性或急性結(jié)石性膽囊炎，繼發(fā)膽總管結(jié)石病原發(fā)膽總管或肝總管結(jié)石以及伴有左右肝內(nèi)膽管結(jié)石，無膽管狹窄，膽道鏡能取出結(jié)石膽總管結(jié)石伴梗阻性黃疸或急性化膿性膽管炎膽道蛔蟲病，需手術(shù)治療膽囊結(jié)石Mirizzi綜合癥，伴重癥膽管炎38整理ppt操作要點(diǎn)體位及穿刺點(diǎn)同LC術(shù)術(shù)中需準(zhǔn)備膽道鏡39整理ppt手術(shù)步驟〔1〕完成LC后翻開膽總管40整理ppt〔2〕行術(shù)中膽道鏡取石41整理ppt〔3〕取凈結(jié)石后置入T管，縫合膽總管42整理ppt3、腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)43整理ppt適應(yīng)癥結(jié)直腸良性病變局部進(jìn)展期腫瘤，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，行姑息性手術(shù)，如結(jié)腸切除或造口。Duke分期A至C期，腫瘤大小小于6cm，未侵犯臨近器官及腹壁，行根治手術(shù)44整理ppt禁忌癥腹腔鏡常規(guī)禁忌癥腸穿孔廣泛呈浸潤性的炎性和新生物病灶腫瘤過大，浸潤臨近臟器的腫瘤45整理ppt腫瘤根治的徹底性切除范圍淋巴結(jié)清掃數(shù)目無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異46整理ppt療效統(tǒng)計(jì)遠(yuǎn)期療效統(tǒng)計(jì)

3年生存率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異腹腔鏡開腹Ⅱ

期腫瘤80%67%

Ⅲ

期腫瘤50%38%47整理ppt切口種植率切口種植率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異腹腔鏡開腹切口種植0-1.3%1%48整理ppt手術(shù)步驟〔1〕游離腸管49整理ppt〔2〕阻斷血管50整理ppt〔3〕切除腸管51整理ppt〔4〕取出腸管52整理ppt〔5〕吻合53整理ppt54整理ppt4、疝修補(bǔ)術(shù)55整理ppt適應(yīng)癥任何腹股溝疝均可用尤其適合雙側(cè)同時(shí)存在疝、復(fù)合疝、傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)病人。56整理ppt禁忌癥腹腔鏡手術(shù)常規(guī)禁忌癥梗阻和絞窄性疝57整理ppt手術(shù)步驟〔1〕男性左側(cè)腹股溝解剖58整理ppt〔2〕識(shí)別腹股溝標(biāo)志，避開股動(dòng)靜脈和輸精管59整理ppt〔3〕暴露疝囊〔左側(cè)〕60整理ppt〔4〕置入補(bǔ)片，施釘固定61整理ppt62整理ppt5、甲狀腺手術(shù)63整理ppt內(nèi)鏡下甲狀腺手術(shù)常常是從胸骨上方做皮下隧道至甲狀腺部位。甲狀腺手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)主要在于顯著的美容效果。由于內(nèi)鏡的放大作用，術(shù)中解剖結(jié)構(gòu)更加清楚，能夠有效防止喉返神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)損傷。64整理ppt適應(yīng)癥首選指征是甲狀腺孤立結(jié)節(jié)其它包括孤立的毒性結(jié)節(jié)，復(fù)發(fā)性甲狀腺囊腫和小的多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫65整理ppt禁忌癥甲狀腺結(jié)節(jié)大于4cm多發(fā)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫甲亢既往頸部手術(shù)史甲狀腺癌66整理ppt67整理ppt6、胃大部切除術(shù)68整理ppt腹腔鏡胃大部切除術(shù)的手術(shù)方法一般也是采取Billroth術(shù)式69整理ppt適應(yīng)癥內(nèi)科治療無效的良性胃潰瘍伴有并發(fā)癥的胃潰瘍〔狹窄、穿孔、出血〕良性腫瘤，如：平滑肌瘤、類癌早期胃癌和轉(zhuǎn)移胃癌〔不需根治〕局部進(jìn)展期胃癌〔尚有爭議〕70整理ppt71整理ppt7、脾切除術(shù)〔LS〕72整理ppt適應(yīng)癥血液疾病〔血小板減少性紫癜、溶血性貧血等〕繼發(fā)性脾功能亢進(jìn)脾腫瘤脾囊腫脾外傷包膜完整，生命體征穩(wěn)定73整理ppt禁忌癥生命體征不穩(wěn)定的外傷性脾破裂脾動(dòng)脈瘤脾惡性腫瘤感染性疾病巨脾〔長度>20cm，重量>1000g〕74整理ppt8、Nissen手術(shù)75整理pptNissen手術(shù)是用于治療胃食管反流的經(jīng)典手術(shù)，該疾病在西方國家發(fā)病率極高，約占人群的30～40％，我國也有近6％的發(fā)病率。該病與食管癌的發(fā)生密切相關(guān)。目前，腹腔鏡下行Nissen手術(shù)在國外已成為首選方案。76整理ppt適應(yīng)癥最常用于內(nèi)科治療失敗出現(xiàn)并發(fā)癥〔夜間發(fā)作性窒息、吸入性肺炎、狹窄等〕排除惡變可能77整理ppt禁忌癥有左膈下手術(shù)史過度肥胖食管裂孔大于5cm或短食管者食管炎癥明顯，全身情況差78整理ppt手術(shù)效果圖79整理ppt手術(shù)步驟〔1〕別離食管裂孔區(qū)，游離食管下段80整理ppt〔2〕縫合修補(bǔ)食管裂孔81整理ppt〔3〕游離胃底大彎側(cè)82整理ppt〔4〕建立胃底包繞食管圈83整理ppt9、開始嘗試的手術(shù)方案84整理ppt自1992年完成首例腹腔鏡下BillrothⅡ式胃切除手術(shù)后，腹腔鏡做多個(gè)復(fù)雜的吻合手術(shù)已成為可能，腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)、肝切除術(shù)均已獲得成功。到2000年，幾乎任何外科手術(shù)均可用腹腔鏡進(jìn)行。85整理ppt目前，腹腔鏡手術(shù)領(lǐng)域正在不斷拓寬，正在完善的手術(shù)包括：腹腔鏡胰腺手術(shù)腹腔鏡肝臟手術(shù)腹腔鏡小腸手術(shù)腹腔鏡急診外科手術(shù)腹腔鏡泌尿外科手術(shù)腹腔鏡婦科手術(shù)86整理ppt四、腹腔鏡外科器械的開展87整理ppt1、超聲刀的應(yīng)用1992年，超聲刀的創(chuàng)造為腹腔鏡外科提供了一種十分平安、有效、簡便省時(shí)的止血方法。它能夠有效的使直徑為1mm、3mm和5mm的動(dòng)脈止血。88整理ppt已閉合血管的閉合端脹裂壓比較超聲刀凝固組160kpa鈦夾夾閉組189kpa結(jié)扎組211kpa89整理ppt優(yōu)點(diǎn)1、凝固止血效果確切2、有牽拉、別離、凝固止血、切開等綜合功能3、無電流通過人體，產(chǎn)熱少，對(duì)周圍組織