圍手術(shù)期處理新進

圍手術(shù)期處理新進展

——術(shù)后加速康復(fù)

〔Enhancedrecoveryaftersurgery,ERAS)

理念和管理策略

1整理ppt術(shù)后加速康復(fù)

〔enhancedrecoveryaftersurgery,ERAS〕ERAS最早由丹麥哥本哈根大學Kehlet于1997年提出，又稱康復(fù)路徑〔enhancedrecoverypathways〕、快通道外科(又稱加速康復(fù)外科〕〔fasttracksurgery〕、加速康復(fù)工程〔enhancedrecoveryprogram〕等。2整理ppt術(shù)后加速康復(fù)

〔enhancedrecoveryaftersurgery,ERAS〕ERAS是一系列重要的有循整醫(yī)學證據(jù)的圍手術(shù)期管理方法的優(yōu)化整合，以到達減少手術(shù)應(yīng)激反響和并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院日，促進功能恢復(fù)。ERAS方案分為術(shù)前(preoperative)、術(shù)中(intraoperative)和術(shù)后(postoperative)干預(yù)。目前在臨床上ERAS以在結(jié)直腸手術(shù)中的應(yīng)用最為成功。3整理pptSegelmanJetal.Evidenceoreminenceinabdomanalsurgery:recentimprovementsinperioperativecare.WorldJGastroenterol2021;20(44):16615-16619.4整理ppt

1.入院前告知與咨詢

〔Pre-admissioncounseling)所有入院病人均應(yīng)被口頭或書面告知圍手術(shù)期間ERAS的相關(guān)知識。包括：〔1〕詳細地告知康復(fù)各階段可能的時間?！?〕對促進康復(fù)的各種建議?！?〕鼓勵早期口服進食及下床活動的建議措施?！?〕簽訂知情同意書。5整理ppt2.術(shù)前禁食禁飲許多國家的麻醉學會推薦，無胃腸動力障礙者麻醉6h前允許進食固體飲食，2h前允許進食清流質(zhì)。〔中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會加速康復(fù)外科協(xié)作組.結(jié)直腸手術(shù)應(yīng)用加速康復(fù)外科中國專家共識〔2021版〕.中國實用外科雜志，2021,35〔8〕：841-843〕6整理ppt

2.術(shù)前禁食禁飲文獻者中，ERAS方案中有關(guān)“術(shù)前6h禁食，2h禁水〞的實施的具體內(nèi)容表述：術(shù)前6h口服固體食物〔普食〕，術(shù)前2h口服液體食物〔富含碳水化合物的飲料〕。術(shù)前口服營養(yǎng)制劑直到午夜。允許自由攝入清流飲食至麻醉前2h有益而無害.7整理ppt

2.術(shù)前禁食禁飲

傳統(tǒng)觀點：術(shù)前禁食6-8h以防止胃內(nèi)容物肺誤吸；午夜后不再進食任何東西。ERAS觀點：研究證實術(shù)前禁食會加重術(shù)后胰島素抵抗(IR),而IR是導致術(shù)后并發(fā)癥增加及影響手術(shù)病人恢復(fù)重要因素之一。一個中等程度的腹部手術(shù)病人IR可持續(xù)2-3周之久，如果術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥那么IR持續(xù)時間更久?！睱jungqvistO,JonathanE.JParenterEmteralNutr,2021,36(4):389-398)8整理ppt3.術(shù)前口服富含碳水化合物的液體有研究顯示，手術(shù)越復(fù)雜或時間越長，胰島素抵抗發(fā)生的程度那么越重?！睺suboT,etal.CanJAnaesth1990,37:645-649.)膽囊切除手術(shù)時，胰島素敏感性降低56%；而結(jié)直腸手術(shù)胰島素敏感性可以降低達90%之多?！睺horellA,etal.CurrOpinClinNutrMetabCare1999,2:69-78.)研究已說明，術(shù)前使用碳水化合物減輕代謝應(yīng)激、胰島素抵抗和氮的喪失，以及改善肌力?！睸vanfeldtM,etal.BrJSurg2007,94(11):1342-1350.HenriksenMG,etal.ActaAnaesthesiolScand2003,47(2):191-199.)9整理ppt3.術(shù)前口服富含碳水化合物的液體研究說明：選擇性結(jié)直腸手術(shù)前夜和手術(shù)早上口服富含碳水化合物的液體是平安的〔不改變胃內(nèi)容物的量和pH值；不增加吸入的風險和其他相關(guān)的并發(fā)癥〕。1類證據(jù)顯示術(shù)前口服富含碳水化合物的液體可使住院日縮短、腸功能恢復(fù)加快、瘦肉體喪失減少、術(shù)后惡心嘔吐減少。在生理學上，富含碳水化合物的液體增加胰島素作用，而胰島素抵抗的病人，當給予碳水化合物的液體時，有類似的血漿葡萄糖模型。對糖尿病病人還需要進一步研究?！睯onesC,BadgerSA,HannonR.Theroleofcarbohydratedrinksinpre-operativenutritionforelectivecolorectalsurgery.AnnRCollSurgEngl2021;93:504-507.)10整理ppt3.術(shù)前口服富含碳水化合物的液體有關(guān)ERAS方案的文章介紹的方法：〔1〕術(shù)前午夜前口服富含碳水化合物的飲料[含14%的全蛋白〔100%的乳白蛋白〕和86%的碳水化合物〔45%麥芽糖糊精和55%蔗糖〕]474ml,術(shù)前3h口服237ml。(PerroneF,etal.Effectsofpreoperativefeedingwithawheyproteinpluscarbohydratedrinkontheacutephaseresponseandinsulinresistance.Arandomizedtrial.NutritionJournal2021;10:66)〔2〕手術(shù)前晚上〔22:00〕口服12.5%碳水化合物飲料800ml,術(shù)前2h口服400ml。(SadaFetal.Arandomizedtrialofperoprativeoralcarbohydratesinabdominalsurgery.BMCAnesthesiology2021;14:93)11整理ppt3.術(shù)前口服富含碳水化合物的液體日本學者〔TakahikoTamura,etal.2021)鑒于日本市場上無12.5%碳水化合物的產(chǎn)品飲料供給，普遍使用18%碳水化合物〔125ml/袋〕飲料用于術(shù)前碳水化合物負荷。18%的碳水化合物飲料能不能預(yù)防胰島素敏感性的降低？6名健康志愿者參與這個隨機交叉研究，并被分為2組。糖類負荷的志愿者從下午9點后禁食，并在下午9點至12點間口服375ml含有18%糖類飲料，早上6點半口服250ml相同飲料。研究結(jié)果說明，手術(shù)前18%的糖類負荷可以預(yù)防胰島素敏感性的降低及抑制分解。12整理ppt3.術(shù)前口服富含碳水化合物的液體18%糖類飲料375ml〔含糖67.5g)和250ml(含糖45g〕，含糖總量113g〔1.8mg/kg)12.6%糖類飲料800ml〔含糖101g〕和400ml(含糖50.4g),含糖總量151g(2.0mg/kg)與歐美國家使用的18%的糖類飲料相比，認為：在預(yù)防胰島素敏感性降低方面，重要的是糖類總量〔1.8mg/kg與2.0mg/kg)，而不是濃度。13整理ppt3.術(shù)前口服富含碳水化合物的液體日本學者的研究給我們的啟示：用10%的糖水和50%的糖水制劑作為飲料，按1.8mg/kg體重算出糖類總量，如60kg體重的糖類總量為108g。60%〔64.8g)作為術(shù)前晚上口服，40%(43.2g)為術(shù)前2-3小時口服。手術(shù)前夜9-12點期間口服：10%GS500ml+50%GS30ml(糖水總量530ml,12.3%濃度〕手術(shù)前2-3小時口服：10%GS250ml+50%GS30ml(糖水總量280ml,14.3%濃度〕14整理ppt國內(nèi)資料:四川大學華西醫(yī)院胃腸外科中心胃癌研究室：

手術(shù)病人術(shù)前口服糖水臨床研究胃腫瘤手術(shù)病人術(shù)前1d晚飲用800mL5%葡萄糖水，術(shù)前2～3h飲用400mL5%葡萄糖水。結(jié)論：術(shù)前口服糖水應(yīng)用于胃腫瘤手術(shù)平安、可行，但并未發(fā)現(xiàn)其利于病人術(shù)后早期康復(fù)及減少術(shù)后住院時間?！碴懻坏?胃腫瘤手術(shù)病人術(shù)前口服糖水臨床研究.中國實用外科雜志，2021,35〔8〕：876-878.〕15整理ppt

4.防止機械性腸道準備〔mechanicalbowelpreparation,MBP)不行腸道準備，除非低位直腸切除?！睰isialeuskiM,etal.Enhancedrecoveryaftercolorectalsurgeryinelderlypatients.VideosurgeryMiniinv2021;10(1):30-36)不行腸道準備，實施左半結(jié)腸和直腸切除手術(shù)的病人，在手術(shù)前夜和手術(shù)早上行排便性灌腸〔120ml液體〕。(BonaS,etal.WorldJGastroenterol2021,20(46):17578-17587)對于低位直腸切除或直腸切除伴切除和吻合后方案近端轉(zhuǎn)流的病人，推薦MBP。〔ZereyM,etal.SurgEndosc2021;27(1):1-10)當前，沒有研究特別強調(diào)ERAS中的MBP?！睤eBarrosM,SteeleSR.ClinColonRectalSurg2021;26(3):139-145)16整理ppt結(jié)直腸手術(shù)應(yīng)用加速康復(fù)外科中國專家共識〔2021版〕術(shù)前常規(guī)腸道準備對病人是一個應(yīng)激刺激，可能導致脫水及電解質(zhì)失衡，特別是老年病人。Meta分析結(jié)果說明，腸道準備對結(jié)腸手術(shù)病人無益處，還有可能增加術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的危險。因此，不提倡對擬行結(jié)直腸手術(shù)的病人常規(guī)腸道準備。術(shù)前腸道準備適用于需要術(shù)中結(jié)腸鏡檢查或有嚴重便秘的病人?！仓袊鴮嵱猛饪齐s志，2021,35〔8〕：841-843〕17整理ppt5.預(yù)防性應(yīng)用抗生素

手術(shù)部位的感染〔surgicalsiteinfection,SSI)

病原菌皮膚攜帶的致病菌多數(shù)是革蘭陽性球菌；會陰及腹股溝區(qū)的皮膚常因糞便的污染而致革蘭陰性菌和厭氧菌感染；胃腸道、膽管、泌尿道及女性生殖道手術(shù)時主要為革蘭陰性腸道桿菌感染；結(jié)直腸和陰道以厭氧菌感染為主〔主要為脆弱擬桿菌〕感染為主?！残爝M.圍手術(shù)期感染的預(yù)防——現(xiàn)存問題和解決方案.中國實用外科雜志[J]，2021,34〔2〕：140-142〕18整理ppt5.預(yù)防性應(yīng)用抗生素

手術(shù)部位的感染〔surgicalsiteinfection,SSI)

病原菌國內(nèi)外科感染致病菌前三位為金黃色葡萄球菌、大腸桿菌和綠膿桿菌。在任何部位，手術(shù)切口感染多數(shù)由葡萄球菌引起。〔徐進.圍手術(shù)期感染的預(yù)防——現(xiàn)存問題和解決方案.中國實用外科雜志[J]，2021,34〔2〕：140-142〕19整理ppt抗菌藥物選擇第一代頭孢對葡萄球菌具有最強的殺菌活性，在預(yù)防頭、頸、四肢切口感染上有優(yōu)勢；胸、腹部手術(shù)部位感染，廣泛使用第二代頭孢菌素并取得良好效果；下消化道手術(shù)、涉及陰道的婦產(chǎn)科手術(shù)及經(jīng)口咽部黏膜的頭頸手術(shù)多有厭氧菌感染，須同時覆蓋厭氧菌；肝膽系統(tǒng)手術(shù)可選用能在肝膽組織和膽汁中形成較高濃度的頭孢曲松、頭孢哌酮或哌拉西林；〔徐進.圍手術(shù)期感染的預(yù)防——現(xiàn)存問題和解決方案.中國實用外科雜志[J]，2021,34〔2〕：140-142〕20整理ppt抗菌藥物選擇病人對青霉素過敏不宜使用頭孢菌素時，針對葡萄球菌、鏈球菌可用克林霉素，針對革蘭陰性桿菌可以用氨曲南，大多二者聯(lián)合應(yīng)用；氨基糖苷類具有耳、腎毒性，不是理想的預(yù)防用藥；萬古霉素一般不作為預(yù)防用藥，建議用于MRSA感染高發(fā)的醫(yī)院或者β-內(nèi)酰胺類過敏嚴重的病例；喹諾酮類濫用，耐藥率高，一般不作為預(yù)防，除非藥敏試驗證明有效。有研究〔DonaldGW.etal.Surgery,2021,154(2):190-196)認為,在感染時機極大的胰十二指腸切除術(shù)中哌拉西林-他唑巴坦可以提供足夠的抗生素覆蓋，從而到達有效的抑制SSI的發(fā)生?！残爝M.圍手術(shù)期感染的預(yù)防——現(xiàn)存問題和解決方案.中國實用外科雜志[J]，2021,34〔2〕：140-142〕21整理ppt用藥方法除選用萬古霉素或喹諾酮類預(yù)防時應(yīng)在手術(shù)開始前120min靜脈滴注，其他抗菌藥物術(shù)前靜脈給藥不得早于60min，且用藥持續(xù)時間不能超過手術(shù)結(jié)束后24h。一般宜在切開皮膚前30min〔麻醉誘導時〕開始靜脈給藥，30min內(nèi)滴完，，血清和組織內(nèi)抗菌藥物有效濃度必須能覆蓋手術(shù)全過程。常用的頭孢菌素類半衰期1～2h，如手術(shù)時間＞3h或失血量＞1500mL，，應(yīng)追加1次用藥，必要時還可以第3次給藥，如選用半衰期長的頭孢曲松那么無需追加?！残爝M.圍手術(shù)期感染的預(yù)防——現(xiàn)存問題和解決方案.中國實用外科雜志[J]，2021,34〔2〕：140-142〕22整理ppt用藥方法一般擇期手術(shù)，術(shù)后不會再有污染發(fā)生，因此術(shù)后無需繼續(xù)給藥；但病人假設(shè)有明顯感染高危因素或應(yīng)用人工置入物，或術(shù)前已發(fā)生細菌感染〔如開放性創(chuàng)傷〕，可再用1次或數(shù)次抗菌藥物至24h，特殊情況可延遲到48h。連續(xù)多日用藥甚至直至拆線是沒有必要的。手術(shù)中分析已存在的細菌性感染，手術(shù)后繼續(xù)用藥直至感染消除?！残爝M.圍手術(shù)期感染的預(yù)防——現(xiàn)存問題和解決方案.中國實用外科雜志[J]，2021,34〔2〕：140-142〕23整理ppt

5.預(yù)防性應(yīng)用抗生素結(jié)直腸手術(shù)前1h給予單劑量抗生素(針對需氧菌和厭氧菌〕，手術(shù)＞3h加用1個劑量?！睷ossiG,etal.WorldJSurg2021,37:2483-2489)在結(jié)腸手術(shù)中預(yù)防性地使用抗生素對減少感染是有利的。但需注意：〔1〕預(yù)防用藥應(yīng)同時包括針對需氧菌及厭氧菌。〔2〕應(yīng)在切開皮膚前30min使用?！?〕單一劑量與多劑量方案具有同樣效果，如果手術(shù)時間＞3h，可以在術(shù)中重復(fù)1次劑量。〔結(jié)直腸手術(shù)應(yīng)用加速康復(fù)外科中國專家共識〔2021版〕24整理ppt

6.預(yù)防深靜脈血栓形成〔DVT〕首選低劑量皮下應(yīng)用普通肝素或低分子量肝素。在預(yù)計胸硬膜外導管置入前12h皮下注射依諾肝素〔enoxaparin)40mg,以后每天給予40mg,直到出院?！睷ossiG,etal.Two-dayhospitalstayafterlaparoscopiccolorectalsurgeryunderanenhancedrecoveryaftersurgery(ERAS)pathway.WorldJSurg2021,37:2483-2489〕使用抗凝藥物需排除出血傾向，且PT＜18s。術(shù)后第1天皮下注射，每天1次?！舶籽├?，等.術(shù)后加速康復(fù)理念在肝膽胰外科手術(shù)應(yīng)用現(xiàn)狀及策略.中國實用外科雜志，2021，35〔4〕：360-363〕25整理ppt

7.麻醉方案不用麻醉前用藥〔nopremedication)防止使用長效阿片類藥物術(shù)前盡可能置入硬膜外導管標準的麻醉方案聯(lián)合鎮(zhèn)痛〔胸段硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛、阿片類藥物鎮(zhèn)痛、非甾體抗炎藥、筋膜外鎮(zhèn)痛〕26整理ppt(1)不用麻醉前用藥

〔nopremedication)傳統(tǒng)的用藥方式一般均是在病房內(nèi)給藥，但從醫(yī)療形勢的開展、危重病人的增多、保證麻醉前用藥的效果以及用藥平安等方面考慮，最好是病人到達手術(shù)室后由麻醉醫(yī)師根據(jù)情況小量靜脈給藥。除特殊病人，不推薦常規(guī)術(shù)前麻醉用藥〔鎮(zhèn)靜及抗膽堿藥〕。對于緊張型病人，在放置硬膜外導管時，給予短效的抗焦慮藥可能有幫助。〔中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會加速康復(fù)外科協(xié)作組.結(jié)直腸手術(shù)應(yīng)用加速康復(fù)外科中國專家共識〔2021版〕.中國實用外科雜志，2021,35〔8〕：841-843〕27整理ppt

(2)防止使用長效阿片類藥物長效阿片類藥物：嗎啡、哌替啶嗎啡是導致術(shù)后惡心嘔吐主要因素之一在阿片類藥物中，芬太尼可供選擇。超短效作用的瑞芬太尼〔remifentanil)可供候選。但費用有時過高。使用非阿片止痛劑〔如NSAIDs〔包括COX-2抑制劑〕、對乙酰氨基酚、α-2沖動劑、糖皮質(zhì)激素、氯胺酮以及傷口的局麻藥〕作為多模式止痛的一局部，旨在節(jié)約阿片類藥物?！睳anavatiAJ,Prabhakarl.Fast-tracksurgery:Towardcomprehensiveperi-operativecare.AnesthEssaysRes.2021;8(2):127-133.)28整理ppt(3)術(shù)前盡可能置入硬膜外導管麻醉方案可采用全身麻醉、硬膜外阻滯、全麻聯(lián)合硬膜外阻滯等麻醉方案。中胸段硬膜外阻滯有利于抑制應(yīng)激反響、減少腸麻痹，利于術(shù)后快速蘇醒、術(shù)后良好鎮(zhèn)痛、促進腸功能恢復(fù)?！仓腥A醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會加速康復(fù)外科協(xié)作組.結(jié)直腸手術(shù)應(yīng)用加速康復(fù)外科中國專家共識〔2021版〕.中國實用外科雜志，2021,35〔8〕：841-843〕29整理ppt(4)標準麻醉方案對所有病人防止靜脈內(nèi)/硬膜外使用長效阿片類藥物，除非硬膜外麻醉被禁忌。如果沒有禁忌癥的話，給予靜脈內(nèi)負荷劑量的酮咯酸〔ketorolac)〔1mg/kg,按理想體重計算〕和負荷劑量的安乃近鈉〔dipyronesodium)(20mg/kg,按理想體重計算〕，以便提供多模式鎮(zhèn)痛。對術(shù)前開始置入的中胸段硬膜外注入局麻藥〔沒有腎上腺素的2%的利多卡因〕，除非有禁忌癥者。術(shù)中硬膜外參加低劑量的芬太尼〔fentanyl)(0.5～1μg/kg，按理想體重計算〕和可樂定〔clonidine))(0.5～1μg/kg，按理想體重計算〕，以便提供術(shù)后鎮(zhèn)痛。〔RossiG,etal.Two-dayhospitalstayafterlaparoscopiccolorectalsurgeryunderanenhancedrecoveryaftersurgery(ERAS)pathway.WorldJSurg2021,37:2483-2489〕30整理ppt8.手術(shù)方式合理選擇手術(shù)徑路和切口：微創(chuàng)或小切口直腸手術(shù)鼓勵應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)、機器人技術(shù)等。結(jié)腸開放手術(shù)應(yīng)用ERAS取得的效果也較好，不應(yīng)無視?！仓腥A醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會加速康復(fù)外科協(xié)作組.結(jié)直腸手術(shù)應(yīng)用加速康復(fù)外科中國專家共識〔2021版〕.中國實用外科雜志，2021,35〔8〕：841-843〕31整理ppt9.放置鼻胃管Meta分析說明，結(jié)直腸手術(shù)中不應(yīng)常規(guī)放置鼻胃管減壓，這樣可以降低術(shù)后發(fā)熱、肺不張及肺炎的發(fā)生率。如果在氣管插管時有氣體參加胃內(nèi)，可以插入胃管排出氣體，但應(yīng)在病人麻醉清醒前予以拔除。因此，在術(shù)后不應(yīng)常規(guī)使用鼻胃管減壓?！仓腥A醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會加速康復(fù)外科協(xié)作組.結(jié)直腸手術(shù)應(yīng)用加速康復(fù)外科中國專家共識〔2021版〕.中國實用外科雜志，2021,35〔8〕：841-843〕32整理ppt9.放置鼻胃管肝膽胰外科ERAS實施方案中：無胃腸吻合者，術(shù)后第1天拔除，應(yīng)胃腸吻合者，術(shù)后第2天拔除。〔白雪莉，等.術(shù)后加速康復(fù)理念在肝膽胰外科手術(shù)應(yīng)用現(xiàn)狀及策略.中國實用外科雜志，2021，35〔4〕：360-363〕術(shù)后不需常規(guī)放置鼻胃管，除非出現(xiàn)麻痹性腸梗阻?！怖钣咨?從加速康復(fù)外科理念的臨床應(yīng)用談胃腸道術(shù)后并發(fā)癥防治.中國實用外科雜志，2021，,3〔4〕：272-275〕33整理ppt10.防止術(shù)中低溫防止術(shù)中低溫可以減少對神經(jīng)內(nèi)分泌代謝、凝血機制的影響。推薦在術(shù)中應(yīng)常規(guī)監(jiān)測體溫及采取必要的保溫措施，如覆蓋保溫毯、液體及氣體加溫等。〔中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會加速康復(fù)外科協(xié)作組.結(jié)直腸手術(shù)應(yīng)用加速康復(fù)外科中國專家共識〔2021版〕.中國實用外科雜志，2021,35〔8〕：841-843〕34整理ppt11.圍手術(shù)期液體治療有證據(jù)說明，減少病人術(shù)中及術(shù)后的液體及鈉鹽的輸入量，將有利于減少術(shù)后并發(fā)癥并且縮短術(shù)后住院時間，加速胃腸功能的恢復(fù)。術(shù)中以目標導向為根底的限制性容量治療時減少圍手術(shù)期液體過負荷、心肺過負荷的最正確方法。使用硬膜外麻醉可能引起血管擴張，導致血管內(nèi)容量相對缺乏及低血壓。處理由于血管擴張引起的低血壓，比較合理的方法是使用血管收縮藥而不是大量輸液。有研究顯示，對于高危病人，術(shù)中使用經(jīng)食道超聲多普勒監(jiān)測可以幫助滴定液體的需要量?！仓腥A醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會加速康復(fù)外科協(xié)作組.結(jié)直腸手術(shù)應(yīng)用加速康復(fù)外科中國專家共識〔2021版〕.中國實用外科雜志，2021,35〔8〕：841-843〕35整理ppt

12.腹腔引流因為疼痛的因素，放置腹腔引流將影響病人的早期下床活動。Meta分析結(jié)果說明，結(jié)腸吻合后使用腹腔引流并不降低吻合口瘺及其他并發(fā)癥的發(fā)生率及減輕其嚴重程度。因此，在結(jié)腸切除術(shù)不推薦常規(guī)放置腹腔引流管?！仓腥A醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會加速康復(fù)外科協(xié)作組.結(jié)直腸手術(shù)應(yīng)用加速康復(fù)外科中國專家共識〔2021版〕.中國實用外科雜志，2021,35〔8〕：841-843〕36整理ppt

13.尿道引流放置導尿管也將影響病人術(shù)后的早期活動。在使用硬膜外止痛的行結(jié)腸切除病人中，使用導尿管24h后，尿潴留的風險將很低。因此，推薦在胸段硬膜外止痛時，使用導尿管24h后就應(yīng)考慮拔除。而行經(jīng)腹低位直腸前切除術(shù)時，應(yīng)放置導尿管2d左右?！仓腥A醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會加速康復(fù)外科協(xié)作組.結(jié)直腸手術(shù)應(yīng)用加速康復(fù)外科中國專家共識〔2021版〕.中國實用外科雜志，2021,35〔8〕：841-843〕推薦使用恥骨上膀胱引流。。〔白雪莉，等.術(shù)后加速康復(fù)理念在肝膽胰外科手術(shù)應(yīng)用現(xiàn)狀及策略.中國實用外科雜志，2021，35〔4〕：360-363〕37整理ppt14.術(shù)后惡心嘔吐的預(yù)防和治療嗎啡是導致惡心嘔吐主要因素之一，在不影響鎮(zhèn)痛效果的情況下用NSAIDs替代局部嗎啡能夠明顯降低惡心嘔吐發(fā)生率，非選擇性NSAIDs可能會增加心血管風險，因此建議使用選擇性COX-2抑制劑〔如美洛昔康〕。對于中-重度風險惡心嘔吐病人建議聯(lián)合應(yīng)用地塞米松與5-羥色胺3型受體拮抗劑〔昂丹司瓊〕，能夠降低惡心嘔吐發(fā)生率〔大約25%〕?！睷awlinsonA,etal.Mechanismsofreducingpostoperativepain,nauseaandvomiting:asystematicreviewofcurrenttechniques[J].EvidBasedMed,2021,17(3):75-80)38整理ppt

14.術(shù)后惡心嘔吐的預(yù)防和治療應(yīng)防止使用可能引起嘔吐的藥物如新斯的明、阿片類藥物等。有嘔吐風險的病人應(yīng)預(yù)防性使用止吐藥如昂丹斯瓊、地塞米松等。如果病人發(fā)生惡心、嘔吐時，可以聯(lián)合使用這些藥物?！仓腥A醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會加速康復(fù)外科協(xié)作組.結(jié)直腸手術(shù)應(yīng)用加速康復(fù)外科中國專家共識〔2021版〕.中國實用外科雜志，2021,35〔8〕：841-843〕39整理ppt15.預(yù)防腸麻痹以及促進腸蠕動預(yù)防術(shù)后麻痹性腸梗阻〔postoperativeileus,POI〕的措施包括術(shù)前不用機械性腸道準備、術(shù)前不禁食及口服藥物或口服益生菌素與碳水化合物、術(shù)后胸段鎮(zhèn)痛、NSAIDs與COX-2抑制劑在減少阿片類藥物劑量的同時促進腸蠕動的恢復(fù)、降低能量代謝。〔StorySK,ChamberlainRS。Acomprehensivereviewofevidence-basedstrategiestopreventandtreatpostoperativeileus[J].DigSurg,2021,26(4):265-275)術(shù)后咀嚼口香糖可以使肛門排氣時間提前20h,排便時間提前29h,住院時間縮短1.3d?！瞕eCastroSM,etal.Asystematicreviewoftheefficacyofgumchewingfortheameliorationofpostoperativeileus[J].DigSurg,2021,25(1):39-45)40整理ppt

15.預(yù)防腸麻痹以及促進腸蠕動預(yù)防及治療術(shù)后腸麻痹的方法包括使用硬膜外止痛、防止或減少使用阿片類鎮(zhèn)痛藥、防止過量液體輸入、早期恢復(fù)口服進食等。從手術(shù)的前夜及術(shù)后早期口服緩瀉劑如乳果糖等?！仓腥A醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會加速康復(fù)外科協(xié)作組.結(jié)直腸手術(shù)應(yīng)用加速康復(fù)外科中國專家共識〔2021版〕.中國實用外科雜志，2021,35〔8〕：841-843〕41整理ppt16.術(shù)后止痛〔1〕術(shù)后鎮(zhèn)痛是ERAS的核心內(nèi)容。充分的術(shù)后鎮(zhèn)痛可以減少應(yīng)激，有利于病人康復(fù)。ERAS術(shù)后鎮(zhèn)痛提倡多模式鎮(zhèn)痛方案，止痛的重要原那么是NSAIDs類抗炎鎮(zhèn)痛藥為術(shù)后鎮(zhèn)痛根底用藥，盡量減少阿片類藥物的應(yīng)用，以減少阿片類藥物引起的并發(fā)癥如腸麻痹等，以促進病人的早期康復(fù)。研究說明，術(shù)前使用NSAIDs藥物預(yù)防鎮(zhèn)痛可能改善術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，加速病人康復(fù)?！仓腥A醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會加速康復(fù)外科協(xié)作組.結(jié)直腸手術(shù)應(yīng)用加速康復(fù)外科中國專家共識〔2021版〕.中國實用外科雜志，2021,35〔8〕：841-843〕42整理ppt16.術(shù)后止痛〔2〕已經(jīng)顯示，術(shù)前口服或經(jīng)直腸給予對乙酰氨基酚〔撲熱息痛〕和限制性COX-2抑制劑有阿片的節(jié)約效應(yīng)?！睧liaN,LysakowskiC,TramerMR.Doesmultimodalanalgesiawithacetaminophen,nonsteroidalantiinflammatorydrugs,orselectivecyclooxygenase-2inhibitorsandpatient-controlledanalgesiamorphineofferadvantagesovermorphinealone.Meta-analysesofrandomizedtrials?Anesthesiology.2005;103:1296-304.)43整理ppt16.術(shù)后止痛〔3〕

多模式鎮(zhèn)痛將作用機制不同的藥物組合在一起，發(fā)揮其鎮(zhèn)痛的協(xié)同或相加作用，可以提高對藥物的耐受性，降低單一用藥的劑量和不良反響(Elvir-LazoOL,WhitePF.Theroleofmultimodalanalgesiainpainmanagementafterambulatorysurgery[J].CurrOpinAnaesthesiol,2021,23(6):697-703)。目前推薦的聯(lián)合應(yīng)用包括弱阿片類藥物與選擇性COX-2抑制劑、非選擇性NSAIDs或?qū)σ阴０被拥鹊穆?lián)合使用，或鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合應(yīng)用加全身應(yīng)用NSAIDs和阿片類藥物的同時使用局麻藥實施神經(jīng)阻滯。在術(shù)后多模式方案中，除非禁忌，患者應(yīng)該持續(xù)使用選擇性COX-2抑制劑、非選擇性NSAIDs或?qū)σ阴０被樱鶕?jù)疼痛嚴重程度適時聯(lián)合其他藥物〔冷希圣等，普通外科圍手術(shù)期疼痛處理專家共識.中華普通外科雜志，2021〔2〕：166-173〕。44整理ppt16.術(shù)后止痛〔4〕方案1限制使用阿片類藥物術(shù)中靜脈使用酮咯酸手術(shù)結(jié)束時切口局麻藥浸潤術(shù)后48h經(jīng)硬膜外導管注入布比卡因。需要的話，聯(lián)合使用NSAIDs(對乙酰氨基酚和布洛芬〕對未成功放置硬膜外導管的病人，使用補救性的鎮(zhèn)痛方案，即每4h交替使用對乙酰氨基酚和布洛芬直至術(shù)后第2天。(BonaS,etal.Introducinganenhancedrecoveryaftersurgeryprogramincolorectalsurgery:Asinglecenterexperience.WorldJGastroenterol2021,20(46):17578-17587)45整理ppt

17.術(shù)后營養(yǎng)治療Meta分析結(jié)果說明，胃腸手術(shù)后早期行腸內(nèi)營養(yǎng)或經(jīng)口飲食與術(shù)后禁食相比，無證據(jù)說明術(shù)后禁食是有益的。早期腸內(nèi)灌食可以降低術(shù)后感染發(fā)生率及縮短術(shù)后住院時間。在吻合口的近端進行灌食并不增加發(fā)生腸吻合瘺的危險。但早期腸道灌食可能增加嘔