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文檔簡介

消渴病腎病中西醫(yī)結(jié)合

診治策略1整理ppt消渴病腎病的患病率和發(fā)病率消渴病腎病的分期、發(fā)病機制消渴病腎病的中醫(yī)論述消渴病腎病的中西醫(yī)結(jié)合防治主要內(nèi)容2整理ppt消渴病腎病患病率和發(fā)病率T1DMT2DM微量白蛋白尿患病率蛋白尿發(fā)病率蛋白尿患病率累計蛋白尿發(fā)病率診斷后病程(年)

351015

202510-25%0.5-3%/年15-20%-3.0%5.2%8.6%28.0%46.0%15-25%1-2%/年10-25%3.0%-6.0%10.0%28.0%56.0%3整理ppt消渴病病程〔年〕蛋白尿患病率〔%〕Type2Type1RitzE,etal.NEJM1999,341:1127消渴病病程與蛋白尿患病率4整理pptType2Type1蛋白尿病程〔年〕腎衰患病率〔%〕RitzE,etal.NEJM1999,341:1127蛋白尿病程與腎衰患病率5整理ppt消渴病腎病的患病率和發(fā)病率消渴病腎病的分期、發(fā)病機制消渴病腎病的中醫(yī)論述消渴病腎病的中西醫(yī)結(jié)合防治主要內(nèi)容6整理ppt1型消渴病腎病分期及定義(mogensen,1984)

分期定義時間過程Ⅰ期腎小球高濾過和腎臟肥大診斷消渴病時即存在Ⅱ期正常白蛋白尿期,但出現(xiàn)腎小球消渴病幾年后出現(xiàn)結(jié)構(gòu)改變(基底膜增厚,系膜區(qū)增寬)

可持續(xù)數(shù)十年Ⅲ期微量白蛋白尿期7年后Ⅳ期臨床消渴病腎病期15~18年后Ⅴ期腎功能衰竭期25年后7整理ppt2型消渴病腎病的分期早期:腎小球濾過率增加40%,腎單位肥大腎臟體積增大和出現(xiàn)微量白蛋白尿臨床期:UAE持續(xù)>20μg/min,常規(guī)尿蛋白定量>0.5g/24h

腎功能進行性下降,高血壓,水腫晚期:氮質(zhì)血癥期、水腫及高血壓加重

GFR以平均每月1ml/min的速度下降8整理ppt消渴病腎病的自然病程〔1〕未做特殊干預治療的T1DM:微量白蛋白尿〔MAU〕的發(fā)生率:80%MAU進展至臨床期腎?。?0~20%臨床期腎病GFR下降率:2~20ml/min/y臨床期腎病進展至ESRD10年:50%;15年:>75%9整理ppt消渴病腎病的自然病程〔2〕T2DM診斷時MAU和臨床期腎病較高-實際病程已有多年-MAU的原因不單一〔非DM性〕無特殊干預治療MAU進展至臨床期腎?。?0年內(nèi)20~40%臨床期腎病進展至ESRD:20%GFR的下降速度與T1DM相似老年T2DM患CHD多CHD治療改進壽命延長ESRD10整理ppt消渴病腎病病理改變(Ⅰ)腎小球改變基底膜增厚(腎小球基底膜、腎小管基底膜)腎小球硬化結(jié)節(jié)性硬化(Kimmelstie-Wilson’s結(jié)節(jié))彌漫性硬化滲出性病變(滲入性病變、纖維素樣帽狀沉積)包曼氏囊滴狀改變

11整理ppt

消渴病腎病病理改變〔Ⅱ〕腎小球外的改變動脈-小動脈硬化〔尤其是腎臟中透明樣變-小動脈硬化〕

間質(zhì)-腎小管損傷(腎小管萎縮,間質(zhì)纖維化〕

腎乳頭壞死易感腎盂腎炎12整理ppt消渴病腎病發(fā)病機制消渴病高血糖IGF-1、NO↑AGEs腎小球細胞代謝異常腎小球血流動力學異常入球小動脈擴張出球小動脈收縮腎小球高壓GBM電荷失衡PKC活化多羥基化合物代謝↑細胞凋亡↑TGF-β、AngⅡ、ROS↑腎小球硬化基因多態(tài)性13整理ppt消渴病腎病的患病率和發(fā)病率消渴病腎病的分期、發(fā)病機制消渴病腎病的中醫(yī)論述

消渴病腎病的中西醫(yī)結(jié)合防治主要內(nèi)容14整理ppt消渴病腎病的中醫(yī)論述病因認識病機特點辨證分型治那么治法15整理ppt病因認識先天稟賦缺乏遺傳易感性“五臟皆柔弱者,善病消癉〞久病及腎腎消將息失宜飲食失節(jié)、情志失調(diào)、勞欲過度、感受外邪16整理ppt病機特點消渴病

總體規(guī)律:陰虛→氣陰兩虛→陰陽兩虛氣陰兩虛是貫穿全病程的根本病機腎消_消渴病腎病本虛標實:腎虛瘀熱是主要病因病機瘀濁內(nèi)阻

瘀血、濕熱、濕濁、痰飲

(病理產(chǎn)物)

17整理ppt辨證分型早期:

正虛:肝腎陰虛、肺腎陰虛、陰陽氣虛、脾腎陽虛

邪實:瘀血證、氣郁證、結(jié)熱證、燥熱證、濕熱證、熱毒證中期:正虛:氣血陰虛、氣血陽虛、陰陽氣虛、肺腎氣虛、心腎氣虛邪實:除早期六種證型外,還有痰飲證、虛風內(nèi)動證、濁毒傷血證晚期:除與中期相同外,還有濁毒傷神證、濁毒傷心證等18整理ppt治那么治法標本兼顧,扶正祛邪急者先治,緩者兼治根本治那么:益氣養(yǎng)陰,清利活血19整理ppt20整理ppt消渴病腎病的患病率和發(fā)病率消渴病腎病的分期、發(fā)病機制消渴病腎病的中醫(yī)論述消渴病腎病的中西醫(yī)結(jié)合防治主要內(nèi)容21整理ppt促進腎臟病慢性進展的危險因素〔1〕高血壓〔2〕蛋白尿〔3〕腎臟局部RAS激活〔4〕高血糖〔5〕高蛋白飲食〔6〕液體攝入過多〔7〕高脂血癥〔8〕吸煙〔9〕高同型半胱氨酸血癥〔10〕高胰島素血癥〔11〕高磷血癥〔12〕貧血〔13〕醛固酮增多〔14〕低鉀〔15〕高凝狀態(tài)〔16〕男性22整理ppt發(fā)病機制治療人類的療效高血糖高血壓腎小球高濾過脂質(zhì)/膽固醇AGEs氧化應激蛋白激酶C↑TGFβ醛糖還原酶/山梨醇↑GH/IGF-1嚴格控制血糖降壓藥ACEIARB低蛋白飲食降脂藥氨基胍抗氧化劑(如VitE)PKC抑制劑TGFβ抗體?PKC抑制劑醛糖還原酶抑制劑(如Tolrestat)無明確治療已證明已證明已證明已證明?重要的輔助治療正在試驗正在試驗???有疑問不清楚消渴病腎病的防治23整理ppt消渴病腎病的降血糖治療KumamotoStudy:非肥胖T2DM胰島素強化組腎病↓70%DCCT:胰島素強化治療能有效地延緩T1DN的發(fā)生和進展微量白蛋白尿〔>40mg/日〕↓60%臨床蛋白尿〔>300mg/日〕↓54%UKPDS:強化組微量白蛋白尿↓33%血清肌酐增加1倍↓74%24整理ppt消渴病腎病GFR改變的隊列相關系數(shù)rP值HbA1c舒張壓尿白蛋白排出量基線GFR胰島素劑量收縮壓甘油三酯膽固醇-0.385-0.29-0.276-0.239-0.21-0.17-0.16-0.08<0.00010.00030.0070.0030.0110.034NSNSMulecH,etal.NephrolDialTransplant1998,13:65125整理ppt慢性腎實質(zhì)性病變高血壓的發(fā)生情況疾病高血壓發(fā)生率〔%〕原發(fā)性腎小球疾病局灶節(jié)段性腎小球硬化65-80

膜增殖性腎炎65-85

膜性腎病40-50

系膜增生性腎炎35-40IgA腎病30-43

微小病變20-30消渴病腎病65-70多囊腎50-75腎盂腎炎20-30間質(zhì)性腎炎3526整理ppt控制高血壓的意義高血壓是加速消渴病腎病進展的一個非常重要的因素Ⅰ型:SBP>140mmHg腎功能以每年6%的速度下降

SBP<140mmHg腎功能下降速度為每年1%Ⅱ型:SBP>140mmHg腎功能下降速度為每年13.5%SBP<140mmHg腎功能下降速度為每年1%消渴病患者理想的血壓水平為120/80mmHg合并神經(jīng)病變和大血管病變者血壓可控制在130/80mmHg降壓治療27整理pptAngII導致腎臟纖維化生長因子:TGF?,PDGF,CTGF細胞因子:IL-6,TNFa化學因子:MCP-1,RANTES,OPN其他:PA1,MetalloproteinasesECM生成降解ECM聚積Proteinuria細胞增殖炎癥炎癥細胞激活和募集AngIl趨化作用炎癥細胞化學因子

-MCP-1,RANTES粘附分子

-VCAM-1細胞因子,生長因子腎臟纖維化Hypertension2001;38:635-8.腎臟細胞(系膜,小管上皮,間質(zhì)成纖維)28整理ppt如何合理使用RAS阻斷劑盡早使用足量使用聯(lián)合使用長期使用--高血壓早期、微量白蛋白尿、消渴病早期--逐漸探索最正確劑量,注意量效關系--ACEI+ARB,ACEI+利尿劑,ARB+利尿劑,ACEI/ARB+CCB--只要有高血壓和/或蛋白尿,患者沒有禁忌癥,就應堅持長期使用29整理pptACEI和ARB可能出現(xiàn)的副作用干咳〔ACE底物→緩激肽〕高血鉀神經(jīng)性水腫〔ACE底物→P物質(zhì)〕降低腎小球濾過率,腎小球血漿流量,加重腎衰皮膚出現(xiàn)紅斑或味覺異常粒細胞減少體位性低血壓30整理ppt消渴病腎病的治療分期評價處理正常白蛋白尿每年復查微量白蛋白尿控制血糖〔HbAlc<7%〕/正常血壓評價心血管危險因子持續(xù)微量白蛋密切監(jiān)測血脂、血壓和加用ACEI、ARB白尿/正常血壓尿白蛋白排泄,控制血糖持續(xù)微量白蛋白隨訪尿白蛋白排泄摸索ACEI、ARB最正確劑量,把尿/持續(xù)高血壓肌酐去除率、血壓血壓控制在<130/85mmHg,考慮加用利尿劑或低鹽飲食,加另一種抗高血壓藥蛋白尿監(jiān)測尿蛋白、血壓、血脂進一步控制血壓,目標值肌酐去除率<125/75mmHg,可加用降脂藥,低蛋白飲食腎小球濾過率準備透析或移植低蛋白飲食〔0.8g/kg.d〕;GFR〔GFR〕降低在10~12ml/min時開始透析〔相當于Ccr<15ml/min或血清肌酐>6mg/dl〕31整理ppt消渴病腎病的干預治療控制血糖控制血壓低蛋白飲食RAS抑制劑藥物的應用〔ARB/ACEI〕降脂藥物醛糖復原酶抑制藥物的應用AGES(Aminoguanidine)中醫(yī)中藥32整理ppt玉葵清治療消渴病腎病33整理ppt入選/排除標準入選標準2-DM年齡31~70歲蛋白尿

UAE>200μg/min血肌酐

≤3.0mg/dL血壓

<180

/

<110mmHg排除標準1-DM的非消渴病腎病嚴重心腦血管疾病BMI≥35HbA1c>12%34整理ppt觀察方法1前瞻性、隨機、對照治療方法常規(guī)療法血糖控制的目標水平及藥物選擇FBG≤7.0mmol/L,PBG≤10mmol/L①SU;②SU+PZI

③INS血壓控制目標水平及藥物選擇BP≤140/90mmHg①RASI;②RASI+CCB35整理ppt觀察方法2治療組:玉葵清+常規(guī)療法

對照組:單純常規(guī)療法隨訪時間:6月36整理ppt入選者基線特征年齡(Y) 男,% 女,% SBP(mmHg) DBP(mmHg)BMI(kg/m2)Scr(>1.3~3mg/dl)玉葵清+常規(guī)治療(n=32)

61 6436156842610(例) 單純常規(guī)治療(n=31)

61 6535155842610(例)37整理ppt蛋白尿自基線的變化值以晨尿的尿白蛋白:肌酐比率計算06121824W中位數(shù)變化%-60-40-2002040p<

0.01RH總體下降37%R(常規(guī)治療)H(+常規(guī)治療)38整理ppt尿N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶〔NAG〕變化治療組對照組0255075100U/L26.962.1P<0.01下降56.7%

39整理ppt尿β2-MG變化3626310100200300400500600700治療組對照組ng/LP<0.01下降46.2%

40整理ppt血脂變化2.1120160050100150200250300350TCTGHDL治療組對照組mg/LP<0.0541整理ppt血SOD的變化治療組對

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