申報(bào)工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書

第申報(bào)工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書申報(bào)工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書通用1

申請人：________________，______男/女，______族，生于_____________年_____月__________日,住_____________.

被申請人：___________________

法定代表人：______________

委托代理人：_____________________

請求事項(xiàng)：_________________依法認(rèn)定申請人_________________的受傷為工傷.

事實(shí)及理由：______________公司于_______________年__________月__________日聘請申請人陳_____________到該公司從事_________________工作。陳_______________于__________年_____月__________日在________________工作過程中,因_________________導(dǎo)致陳___________________，造成申請人陳__________受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：_____________。

由于申請人在上班時間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請認(rèn)定為工傷.

此致

________________勞動和社會保障局

申請人：________________

___________年_______月_____日申報(bào)工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書通用2

申請人：_________________地址：________________電話：_____________

法定代表人：_________________姓名：______________職務(wù)：_____________

委托代理人：_________________姓名：______________性別：______________年齡：_____________

民族：_____________職務(wù)：_____________工作單位：_____________

住所：________________電話：_____________

被申請人：_________________名稱：_________________地址：________________電話：_____________

法定代表人：_________________姓名：________________職務(wù)：_____________

案由：

_________________因?qū)_______________(單位)__________年_____月_____日_____號處理決定不服，申請復(fù)議。

申請復(fù)議的要求和理由：

1.___________________________________________

2._____________________