肥胖表型與心血管風險

不同的肥胖，不同的風險：肥胖表型助力心血管風險評估內容目錄肥胖顯著增加不良心血管事件心血管疾病中的肥胖悖論肥胖表型助力心血管風險評估肥胖已成為重大的公共衛(wèi)生問題7.64億人群合并肥胖5.0–9.910.0–19.920.0–29.9≥30.0<5發(fā)生率(%)男性女性WorldObesityFederation:WorldObesityAtlas,2022肥胖顯著增加心血管疾病風險死亡原因BMI（kg/m2）BMI（kg/m2）死亡原因＜5th5th-24th25th-49th50th-74th75th-84th85th-94th≥95th冠心病0.95(0.73–1.24)1.001.11(0.94–1.31)1.49(1.27–1.76)2.17(1.78–2.64)3.02(2.50–3.65)4.89(3.91–6.12)卒中0.94(0.63–1.41)1.000.84(0.65–1.10)1.18(0.92–1.53)1.42(1.03–1.97)1.81(1.30–2.51)2.64(1.72–4.08)猝死1.15(0.88–1.50)1.000.99(0.81–1.20)1.17(0.96–1.42)1.41(1.09–1.82)1.46(1.11–1.91)2.09(1.50–2.91)心血管死亡1.02(0.86–1.21)1.001.01(0.90–1.14)1.32(1.18–1.48)1.76(1.53–2.03)2.25(1.96–2.58)3.46(2.93–4.10)非心血管死亡1.05(1.00–1.11)1.000.99(0.95–1.02)1.04(1.01–1.08)1.16(1.11–1.21)1.23(1.17–1.29)1.54(1.44–1.64)全因死亡1.05(1.00–1.11)1.000.99(0.96–1.02)1.06(1.03–1.10)1.20(1.15–1.26)1.30(1.24–1.36)1.68(1.58–1.78)NEnglJMed.

2016Jun23;374(25):2430-40.一項研究分析了1967年至2010年230萬以色列青少年的體重數(shù)據(jù)，經過40年的隨訪，結果發(fā)現(xiàn)BMI升高與冠心病、卒中及全因死亡等不良心血管結局高度相關脂肪組織可分泌大量脂肪因子，調控心血管疾病脂肪因子對炎癥影響對CVD影響對肥胖影響Adiponectin抑制ICAM、VCAM-14、E選擇素表達；抑制炎癥抑制新生內膜增厚；抑制心肌細胞凋亡促進脂肪酸氧化；抑制肥胖Leptin促進單核巨噬細胞遷移、浸潤；促進炎癥促進心肌細胞肥大、重構；促進心肌細胞凋亡抑制脂肪酸氧化；促進肥胖Omentin抑制TNFα誘導的分泌粘附；抑制炎癥促進血管舒張促進脂肪細胞利用葡萄糖；抑制肥胖Resistin促進TNFα、CXCL8、IL12表達；促進炎癥增加心衰、心梗、卒中風險；抑制LDLR表達促進脂肪細胞脂滴堆積；促進肥胖SFRP5抑制Wnt、JNK通路；抑制炎癥減少心肌損傷、心梗風險抑制炎癥誘導的脂肪細胞死亡；抑制肥胖CTRPs抑制TGFβ誘導的炎癥釋放；抑制炎癥改善心肌缺血；減少斑塊降低血脂；抑制肥胖PEDF抑制巨噬細胞增殖；抑制炎癥抑制血管及血栓形成；抑制組織重構促進胰島素抵抗；促進肥胖TNF-α激活其他炎癥因子；促進炎癥誘導血管平滑肌細胞遷移、增殖及凋亡促進胰島素抵抗；促進肥胖IL-6促進炎癥促進內皮粘附分子表達；促進心肌纖維化及心肌缺血促進肝細胞、內皮細胞胰島素抵抗IL-10抑制炎癥抑制心肌缺血未明確Osteopontin促進單核細胞遷移、增殖、分化促進心肌纖維化、動脈壁僵硬促進肥胖SAA促進炎癥抑制膽固醇逆向轉運；促進心肌缺血促進肥胖MolBiolRep.

2020Oct;47(10):7991-8006.Adiponectin：脂聯(lián)素；Leptin：瘦素；Omentin：網(wǎng)膜素；Resistin：抵抗素；SFRP5：分泌型卷曲相關蛋白5；CTRPs：補體C1q/腫瘤壞死因子相關蛋白；PEDF：色素上皮衍生因子；TNF-α：腫瘤壞死因子α；IL-6：白細胞介素6；IL-10：白細胞介素10；Osteopontin：骨橋蛋白；SAA：血清淀粉樣蛋白A脂肪因子可通過誘導心肌纖維化，參與心血管疾病進展心肌細胞肥大肌成纖維細胞增殖細胞外基質分泌肌周、血管周和肌內纖維化代謝異常代謝綜合征高胰島素血癥炎癥高血壓不良結局細胞死亡纖維化微循環(huán)障礙臨床癥狀HFpEF心律失常猝死分泌物質細胞因子生長因子血管活性肽激素RevEndocrMetabDisord.2023Oct;24(5):901-919.代謝異常代謝綜合征高胰島素血癥炎癥高血壓分泌物質細胞因子生長因子血管活性肽激素不良結局細胞死亡纖維化微循環(huán)障礙臨床癥狀HFpEF心律失常猝死不同部位脂肪對心血管疾病影響存在差異血管周圍脂肪心外膜脂肪肝內異位脂肪CircRes.

2016May27;118(11):1786-807.鎖骨上棕色脂肪皮下脂肪骨髓脂肪內臟脂肪心血管疾病風險（升高）心血管疾病風險（中性）過量內臟脂肪、心外膜脂肪及血管周圍脂肪與不良心血管疾病相關CircRes.

2016May27;118(11):1786-807.一項研究事后分析了CRISP-CT的研究數(shù)據(jù)，利用冠脈CTA評估冠脈血管周圍脂肪，平均隨訪6年，結果發(fā)現(xiàn)高水平冠脈血管周圍脂肪與心血管死亡相關一項研究納入了1030名T2DM患者，使用心臟彩超評估心外膜脂肪組織，平均隨訪4.7年，結果發(fā)現(xiàn)高水平心外膜脂肪組織患者不良心血管事件顯著升高HR

1.46

(1.13-1.88)一項研究分析了新疆名族隊列2328名T2DM患者，評估了腰圍與心血管疾病的關系，平均隨訪59月，結果發(fā)現(xiàn)腰圍與不良心血管事件密切相關內臟脂肪血管周圍脂肪心外膜脂肪CRISP-CT:

CT檢測冠脈炎癥及預測殘余風險研究隨訪時間（月）心血管死亡發(fā)生率（%）肥胖表型的提出可更好進行心血管風險評估代謝健康肥胖MHORev

Endocr

Metab

Disord.2023Oct;24(5):809-823..AmJClinNutr.

1956Jan-Feb;4(1):20-34.1956年，Jean

Vague首次觀察到不同的肥胖患者進展為糖尿病及動脈粥樣硬化的比例存在顯著差異，推測可能與體脂分布有關。自此，后續(xù)學者提出了代表不同心血管風險的肥胖表型。代謝不健康正常體重MUNW代謝不健康肥胖MUO肌少性肥胖SO內容目錄肥胖表型助力心血管風險評估肥胖顯著增加不良心血管事件心血管疾病中的肥胖悖論肥胖悖論:肥胖增加心血管疾病風險，但合并心血管疾病的肥胖患者預后更好一項研究匯總分析了WHI、MESA及CHS三項研究的人群數(shù)據(jù)，結果發(fā)現(xiàn)隨著BMI升高，HFpEF發(fā)生風險也逐漸升高另一項研究2501名退伍軍人醫(yī)學中心人群數(shù)據(jù)，平均隨訪2年，結果發(fā)現(xiàn)HFpEF患者中，體重越大的患者死亡率越低12340123456789101112131415HFpEF發(fā)生風險隨BMI升高而升高HFpEF發(fā)生風險（%）正常體重超重I級肥胖II級肥胖隨訪時間，年0.40.30.20.10200400600800正常體重超重I級肥胖II級肥胖III級肥胖累計死亡率（%）HFpEF患者死亡風險隨BMI升高而降低JAmCollCardiol.

2017Mar7;69(9):1129-1142.IntJObes(Lond).

2020Jul;44(7):1561-1567.WHI:女性健康倡議；MESA：動脈粥樣硬化多民族研究；CHS：心血管健康研究多項研究顯示心血管疾病中存在肥胖悖論研究類型研究人群樣本量終點隨訪時間結論meta分析冠心病250152全因死亡/心血管死亡3.8年超重人群風險更低；HR

0.87（0.81-0.94）前瞻性研究冠心病31021總死亡率3.8年超重人群風險更低；HR

0.72（0.63-0.83）RCT冠心病+高血壓22576死亡/非致死心梗/卒中2.7年超重人群風險更低；HR

0.77（0.70-0.86）meta分析急性心梗218532全因死亡院內至1年后超重人群風險更低；HR

0.70（0.64-0.76）前瞻性研究急性心梗15071院內死亡院內超重人群遠期死亡風險低；HR

0.68（0.57-0.81）回顧性研究急性心梗6359全因死亡1年BMI與1年死亡率負相關回顧性研究PCI患者95435院內死亡率院內超重人群死亡率低；HR

0.90meta分析PCI患者242377全因死亡院內至一年后超重人群遠期風險更低；HR

0.80前瞻性研究PCI患者6332全因死亡6.1年超重人群遠期風險更低；HR

0.75（0.69-0.86）回顧性研究冠脈搭橋患者31021死亡率3.8年肥胖患者死亡率低；HR

0.75（0.61-0.94）meta分析冠脈搭橋患者79140死亡率院內至5年超重患者具有更好的結局回顧性分析冠脈搭橋+瓣膜手術患者22666死亡率30天BMI

33-33.9kg/m2人群風險最低ObesRev.

2016Oct;17(10):989-1000.肥胖悖論多以BMI評估肥胖，其他身體參數(shù)評估肥胖未見悖論CardiovascRes.

2017Jul1;113(9):1074-1086.評估參數(shù)計算方法與心血管疾病關系腰/臀比WHR腰圍/臀圍線性正相關腰/大腿比WTR腰圍/大腿圍線性正相關腰/臀/身高比WHHR腰圍/臀維/身高正相關腰/身高比WHtR腰圍/身高線性正相關體型指數(shù)ABSI腰圍×BMI0.66×身高0.5正相關，獨立于BMI或腰圍統(tǒng)計學及BMI局限性是肥胖悖論的原因生存偏倚：病重肥胖患者早期死亡混雜因素：吸煙、其他慢性疾病隨訪時間：終點事件少影響統(tǒng)計學效能治療時機：肥胖患者更早期起始治療反向因果：觀察性研究無法證明因果脂肪分布：不同部位脂肪心血管風險不一致身體成分：BMI無法明確瘦體重心肺適應性：心肺適應性良好者預后好代謝儲備：肥胖患者具有代謝儲備應對消耗冠脈解剖：肥胖患者冠脈直徑更粗出血風險：體重輕更易出現(xiàn)抗血板藥物出血對照設置：BMI

18.5-20kg/m2基礎病更多統(tǒng)計學局限性BMI局限性ObesRev.

2016Oct;17(10):989-1000.瘦體重比例及脂肪分布可更好的預測心血管風險ObesRev.

2016Oct;17(10):989-1000.BMI局限性身體成分脂肪分布體重kg/身高m2皮下脂肪沉積內臟脂肪沉積瘦體重低+體脂高瘦體重高±體脂高低心血管風險高心血管風險高心血管風險內容目錄肥胖顯著增加不良心血管事件肥胖表型助力心血管風險評估心血管疾病中的肥胖悖論肥胖表型主要依據(jù)代謝異常及體重兩個維度進行分類RevEndocrMetabDisord.2023Oct;24(5):901-919.代謝健康體重正常MHNW代謝不健康體重正常MUNW代謝健康肥胖MHO代謝不健康肥胖MUO肌少性肥胖SO腰圍正常正常/高正常高高和（或）＞25BMI(kg/m2)18.5-24.918.5-24.9＞25＞25＞25內臟脂肪低高低高高瘦體重/高/低代謝異常無有無有有不同肥胖表型具有不同的心血管風險代謝正常體重正常MHNW代謝不健康體重正常MUNW代謝健康肥胖MHO代謝不健康肥胖MUOScience.

2013Aug23;341(6148):856-8.體脂低肌肉組織多胰島素敏感性正常血糖正常低心血管風險皮下脂肪＞內臟脂肪肌肉組織多高胰島素血癥胰島素敏感性正常血糖正常中度心血管風險慢性疾病肌肉減少（肌少癥）過度內臟脂肪胰島素抵抗糖尿病肥胖高心血管風險內臟脂肪＞皮下脂肪肌肉減少（肌少癥）高胰島素血癥糖尿病血脂異常系統(tǒng)性炎癥高心血管風險死亡率代謝健康肥胖（MHO）以脂肪細胞增殖為特征健康儲存不健康儲存代謝不健康肥胖MUO代謝健康肥胖MHO血管生成血管脂肪細胞血糖及血脂升高有益脂肪因子:FGF

21：促進糖異生瘦素：抑制食欲、促進脂解脂聯(lián)素：胰島素增敏、抑制肝糖原輸出、抗炎、抗纖維化細胞肥大膠原炎癥巨噬細胞壞死缺氧纖維化能量過剩MHO-代謝健康肥胖NatRevMolCellBiol.

2019Apr;20(4):242-258.即使代謝正常，肥胖患者不良心血管事件風險仍升高，需積極干預一項研究分析了1995-2015年間350萬人群數(shù)據(jù)，分析了不同肥胖表型與不良心血管事件的關系，經過平均5.4年隨訪，結果發(fā)現(xiàn)即使沒有代謝異常，合并超重/肥胖的人群（代謝健康肥胖）中冠心病、腦血管疾病及心衰發(fā)生率仍顯著升高MHO-代謝健康肥胖JAmCollCardiol.2017Sep19;70(12):1429-1437.正常體重肥胖超重冠心病校正HR(95%CI)0.81.01.21.41.61.82.0腦血管疾病校正HR(95%CI)1.01.21.4心衰1.01.52.02.53.0校正HR(95%CI)代謝健康肥胖（MHO）不穩(wěn)定，可向其他肥胖表型轉換肥胖表型二次調查時肥胖表型，%肥胖表型MHNWMHO代謝健康肥胖MUNW代謝不健康正常體重MUO代謝不健康肥胖總和MHNW6,667(67.53)1,498(15.17)917(9.29)790(8.00)9,872(100)MHO代謝健康肥胖575(9.83)2,820(48.21)135(2.31)2,320(39.66)5,850(100)MUNW271(47.21)37(6.45)173(30.14)93(16.20)574(100)MUO134(4.18)783(24.40)125(3.90)2,167(67.53)3,209(100)一項研究納入了2004-2008年中國458246名人群，評估了不同肥胖表型間的轉換。結果提示經過平均10年的隨訪，40%的MHO可轉換為MUO表型。MHO-代謝健康肥胖PLoSMed.

2020Oct30;17(10):e1003351.代謝不健康正常體重（MUNW）以內臟脂肪沉積為特征MUNW特征體重或腰圍正常，但出現(xiàn)顯著的胰島素抵抗往往出現(xiàn)內臟脂肪沉積心血管代謝疾病風險顯著增加發(fā)生率約為30%也被稱為代謝肥胖正常體重（MONW）飲食模式？肝內甘油三酯↑內臟脂肪↑心肺適應性↓體力活動模式？胰腺脂肪？腰圍可正常下肢皮下脂肪↓肌肉量/肌力↓CurrDiabRep.

2020Mar31;20(6):17.MUNW-代謝不健康正常體重中國人群數(shù)據(jù)顯示代謝不健康正常體重（MUNW）發(fā)病率約34.1%一項研究分析了浙江省代謝不健康體重正常人群發(fā)病率，結果提示34.1%體重正常人群同時合并代謝異常，且隨著年齡增長，代謝異常正常體重發(fā)病率逐漸升高所有人群（n=17876）男性（n=7475）女性（n=10401）總和6097(34.1)2220(29.7)3877(37.3)年齡段20-66(7.0)29(8.6)37(6.2)30-64(11.2)37(18.1)27(7.3)40-120(15.2)66(20.4)54(11.6)45-302(22.0)106(21.8)196(22.1)50-776(33.4)138(25.0)638(36.0)55-1136(37.4)258(27.0)878(42.2)60-1333(42.1)555(33.9)778(51.0)65-838(45.4)395(38.6)443(53.7)70-1299(46.3)545(35.6)754(59.0)趨勢p<0.001<0.001<0.001BMCPublicHealth.

2020Apr15;20(1):487.MUNW-代謝不健康正常體重內臟/異位脂肪堆積是代謝不健康正常體重（MUNW）心血管高風險原因Faintuch,J.,&Faintuch,S.(2020).

Obesityanddiabetes:

scientificadvancesandbestpracticeMUNW-代謝不健康正常體重活性氧內質網(wǎng)應激線粒體障礙炎癥因子釋放甘油三酯堆積能量過剩皮下脂肪胰島素抵抗系統(tǒng)性炎癥動脈粥樣硬化心血管不良事件基因/種族差異引起的皮下脂肪儲積能力下降內臟/異位脂肪代謝健康正常體重（MHNW）代謝健康肥胖（MHO）代謝不健康正常體重（MUNW）代謝不健康肥胖（MUO）代謝不健康正常體重（MUNW）心血管風險僅次于MUO一項研究納入了中國臺灣5358名人群，分析了不同肥胖表型的不良心血管事件風險。結果提示與代謝健康正常體重者相比，MUNW人群心血管風險較高，且僅次于MUO。肥胖表型OR（95%

CI）MHNW1MHO1.74（1.02-2.99）MUNW2.70（1.82-4.00）MUO3.50（2.38-5.14）PLoSOne.

2021Feb1;16(2):e0246378.MUNW-代謝不健康正常體重代謝不健康肥胖（MUO）顯著促進心血管疾病進展Das,S.(2021).EffectofObesityintheCardiovascularSystem.MUO-代謝不健康肥胖肥胖脂代謝紊亂糖代謝紊亂高血壓系統(tǒng)性炎癥心肌重構心血管疾病代謝不健康肥胖（MUO）心血管風險較高一項mete分析納入了22項前瞻性研究，評估了MHO與不良心血管事件的關系。結果提示與代謝健康正常體重者相比，MUO人群具有最高的不良心血管事件BMI+代謝綜合征診斷MHOBMI

+HOMA-IR診斷MHOMUO-代謝不健康肥胖EurJPrevCardiol.

2016Jun;23(9):956-66.研究風險比(95%

CI)研究風險比(95%

CI)肌少性肥胖（SO）以脂肪浸潤及肌組織丟失為特征篩查診斷分期高BMI或WC（基于各種族特異性參考值）肌少癥替代指標（臨床癥狀、懷疑診斷或問卷，如老年人群使用SARC-F量表）必須同時具備以上條件方可進入下一步診斷分兩步1.

力量相關骨骼肌參數(shù)改變（握力、椅子起坐試驗）如果骨骼肌功能指標提示可能存在SO，考慮身體成分測量2.身體成分改變（DXA/BIA）:體脂含量（FM%）增高，肌肉含量減少（DXA評估的ALM/BW，或BIA評估的SMM/BW）需同時存在身體成分的上述改變和骨骼肌功能指標異常基于是否由體脂比例過高或四肢骨骼肌下降導致的并發(fā)癥，進行疾病分期，以更好地反應SO的進展/嚴重程度I期：無并發(fā)癥II期：出現(xiàn)至少一種SO相關并發(fā)癥（如代謝疾病、軀體殘疾、心血管及呼吸系統(tǒng)疾?。㎡besFacts.

2022;15(3):321-335.SO-肌少性肥胖ESPEN:歐洲臨床營養(yǎng)與代謝協(xié)會;

EASO:歐洲肥胖研究協(xié)會;WC：腰圍；SARC-F：簡易五項評分問卷；DXA：雙能X射線吸收法；BIA：生物電阻抗分析法；FM：體脂；ALM：四肢瘦組織量；BW：體重；SMM：總骨骼肌含量2022

ESPEN/EASO共識：肌少癥肥胖的定義和診斷標準飲食、運動及衰老共同促進肌少性肥胖(SO)進展不健康飲食缺乏鍛煉衰老網(wǎng)膜脂肪堆積異位脂肪堆積胰島素抵抗代謝率體力活動合成激素下降脂肪脂毒性免疫細胞浸潤慢性炎癥促炎因子瘦素脂聯(lián)素肌肉肌因子改變GDF15FGF21線粒體功能障礙氧化應激合成障礙肌肉脂肪變肌少性肥胖MyostatinFrontEndocrinol(Lausanne).

2023Jun30:14:1185221.SO-肌少性肥胖肌少性肥胖(SO)患者死亡風險顯著升高研究來源樣本量肌少性肥胖標準風險美國國家健康與營養(yǎng)調查數(shù)據(jù)庫4652體脂+骨骼肌質量HR:1.29

(1.03-1.60)英國區(qū)域心臟研究4252腰圍及MAMCHR:1.72

(1.35–2.18)

哥德堡H70出生隊列研究809肥胖（3選1）腰圍88cm（男性）/102cm（女性）BMI>30kg/m2體脂>30%（男性）>42%（女性）肌少癥：EWGSOP2HR3.25

(1.2–8.9)英國生物銀行452931BM