病案首頁規(guī)范填寫與主要診斷選擇

病案首頁標(biāo)準(zhǔn)填寫及主要診斷選擇

皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院徐宏光1主要內(nèi)容

一、病案首頁標(biāo)準(zhǔn)填寫二、主要診斷選擇2一、病案首頁標(biāo)準(zhǔn)填寫安徽省新版《病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)》中關(guān)于病案首頁的正確填寫完全參照衛(wèi)生部《關(guān)于修訂住院病案首頁的通知》衛(wèi)醫(yī)政〔2023〕84號文件執(zhí)行病案首頁可分為三個局部，第一局部患者的根本情況第二局部醫(yī)療情況局部第三局部住院費用等3一、病案首頁標(biāo)準(zhǔn)填寫根本要求〔1〕凡本次修訂的病案首頁與前一版病案首頁相同的工程，未就工程填寫內(nèi)容進(jìn)行說明的，仍按照《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知》〔衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕286號〕執(zhí)行?！?〕簽名局部可由相應(yīng)醫(yī)師、護(hù)士、編碼員手寫簽名或使用可靠的電子簽名。〔3〕凡欄目中有“□〞的，應(yīng)當(dāng)在“□〞內(nèi)填寫適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字。欄目中沒有可填寫內(nèi)容的，填寫“-〞。如：聯(lián)系人沒有，在處填寫“-〞?！?〕疾病編碼：指患者所罹患疾病的標(biāo)準(zhǔn)編碼。目前按照全國統(tǒng)一的ICD-10編碼執(zhí)行。〔5〕病案首頁反面中空白局部留給各省級衛(wèi)生行政部門結(jié)合醫(yī)院級別類別增加具體工程。4局部工程填寫說明〔一〕“醫(yī)療機(jī)構(gòu)〞指患者住院診療所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記的機(jī)構(gòu)名稱填寫。組織機(jī)構(gòu)代碼目前按照WS218-2002衛(wèi)生機(jī)構(gòu)〔組織〕分類與代碼標(biāo)準(zhǔn)填寫，代碼由8位本體代碼、連字符和1位檢驗碼組成。一、病案首頁標(biāo)準(zhǔn)填寫5〔二〕醫(yī)療付費方式1.城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險；2.城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險；3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療；4.貧困救助；5.商業(yè)醫(yī)療保險；6.全公費；7.全自費；8.其他社會保險；9.其他。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者付費方式在“□〞內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。其他社會保險指生育保險、工傷保險、農(nóng)民工保險等。一、病案首頁標(biāo)準(zhǔn)填寫6〔三〕健康卡號：在已統(tǒng)一發(fā)放“中華人民共和國居民健康卡〞的地區(qū)填寫健康卡號碼，尚未發(fā)放“健康卡〞的地區(qū)填寫“就醫(yī)卡號〞等患者識別碼或暫不填寫?！菜摹场暗贜次住院〞指患者在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院診治的次數(shù)。一、病案首頁標(biāo)準(zhǔn)填寫7〔五〕病案號：指本醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者住院病案設(shè)置的唯一性編碼。原那么上，同一患者在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)屢次住院應(yīng)當(dāng)使用同一病案號?！擦衬挲g：指患者的實足年齡，為患者出生后按照日歷計算的歷法年齡。年齡滿1周歲的，以實足年齡的相應(yīng)整數(shù)填寫；年齡缺乏1周歲的，按照實足年齡的月齡填寫，以分?jǐn)?shù)形式表示：分?jǐn)?shù)的整數(shù)局部代表實足月齡，分?jǐn)?shù)局部分母為30，分子為缺乏1個月的天數(shù)，如“215/30月〞代表患兒實足年齡為2個月又15天。一、病案首頁標(biāo)準(zhǔn)填寫8〔七〕從出生到28天為新生兒期。出生日為第0天。產(chǎn)婦病歷應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重〞；新生兒期住院的患兒應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重〞、“新生兒入院體重〞。新生兒出生體重指患兒出生后第一小時內(nèi)第一次稱得的重量，要求精確到10克；新生兒入院體重指患兒入院時稱得的重量，要求精確到10克?！舶恕吵錾兀褐富颊叱錾鷷r所在地點?！簿拧臣灒褐富颊咦婢拥鼗蛟?。一、病案首頁標(biāo)準(zhǔn)填寫9〔十〕身份證號：除無身份證號或因其他特殊原因無法采集者外，住院患者入院時要如實填寫18位身份證號?！彩弧陈殬I(yè)：按照國家標(biāo)準(zhǔn)《個人根本信息分類與代碼》〔GB/T2261.4〕要求填寫，共13種職業(yè)：11.國家公務(wù)員、13.專業(yè)技術(shù)人員、17.職員、21.企業(yè)管理人員、24.工人、27.農(nóng)民、31.學(xué)生、37.現(xiàn)役軍人、51.自由職業(yè)者、54.個體經(jīng)營者、70.無業(yè)人員、80.退〔離〕休人員、90.其他。根據(jù)患者情況，填寫職業(yè)名稱，如：職員。一、病案首頁標(biāo)準(zhǔn)填寫10〔十二〕婚姻：指患者在住院時的婚姻狀態(tài)?？煞譃椋?.未婚；2.已婚；3.喪偶；4.離婚；9.其他。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者婚姻狀態(tài)在“□〞內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字?！彩超F(xiàn)住址：指患者來院前近期的常住地址。一、病案首頁標(biāo)準(zhǔn)填寫11〔十四〕戶口地址：指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。〔十五〕工作單位及地址：指患者在就診前的工作單位及地址。一、病案首頁標(biāo)準(zhǔn)填寫12〔十六〕聯(lián)系人“關(guān)系〞：指聯(lián)系人與患者之間的關(guān)系，參照《家庭關(guān)系代碼》國家標(biāo)準(zhǔn)〔GB/T4761〕填寫：1.配偶，2.子，3.女，4.孫子、孫女或外孫子、外孫女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。根據(jù)聯(lián)系人與患者實際關(guān)系情況填寫，如：孫子。對于非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一使用“其他〞，并可附加說明，如：同事。一、病案首頁標(biāo)準(zhǔn)填寫13〔十七〕入院途徑：指患者收治入院治療的來源，經(jīng)由本院急診、門診診療后入院，或經(jīng)由其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院，或其他途徑入院?！彩恕侈D(zhuǎn)科科別：如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科，用“→〞轉(zhuǎn)接表示。一、病案首頁標(biāo)準(zhǔn)填寫14〔十九〕實際住院天數(shù)：入院日與出院日只計算一天，例：2023年6月12日入院，2023年6月15日出院，計住院天數(shù)為3天。〔二十〕門〔急〕診診斷：指患者在住院前，由門〔急〕診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門〔急〕診診斷。一、病案首頁標(biāo)準(zhǔn)填寫15〔二十一〕出院診斷：指患者出院時，臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷、手術(shù)情況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷。1.主要診斷：指患者出院過程中對身體健康危害最大，花費醫(yī)療資源最多，住院時間最長的疾病診斷。外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進(jìn)行治療的疾??；產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。2.其他診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱〔診斷〕外的其他診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。一、病案首頁標(biāo)準(zhǔn)填寫16〔二十二〕入院病情：指對患者入院時病情評估情況。將“出院診斷〞與入院病情進(jìn)行比較，按照“出院診斷〞在患者入院時是否已具有，分為：1.有；2.臨床未確定；3.情況不明；4.無。根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。一、病案首頁標(biāo)準(zhǔn)填寫171.有：對應(yīng)本出院診斷在入院時就已明確。例如，患者因“乳腺癌〞入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷為“乳腺癌〞，術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌。2.臨床未確定：對應(yīng)本出院診斷在入院時臨床未確定，或入院時該診斷為可疑診斷。例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外〞、“乳腺癌？〞或“乳腺腫物〞入院治療，因確少病理結(jié)果，腫物性質(zhì)未確定，出院時有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。3.情況不明：對應(yīng)本出院診斷在入院時情況不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時處于窗口期或潛伏期，故入院時未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。4.無：在住院期間新發(fā)生的，入院時明確無對應(yīng)本出院診斷的診斷條目。例如：患者出現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死。一、病案首頁標(biāo)準(zhǔn)填寫18〔二十三〕損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農(nóng)藥。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。應(yīng)當(dāng)填寫損傷、中毒的標(biāo)準(zhǔn)編碼?！捕摹巢±碓\斷：指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷，包括術(shù)中冰凍的病理結(jié)果。病理號：填寫病理標(biāo)本編號。一、病案首頁標(biāo)準(zhǔn)填寫19〔二十五〕藥物過敏：指患者在本次住院治療以及既往就診過程中，明確的藥物過敏史，并填寫引發(fā)過敏反響的具體藥物，如：青霉素?！捕乘劳龌颊呤瑱z：指對死亡患者的機(jī)體進(jìn)行剖驗，以明確死亡原因。非死亡患者應(yīng)當(dāng)在“□〞內(nèi)填寫“-〞。一、病案首頁標(biāo)準(zhǔn)填寫20〔二十七〕血型：指在本次住院期間進(jìn)行血型檢查明確，或既往病歷資料能夠明確的患者血型。根據(jù)患者實際情況填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字：1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不詳；6.未查。如果患者無既往血型資料，本次住院也未進(jìn)行血型檢查，那么按照“6.未查〞填寫?！癛h〞根據(jù)患者血型檢查結(jié)果填寫。一、病案首頁標(biāo)準(zhǔn)填寫21〔二十八〕簽名。1.醫(yī)師簽名要能表達(dá)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。三級醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師。在三級醫(yī)院中，病案首頁中“科主任〞欄簽名可以由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽，其他級別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名，如有特殊情況，可以指定主管病區(qū)的負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽。一、病案首頁標(biāo)準(zhǔn)填寫222.責(zé)任護(hù)士：指在已開展責(zé)任制護(hù)理的科室，負(fù)責(zé)本患者整體護(hù)理的責(zé)任護(hù)士。3.編碼員：指負(fù)責(zé)病案編目的分類人員。4.質(zhì)控醫(yī)師：指對病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的醫(yī)師。5.質(zhì)控護(hù)士：指對病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的護(hù)士。6.質(zhì)控日期：由質(zhì)控醫(yī)師填寫。一、病案首頁標(biāo)準(zhǔn)填寫23手術(shù)操作及編碼24〔二十九〕手術(shù)及操作編碼：目前按照全國統(tǒng)一的ICD-9-CM-3編碼執(zhí)行。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操作編碼。一、病案首頁標(biāo)準(zhǔn)填寫25〔三十〕手術(shù)級別：指按照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理方法》〔衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2023〕18號〕要求，建立手術(shù)分級管理制度。根據(jù)風(fēng)險性和難易程度不同，手術(shù)分為四級，填寫相應(yīng)手術(shù)級別對應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字：1.一級手術(shù)〔代碼為1〕：指風(fēng)險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)；2.二級手術(shù)〔代碼為2〕：指有一定風(fēng)險、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；一、病案首頁標(biāo)準(zhǔn)填寫263.三級手術(shù)〔代碼為3〕：指風(fēng)險較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；4.四級手術(shù)〔代碼為4〕：指風(fēng)險高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。〔三十一〕手術(shù)及操作名稱：指手術(shù)及非手術(shù)操作〔包括診斷及治療性操作，如介入操作〕名稱。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操作名稱。一、病案首頁標(biāo)準(zhǔn)填寫27〔三十二〕切口愈合等級28〔三十三〕麻醉方式：指為患者進(jìn)行手術(shù)、操作時使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。一、病案首頁標(biāo)準(zhǔn)填寫29〔三十四〕離院方式：指患者本次住院出院的方式，填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。主要包括：1.醫(yī)囑離院〔代碼為1〕：指患者本次治療結(jié)束后，按照醫(yī)囑要求出院，回到住地進(jìn)一步康復(fù)等情況。2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院〔代碼為2〕：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治，用于統(tǒng)計“雙向轉(zhuǎn)診〞開展情況。如果接收患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確，需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱。一、病案首頁標(biāo)準(zhǔn)填寫303.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院〔代碼為3〕：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者診療情況，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診療、康復(fù)，用于統(tǒng)計“雙向轉(zhuǎn)診〞開展情況。如果接收患者的社區(qū)衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)明確，需要填寫社區(qū)衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。一、病案首頁標(biāo)準(zhǔn)填寫314.非醫(yī)囑離院〔代碼為4〕：指患者未按照醫(yī)囑要求而自動離院，如：患者疾病需要住院治療，但患者出于個人原因要求出院，此種出院并非由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情決定，屬于非醫(yī)囑離院。5.死亡〔代碼為5〕：指患者在住院期間死亡。6.其他〔代碼為9〕：指除上述5種出院去向之外的其他情況。32〔三十五〕是否有出院31天內(nèi)再住院方案：指患者本次住院出院后31天內(nèi)是否有診療需要的再住院安排。如果有再住院方案，那么需要填寫目的，如：進(jìn)行二次手術(shù)。〔三十六〕顱腦損傷患者昏迷時間：指顱腦損傷的患者昏迷的時間合計，按照入院前、入院后分別統(tǒng)計，間斷昏迷的填寫各段昏迷時間的總和。只有顱腦損傷的患者需要填寫昏迷時間?！踩摺匙≡嘿M用：〔數(shù)據(jù)能從系統(tǒng)中導(dǎo)出：略〕。33病案首頁是病案中信息最集中、最重要、最核心的局部。要求填寫準(zhǔn)確、完整、標(biāo)準(zhǔn)。一、病案首頁標(biāo)準(zhǔn)填寫34主要內(nèi)容

一、病案首頁標(biāo)準(zhǔn)填寫二、主要診斷選擇35二、主要疾病診斷的選擇〔一〕主要診斷選擇規(guī)那么1、世界衛(wèi)生組織和衛(wèi)計委規(guī)定世界衛(wèi)生組織和我國衛(wèi)生部規(guī)定，當(dāng)就診者存在著一種以上的疾病、損傷或情況時，需選擇其中的一個主要診斷進(jìn)行分類統(tǒng)計。通過主要診斷的編碼和統(tǒng)計，可以形成醫(yī)院住院病人的疾病譜，進(jìn)而形成地區(qū)或國家的住院病人疾病譜。即主要診斷的正確選擇，從醫(yī)院方面來講，有管理方面的意義；從衛(wèi)生部來講，這些數(shù)據(jù)應(yīng)有流行病學(xué)的意義，為其宏觀管理提供根底數(shù)據(jù)。根據(jù)世界衛(wèi)生組織對于主要診斷選擇原那么的建議，各國或多或少地做了修改。我國和興旺國家的根本思想一致，選擇住院原因作為主要疾病。36主要疾病診斷的選擇2、尊重醫(yī)師對主要疾病診斷與主要手術(shù)操作的指定對病例主要診斷的指定，應(yīng)由醫(yī)治病人的臨床醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫于病案首頁主要診斷欄內(nèi)〔列為第一條〕，由于醫(yī)師直接負(fù)責(zé)疾病的診治，所以一般情況下要尊重醫(yī)師對主要診斷的指定。假設(shè)發(fā)現(xiàn)醫(yī)師指定不當(dāng)，只要有可能應(yīng)退還負(fù)責(zé)醫(yī)師改正；如果不能，編碼統(tǒng)計人員應(yīng)根據(jù)主要診斷選擇原那么予以修正。37主要疾病診斷的選擇住院病人情況很復(fù)雜，有因疾病就醫(yī)，也有因創(chuàng)傷或中毒就醫(yī)，也有因康復(fù)性治療或疑診而住院觀察等等。鑒于臨床情況復(fù)雜多樣，當(dāng)前醫(yī)師書寫診斷又尚未到達(dá)標(biāo)準(zhǔn)化要求，為了便于編碼統(tǒng)計人員選準(zhǔn)主要診斷，根據(jù)ICD-10主要診斷選擇原那么，結(jié)合我國醫(yī)院住院病人疾病分類統(tǒng)計報表，制定了以下主要診斷選擇方法。具體應(yīng)用時，各條目按普遍與特殊相結(jié)合的原那么，后條受前面相關(guān)條目的制約。38主要疾病診斷的選擇3、總那么：在本次醫(yī)療事件中，選擇對健康危害最嚴(yán)重、花費醫(yī)療資源最多、住院時間最長的診斷做患者的主要診斷。39主要疾病診斷的選擇〔二〕復(fù)雜診斷的主要診斷選擇1、如果病因診斷能夠包括一般的臨床表現(xiàn)，那么選擇病因診斷。例1：高血壓動脈硬化性心臟病心律不齊選擇：高血壓動脈硬化性心臟病40主要疾病診斷的選擇2、如果出現(xiàn)的臨床病癥不是病因的常規(guī)表現(xiàn)，而是疾病某種嚴(yán)重的后果，是疾病開展的某個階段，可選擇這個重要的臨床表現(xiàn)為主要診斷。例2：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性膈面正后壁心肌梗死選擇：急性膈面正后壁心肌梗死41主要疾病診斷的選擇例3：老年性慢性支氣管炎急性感染支氣管哮喘肺心病選擇：老年性慢性支氣管炎急性感染，分類于J44.0慢性阻塞性肺病，伴有急性下呼吸道感染。例4：老年性慢性支氣管炎支氣管哮喘肺心病選擇：肺心病42主要疾病診斷的選擇3、但是疾病的終末情況不能作為主要診斷如：呼吸循環(huán)衰竭43主要疾病診斷的選擇〔三〕已治和未治療疾病的主要診斷選擇對已治和未治療的疾病，選擇已治的疾病為主要診斷。例1：急性胃腸炎〔已治〕高血壓性心臟病〔未治〕選擇：急性胃腸炎例2：重癥肌無力〔未治〕流行性感冒〔已治〕選擇：流行性感冒44主要疾病診斷的選擇〔四〕病癥、體征或異常發(fā)現(xiàn)作為主要診斷選擇規(guī)那么病人由于某些病癥或體征或異常檢查結(jié)果而住院，治療結(jié)束時仍未能確診，那么病癥、體征或異常發(fā)現(xiàn)可作為主要診斷。例1：發(fā)熱選擇：發(fā)熱

例2：血紅蛋白尿選擇：血紅蛋白尿45主要疾病診斷的選擇〔五〕疑心診斷為主要診斷的選擇規(guī)那么1、出院仍沒有確診，疑心診斷可為主要診斷編碼2、經(jīng)檢查后排除的可能情況要分類到Z03.-例1：急性膽囊炎待除外選擇：急性膽囊炎例2：可疑肺癌–已排除選擇：可疑惡性腫瘤的觀察對于例1，急性膽囊炎待除外的診斷，雖然在編碼時按肯定情況分類，但在做索引時必須用某種方式說明它不是肯定診斷，這樣在檢索時才能與其他肯定診斷的病例區(qū)別開來。46主要疾病診斷的選擇〔六〕多個診斷選擇多發(fā)類目編碼為主要編碼規(guī)那么當(dāng)多個診斷沒有一個更為突出，而多診斷又可分類到一個被稱為“多發(fā)┄┄〞的類目時，選擇“多發(fā)┄┄〞類目的編碼為主要編碼，而對所列出的逐個情況可加用附加編碼。這樣的編碼主要用于與HIV病有關(guān)的情況以及損傷和后遺癥。1、HIV病有關(guān)的情況的編碼例1：HIV病毒引起的分枝桿菌感染、腦病和卡波西肉瘤選擇：HIV病造成的分類于他處的多發(fā)性疾病為主要編碼，對HIV病毒引起的分枝桿菌感染，HIV病毒引起的腦病和HIV病毒引起的卡波西肉瘤還要逐個編碼，但作為附加編碼

47主要疾病診斷的選擇2、損傷情況的編碼例2：頭、頸部擦傷選擇：選擇頭、頸部擦傷為主要編碼，分別還要對頭部擦傷和頸部擦傷編碼，作為附加編碼。48

主要疾病診斷的選擇

〔七〕選擇合并診斷編碼作為主要診斷編碼規(guī)那么1、伴有相關(guān)并發(fā)癥的合并編碼當(dāng)兩個疾病或一個疾病伴有相關(guān)的并發(fā)癥有合并編碼時，就要選擇合并編碼作為主要編碼，不能將其分開編碼。例1：腎衰竭高血壓性腎病選擇：高血壓腎病伴有腎衰竭例2：慢性膽囊炎膽總管結(jié)石選擇：慢性膽囊炎伴有膽總管結(jié)石49主要疾病診斷的選擇〔八〕后遺癥疾病的主要診斷選擇及編碼規(guī)那么后遺癥的類目〔B90-B94，E64.-，E68，G09，I69.-，O97，T90-T98，Y85-Y89〕是用來指出不復(fù)存在的情況是當(dāng)前正在治療疾病的原因。而主要編碼要選擇這個正在治療的疾病，后遺癥編碼可作為附加編碼。例1：陳舊性腦梗死所致的言語困難選擇：言語困難例2：腦血管病后偏癱〔陳舊性〕選擇：偏癱50主要疾病診斷的選擇〔九〕急慢性情況的主要診斷選擇及編碼規(guī)那么急慢性情況：當(dāng)慢性疾病急性發(fā)作時，如果有合并編碼，那么選擇合并編碼為主要診斷。如果沒有合并編碼，而且索引中對急慢性情況有分別編碼，那么選擇急性編碼為主要診斷。例1：慢性梗阻性支氣管炎急性加重選擇：慢性梗阻性支氣管炎急性加重，編碼于慢性梗阻性肺病伴有急性加重〔J44.1〕例2：慢性闌尾炎急性發(fā)作選擇：急性闌尾炎51主要疾病診斷的選擇〔十〕多處損傷主要診斷的選擇及編碼規(guī)那么多處損傷如果能夠確定哪一個最嚴(yán)重，那么以最嚴(yán)重的損傷作為主要編碼，否那么要以綜合編碼為主要編碼，其編碼規(guī)那么如下：1、同一身體區(qū)域的同種類型損傷同一身體區(qū)域的同種類型損傷，分類到S00－S99中同一類目的第四位數(shù).7中。例如：膀胱和尿道的損傷主要編碼：S37.70多個盆腔器官損傷〔附加編碼S37.20膀胱損傷S37.30尿道損傷〕。52主要疾病診斷的選擇

2、同一身體區(qū)域的不同類型損傷同一身體區(qū)域的不同類型損傷，分類到通常是每一節(jié)編碼的最后類目的第四位數(shù).7，即S09.7、S19.7、S29.7等。3、不同身體區(qū)域的同種類型損傷不同身體區(qū)域的同種類型損傷，分類到T00－T05。53主要疾病診斷的選擇〔十一〕內(nèi)部損傷伴有淺表性損傷或開放性傷口時主要診斷選擇

內(nèi)部損傷伴有淺表性損傷或開放性傷口時，以內(nèi)部損傷作為主要編碼。例如：胸部穿刺傷伴有血氣胸選擇：創(chuàng)傷性血氣胸S27.2154主要疾病診斷的選擇〔十二〕顱、面骨骨折合并顱內(nèi)損傷主要診斷的編碼規(guī)那么顱骨和面骨骨折伴隨有顱內(nèi)損傷，以顱內(nèi)損傷作為主要編碼。例如：顱底骨折伴有大腦挫裂傷選擇：大腦挫裂傷S06.3055主要疾病診斷的選擇〔十三〕顱內(nèi)出血合并頭部損傷的主要診斷編碼規(guī)那么顱內(nèi)出血伴隨有頭部其他損傷，以顱內(nèi)出血為主要編碼。

例如：創(chuàng)傷性硬腦膜下出血伴有頭部擠壓傷選擇：創(chuàng)傷性硬腦膜下出血S06.4056主要疾病診斷的選擇〔十四〕骨折損傷細(xì)目編碼規(guī)那么骨折伴隨有同一部位的開放性傷口，以骨折為主要編碼。例如：尺骨干骨折伴有開放性損傷選擇：尺骨干開放性骨折S52.21ICD－10中指出，對于損傷編碼，如果不想用多編碼去標(biāo)明開放性傷口時，可用細(xì)目.0閉合性、.1開放性標(biāo)明。細(xì)目編碼雖然是選擇性使用，但對于損傷中毒這一章，我國要求使用。57主要疾病診斷的選擇〔十五〕妊娠分娩和產(chǎn)褥期主要診斷的選擇規(guī)那么本章主要診斷的選擇是對妊娠、分娩和產(chǎn)褥期并發(fā)癥情況的選擇，也就是選擇影響妊娠、分娩和產(chǎn)褥期處理的最主要并發(fā)癥。58主要疾病診斷的選擇1、人工流產(chǎn)或自然流產(chǎn)伴有絕育者人工流產(chǎn)或自然流產(chǎn)伴有絕育者，選擇人工流產(chǎn)或自然流產(chǎn)作為主要診斷。分娩伴有絕育者，選擇分娩的并發(fā)癥為主要診斷。59二、主要疾病診斷的選擇2、產(chǎn)科病案出現(xiàn)多個診斷時產(chǎn)科病案的診斷常常是多個，在選擇統(tǒng)計的主要診斷時要注意突出疾病分類統(tǒng)計報表所列序號的疾病。當(dāng)產(chǎn)科病人進(jìn)行了某種操作，如：剖腹產(chǎn)，產(chǎn)鉗分娩。此時如果指出了操作原因，那么要以操作的指征作為主要編碼，而操作按手術(shù)分類進(jìn)行編碼。只有當(dāng)未提及操作的原因時，操作才能作為主要編碼。60二、主要疾病診斷的選擇〔十六〕惡性腫瘤主要診斷選擇規(guī)那么及編碼1、原發(fā)腫瘤伴有轉(zhuǎn)移原發(fā)腫瘤伴有轉(zhuǎn)移，如系首次就醫(yī)，且不是專門對繼發(fā)部位進(jìn)行治療，選擇原發(fā)腫瘤為主要診斷.2、未指明原發(fā)部位的繼發(fā)腫瘤未指明原發(fā)部位的繼發(fā)性腫瘤，選擇繼發(fā)腫瘤為主要編碼。61二、主要疾病診斷的選擇3、腫瘤采用化療或放療的方法治療腫瘤采用化療或放療的方法治療，如果是首次就診，按上述原那么或選擇原發(fā)腫瘤或選擇繼發(fā)腫瘤作為主要編碼。如果是再次住院的維持性治療，選擇化療或放療的情況為主要編碼?；熁蚍暖煹牟∪嗽谥委熎陂g死亡，選擇腫瘤的編碼為主要編碼。62二、主要疾病診斷的選擇〔十七〕修訂規(guī)那么1．其他診斷被記錄為主要診斷，而主要診斷反而被記錄為其他診斷.當(dāng)一個次要的疾病、長期存在的疾病或伴隨的疾病被記錄為主要診斷，而另一個更重要的，與病人接受?？浦委熛嚓P(guān)的診斷被記錄為其他診斷，那么要選擇后者。63二、主要疾病診斷的選擇

例1：主要診斷：急性鼻竇炎其他診斷：白內(nèi)障 高血壓住院科別：眼科操作：白內(nèi)障摘除術(shù)選擇：白內(nèi)障例2：主要診斷：癲癇其他診斷：耳真菌病住院科別：耳鼻喉科選擇：耳真菌病64二、主要疾病診斷的選擇2、主要診斷欄中列有幾個診斷名稱

幾個獨立的疾病診斷被同時列于主要診斷欄中，而病案中指出其中之一為病人接受治療的主要疾病，要選擇這個疾病為主要診斷。例1：主要診斷：白內(nèi)障 葡萄球菌性腦膜炎 缺血性心臟病其他診斷：——病人住院5周，住神經(jīng)科。選擇：葡萄球菌性腦膜炎65二、主要疾病診斷的選擇例2：主要診斷：二尖瓣狹窄