急性胰腺炎的觀察與護(hù)理課件

急性胰腺炎患者的

觀察與護(hù)理此ppt下載后可自行編輯胰腺，一個(gè)獨(dú)特的器官。象一條魚(yú)躺在人體左上腹的最深面，前面是胃，后面是錯(cuò)綜復(fù)雜的血管和神經(jīng)組織。不過(guò)，它的特殊不止這些，仔細(xì)讀來(lái)才知，它是個(gè)讓人敬畏的器官。老人們常說(shuō)的“胰子”，也就是小時(shí)侯洗手用的肥皂。

在肥皂發(fā)明之前，人們就知道動(dòng)物的胰臟可去油污，用宰殺的動(dòng)物胰臟在手或衣服上揉搓，油漬即無(wú)影無(wú)蹤。原因是胰腺有強(qiáng)烈的消化酶—胰淀粉酶、胰蛋白酶和脂肪酶，消化酶所到之處組織會(huì)全部被消化。

急性胰腺炎的概念

急性胰腺炎是指胰腺分泌的消化酶引起胰腺組織自身消化的化學(xué)性炎癥。

解剖位置

病因

1、膽道系統(tǒng)疾?。鹤畛Ｒ?jiàn)，50%

2、胰管阻塞

病因3、酗酒和暴飲暴食：30%酒精刺激胃酸促胰素和胰液分泌增多過(guò)量飲酒等增加Oddi括約肌的阻力過(guò)量飲酒等對(duì)胰腺直接毒性作用病因

總之，各種原因?qū)е履懼戳魅胍裙?、胰液分泌增多或排出障礙是導(dǎo)致急性胰腺炎的主要原因。

4、其他：1、手術(shù)與創(chuàng)傷2、內(nèi)分泌與代謝障礙3、感染4、藥物5、特發(fā)性胰腺炎。病理變化急性胰腺炎急性水腫型急性出血壞死型伴有臟器功能障礙出現(xiàn)壞死、膿腫、假性囊腫等局部并發(fā)癥或二者兼有者臨床表現(xiàn)（癥狀）1、腹痛：為本病的主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀，常在暴飲暴食或酗酒后突然發(fā)生。腹痛—主要癥狀誘因：高脂餐、暴飲暴食、膽道疾病發(fā)作時(shí)間：突然發(fā)作性質(zhì)：呈持續(xù)性鈍痛，鉆痛、絞痛，刀割樣痛部位：腹痛常位于中上腹，向腰背部呈帶狀放射緩解方式：取彎腰抱膝位可減輕疼痛，一般胃腸解痙藥不能緩解，進(jìn)食可加重。臨床表現(xiàn)（癥狀）2、惡心、嘔吐及腹脹：起病后多出現(xiàn)惡心、嘔吐，大多頻繁而持久，吐出食物和膽汁，嘔吐后腹痛并不減輕。常同時(shí)伴有腹脹，甚至出現(xiàn)麻痹性腸梗阻。3、發(fā)熱：多數(shù)病人有中度以上發(fā)熱，一般持續(xù)3-5天。若持續(xù)發(fā)熱1周以上并伴有白細(xì)胞升高，應(yīng)考慮有胰腺膿腫或膽道炎癥等繼發(fā)感染。臨床表現(xiàn)（癥狀）4、水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂：多有輕重不等的脫水，嘔吐頻繁者可有代謝性堿中毒。重癥者可有脫水、血鉀、血鎂、血鈣降低，血糖增高等。臨床表現(xiàn)（癥狀）5、低血壓和休克：見(jiàn)于急性壞死型胰腺炎，極少數(shù)病人可突然出現(xiàn)休克，甚至發(fā)生猝死。亦可逐漸出現(xiàn)，或在有并發(fā)癥時(shí)出現(xiàn)。其主要原因?yàn)橛行аh(huán)血容量不足、胰腺壞死釋放心肌抑制因子致心肌收縮不良、并發(fā)感染和消化道出血等。臨床表現(xiàn)（體征）輕癥急性胰腺炎：1.腹部體征較輕，可有上腹壓痛，但無(wú)腹肌緊張和反跳痛，可有腸鳴音減弱。重癥急性胰腺炎：2.病人常呈急性重病面容，痛苦表情，脈搏增快，呼吸急促，血壓下降。病人腹肌緊張，全腹顯著壓痛和反跳痛，伴麻痹性腸梗阻時(shí)有明顯腹脹，腸鳴音減弱或消失?？沙霈F(xiàn)移動(dòng)性濁音，腹水多呈血性。臨床表現(xiàn)（體征）少數(shù)病人由于胰酶或壞死組織液沿腹膜后間隙滲到腹壁下，致兩側(cè)腰部皮膚呈暗灰藍(lán)色，稱Grey-Turner征，或出現(xiàn)臍周圍皮膚青紫，稱Cullen征。如有胰腺膿腫或假性囊腫形成，上腹部可捫及腫塊。胰頭炎性水腫壓迫膽總管時(shí)，可出現(xiàn)黃疸。臨床表現(xiàn)（體征）低血鈣時(shí)有手足抽搐，提示預(yù)后不良。并發(fā)癥：主要見(jiàn)于重癥急性胰腺炎。局部并發(fā)癥有胰腺膿腫和假性囊腫。實(shí)驗(yàn)室檢查1、白細(xì)胞計(jì)數(shù)：多有白細(xì)胞增多及中性粒細(xì)胞升高。2、淀粉酶測(cè)定：血清淀粉酶一般在起病后6-12小時(shí)開(kāi)始升高，48小時(shí)后開(kāi)始下降，持續(xù)3-5天。正常值為小于96單位每升。尿淀粉酶常在發(fā)病后12-14小時(shí)開(kāi)始升高，持續(xù)1-2周逐漸恢復(fù)正常。正常值為小于450單位每升。實(shí)驗(yàn)室檢查

淀粉酶的高低不一定反應(yīng)病情輕重，出血壞死胰腺炎淀粉酶可正?；蛳陆?。血清脂肪酶測(cè)定：血清脂肪酶常在發(fā)病后24h-72h開(kāi)始升高。持續(xù)7-10天，超過(guò)1.5U/L時(shí)有意義。3、C反應(yīng)蛋白（CRP);是組織損傷和炎癥的非特異性標(biāo)志物，在胰腺壞死時(shí)CRP明顯升高。正常范圍是小于10mg/L.

實(shí)驗(yàn)室檢查4、其他生化檢查：可有血鈣降低，低血鈣程度與臨床嚴(yán)重程度平行，若低于1.5mmol/L則預(yù)后不良，暫時(shí)性的血糖升高較常見(jiàn)，持久空腹血糖高于10mmol/L反應(yīng)胰腺壞死。正常值為3.9-6.1mmol/L。影像檢查腹部CT檢查：對(duì)急性胰腺炎的嚴(yán)重程度，附近器官是否累及，可提供詳細(xì)資料。CT顯像可見(jiàn)胰腺?gòu)浡龃?，其輪廓與周圍邊界模糊不清，壞死區(qū)呈低回聲或者低密度圖像，對(duì)并發(fā)胰腺膿腫或假性囊腫的診斷有幫助。診斷要點(diǎn)有膽道疾病、酗酒、暴飲暴食等病史，突發(fā)劇烈而持續(xù)的上腹部疼痛，伴惡心、嘔吐、發(fā)熱及上腹部壓痛；血、尿淀粉酶顯著升高，排除其他急腹癥者，即可診斷。治療要點(diǎn)

治療原則為減輕腹痛、減少胰腺分泌、防治并發(fā)癥。多數(shù)病人屬于輕癥急性胰腺炎，經(jīng)3-5天積極治療多可治愈。重癥胰腺炎必須采取綜合性治療措施，積極搶救。治療要點(diǎn)

輕癥胰腺炎的治療要點(diǎn)：1.禁食及胃腸減壓；2.靜脈輸液，補(bǔ)充血容量，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡；3.腹痛劇烈者可給予哌替啶；4.抗感染，因我國(guó)大多數(shù)急性胰腺炎與膽道疾病有關(guān)，故多應(yīng)用抗生素；5.抑酸治療：常靜脈給于H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑。治療要點(diǎn)重癥急性胰腺炎的治療要點(diǎn)：除上述治療措施外，還應(yīng)：（1）抗休克及糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂：積極補(bǔ)充液體和電解質(zhì)，維持有效循環(huán)血容量。重癥病人應(yīng)給予清蛋白，全血及血漿代用品，休克者在擴(kuò)容的基礎(chǔ)上用血管活性藥，注意糾正酸堿失衡。治療要點(diǎn)（2）營(yíng)養(yǎng)支持:早期一般采用全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN），如無(wú)腸梗阻，應(yīng)盡早過(guò)渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，以增強(qiáng)腸道黏膜屏障；（3）抗感染治療：重癥病人常規(guī)使用抗生素，以預(yù)防胰腺壞死并發(fā)感染，常用藥物有氧氟沙星、頭孢菌素類等；治療要點(diǎn)（4）減少胰液分泌：生長(zhǎng)抑素、胰升糖素和降鈣素能抑制胰液分泌，尤以生長(zhǎng)抑素和其類似物奧曲肽療效較好。（5）抑制胰酶活性：僅用于重癥胰腺炎的早期。其他治療（1）并發(fā)癥的處理：對(duì)急性壞死型胰腺炎伴腹腔內(nèi)大量滲液者，或伴急性腎衰竭者，可采用腹膜透析治療；急性呼吸窘迫綜合癥除藥物治療外，可作氣管切開(kāi)和應(yīng)用呼吸機(jī)治療，并發(fā)糖尿病者可使用胰島素。其他治療（2）中醫(yī)治療：對(duì)急性胰腺炎效果良好。主要有：柴胡、黃連、黃芩、積實(shí)、厚樸、木香、白芍、芒硝、大黃（后下）等，根據(jù)癥狀加減用量。（3）內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開(kāi)術(shù)（EST）：可用于膽源性胰腺炎，適用于老年病人，不宜手術(shù)者。其他治療（4）腹腔灌洗：腹腔灌洗可清除腹腔內(nèi)細(xì)菌、內(nèi)毒素、胰酶、炎性因子等。（5）手術(shù)治療：對(duì)于急性出血壞死型胰腺炎經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效，或胰腺炎并發(fā)膿腫、假性囊腫、彌漫性腹膜炎、腸穿孔、腸梗阻及腸麻痹壞死時(shí)，需實(shí)施外科手術(shù)治療。病例分析

患者張某，男，42歲，以“上腹部持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加重兩天”為主訴，于2016年9月1日09:00扶入病房。神志清，精神差，痛苦面容，訴進(jìn)食油膩食物后上腹部疼痛，呈持續(xù)性進(jìn)行性加重，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。次日09:00訴上腹部疼痛加劇，腰背部疼痛，伴發(fā)熱，體溫最高38.6℃?；颊哂心懡Y(jié)石病史10余年，1年前行膽囊切除術(shù)。

病例分析體格檢查：T38.0℃，R24次/分，P130次/分，BP120/57mmHg。雙肺呼吸音粗，未聞及啰音。心率快、節(jié)律整齊。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC14.5X109/L，血淀粉酶1020U/L，尿淀粉酶921U/L，脂肪酶1173U/L，血鈣1.90mmol/L，血?dú)夥治鎏崾镜脱跹Y。心電圖檢查：竇性心動(dòng)過(guò)速。腹部CT：急性胰腺炎伴周圍滲出，少量腹水；膽總管擴(kuò)張。病例分析該病人的疾病診斷及依據(jù)？疾病診斷：急性重癥胰腺炎依據(jù)：有高脂飲食史,有膽石癥病史癥狀：上腹部劇痛，向腰背部放射；發(fā)熱體征：腹部膨隆，有腹膜刺激癥，腸鳴音消失輔助檢查：血、尿淀粉酶、脂肪酶增高；腹部CT：急性胰腺炎伴周圍滲出，膽總管擴(kuò)張病例分析病人存在哪些護(hù)理問(wèn)題呢？護(hù)理問(wèn)題護(hù)理問(wèn)題腹痛體溫過(guò)高營(yíng)養(yǎng)失調(diào)恐懼知識(shí)缺乏有體液不足的危險(xiǎn)潛在并發(fā)癥護(hù)理措施

1．腹痛：與胰腺及周圍組織炎癥、水腫或出血壞死有關(guān)（1）休息與體位：病人應(yīng)絕對(duì)臥床休息，以降低機(jī)體代謝率，增加臟器血流量，促進(jìn)組織修復(fù)和體力恢復(fù)。協(xié)助病人取彎腰、屈膝側(cè)臥位，以減輕疼痛。因劇痛輾轉(zhuǎn)不安者應(yīng)防止墜床，周圍不要有危險(xiǎn)物品，以保證安全。（2）禁飲食和胃腸減壓：多數(shù)病人需禁飲食1-3天，明顯腹脹者給予胃腸減壓。其目的在于減少胃酸分泌，進(jìn)而減少胰液分泌，以減輕腹痛和腹脹。應(yīng)向病人及家屬解釋禁飲食的意義，病人口渴時(shí)可含漱或濕潤(rùn)口唇，并做好口腔護(hù)理。護(hù)理措施（3）遵醫(yī)囑積極給予藥物治療：

腹痛劇烈者，可遵醫(yī)囑給予哌替啶等止痛藥。

注意禁用嗎啡，以防引起Oddis括約肌痙攣，加重病情。（4）指導(dǎo)病人采取減輕疼痛的方法：

安慰病人，滿足病人的需要，使其避免緊張、恐懼。

指導(dǎo)病人減輕腹痛的方法，如松弛療法、皮膚針刺療法等。護(hù)理措施2.有體液不足的危險(xiǎn)與嘔吐、禁食、胃腸減壓、或出血有關(guān)。（1）病情觀察：

注意觀察嘔吐物的量和性質(zhì)，行胃腸減壓者，應(yīng)觀察和記錄引流量及性質(zhì)。

觀察病人皮膚粘膜色澤、彈性有無(wú)變化，判斷失水的程度。護(hù)理措施

準(zhǔn)確記錄24h出入量，作為補(bǔ)液的依據(jù)。

定時(shí)留取標(biāo)本，監(jiān)測(cè)血、尿淀粉酶、脂肪酶血糖、血電解質(zhì)的變化，做好動(dòng)脈血?dú)夥治龅臏y(cè)定。

重癥胰腺炎病人應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人的生命體征，定時(shí)測(cè)量病人的體溫、脈搏、呼吸、血壓、注意有無(wú)多器官功能衰竭的表現(xiàn)，如尿量減少、呼吸急促、脈搏細(xì)速等。護(hù)理措施（2）維持水、電解質(zhì)平衡：

禁食病人每天的液體入量常需達(dá)到3000ml以上，故應(yīng)迅速建立有效靜脈通路輸入液體及電解質(zhì)，以維持有效循環(huán)血容量。

注意根據(jù)病人脫水程度、年齡和心肺功能調(diào)節(jié)輸液速度，及時(shí)補(bǔ)充因嘔吐、發(fā)熱和禁食所丟失的液體和電解質(zhì)，糾正酸堿平衡失調(diào)。護(hù)理措施（4）防治低血容量性休克：特別注意病人血壓、神志及尿量的變化，如出現(xiàn)神志改變、血壓下降、尿量減少、皮膚粘膜蒼白、冷汗等低血容量性休克的表現(xiàn)，應(yīng)積極配合醫(yī)生進(jìn)行搶救：①迅速準(zhǔn)備好搶救用物如人工呼吸器囊等。②病人取平臥位，注意保暖，給予氧氣吸入。③盡快建立靜脈通路，必要時(shí)中心靜脈置管，按醫(yī)囑輸注液體、血漿或全血，補(bǔ)充血容量。根據(jù)血壓調(diào)整給藥速度，必要時(shí)測(cè)定中心靜脈壓，以決定輸液量和速度。④如循環(huán)衰竭持續(xù)存在，按醫(yī)囑給予升壓藥。護(hù)理措施營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理：①腸外營(yíng)養(yǎng)急性期嚴(yán)格禁食水，以減少胃酸和食物刺激胰液分泌，并可減輕嘔吐和腹脹。每日應(yīng)補(bǔ)液2000-3000ml以供給人體必需的水分、營(yíng)養(yǎng)和電解質(zhì)。②腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)如無(wú)梗阻，應(yīng)盡早采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）。途徑常采用鼻空腸營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)符合生理特點(diǎn)，維持腸道粘膜屏障功能。防止細(xì)菌和內(nèi)毒素移位。減少并發(fā)癥的發(fā)生。費(fèi)用低。鼻空腸管的護(hù)理要點(diǎn)妥善固定管道。保持管道通暢，防止阻塞。注意胃腸道反應(yīng)：腹瀉、腹脹、返流。觀察營(yíng)養(yǎng)和代謝狀況。并發(fā)癥治療休克：嚴(yán)密觀察病情的變化早期迅速補(bǔ)充液體，根據(jù)情況調(diào)節(jié)輸液速度ARDS(急性呼吸窘迫綜合癥)防治：嚴(yán)密觀察病情變化無(wú)休克的患者取者半臥位保持呼吸道通暢霧化吸入鼻導(dǎo)管吸氧：３－４L/min呼吸困難者氣管插管或氣管切開(kāi)ＡＲＦ(急性腎功能衰竭)防治：尿量<３０ml需利尿返回【其他護(hù)理診斷/問(wèn)題】1．體溫過(guò)高與胰腺炎癥、壞死和繼發(fā)感染有關(guān)2．恐懼與腹痛劇烈及病情進(jìn)展急驟有關(guān)。3．潛在并發(fā)癥急性腎衰竭、心功能不全、DIC、敗血癥、急性呼吸窘迫綜合征。4．知識(shí)缺乏缺乏有關(guān)本病的病因和預(yù)防知識(shí)。健康指導(dǎo)1．疾病預(yù)防知識(shí)指導(dǎo)向病人及家屬介紹本病的主要誘發(fā)因素和疾病的過(guò)程，教育病人積極治療膽道疾病，注意防治膽道蛔蟲(chóng)。2．生活指導(dǎo)指導(dǎo)病人及家屬掌握飲食衛(wèi)生知識(shí)，病人平時(shí)應(yīng)養(yǎng)成規(guī)律進(jìn)食習(xí)慣，避免暴飲暴食。應(yīng)避免刺激強(qiáng)、產(chǎn)氣多、高脂肪和高蛋白食物，戒除煙酒，防止復(fù)發(fā)。健康指導(dǎo)如有高血糖癥，遵醫(yī)囑服用降糖藥或注射胰島素，定時(shí)查血糖、將血糖控制在穩(wěn)定水平，防止各種并發(fā)癥注意腹部癥狀和體征避免情緒激動(dòng)，過(guò)度勞累，保持良好的精神狀態(tài)飲食指導(dǎo)1，急性發(fā)作期數(shù)日應(yīng)禁食，經(jīng)口的水分補(bǔ)充也應(yīng)禁止。可從靜脈輸注葡萄糖、氨基酸、電解質(zhì)等以維持營(yíng)養(yǎng)及水電解質(zhì)平衡，切記過(guò)早進(jìn)食。2，腹痛，嘔吐基本消失，白細(xì)胞淀粉酶降至正常后可給予不含脂肪的純碳水化合物流食，例如米湯，稀藕粉，果汁，米粉等糖類食物，原則上少量多餐，每日5-6餐，每次大約50毫升，如果無(wú)不適可增至100毫升。對(duì)胰腺無(wú)刺激作用，故可作為急性胰腺炎的主要熱能補(bǔ)充。飲食指導(dǎo)3，禁用肉湯，魚(yú)湯，雞湯，奶類，蛋黃等含脂肪的食物。嚴(yán)格控制脂肪和肉類及蛋白質(zhì)食品。4，在以上基礎(chǔ)適應(yīng)后，適當(dāng)增加粥，蒸蛋清，少量南豆腐湯食品。這段時(shí)間仍要堅(jiān)持少量多餐原則，每日4-6餐，每餐量可增加至200-400毫升。飲食指導(dǎo)5.癥狀進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，病情穩(wěn)定后可改為無(wú)脂肪或極低脂肪的半流食。內(nèi)容除流食外還包括米粥，素面片，素掛面，素餛燉，面包，軟米飯，爛米粥，餅干（少油）及少量碎軟菜，水果等。6.少食多餐：每日5-6餐。7.忌用或少用食物：肥肉、動(dòng)植物油脂、各種油炸食品、奶油、油酥點(diǎn)心等高脂肪食物，生冷的瓜果、涼拌菜、火腿、臘肉和韭菜、芹菜、等生冷、堅(jiān)硬或過(guò)于粗糙的食物；辣椒、芥末、胡椒、咖喱粉等刺激性的食品或調(diào)味品；8.絕對(duì)禁酒，一般痊愈需2-3個(gè)月，預(yù)防復(fù)發(fā)，仍須相當(dāng)?shù)臅r(shí)間內(nèi)避免食用富含脂肪的食物。急性胰腺炎參考食譜第1次濃米湯200ml（大米、小米各15g）第2次沖藕粉200ml（藕粉20g、糖20g)第3次鮮桃汁150（鮮桃150g、冰糖20g）第4次沖米粉200（米粉20g、白糖20g）第5次紅棗米湯200（大米25g、紅棗5枚）第6次混合液200（雞蛋白20g、米