中醫(yī)護理文件書寫規(guī)范

護理文件書寫標準

1整理ppt護士的職責(zé)照顧患者2整理ppt治療的協(xié)助者3整理ppt健康教育者4整理ppt協(xié)調(diào)者5整理ppt前言一．2021年全國護理工作會精神1.馬曉偉部長肯定過去5年的工作，?護士條例?的出臺保障了全國200萬護士的利益。2.提出今后護理工作的重點：把強化根底護理，改善護理效勞作為今年工作的重中之重，做出成績，顯出實效。6整理ppt二．衛(wèi)生部出臺關(guān)于加強臨床護理工作的三個文件1.關(guān)于加強臨床護理工作的通知1〕統(tǒng)一思想，認識重要性——轉(zhuǎn)變重專業(yè)，輕根底，重技術(shù)，輕效勞的觀念，夯實根底護理，豐富效勞內(nèi)涵，提高護理質(zhì)量護士的職責(zé)：WHO2000年?護理工作范疇的報告?指出：①照顧患者是護士的核心工作②護士的治療的協(xié)助者③護士的健康指導(dǎo)者④護士是協(xié)調(diào)者2〕落實條例，標準護士行為——健全各項制度常規(guī)職責(zé)，根據(jù)?分級護理指導(dǎo)原那么?明確護理效勞內(nèi)涵、效勞工程和工作標準，包括對患者實施的病情觀察、治療和護理措施、生活護理‘康復(fù)和健康指導(dǎo)，向社會公開。7整理ppt二．衛(wèi)生部出臺關(guān)于加強臨床護理工作的三個文件2.以病人為中心，改進護理效勞1〕做好根底護理，逐步解決依賴家屬或護工的想象。2〕落實護士負責(zé)的根底護理工作，加強考核3〕.全面履行護士義務(wù)，落實根底護理職責(zé)——醫(yī)院可聘用少量經(jīng)過培訓(xùn)的護理員從事生活護理，護理員不得從事重癥監(jiān)護和新生兒的生活護理。8整理ppt4〕簡化護理文件書寫，促進護士貼近患者體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點記錄、病危病重護理記錄如何做？①取消一般護理記錄②采用表格化護理文書③護士用于書寫的時候小于半小時9整理ppt二．衛(wèi)生部出臺關(guān)于加強臨床護理工作的三個文件3.加強管理，促進護理質(zhì)量的持續(xù)改進1〕充實臨床一線護士，嚴格限制非護士崗位安排護士2〕加強護理管理，提高臨床護理質(zhì)量扁平化管理，精簡層級，建立落實根底護理責(zé)任制，臨床護士實行責(zé)任制，確定質(zhì)量標準3〕組織領(lǐng)導(dǎo)有力，保障措施到位

醫(yī)院加強領(lǐng)導(dǎo)，加大經(jīng)費投入，提高護士待遇，向臨床一線傾斜實行同工同酬。10整理ppt2.關(guān)于引發(fā)?住院患者根底護理效勞工程〔試行〕等三個文件的通知?：住院患者根底護理效勞工程，根底護理效勞工作標準，常用臨床技術(shù)效勞標準。3.關(guān)于印發(fā)?2021年“優(yōu)質(zhì)效勞示范工程〞活動方案?的通知?；顒幽繕耍?年時間——2021年——2021年2個階段——2021年底創(chuàng)出100所優(yōu)質(zhì)示范醫(yī)院，300個優(yōu)質(zhì)示范病房，600個優(yōu)質(zhì)示范個人；2021年推廣。2個滿意——患者滿意，社會、政府滿意11整理ppt護理文件是醫(yī)療文件的重要組成局部，是護士記錄患者住院期間生命體征、病情觀察及各項護理活動等的客觀資料，具有法律效力，應(yīng)嚴肅對待，妥善保管。護理文件包括體溫單、醫(yī)囑單、危重病人護理記錄單、手術(shù)清點記錄單。12整理ppt衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)?病歷書寫根本標準?的通知1.病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。2.住院病歷內(nèi)容包括〔護理局部〕醫(yī)囑單、體溫單、手術(shù)平安核查記錄、手術(shù)清點記錄、病重〔病?！郴颊咦o理記錄。3.2021年3月1日起實行。13整理ppt一、護理文件書寫根本要求

〔一〕護理文件書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準確、及時、完整。保持動態(tài)連續(xù)性。文字要簡明扼要，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫可使用，度、量、衡單位一律采用中華人民共和國法定計量單位，時間記錄到分鐘。14整理ppt一、護理文件書寫根本要求〔二〕因搶救急危重癥，未能及時記錄的，當(dāng)班護士應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明搶救完成時間和補記時間。〔三〕護理文件應(yīng)當(dāng)版面整潔，書寫清晰，字跡工整，語句通順，標點正確。15整理ppt一、護理文件書寫根本要求〔四〕各項欄目應(yīng)逐項填寫完整，并由相應(yīng)護士注明日期并簽全名。簽名要清晰、可辨，蓋章無效。未注冊護士、實習(xí)學(xué)生不能單獨簽名，書寫的護理記錄應(yīng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的護士審閱、修改并簽名，簽名格式為：注冊護士/未注冊護士。進修護士應(yīng)當(dāng)由接受的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)的實際情況認定后書寫護理文件。16整理ppt一、護理文件書寫根本要求〔五〕書寫過程中如需要修改時，應(yīng)當(dāng)用同色筆雙線橫行劃在需修改的原記錄上，以保證原記錄清晰可辨，就近寫上修改后的記錄并簽名，不得采用涂改、刀刮、剪貼、涂黑等方法掩蓋或去除原來的字跡。〔六〕入院〔轉(zhuǎn)入〕時間、出院時間、手術(shù)〔分娩〕時間、死亡時間等，在各種護理文件上的描述都應(yīng)一致。17整理ppt二、體溫單書寫要求及內(nèi)容體溫單用于記錄病人體溫、脈搏、呼吸曲線及其他情況?！惨弧丑w溫單的內(nèi)容包括病人姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號、日期、手術(shù)〔分娩〕后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等工程。18整理ppt二、體溫單書寫要求及內(nèi)容〔二〕眉欄及表格欄均用藍黑墨水或碳素墨水筆填寫?！踩程顚憽叭掌讪暀跁r，每頁第一日應(yīng)填寫“年、月、日〞，其余六天只填寫日。如在六天中遇到新的年度或月份開始時，那么應(yīng)填寫“年、月、日〞或“月、日〞。19整理ppt二、體溫單書寫要求及內(nèi)容〔四〕填寫“手術(shù)〔分娩〕后日數(shù)〞欄時，以手術(shù)〔分娩〕次日為手術(shù)后第一日，用藍筆填寫“1〞連續(xù)填寫14天。如果第一次手術(shù)后14天內(nèi)實施第二次手術(shù)，那么在第二次手術(shù)的次日用1/2表示第二次手術(shù)后的第一日，再逐日填寫至14天，三次以上手術(shù)記錄方法以此類推。20整理ppt二、體溫單書寫要求及內(nèi)容〔五〕在40℃～42℃間相應(yīng)時間格內(nèi)，用紅筆縱行頂格填寫入院、出院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、死亡等工程，除手術(shù)不寫時間外，其他各項都應(yīng)寫出相應(yīng)時間，使用24h時間制，要求具體到分鐘。如“入院于×?xí)r×分〞。21整理ppt〔六〕病人請假或因故離院，需經(jīng)主管醫(yī)生同意并履行相應(yīng)的手續(xù)后，護士方可在體溫單呼吸線10～15次處用藍黑墨水筆注明“請假〞，在離院和來院時各測一次體溫。測量體溫時，外出檢查和未請假離院的病人，原那么上應(yīng)補測，如不能補測，那么在體溫單呼吸線10～15次處用藍筆注明“外出〞，并在護理記錄單上記錄外出原因和時間。如病人拒測體溫，那么在體溫單呼吸線10～15次處用藍筆注明“拒測〞，并在護理記錄單上記錄據(jù)測的時間。請假、外出、拒測病人的體溫、脈搏、呼吸前后不連線。22整理ppt〔七〕呼吸線以下各欄包括住院周數(shù)均用藍黑墨水筆填寫，用阿拉伯?dāng)?shù)字計數(shù)，可免記計量單位。1．大便次數(shù)：應(yīng)當(dāng)每24小時記錄一次，記錄前一日的大便次數(shù)。無大便用“0〞表示，大便失禁或人工肛門以“*〞表示，灌腸符號用“E〞表示。0/E表示灌腸后無大便排出，1/E表示灌腸后大便1次，11/E表示灌腸前自解大便1次，灌腸后又大便1次，“*/E〞表示灌腸后大便屢次。假設(shè)記錄大便量時，用“大便次數(shù)/大便量〞表示。23整理ppt〔七〕呼吸線以下各欄包括住院周數(shù)均用藍黑墨水筆填寫，用阿拉伯?dāng)?shù)字計數(shù)，可免記計量單位。2．出入量：應(yīng)當(dāng)記錄前一日24小時的液體及固體出入總量，用ml、g表示，分別填寫于相應(yīng)欄內(nèi)。入量包括食物、鼻飼、飲水、藥物、液體等。出量包括尿量、嘔吐量、大便及各種引流液量等。24整理ppt〔七〕呼吸線以下各欄包括住院周數(shù)均用藍黑墨水筆填寫，用阿拉伯?dāng)?shù)字計數(shù)，可免記計量單位。3．血壓、體重：應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)囑和護理常規(guī)測量，常規(guī)每周至少記錄一次，入院當(dāng)天應(yīng)有血壓、體重記錄。血壓用mmHg表示，體重用Kg表示。醫(yī)囑qd、q12h測量血壓者，記錄在相應(yīng)日期的血壓欄內(nèi)。入院時或住院期間因病情不允許測量體重時，分別用“平車〞、“臥床〞表示。加體溫紙要測量血壓和體重。手術(shù)病人術(shù)晨要測量血壓并記錄。25整理ppt〔七〕呼吸線以下各欄包括住院周數(shù)均用藍黑墨水筆填寫，用阿拉伯?dāng)?shù)字計數(shù)，可免記計量單位。4．空格：作為機動，根據(jù)病情需要記錄相關(guān)工程，如特殊用藥、藥物過敏、人工冬眠等。26整理ppt〔八〕體溫曲線的繪制

1．體溫符號：口腔溫度以●表示，腋下溫度以×表示，直腸溫度以○表示。相鄰的體溫用藍線相連，如在同一平行線上不連線。27整理ppt〔八〕體溫曲線的繪制2．測量體溫的頻率：一般病人常規(guī)每日測量1～2次，新入院病人每日測量3次、連續(xù)3天，危重病人、手術(shù)后病人每日測量4次體溫，連續(xù)測量3天，根據(jù)病情變化，隨時測量。假設(shè)體溫在37.5℃～38.5℃之間者每日測量3次；體溫＞38.5℃者每日測量4次，連續(xù)3天體溫正常后改為每日1～2次。體溫＞39℃的高熱病人每日至少測量6次體溫，體溫正常后連續(xù)測量3天。手術(shù)病人術(shù)前日晚8時和術(shù)日晨8時要測量體溫。28整理ppt〔八〕體溫曲線的繪制3．物理降溫半小時后，測量的體溫用○表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，并以紅虛線與物理降溫前的體溫相連，下次體溫應(yīng)與降溫前的體溫相連。假設(shè)降溫后體溫?zé)o改變，那么在原體溫符號外劃一○；假設(shè)降溫后體溫不降反而上升，那么將●畫在兩格之間的線上，下一次體溫與上升體溫相連；假設(shè)病人高熱經(jīng)屢次物理降溫，應(yīng)將體溫變化情況記錄于護理記錄單上。29整理ppt〔八〕體溫曲線的繪制4．體溫低于35℃，在35℃線處用藍筆劃一●，并在藍點處向下劃一↓表示，長度不超過2小格，并與相鄰的溫度相連。5．體溫上升或下降幅度較大者，應(yīng)重復(fù)測試。無誤者在原溫度符號上方以“V〞表示核實。30整理ppt〔八〕體溫曲線的繪制6．人工冬眠〔冬眠降溫、亞低溫治療〕的體溫繪制，在35℃線處用藍筆劃一↓表示，長度不超過2小格，并與相鄰的體溫相連。同時，在體溫單相應(yīng)日期的空格內(nèi)填寫“人工冬眠〞。31整理ppt〔九〕脈搏、心率曲線的繪制1．脈搏用●表示，相鄰的脈搏用紅線相連，如在同一平行線上不連線。2．脈搏與體溫相重疊時，先劃體溫符號，再用紅筆在其外劃○表示。32整理ppt〔九〕脈搏、心率曲線的繪制3．脈搏短絀時，心率以○表示，相鄰的心率用紅線相連，在脈搏與心率兩曲線之間用紅筆斜行劃線填滿。4．使用心臟起博器的病人，心率應(yīng)以紅“H〞表示，相鄰兩次心率用紅線相連。33整理ppt〔十〕呼吸曲線的繪制1．呼吸用●表示，相鄰的呼吸用藍線相連，如在同一平行線上不連線。2．呼吸少于10次者，在呼吸線10次處填寫實際次數(shù)，并與相鄰呼吸相連。34整理ppt〔十〕呼吸曲線的繪制3．呼吸與脈搏相重疊時，先劃呼吸符號，再用紅筆在外劃○表示。4．使用機械輔助呼吸的病人，呼吸應(yīng)以R表示，相鄰的兩次呼吸用藍線相連。35整理ppt三、醫(yī)囑單

醫(yī)囑是醫(yī)生在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學(xué)指令，包括長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準確、清楚，每項醫(yī)囑只包含一個內(nèi)容，下達時間具體到分鐘。36整理ppt三、醫(yī)囑單護士須及時、準確地執(zhí)行醫(yī)囑。對有疑問的醫(yī)囑，護士應(yīng)與主管醫(yī)師聯(lián)系，確認無誤前方可執(zhí)行。37整理ppt1．長期醫(yī)囑〔1〕有效時間在24小時以上，醫(yī)生注明停止時間后即失效。〔2〕長期醫(yī)囑可由醫(yī)生直接下在醫(yī)囑執(zhí)行單上或由辦公室護士或當(dāng)班護士及時分別轉(zhuǎn)抄于長期醫(yī)囑執(zhí)行單上〔輸血、注射、口服、其他等〕，每項醫(yī)囑護士執(zhí)行后均應(yīng)及時注明執(zhí)行日期、時間并簽名。38整理ppt1．長期醫(yī)囑〔3〕手術(shù)、轉(zhuǎn)入的醫(yī)囑應(yīng)在原長期醫(yī)囑下面劃一條紅線，在紅線下的醫(yī)囑欄內(nèi)用紅筆寫明“術(shù)后醫(yī)囑〞或“轉(zhuǎn)入醫(yī)囑〞?！?〕重整醫(yī)囑由主管醫(yī)師轉(zhuǎn)抄并簽名，護士核對后簽名。39整理ppt2．臨時醫(yī)囑〔1〕有效期在24小時內(nèi)，護士應(yīng)在短時間內(nèi)執(zhí)行，對限定執(zhí)行時間的臨時醫(yī)囑，應(yīng)在限定時間內(nèi)執(zhí)行，執(zhí)行后在臨時醫(yī)囑單上注明執(zhí)行日期、時間并簽名，由執(zhí)行者簽名。〔2〕臨時醫(yī)囑需要取消時，應(yīng)由主管醫(yī)生在醫(yī)囑欄內(nèi)用紅筆標注“取消〞并簽時間及全名?！?〕臨時醫(yī)囑由醫(yī)生執(zhí)行的應(yīng)由執(zhí)行醫(yī)生簽名。40整理ppt三、醫(yī)囑及醫(yī)囑執(zhí)行單一般情況下，護士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。因搶救危急病人需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)生核實后執(zhí)行。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補記醫(yī)囑，護士應(yīng)當(dāng)據(jù)實補記執(zhí)行時間并簽名。41整理ppt三、醫(yī)囑單藥物過敏皮試結(jié)果，記錄在臨時醫(yī)囑單上。陽性劃〔＋〕，陰性用藍筆劃〔－〕表示。42整理ppt三、醫(yī)囑單醫(yī)囑執(zhí)行單是護士執(zhí)行醫(yī)囑時的客觀、真實的原始記錄。要求記錄準確、及時，字跡清晰、無污染，并簽全名。醫(yī)囑執(zhí)行單用后歸入病歷。醫(yī)囑執(zhí)行單內(nèi)容包括病人姓名、科別、住院號、床號、頁碼、醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄日期和時間、轉(zhuǎn)抄護士簽名、醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)囑停止日期和時間、護士簽名、醫(yī)囑執(zhí)行日期和時間、執(zhí)行護士簽名等。

43整理ppt四、護理記錄單護理記錄單記錄著病人住院期間的病情變化及各項護理活動等客觀資料，記錄原那么為病情變化隨時記錄，采取中醫(yī)護理措施應(yīng)當(dāng)表達辨證施護。44整理ppt取消一般護理記錄單45整理ppt四、護理記錄單

〔一〕總體要求

1．入院時間和記錄時間不能是同一時間，記錄時間應(yīng)晚于入院時間。首次記錄應(yīng)在2小時內(nèi)完成。46整理ppt四、護理記錄單〔一〕總體要求2．入院時的生命體征，記錄在體溫單上，如果是正常的，護理記錄單上可以不記錄；如果異常，還必須記錄在護理記錄單上；如記錄時間距離測量時間在30分鐘以內(nèi)，可寫在記錄時間行，如大于30分鐘那么記錄生命體征的時間為具體測量的時間。47整理ppt四、護理記錄單〔一〕總體要求3．入院介紹的時間，根據(jù)病人的病情可以在不同的時間向病人及家屬介紹，最好在本班內(nèi)完成。如急診入院的病人，需要醫(yī)生、護士立即進行搶救、處理，應(yīng)待病情穩(wěn)定后，再對病人或家屬進行入院介紹。48整理ppt四、護理記錄單〔一〕總體要求4．病人出現(xiàn)病情變化時，護士除了及時記錄外，須及時報告醫(yī)生，并做好通知醫(yī)生的記錄，以備查。5．病人出現(xiàn)病情變化、治療用藥及用藥后效果、特殊檢查、特殊治療、特殊用藥、輸血等情況時，都必須有記錄。49整理ppt四、護理記錄單〔一〕總體要求6．病情需要定時翻身而家屬或病人拒絕翻身的，應(yīng)再次向家屬或病人講清楚翻身的重要性及不翻身可能出現(xiàn)的后果，假設(shè)仍拒絕翻身，那么請家屬或病人在護理記錄單上簽名；如果家屬或病人拒絕簽名，護士應(yīng)在護理記錄單上記錄，并做好交班和上報科室負責(zé)人的相關(guān)工作。50整理ppt危重病人護理記錄單

危重病人護理記錄單是護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重病人住院期間護理過程的客觀記錄。危重病人護理記錄單適用于搶救、危重、大手術(shù)及須嚴密觀察病情的病人。51整理ppt危重病人護理記錄單

1．危重病人護理記錄單應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑、護理常規(guī)和病情做好記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。病情觀察應(yīng)根據(jù)各?？频淖o理特點，如實記錄病人客觀的病情變化、施行的護理措施和護理效果。52整理ppt危重病人護理記錄單2．記錄內(nèi)容包括病人的姓名、年齡、科室、住院號、床號、頁碼、記錄日期及時間、出入量、生命體征等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。3．搶救病人隨時記錄，未能及時書寫搶救記錄的，當(dāng)班護士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。53整理ppt危重病人護理記錄單4．危重病人及須嚴密觀察病情的病人日間至少2小時記錄1次，夜間至少4小時記錄1次，病情有變化隨時記錄。病情穩(wěn)定后至少每班記錄1次。54整理ppt危重病人護理記錄單

5．大手術(shù)后病人根據(jù)術(shù)后情況隨時記錄，至少連續(xù)記錄2～3天。手術(shù)前記錄同一般病人護理記錄單內(nèi)容，手術(shù)當(dāng)天重點記錄手術(shù)時間、手術(shù)名稱、麻醉方式、返回病房的時間及情況、麻醉清醒時間、傷口情況、引流情況、鎮(zhèn)痛藥使用情況，詳細記錄生命體征變化情況及出入液量。55整理ppt危重病人護理記錄單6．危重病人護理記錄白班交班前小結(jié)12小時〔日間〕出入量，夜班交班前總結(jié)24小時出入量，缺乏12小時或24小時按實際時間記錄?？偨Y(jié)的出入量用紅筆在文字下劃雙線標識。7．特殊?？朴涗泦危焊鶕?jù)病人病情、專科特點制定?？谱o理記錄單，如：ICU、CCU、神經(jīng)外科等。56整理ppt五、手術(shù)清點記錄單手術(shù)清點記錄單是指巡回護士對手術(shù)病人術(shù)中護理情況及所用的器械、敷料數(shù)量的據(jù)實記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。57整理ppt五、手術(shù)清點記錄1.記錄內(nèi)容包括病人姓名、科室、床號、住院號、手術(shù)日期、時間、手術(shù)名稱、所用各種器械及敷料的名稱與數(shù)量的清點核對情況、手術(shù)器械護士和巡回護士簽名等。2.手術(shù)開始時前，器械護士和巡回護士須清點、核對手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱與數(shù)量，并逐項準確填寫。58整理ppt五、手術(shù)清點記錄3.手術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時記錄。4.手術(shù)過程中需交接班時，器械護士、巡回護士要共同交接手術(shù)進展及該臺手術(shù)所用器械、敷料清點情況，并由巡回護士如實記錄。59整理ppt五、手術(shù)清點記錄5.體腔關(guān)閉前，器械護士和巡回護士共同清點臺上、臺下的器械、敷料，確認數(shù)量核對無誤，告知醫(yī)師。清點時，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符或器械有缺損，護士應(yīng)及時要求手術(shù)醫(yī)師共同查找，如經(jīng)查找后的數(shù)量仍與術(shù)前不符或手術(shù)醫(yī)師拒絕查找，護士應(yīng)在手術(shù)清點記錄單上的“其他〞欄內(nèi)注明，并由手術(shù)醫(yī)師簽名。60整理ppt五、手術(shù)清點記錄單6.器械護士、巡回護士在手術(shù)清點記錄單上簽名。7.手術(shù)完畢，巡回護士將手術(shù)清點記錄單放于病人病歷內(nèi)。61整理ppt五、手術(shù)清點記錄單8.手術(shù)無菌包的滅菌指示卡和和手術(shù)植入物〔如人工關(guān)節(jié)、人工瓣膜、人工晶體、吻合器等〕的合格標識，經(jīng)檢查后粘貼于手術(shù)清點記錄單的反面。62整理ppt手術(shù)平安核查記錄WHO推廣使用?手術(shù)平安核對表?與?手術(shù)風(fēng)險評估表?2021年病人平安目標之四：嚴格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤。63整理ppt手術(shù)平安核查記錄參加核查人員：手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護士三方共同完成。核查時段：麻醉實施前、手術(shù)開始前、病人離室前。核查內(nèi)容：病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等。術(shù)中輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進行核對。主持及簽名：有麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師主持，麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、巡回護士三方確認并簽字名。64整理ppt實施分級護理衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)?綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原那么〔試行〕?分級護理原那么

確定患者的護理級別，應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進行動態(tài)調(diào)整。

65整理ppt特級護理〔一〕病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；

〔二〕重癥監(jiān)護患者；

〔三〕各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；

〔四〕嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；

〔五〕使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者；

〔六〕實施連續(xù)性腎臟替代治療〔CRRT〕，并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者；

〔七〕其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。

66整理ppt一級護理：〔一〕病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

〔二〕手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；

〔三〕生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；

〔四〕生活局部自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。

67整理ppt二級護理:〔一〕病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；

〔二〕生活局部自理的患者。

68整理ppt三級護理：〔一〕生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；

〔二〕生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。

69整理ppt護士實施的護理工作包括：〔一〕密切觀察患者的生命體征和病情變化；〔二〕正確實施治療、給藥及護理措施，并觀察、了解患者的反響；〔三〕根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；〔四〕提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

70整理ppt對特級護理患者的護理包括以下要點：〔一〕嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；

〔二〕根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

〔三〕根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量；

〔四〕根據(jù)患者病情，正確實施根底護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施平安措施；

〔五〕保持患者的舒適和功能體位；

〔六〕實施床旁交接班。

71整理ppt對一級護理患者的護理包括以下要點：

〔一〕每小時巡視患者，觀察患者病情變化；

〔二〕根據(jù)患者病情，測量生命體征；

〔三〕根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

〔四〕根據(jù)患者病情，正確實施根底護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施平安措施；

〔五〕提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。72整理ppt對三級護理患者的護理包括以下要點：〔一〕每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；

〔二〕根據(jù)患者病情，測量生命體征；

〔三〕根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

〔四〕提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

73整理ppt如何落實分級護理？護理質(zhì)量患者滿意度文字記錄74整理ppt文字記錄分級護理巡視單出入量記錄單生命體征監(jiān)測記錄血糖監(jiān)測記錄…….75整理ppt分級護理巡視記錄單以一級護理為例注：根底護理內(nèi)容?？谱o理內(nèi)容健康指導(dǎo)內(nèi)容科室護理級別床號日期時間基礎(chǔ)護理?？谱o理生命體征觀察健康指導(dǎo)治療病情觀察護士簽名病人或家屬簽名76整理ppt77整理ppt中醫(yī)護理病歷78整理ppt中醫(yī)護理病歷書寫標準總體要求中醫(yī)整體護理病歷是在現(xiàn)代護理觀的指導(dǎo)下，采用中西醫(yī)結(jié)合的護理方法，對患者實行辯證施護全過程的完整記錄。用藍筆書寫，字跡清楚，頁面整潔，各項填寫齊全，不用符號代替文字，符合護理文件書寫的一般規(guī)那么。護理病歷須經(jīng)上級護士或護士長審閱并檢查其內(nèi)容完整，護理措施切實可行，突出中醫(yī)特色，表達動態(tài)變化，并記錄上級護士查房指導(dǎo)的內(nèi)容。79整理ppt一．入院評估表〔一〕眉欄1．職業(yè)：應(yīng)具體到崗位，如工人應(yīng)寫“煤炭工人〞、“紡織工人〞等。2．入院診斷：填寫1～2個主要的中西醫(yī)診斷病名。80整理ppt一．入院評估表〔二〕主訴及簡要病情1．主訴：簡明扼要地用一兩句話表達患者最主要的病癥或體征及持續(xù)時間。如：①上腹部疼痛一月余，加重3天；②發(fā)熱、咳嗽、頭痛3天；③右下腹疼痛伴惡心嘔吐8小時等。2．簡要病情〔１〕本次發(fā)病的原因〔誘因〕，如外感風(fēng)寒、飲食不節(jié)、七情內(nèi)傷等。〔２〕主要病癥，如精神萎蘼、面色少華、腹痛、腰痛、納呆等。3．既往史：包括診斷、時間、是否治愈。如：三年前患潰瘍性結(jié)腸炎，已治愈。4．生命體征：填寫入院當(dāng)日第一次測量的數(shù)據(jù)。81整理ppt一．入院評估表〔三〕四診內(nèi)容在望、聞、問、切的理論指導(dǎo)下，全面評估患者的整體情況，重點了解與主證有關(guān)的陽性體征，以利辯證分析和提出護理診斷。各項內(nèi)容可選擇打勾，假設(shè)無適宜的選擇，請在其他欄內(nèi)描述清楚?！菜摹承睦砩鐣u估：沒有符合的工程可以不選擇，空格按要求填寫，3歲以下患兒空項。〔五〕入院評估表須在入院當(dāng)班內(nèi)完成，護士長在72小時內(nèi)審閱完畢。82整理ppt二．護理診斷/問題工程表根據(jù)患者入院評估，參照標準護理方案，按急重為主的順序，將患者的護理診斷/問題列入該表中。〔一〕中醫(yī)護理診斷〔護理問題〕1．概念：中醫(yī)護理診斷是護理人員在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，對個人、家庭或社會，現(xiàn)存或潛