兒科學(xué)第七章新生兒窒息.本Qian

新生兒疾病1.新生兒窒息2.新生兒缺氧缺血性腦病

3.新生兒顱內(nèi)出血

錢新華南方醫(yī)院新生兒科目的與要求1.熟悉病因、病理生理及預(yù)防2.掌握臨床表現(xiàn)及治療

新生兒窒息

Asphyxiaofnewborn

窒息的定義

是指生后不能建立正常的自主呼吸而導(dǎo)致低氧血癥、高碳酸血癥，代謝性酸中毒及全身多臟器損傷。

Hypoxemia,Hypercapnia,Mixedacidosis,Organicfailure分娩因素胎盤因素胎兒因素臍帶因素孕母因素窒息的病因-缺氧

年齡過大或過小呼吸系統(tǒng)疾病心臟病嚴重貧血吸毒吸煙糖尿病妊娠高血壓綜合征孕母因素

多胎妊娠前置胎盤胎盤早剝梗塞胎盤老化、胎盤因素臍帶過短臍帶打結(jié)臍帶脫垂臍帶繞頸臍帶因素胎兒因素早產(chǎn)兒巨大兒宮內(nèi)感染呼吸道梗阻先天性心臟病

先天性畸形

胎兒因素

胎頭吸引

產(chǎn)鉗助產(chǎn)

臀位

產(chǎn)程中用藥不當

產(chǎn)程延長或急產(chǎn)

頭盆不稱

分娩因素病理生理1.胎兒向新生兒呼吸、循環(huán)的轉(zhuǎn)變受阻2.各器官缺血缺氧改變潛水反射3.呼吸改變原發(fā)性、繼發(fā)性呼吸暫停4.血生化及代謝改變1.血氣－PaO2↓、pH↓及混合性酸中毒2.糖代謝紊亂早期兒茶酚胺及高血糖素釋放↑→血糖正常或↑繼之糖原耗竭血糖↓3.高膽紅素血癥膽紅素與白蛋白結(jié)合↓、肝酶活力↓→未結(jié)合膽紅素↑4.低鈉血癥

心鈉素、抗利尿激素分泌異?！♂屝缘外c5.低鈣血癥

鈣通道開放、鈣泵失靈→鈣內(nèi)流血液生化和代謝改變臨床表現(xiàn)1.胎兒缺氧：胎心、胎動變化；羊水混有胎糞2.新生兒抑制狀態(tài)判定：Apgar評分3.各器官受損：心血管：休克、心衰、持續(xù)胎兒循環(huán)呼吸：胎糞吸入綜合征、呼吸窘迫綜合征、肺出血腎臟：急性腎衰、腎靜脈血栓形成神經(jīng)：缺氧缺血性腦病和顱內(nèi)出血代謝：低糖、高糖、低鈉、低鈣、代謝性酸中毒胃腸道：應(yīng)激性潰瘍、壞死性小腸結(jié)腸炎、黃疸加重，延長

血液：DIC、血小板減少

Apgar評分

體征0

12Appearanc

皮膚顏色青紫或蒼白身體紅四肢紫全身紅Pulse心率無<100次/分>100次/分Grimace彈足底無反應(yīng)有些動作如皺眉哭，噴嚏

反應(yīng)Activity肌張力松弛四肢略屈曲四肢活動Respiration呼吸無慢、不規(guī)則正常，哭聲響窒息診斷

臍動脈血氣pH<7.0Apgar評分0-3分，持續(xù)時間>5分鐘

神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：驚厥、昏迷、肌張力低臟器損傷

治療復(fù)蘇－方案步驟復(fù)蘇后監(jiān)護與轉(zhuǎn)運

復(fù)蘇－ABCDE方案

Airway-清理呼吸道（擦干、清理氣道、觸覺刺激）Breathing-建立呼吸（供氧、正壓通氣）Circulation-維持正常循環(huán)（胸外按壓、建立循環(huán)）Drugs-藥物治療（腎上腺素、擴容劑等）Evaluation–評估（每30秒評估一次，決定下步措施）復(fù)蘇步驟

最初評估初步復(fù)蘇步驟氣囊面罩正壓人工呼吸胸外心臟按壓藥物治療出生后立即用數(shù)秒鐘時間快速評估3項指標是足月嗎?有呼吸或哭聲嗎肌張力好嗎?任何1項為“否”初步復(fù)蘇!初步復(fù)蘇步驟保暖擦干刺激清理呼吸道

要求在生后30秒內(nèi)完成擺好體位

擺好體位:復(fù)蘇時正確和不正確的頭位

頭輕微仰伸位,咽后壁，喉和氣管成直線清理呼吸道

先吸引口腔，然后是鼻腔擦干用溫?zé)岣擅砜焖倏扇?/p>

刺激刺激新生兒呼吸的可行方法ABCDE復(fù)蘇步驟A:

airway-盡量吸盡呼吸道

粘液;面罩正壓通氣氣囊面罩正壓人工呼吸

復(fù)蘇氣囊套裝放置喉鏡的解剖標志氣管插管ABCDE復(fù)蘇步驟C:

circulation-維持正常循環(huán).無心率或氣管插管正壓通氣30秒后心率持續(xù)＜60次∕分胸外心臟按壓拇指或手指的放置胸外心臟按壓

雙拇指或中食指按壓胸骨體下1∕3處，頻率為90次∕分（每按壓3次，正壓通氣1次），按壓深度為胸廓前后徑的1／3。ABCDE復(fù)蘇步驟D:

drug-藥物治療主要藥物：腎上腺素、擴容劑、納洛酮、ABCDE復(fù)蘇步驟E:

evaluation-評價（每步完成后均執(zhí)行）呼吸心率膚色復(fù)蘇后的處理

復(fù)蘇后觀察監(jiān)護

體溫、呼吸、心率血壓、尿量、膚色

窒息所致多器官損傷

并發(fā)癥嚴重轉(zhuǎn)運NICU預(yù)后窒息持續(xù)時間對嬰兒預(yù)后起關(guān)鍵的作用

慢性宮內(nèi)窒息

重度窒息

復(fù)蘇不及時方法不當+預(yù)后差!預(yù)防加強產(chǎn)前胎兒監(jiān)護提高接生技術(shù)推廣ABCDE復(fù)蘇技術(shù)新生兒缺氧缺血性腦病Hypoxic-IschemicEncephalopathy(HIE)定義是指各種圍生期窒息引起的部分或完全缺氧，腦血流減少或暫停而導(dǎo)致胎兒或新生兒腦損傷。病因缺氧圍產(chǎn)期窒息生后嚴重心肺疾病與貧血發(fā)病機理1.

腦血流改變2.

腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙3.

腦組織代謝改變

乳酸ATP

鈉－鉀泵鈣泵氧自由基興奮性氨基酸4.神經(jīng)病理改變

腦水腫神經(jīng)元死亡出血臨床表現(xiàn)意識障礙肌張力原始反射驚厥中樞性呼衰取決于缺氧持續(xù)時間和嚴重程度，分為輕、中、重三度HIE分度分度輕中重意識過度興奮嗜睡昏迷肌張力正常減低松軟原始反射：擁抱反射稍活躍減弱消失吸吮反射正常減弱消失驚厥無常有多見或持續(xù)中樞性呼衰無無或輕度明顯瞳孔改變無或擴大縮小不對稱，光反射消失EEG正常低電壓，爆發(fā)抑制，等電位可有癇樣放電病程及預(yù)后癥狀72小時內(nèi)癥狀14天內(nèi)消失癥狀持續(xù)數(shù)天或數(shù)周，死亡率高，消失，預(yù)后好可能有后遺癥存活者多有后遺癥輔助檢查顱腦影像學(xué)檢查：

B超，CT,MRI神經(jīng)功能檢查：

EEG，實驗室檢查：

Ck-BB（肌酸磷酸激酶）NSE（神經(jīng)元特異性烯醇化酶）

S100BCT掃描彌漫性腦水腫室管膜下出血(箭頭）左額葉局限性水腫（箭頭）CT掃描

腦室內(nèi)積血（箭頭）額葉白質(zhì)水腫大腦彌漫性水腫蛛網(wǎng)膜下腔出血（箭頭）頭顱MRI重度HIE（生后3d）T1WIT2WI雙側(cè)大腦皮層深部呈線條狀高信號雙側(cè)彌漫性腦水腫,白質(zhì)信號增高,灰質(zhì)變薄,灰白質(zhì)分界消失丘腦異常高信號，示大理石樣基底節(jié)（箭頭）；腦萎縮；硬腦膜下積液（箭頭）重度HIE（生后3月）頭顱MRI頭顱MRI重度HIET2WIDWI左側(cè)頂枕葉大面積腦梗死（箭頭），呈楔形高信號頭顱MRI重度HIET1WI（1d)T1WI(14d)雙側(cè)彌漫性腦實質(zhì)出血,頂枕葉可見“腦回征”(箭頭）

額葉、頂、枕葉皮層及皮層下大范圍多囊腦軟化灶（箭頭）。側(cè)腦室后角周圍多發(fā)白質(zhì)軟化灶（箭頭）診斷

1.出生時臍動脈血pH<72.Apgar評分0-3分鐘持續(xù)5分鐘以上

3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征-(意識，肌張力，反射改變和驚厥等)

4.生后短期內(nèi)出現(xiàn)多臟器功能障礙（心血管，胃腸，肺，血液或腎臟）

5.排除：宮內(nèi)感染，遺傳代謝性疾病和其他先天性疾病所引起的腦損傷；電介質(zhì)紊亂，顱內(nèi)出血和產(chǎn)傷等原因引起的抽搐治療1.支持療法①維持良好通氣②維持良好血壓③維持適當血糖及電解質(zhì)、酸堿平衡④限制液體<60－80ml/kg/d2.控制驚厥

魯米那:20mg/kg維持量:5mg/kg3.控制腦水腫

速尿

1mg/Kg，4.亞低溫治療5.康復(fù)訓(xùn)練－智力，運動與病情嚴重程度、搶救是否正確及時有關(guān)預(yù)后病情嚴重

驚厥、意識障礙、腦干癥狀持續(xù)時間超過1周

血清CPK-BB腦電圖持續(xù)異常者

預(yù)后差！運動，智力障礙

癲癇等后遺癥

新生兒顱內(nèi)出血IntracranialHemorrhageoftheNewborn病因和發(fā)病機制早產(chǎn)缺血缺氧外傷(以產(chǎn)傷為主)其他胚胎生發(fā)層基質(zhì)示意圖（水平面）尾狀核頭部尾狀核尾部內(nèi)囊丘腦側(cè)腦室前角側(cè)腦室后角胚胎生發(fā)層基質(zhì)神志改變激惹、嗜睡、昏迷呼吸改變增快或減慢、呼吸不規(guī)則或暫停顱內(nèi)壓增高前囟隆起、腦性尖叫、驚厥眼征凝視、斜視、眼球震顫瞳孔不對稱、對光反應(yīng)遲鈍或消失肌張力增高、減弱或消失其他不明原因蒼白、貧血、黃疸常見癥狀和體征頭顱B超腦室內(nèi)出血伴室管膜下出血左矢狀切面:室管膜下出血（箭頭）側(cè)腦室內(nèi)出血（箭頭）側(cè)腦室無擴張頭顱B超

腦室內(nèi)出血伴腦室擴張冠狀切面

:雙側(cè)腦室內(nèi)出血，側(cè)腦室明顯擴大，左側(cè)更明顯頭顱CT室管膜下出血(箭頭）室管膜下(箭頭）側(cè)腦室體部出血(箭頭）頭顱CT側(cè)腦室積血(箭頭）

左側(cè)腦室旁腦實質(zhì)小血腫(箭頭）

右室管膜下出血(箭頭）

腦室內(nèi)出血(箭頭）腦室擴大（箭頭）頭顱CT腦室內(nèi)出血、腦室擴大頭顱CT外側(cè)中央溝及大腦表面溝多發(fā)淺條狀及點狀高密度影,蛛網(wǎng)膜下腔出血（箭頭所示）,大腦彌漫性水腫HIE并皮層下多發(fā)灶狀出血（箭頭）白質(zhì)小血腫（箭頭）白質(zhì)廣泛性水腫

頭顱CT頭顱CT硬腦膜下出血（箭頭所示）診斷1.產(chǎn)傷和缺O(jiān)2病史（尤其在早產(chǎn)兒）2.癥狀、體征3.顱腦B超、MRI:可確定出血部位及范圍4.腦脊液檢查：一般僅用于診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血和排除顱內(nèi)感染時。

治療原則

支持療法－安靜，避免搬動止血控制驚厥降低顱內(nèi)壓腦積水預(yù)后與出血部位、出血量、胎齡及其他圍生期因素有關(guān)早產(chǎn)兒

腦實質(zhì)大量出血嚴重慢性缺氧Ⅲ、Ⅳ級PVH-IVH神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥預(yù)后差!預(yù)防1、定期產(chǎn)前檢查，及時發(fā)現(xiàn)異常情