慢性阻塞性肺疾病全球策略GOLD2019報(bào)告解讀課件

慢性阻塞性肺疾病全球策略2019（GOLD2019）

報(bào)告解讀1慢性阻塞性肺疾病全球策略GOLD2019報(bào)告解讀?2019GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDiseaseGOLD2019報(bào)告是的修訂版內(nèi)容更新，增加新見(jiàn)解、新文獻(xiàn)，新表格和圖譜修訂：循環(huán)處理、隨訪回顧、藥物治療、介入支氣管鏡和外科

處理GOLD2017報(bào)告GOLD2019報(bào)告:章節(jié)1.定義和概述DefinitionandOverview2.診斷和初始評(píng)估DiagnosisandInitialAssessment3.預(yù)防和維持治療的支持證據(jù)EvidenceSupportingPrevention&MaintenanceTherapy4.穩(wěn)定期慢阻肺的處理ManagementofStableCOPD5.慢阻肺急性加重的處理ManagementofExacerbations6.慢阻肺和合并癥COPDandComorbidities慢性阻塞性肺疾病全球策略GOLD2019報(bào)告解讀慢阻肺(COPD)定義ChronicObstructivePulmonaryDisease(COPD)isacommon,preventableandtreatablediseasethatischaracterizedbypersistentrespiratorysymptomsandairflowlimitationthatisduetoairwayand/oralveolarabnormalitiesusuallycausedbysignificantexposuretonoxiousparticlesorgases.慢阻肺是一種常見(jiàn)的、可以預(yù)防和可以治療的疾病，其特征是持續(xù)存在的呼吸系統(tǒng)癥狀和氣流受限，原因是氣道和/肺泡異常、通常與顯著暴露于毒性顆粒和氣體相關(guān)。炎癥仍是慢阻肺進(jìn)展的核心機(jī)制，會(huì)導(dǎo)致肺結(jié)構(gòu)性變化、小氣道狹窄及肺實(shí)質(zhì)破壞，最終破壞肺泡與小氣道的附著，降低肺彈性回縮能力。3慢性阻塞性肺疾病全球策略GOLD2019報(bào)告解讀導(dǎo)致慢阻肺氣流受限和臨床表現(xiàn)的病因,病理生理學(xué)和病理學(xué)GOLD2019新增了關(guān)于慢阻肺危險(xiǎn)因素的4項(xiàng)研究：室內(nèi)生物燃料社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位HIV感染基因多態(tài)性。4慢性阻塞性肺疾病全球策略GOLD2019報(bào)告解讀影響慢阻肺疾病進(jìn)展的因素基因因素年齡和性別肺臟生長(zhǎng)和發(fā)育暴露于毒性顆粒社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位哮喘和氣道高反應(yīng)性慢性支氣管炎感染5慢性阻塞性肺疾病全球策略GOLD2019報(bào)告解讀增加慢阻肺危險(xiǎn)因素的研究室內(nèi)生物燃料與慢阻肺:越來(lái)越多的證據(jù)表明，許多發(fā)展中國(guó)家的女性可能因暴露于室內(nèi)烹飪過(guò)程中使用的現(xiàn)代或傳統(tǒng)生物燃料而易發(fā)生慢阻肺。一項(xiàng)薈萃分析納入了24項(xiàng)相關(guān)研究，其中5項(xiàng)病例對(duì)照研究，19項(xiàng)橫斷面研究，結(jié)果顯示：暴露于生物煙霧的個(gè)體被診斷為慢阻肺的可能性是無(wú)暴露危險(xiǎn)因素者的1.38倍.生物燃料與慢性支氣管炎顯著相關(guān)制定消除能源貧困的政策將減輕女性慢性呼吸道疾病的負(fù)擔(dān)。社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位與慢阻肺:有證據(jù)表明貧困始終與氣流阻塞有關(guān),使用基于家庭資產(chǎn)的財(cái)富分?jǐn)?shù)（0～10分）評(píng)估貧困程度，分?jǐn)?shù)越低說(shuō)明貧困程度越嚴(yán)重。氣流阻塞患病率財(cái)富分?jǐn)?shù)每增加1分，第1秒用力呼氣容積占用力肺活量的百分率（FEV1/FVC）增加0.36%。較低的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位與慢阻肺的患病風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。6慢性阻塞性肺疾病全球策略GOLD2019報(bào)告解讀增加慢阻肺危險(xiǎn)因素的研究HIV感染與慢阻肺：一項(xiàng)薈萃分析HIV感染組患者的慢阻肺患病率顯著高于HIV陰性對(duì)照組，校正煙草消費(fèi)量后慢阻肺患病率仍然增高。二者之間相關(guān)的機(jī)制尚不清楚，HIV醫(yī)療工作者、研究人員、政策制定者及企業(yè)應(yīng)關(guān)注HIV感染者慢阻肺的診斷和治療，在抗HIV治療的同時(shí)還應(yīng)強(qiáng)調(diào)戒煙和慢阻肺規(guī)范化治療。谷胱甘肽S-轉(zhuǎn)移酶基因M1和T1多態(tài)性與慢阻肺發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)—來(lái)自中國(guó)學(xué)者的薈萃分析。中國(guó)學(xué)者對(duì)GSTM1和GSTT1多態(tài)性在慢阻肺發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)中的作用進(jìn)行了薈萃分析，發(fā)現(xiàn)GSTM1和GSTT1缺失基因型顯著增加慢阻肺的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。種族亞組分析發(fā)現(xiàn)，GSTM1缺失基因多態(tài)性與所有種族的慢阻肺易感性密切相關(guān)，而GSTT1缺失基因多態(tài)性僅與亞洲慢阻肺患者相關(guān)。7慢性阻塞性肺疾病全球策略GOLD2019報(bào)告解讀病理學(xué),發(fā)病機(jī)制和病理生理學(xué)

病理學(xué)慢性炎癥結(jié)構(gòu)改變

發(fā)病機(jī)制氧化應(yīng)激反應(yīng)蛋白酶-抗蛋白酶失衡炎癥細(xì)胞炎癥調(diào)節(jié)機(jī)制支氣管周圍和間質(zhì)纖維化

病理生理學(xué)氣流受限和氣體限閉氣體交換異常黏液高分泌肺動(dòng)脈高壓8慢性阻塞性肺疾病全球策略GOLD2019報(bào)告解讀第二章：診斷和初始評(píng)估更新要點(diǎn)：慢阻肺的診斷標(biāo)準(zhǔn)需基于癥狀和危險(xiǎn)因素，并通過(guò)肺功能檢查明確診斷。GOLD2019指出，通過(guò)慢阻肺預(yù)測(cè)模型和郵寄篩查問(wèn)卷，有助于篩查慢阻肺病例。大量慢阻肺患者在基層，通過(guò)上述方法可以提高慢阻肺在基層醫(yī)療實(shí)踐中的診斷率，是值得借鑒的方法。GOLD2019慢阻肺的初始評(píng)估與GOLD2018相同，需評(píng)估患者的癥狀、氣流受限程度、急性加重發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、合并癥，依據(jù)癥狀、急性加重發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)將患者分為A—D組。9慢性阻塞性肺疾病全球策略GOLD2019報(bào)告解讀ABCD綜合評(píng)估2019GOLD報(bào)告中度和重度急性加重慢性阻塞性肺疾病全球策略GOLD2019報(bào)告解讀第三章：預(yù)防和維持治療的支持證據(jù)更新要點(diǎn)：支氣管擴(kuò)張劑治療仍然是慢阻肺管理的基石。大多數(shù)長(zhǎng)效抗膽堿能藥物（LAMA）聯(lián)合長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑（LABA）治療的研究是針對(duì)慢阻肺急性加重頻率低的人群。針對(duì)急性加重高風(fēng)險(xiǎn)人群［既往1年中≥2次慢阻肺急性加重和（或）1次住院］的研究證實(shí)，與LABA＋LAMA相比，ICS＋LABA更大程度地減少了急性加重。相當(dāng)一部分患者需要在LAMA＋LABA基礎(chǔ)上添加ICS治療，以更好地改善癥狀，降低未來(lái)的急性加重發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。與單獨(dú)使用維蘭特羅相比，糠酸氟替卡松聯(lián)合維蘭特羅可使中度慢阻肺患者FEV1下降慢9ml/年。在GOLD2019常用藥物一覽表中，新增了2種基于同一吸入裝置的三聯(lián)藥物：糠酸氟替卡松＋烏美溴銨＋維蘭特羅和丙酸倍氯米松＋福莫特羅＋格隆溴銨。11慢性阻塞性肺疾病全球策略GOLD2019報(bào)告解讀中國(guó)好聲音——噻托溴銨治療早期慢阻肺研究鐘南山院士團(tuán)隊(duì)發(fā)表于《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》的文章，研究了噻托溴銨治療早期慢阻肺的臨床療效與安全性，這是在中國(guó)進(jìn)行的一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)，共納入841例GOLD1級(jí)（輕度）或GOLD2級(jí)（中度）的慢阻肺患者，將其隨機(jī)分為噻托溴銨（18

μg，吸入治療，每日1次）組（419例）和安慰劑組（422例），在入選的第1個(gè)月及其后續(xù)每3個(gè)月均進(jìn)行隨訪，共隨訪2年。整個(gè)研究期間，噻托溴銨組患者FEV1明顯高于安慰劑組，與此同時(shí)，噻托溴銨可以減少慢阻肺患者急性加重次數(shù)、改善其生活質(zhì)量。12慢性阻塞性肺疾病全球策略GOLD2019報(bào)告解讀GOLD2019報(bào)告論述血嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)血嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)可預(yù)測(cè)ICS（規(guī)律應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑維持治療基礎(chǔ)上），預(yù)防未來(lái)急性加重的療效血嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)和ICS之間存在明顯的相關(guān)關(guān)系，嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)較低時(shí)，ICS沒(méi)有和/或者較小的治療效應(yīng)；相反，如嗜酸細(xì)胞較高，ICS治療效應(yīng)增加

血嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)<100/μL，含有ICS的制劑幾乎沒(méi)有或沒(méi)有效應(yīng)。因而，這一閾值可用于判斷患者應(yīng)用ICS后，ICS療效可能較差13慢性阻塞性肺疾病全球策略GOLD2019報(bào)告解讀GOLD2019報(bào)告論述血嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)血嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)≥100/μl，與單用福莫特羅相比，布地奈德＋福莫特羅顯著降低急性加重風(fēng)險(xiǎn)

血嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)100～190/μl，急性加重風(fēng)險(xiǎn)下降25%；當(dāng)血EOS計(jì)數(shù)為200～340/μl時(shí)，急性加重風(fēng)險(xiǎn)下降26%～50%；當(dāng)血EOS計(jì)數(shù)為350～630/μl時(shí)，急性加重風(fēng)險(xiǎn)下降51%～60%。血嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)閾值>300/μL，嗜酸細(xì)胞和ICS之間的相關(guān)關(guān)系最佳，能夠判斷患者應(yīng)用ICS后會(huì)出現(xiàn)最大治療效應(yīng)14慢性阻塞性肺疾病全球策略GOLD2019報(bào)告解讀血嗜酸細(xì)胞作為評(píng)估和決定應(yīng)用ICS的生物標(biāo)志物血嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)能協(xié)助評(píng)估規(guī)律應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑治療后，加用ICS預(yù)防效應(yīng)，可作為臨床評(píng)估和決定應(yīng)用ICS的生物標(biāo)志物根據(jù)血EOS計(jì)數(shù)決定診療方案的選擇，為早期使用ICS制劑(ICS/LAMA/LABA以及ICS/LABA)，降低急性加重風(fēng)險(xiǎn)提供可行性，

血嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)預(yù)測(cè)ICS療效時(shí)，應(yīng)該結(jié)合臨床評(píng)估急性加重的風(fēng)險(xiǎn)（過(guò)去急性加重的病史）其他因素（吸煙狀態(tài)等）也能影響ICS療效和血嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)的15慢性阻塞性肺疾病全球策略GOLD2019報(bào)告解讀疫苗對(duì)慢阻肺急性加重的作用接種多價(jià)肺炎球菌疫苗可以保護(hù)患者避免感染社區(qū)獲得性肺炎。疫苗接種降低了慢阻肺急性加重的可能，有中等質(zhì)量的證據(jù)表明慢阻肺患者接種肺炎球菌疫苗有獲益，但不同類型的肺炎球菌疫苗之間的比較證據(jù)目前尚不充分。16慢性阻塞性肺疾病全球策略GOLD2019報(bào)告解讀長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑聯(lián)合長(zhǎng)效抗膽堿能藥物與單藥治療相比，LABA＋LAMA顯著改善FEV1及癥狀（A類證據(jù)）、減少急性加重（B類證據(jù)）。臨床實(shí)踐中，聯(lián)合治療選用雙支氣管擴(kuò)張劑還是ICS＋LABA，需要結(jié)合患者的臨床癥狀特點(diǎn)、急性加重風(fēng)險(xiǎn)及血EOS計(jì)數(shù)等指標(biāo)來(lái)決定。目前或未來(lái)將會(huì)上市的雙支氣管擴(kuò)張劑包括噻托溴銨/奧達(dá)特羅、福莫特羅/格隆溴銨、維蘭特羅/烏地溴銨、福莫特羅/阿地溴銨、茚達(dá)特羅/格隆溴銨等，臨床醫(yī)生需要考慮每種藥物的特點(diǎn)、吸入裝置的選擇、指導(dǎo)患者吸入方法及患者的治療體驗(yàn)。17慢性阻塞性肺疾病全球策略GOLD2019報(bào)告解讀吸入糖皮質(zhì)激素/長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑/長(zhǎng)效抗膽堿能藥物ICS＋LABA＋LAMA三聯(lián)吸入治療較ICS＋LABA、LABA＋LAMA及LAMA單藥能夠更好地改善患者的肺功能、臨床癥狀及健康相關(guān)生活質(zhì)量，并進(jìn)一步降低急性加重風(fēng)險(xiǎn)（A類證據(jù)）。GOLD2019增加了含ICS的三聯(lián)療法優(yōu)于LAMA、LAMA＋LABA、ICS＋LABA的證據(jù)，從診療途徑方面而言，任何有急性加重風(fēng)險(xiǎn)的患者均有可能轉(zhuǎn)為三聯(lián)治療方案，研究入組患者大多為GOLD2016D組人群。18慢性阻塞性肺疾病全球策略GOLD2019報(bào)告解讀吸入糖皮質(zhì)激素/長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑GOLD一直強(qiáng)調(diào)，對(duì)于有急性加重病史的中度至極重度慢阻肺患者，ICS＋LABA治療改善患者肺功能和健康狀況以及減少急性加重較二者單藥治療更有效（A類證據(jù)）。GOLD2019增加了IMPACT研究進(jìn)一步表明，針對(duì)高危患者[前一年急性加重≥2次和（或）住院治療至少1次]，氟替卡松＋維蘭特羅（ICS＋LABA）較維蘭特羅＋烏地溴銨（LABA＋LAMA）能夠更明顯地降低血EOS水平較高患者的急性加重風(fēng)險(xiǎn)[23]。SUMMIT研究比較了糠酸氟替卡松、維蘭特羅、糠酸氟替卡松/維蘭特羅較安慰劑對(duì)慢阻肺患者肺功能下降的影響，43個(gè)國(guó)家、1368個(gè)中心、16590例患者被隨機(jī)分為接受糠酸氟替卡松、維蘭特羅、糠酸氟替卡松/維蘭特羅或安慰劑治療。與安慰劑或單獨(dú)使用維蘭特羅相比，單獨(dú)使用氟替卡松或與維蘭特羅聯(lián)合使用可以減緩中度慢阻肺患者FEV1的下降約9ml/年。19慢性阻塞性肺疾病全球策略GOLD2019報(bào)告解讀白三烯受體拮抗劑不能改善慢阻肺患者肺功能的下降—來(lái)自中國(guó)學(xué)者的薈萃分析白三烯受體拮抗劑（LTRA）作為抗炎藥物是否能夠用于慢阻肺的治療存在爭(zhēng)議。GOLD在抗炎藥物的治療選擇中不推薦慢阻肺患者常規(guī)應(yīng)用LTRA，如果合并哮喘慢阻肺重疊（ACO）、過(guò)敏性鼻炎等，則可以考慮使用。中國(guó)學(xué)者針對(duì)LTRA對(duì)慢阻肺患者肺功能下降的影響進(jìn)行了薈萃分析，納入了涉及221例慢阻肺患者的6項(xiàng)研究，結(jié)果表明，LTRA的短期和長(zhǎng)期暴露均不能改善慢阻肺患者肺功能的下降，需要大規(guī)模RCT研究來(lái)驗(yàn)證LTRA在慢阻肺短期目標(biāo)和長(zhǎng)期目標(biāo)中的應(yīng)用價(jià)值。20慢性阻塞性肺疾病全球策略GOLD2019報(bào)告解讀藥物治療慢阻肺維持治療的常用藥物慢性阻塞性肺疾病全球策略GOLD2019報(bào)告解讀藥物治療?2019GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease藥物治療表格內(nèi)增加在一個(gè)吸入裝置中的三聯(lián)制劑（LABA/LAMA/ICS）,以及粘液溶解劑(Erdosteine)慢性阻塞性肺疾病全球策略GOLD2019報(bào)告解讀第四章：穩(wěn)定期慢阻肺的管理--GOLD2019變化最大的章節(jié)更新要點(diǎn)：GOLD2019將慢阻肺藥物治療推薦方案細(xì)化為初始藥物治療、管理循環(huán)、隨訪期藥物治療。起始治療在缺乏高質(zhì)量證據(jù)的情況下，按照ABCD分組進(jìn)行藥物推薦：B組起始治療依舊為單支氣管擴(kuò)張劑，D組推薦參考患者的CAT評(píng)分和血EOS計(jì)數(shù)選擇起始用藥。隨訪治療不再依據(jù)ABCD分組推薦用藥，而是將患者分為癥狀和急性加重兩類進(jìn)行治療調(diào)整，對(duì)于急性加重發(fā)生頻率較高的患者可同時(shí)考慮其血EOS計(jì)數(shù)，推薦相應(yīng)含ICS的治療方案。23慢性阻塞性肺疾病全球策略GOLD2019報(bào)告解讀穩(wěn)定期慢阻肺的處理GOLD2019報(bào)告24慢性阻塞性肺疾病全球策略GOLD2019報(bào)告解讀GOLD2017報(bào)告ABCD分組推薦初始治療方案GOLD2019報(bào)告中此表格已經(jīng)完全更新慢性阻塞性肺疾病全球策略GOLD2019報(bào)告解讀穩(wěn)定期慢阻肺的治療所有患者均可以用短效支氣管擴(kuò)張劑作為急救藥物按需使用26慢性阻塞性肺疾病全球策略GOLD2019報(bào)告解讀A組慢阻肺患者所有A組患者應(yīng)按藥物對(duì)呼吸困難的療效，應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑治療?？梢詰?yīng)用短效或長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑如果治療效果明確，應(yīng)該繼續(xù)應(yīng)用慢性阻塞性肺疾病全球策略GOLD2019報(bào)告解讀B組慢阻肺患者應(yīng)該應(yīng)用一種長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑(LABA或LAMA).長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑優(yōu)于短效支氣管擴(kuò)張劑（按需應(yīng)用）LAMA或LABA在改善患者癥狀方面并無(wú)證據(jù)顯示哪種更優(yōu)，給予個(gè)體化治療。、出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難時(shí)，起始治療可以考慮應(yīng)用雙支氣管擴(kuò)張劑。B組患者常存在多種合并癥，影響患者的癥狀和預(yù)后，因此需要關(guān)注其合并癥的治療。28慢性阻塞性肺疾病全球策略GOLD2019報(bào)告解讀C組慢阻肺患者初始治療應(yīng)該應(yīng)用單一長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑在2組頭對(duì)頭比較研究中，在預(yù)防慢阻肺急性加重方面LAMA優(yōu)于LABA,故本組患者中初始治療推薦應(yīng)用一種LAMA制劑29慢性阻塞性肺疾病全球策略GOLD2019報(bào)告解讀D組慢阻肺患者-1通常初始治療首先應(yīng)用LAMA，因?yàn)長(zhǎng)AMA

改善呼吸困難和緩解急性加重均有效對(duì)于癥狀嚴(yán)重的患者(CAT?≥20),尤其是嚴(yán)重呼吸困難和/或活動(dòng)受限的患者，LAMA/LABA可能是首選治療，LABA/LAMA組合制劑優(yōu)于單一制劑。LAMA/LABA如果作為首選藥物，應(yīng)該根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度來(lái)判斷。30慢性阻塞性肺疾病全球策略GOLD2019報(bào)告解讀D組慢阻肺患者-2某些慢阻肺患者，初始治療LABA/ICS可能為首選。血嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)≥300/μL時(shí)，可最大程度減少患者急性加重。LABA/ICS可能是患有哮喘病史的慢阻肺患者的首選治療。ICS可能誘發(fā)某些副作用，如：肺炎。故如作為初始治療，只有考慮可能的臨床效應(yīng)與風(fēng)險(xiǎn)后方可應(yīng)用。31慢性阻塞性肺疾病全球策略GOLD2019報(bào)告解讀慢阻肺患者的管理循環(huán)初始治療后應(yīng)該隨訪回顧患者的治療反應(yīng)，需要時(shí)調(diào)整藥物治療措施32慢性阻塞性肺疾病全球策略GOLD2019報(bào)告解讀?2017GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease?2019GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease隨訪,評(píng)估,調(diào)整隨訪：隨訪癥狀（呼吸困難）和急性加重危險(xiǎn)因素

評(píng)估：吸入技術(shù)和藥物維持治療依從性，和非藥物治療的應(yīng)用情況調(diào)整:調(diào)整藥物治療，包括升級(jí)治療和降級(jí)治療更換吸入裝置或者更換同一類藥物（例如：應(yīng)用不同的長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑）的分子成分類型任何治療的變化都應(yīng)該觀察其后的臨床療效，包括副作用慢性阻塞性肺疾病全球策略GOLD2019報(bào)告解讀?2019GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease穩(wěn)定期慢阻肺的隨訪藥物治療GOLD2019報(bào)告首次提出穩(wěn)定期慢阻肺的隨訪藥物治療概念。并圖解隨訪路徑，處理仍然取決于癥狀和急性加重推薦治療意見(jiàn)與診斷時(shí)的GOLD分級(jí)無(wú)關(guān)隨訪推薦意見(jiàn)有利于患者維持治療，無(wú)論是初始治療還是以后多年的隨訪治療這些推薦綜合近年來(lái)臨床研究和應(yīng)用周圍血嗜酸細(xì)胞作為生物標(biāo)志物指導(dǎo)ICS預(yù)防急性加重起始治療路徑基于ABCD分組評(píng)估治療患者隨訪治療路徑，則根據(jù)患者接受治療后的急性加重和呼吸困難的情況來(lái)調(diào)整治療方案慢性阻塞性肺疾病全球策略GOLD2019報(bào)告解讀35慢性阻塞性肺疾病全球策略GOLD2019報(bào)告解讀?2017GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease?2019GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease慢性阻塞性肺疾病全球策略GOLD2019報(bào)告解讀?2019GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease隨訪藥物治療的變換（按呼吸困難判斷）使用長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑單藥治療后，仍存在呼吸困難或運(yùn)動(dòng)受限的患者，推薦雙支氣管擴(kuò)張劑如果升級(jí)后未改善癥狀，推薦降級(jí)至長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑單藥治療。也可考慮轉(zhuǎn)換其他吸入裝置或藥物對(duì)于使用ICS/LABA治療仍存在呼吸困難或運(yùn)動(dòng)受限的患者，推薦升級(jí)至三聯(lián)療法以下情況考慮轉(zhuǎn)換為雙支氣管擴(kuò)張劑：ICS用于無(wú)急性加重史患者的治療，ICS治療效果不佳，出現(xiàn)ICS副作用需要停藥探究并恰當(dāng)治療其他原因（非慢阻肺）引起的呼吸困難慢性阻塞性肺疾病全球策略GOLD2019報(bào)告解讀?2019GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease隨訪藥物治療的變換（按急性加重判斷）-1對(duì)于使用長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑單藥治療后，仍發(fā)生急性加重，推薦升級(jí)至LABA/LAMA或ICS/LABAICS/LABA推薦用于既往診斷或疑似哮喘的患者血嗜酸細(xì)胞（EOS）可用于識(shí)別可能從ICS治療中獲益的患者近1年發(fā)生1次急性加重的患者，血EOS≥300/

μL可識(shí)別易從ICS/LABA中獲益的患者近1年發(fā)生≥2次中度急性加重或≥1次重度急性加重住院的患者，血EOS為≥100/μL，因?yàn)镮CS在頻繁/重度急性加重的患者中療效更為明確慢性阻塞性肺疾病全球策略GOLD2019報(bào)告解讀?2019GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease隨訪藥物治療的變換（按急性加重判斷）-2已經(jīng)接受雙支氣管擴(kuò)張劑治療后發(fā)生急性加重，根據(jù)血EOS推薦以下兩種方案：升級(jí)至三聯(lián)療法。血EOS≥100/μL的患者添加ICS可能有獲益，血EOS水平越高，療效越好若血EOS<100/μL，添加羅氟司特或阿奇霉素已經(jīng)接受ICS/LABA治療后發(fā)生急性加重，推薦升級(jí)至三級(jí)療法出現(xiàn)以下情況下考慮更換為雙支擴(kuò)劑：ICS效果不佳，出現(xiàn)ICS副作用需要停藥慢性阻塞性肺疾病全球策略GOLD2019報(bào)告解讀?2019GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease隨訪藥物治療的變換（按急性加重判斷）-3已接受三聯(lián)治療后發(fā)生急性加重，考慮以下方案：加用羅氟司特：針對(duì)FEV1%預(yù)計(jì)值小于50%和合并慢性支氣管炎的患者，尤其是近一年至少有一次急性加重住院的患者加用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素：阿奇霉素證據(jù)最足，尤其是目前不吸煙的患者。需要將產(chǎn)生耐藥菌納入到考慮因素中降級(jí)治療、停用ICS：在出現(xiàn)副作用（如肺炎）或療效不佳的情況下血EOS≥300/

μL的患者在撤除ICS后發(fā)生急性加重的風(fēng)險(xiǎn)最高，因此需要嚴(yán)密檢測(cè)以防急性加重慢性阻塞性肺疾病全球策略GOLD2019報(bào)告解讀?2019GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease監(jiān)測(cè)和隨訪監(jiān)測(cè)疾病進(jìn)展和合并癥或共患疾病的發(fā)生肺功能：每年一次肺功能檢查，監(jiān)測(cè)FEV1的下降情況癥狀：每次隨訪需要記錄癥狀與上次隨訪的癥狀進(jìn)行對(duì)比，包括咳嗽、痰液，呼吸困難，疲乏，活動(dòng)受限和睡眠障礙等急性加重：頻率、嚴(yán)重程度、每次急性加重的誘因影像學(xué)：如果癥狀有明顯的變化，應(yīng)該進(jìn)行影像學(xué)檢查吸煙情況：每次隨訪應(yīng)該詢問(wèn)吸煙情況慢性阻塞性肺疾病全球策略GOLD2019報(bào)告解讀?2019GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease監(jiān)測(cè)和隨訪藥物治療和其他治療疾病進(jìn)展需要適當(dāng)調(diào)整治療，每次隨訪需要研究當(dāng)前的治療方案監(jiān)測(cè)重點(diǎn)：處方藥物的劑量維持治療方案（Adherencetotheregimen）吸入技術(shù)當(dāng)前治療方案的有效性副作用應(yīng)該推薦更新的治療方案慢性阻塞性肺疾病全球策略GOLD2019報(bào)告解讀第五章：慢阻肺急性加重的管理更新要點(diǎn)：慢阻肺急性加重是指呼吸道癥狀的急劇惡化，導(dǎo)致額外的治療。對(duì)于慢阻肺急性加重的治療，GOLD2019指出，單獨(dú)布地奈德霧化可能是治療某些患者急性加重的合適選擇，其可以提供與靜脈注射甲潑尼龍相似的獲益，盡管這些措施的選擇可能取決于當(dāng)?shù)氐某杀締?wèn)題。上呼吸道感染發(fā)病時(shí)，強(qiáng)化布地奈德/福莫特羅聯(lián)合治療10天可減少急性加重，尤其是病情嚴(yán)重者。近期一項(xiàng)RCT研究顯示門診治療的慢阻肺急性加重患者，在口服糖皮質(zhì)激素基礎(chǔ)上加用多西環(huán)素并不能延長(zhǎng)下次急性加重發(fā)生的時(shí)間。小規(guī)模的RCT研究顯示，穩(wěn)定期高碳酸血癥慢阻肺患者經(jīng)6周的經(jīng)鼻高流量吸氧治療能減輕高碳酸血癥并改善健康狀況。一旦患者病情好轉(zhuǎn)能忍受至少4小時(shí)的非輔助呼吸，無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣（NIV）能直接停止，無(wú)需過(guò)渡期。近期一項(xiàng)RCT研究顯示遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)并不能改變慢阻肺患者的住院率及急性加重率。43慢性阻塞性肺疾病全球策略GOLD2019報(bào)告解讀中國(guó)好聲音——慢阻肺急性加重霧化吸入激素的臨床應(yīng)用中國(guó)學(xué)者發(fā)表的關(guān)于霧化布地奈德對(duì)比靜脈注射甲潑尼龍的研究被GOLD2019

引用。該研究共納入410例因慢阻肺急性加重而住院的患者，隨機(jī)分為霧化布地奈德及靜脈注射甲潑尼龍兩組，研究結(jié)果顯示，兩組患者在癥狀、肺功能及血?dú)夥治龇矫婢鶡o(wú)明顯差異，且霧化布地奈德不良事件發(fā)生率更低。中國(guó)慢阻肺急性加重住院患者真實(shí)世界中激素應(yīng)用現(xiàn)狀、霧化與靜脈使用激素的療效與經(jīng)濟(jì)學(xué)比較需要進(jìn)一步研究。44慢性阻塞性肺疾病全球策略GOLD2019報(bào)告解讀慢阻肺急性加重布地奈德＋福莫特羅的強(qiáng)化治療一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑、對(duì)照試驗(yàn)納入了450例患者，這些患者日常使用最低維持劑量的布地奈德＋福莫特羅，在出現(xiàn)上呼吸道感染時(shí)隨機(jī)分組至連續(xù)給予10天劑量加倍的加強(qiáng)治療組或安慰劑組，其他維持劑量的藥物不變。研究發(fā)現(xiàn)，上呼吸道感染期間給予高劑量布地奈德＋福莫特羅可降低慢阻肺重度急性加重發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)，特定患者包括：呼出氣一氧化氮（FeNO）≥15.5ppm、重度氣流阻塞、GOLD高風(fēng)險(xiǎn)人群、BODE指數(shù)≥2，加強(qiáng)治療組能夠減少任何急性加重事件[36]。此項(xiàng)研究的臨床應(yīng)用仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。45慢性阻塞性肺疾病全球策略GOLD2019報(bào)告解讀門診治療的慢阻肺急性加重的抗生素應(yīng)用口服皮質(zhì)類固醇的門診治療的慢阻肺急性加重患者加用多西環(huán)素并不會(huì)延長(zhǎng)距下次急性加重發(fā)生的時(shí)間。一項(xiàng)隨機(jī)雙盲對(duì)照研究納入301例在既往3年內(nèi)至少發(fā)生1次急性加重的輕至重度慢阻肺門診患者，在接受10天、每天30mg口服潑尼松龍的基礎(chǔ)上，分別接受7天的口服多西環(huán)素（每天100mg，第1天200mg）或安慰劑治療；主要終點(diǎn)為至下次急性加重的時(shí)間。研究發(fā)現(xiàn)，下次急性加重的中位時(shí)間：多西環(huán)素組為148天（95%CI：95～200），安慰劑組為161天（95%CI：118～211），RR為1.01（95%CI：0.79～1.31）。該研究對(duì)于門診輕度慢阻肺急性加重患者應(yīng)用抗生素治療提出質(zhì)疑。46慢性阻塞性肺疾病全球策略GOLD2019報(bào)告解讀經(jīng)鼻高流量吸氧在慢阻肺穩(wěn)定期中的應(yīng)用一項(xiàng)多中心隨機(jī)交叉研究納入32例伴高碳酸血癥的慢阻肺穩(wěn)定期患者，隨機(jī)分為兩組，交叉接受6周經(jīng)鼻高流量吸氧＋長(zhǎng)期氧療或單純長(zhǎng)期氧療。主要終點(diǎn)為12周時(shí)患者的圣喬治生活質(zhì)量（SGRQ）評(píng)分變化。研究結(jié)果顯示，6周的經(jīng)鼻高流量吸氧可減輕穩(wěn)定期慢阻肺患者的高碳酸血癥，并改善健康相關(guān)的生活質(zhì)量，治療6周動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）下降-4.1（-6.5～-1.7）mmHg，pH增加0.02（0.01～0.02），夜間經(jīng)皮CO2分壓下降-5.1（-8.4～-1.8）mmHg，不影響動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、呼吸困難評(píng)分、肺通氣功能、肺容量、6分鐘步行距離及體力活動(dòng)。不良反應(yīng)主要為夜間出汗。經(jīng)鼻高流量吸氧在慢阻肺穩(wěn)定期大樣本長(zhǎng)期應(yīng)用的價(jià)值有待進(jìn)一步研究。47慢性阻塞性肺疾病全球策略GOLD2019報(bào)告解讀慢阻肺急性加重?zé)o創(chuàng)通氣撤機(jī)一項(xiàng)RCT研究納入120例既往無(wú)家庭NIV、因急性高碳酸血癥入院并接受NIV治療的慢阻肺患者，病情好轉(zhuǎn)且能耐受至少4小時(shí)的無(wú)輔助呼吸后，分別接受連續(xù)3天夜間NIV（61例）或直接停用NIV（59例），研究發(fā)現(xiàn)直接停用和額外使用夜間NIV組患者停用NIV后8天內(nèi)的急性高碳酸血癥復(fù)發(fā)率分別為17%和13%。因此建議，一旦患者病情改善且可耐受至少4小時(shí)的無(wú)輔助呼吸，NIV可直接停用，而不需要任何的“撤機(jī)期”。48慢性阻塞性肺疾病全球策略GOLD2019報(bào)告解讀遠(yuǎn)程醫(yī)療對(duì)慢阻肺住院或急性加重的影響一項(xiàng)多中心RCT研究納入312例GOLD2～4級(jí)慢阻肺患者，既往1年有急性加重史且有至少1種肺外合并癥，隨機(jī)接受常規(guī)護(hù)理（158例）或遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)（154例），隨訪9個(gè)月，主要終點(diǎn)為至首次住院時(shí)間和健康指數(shù)EQ-5D的變化。研究顯示遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)并不能改變慢阻肺患者的住院率、急性加重率及健康指數(shù)。49慢性阻塞性肺疾病全球策略GOLD2019報(bào)告解讀第六章：慢阻肺合并癥GOLD2019對(duì)于慢阻肺合并癥未做任何修改，要點(diǎn)如下：慢阻肺常合并其他疾?。ê喜Y），對(duì)預(yù)后有顯著影響?？傮w來(lái)說(shuō)，合并癥不改變慢阻肺的治療方案，同時(shí)也應(yīng)常規(guī)治療合并癥。肺癌常在慢阻肺患者中出現(xiàn)，是死亡的常見(jiàn)原因。心血管疾病是慢阻肺最常見(jiàn)和最重要的合并癥。骨質(zhì)疏松癥和抑郁/焦慮是慢阻肺常見(jiàn)的重要合并癥，但經(jīng)常漏診，其常與不良的健康狀況和疾病預(yù)后有關(guān)。胃食管反流與急性加重風(fēng)險(xiǎn)增加和較差的健康狀況有關(guān)。當(dāng)慢阻肺作為多種合并癥治療計(jì)劃中的一部分時(shí)，應(yīng)保證治療方法簡(jiǎn)單，減少藥物種類。50慢性阻塞性肺疾病全球策略GOLD2019報(bào)告解讀氣流受限是否是慢阻肺診斷和治療所必需的？國(guó)內(nèi)鄭勁平持續(xù)氣流受限是診斷慢阻肺的必需條件。但研究發(fā)現(xiàn)無(wú)氣流受限的吸煙者存在呼吸道癥狀，生活質(zhì)量受到影響，并出現(xiàn)急性加重樣事件。有學(xué)者推薦用“慢阻肺前期”來(lái)定義，目前尚存爭(zhēng)議。教授認(rèn)為“早期慢阻肺”為時(shí)間概念，疾病尚未發(fā)生或未產(chǎn)生全部臨床影響。有三類典型“早期慢阻肺”人群均為長(zhǎng)期吸煙或生物燃料暴露：①無(wú)氣流受限，有慢性支氣管炎癥狀；②無(wú)氣流受限，無(wú)或有癥狀，有肺氣腫；③有氣流受限，無(wú)癥狀。這三類人群已存在肺部結(jié)構(gòu)性改變，處于肺功能快速下降階段，生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)耐量均下降，發(fā)生急性加重，咳嗽咳痰，低一氧化碳彌散量，肺氣腫，發(fā)展為慢阻肺的風(fēng)險(xiǎn)增高。國(guó)外學(xué)者對(duì)于“早期慢阻肺”的定義包括必備條件：①年齡＜50歲；②吸煙史＞10包年，并存在下列三項(xiàng)中的一項(xiàng)或多項(xiàng)：a．FEV1/FVC低于正常下限；b．胸部CT提示存在肺氣腫、氣體陷閉、支氣管壁輕度或重度增厚；c．FEV1加速下降的證據(jù)（＞60ml/年）。51慢性阻塞性肺疾病全球策略GOLD2019報(bào)告解讀慢阻肺個(gè)體化治療目標(biāo)是否可以實(shí)現(xiàn)？慢阻肺表型研究有助于認(rèn)識(shí)慢阻肺的發(fā)病機(jī)制和各種治療的風(fēng)險(xiǎn)與獲益。目前國(guó)際慢阻肺表型研究包括ECLIPE[42]、COPDGene[43]、SPIROMICS[44]、BODE[45]、CanCOLD[46]，根據(jù)慢阻肺患者人口學(xué)特征、生理和影像特征將其分為不同的亞型，給予個(gè)體化治療。例如依據(jù)外周血EOS百分比和絕對(duì)值預(yù)測(cè)急性加重風(fēng)險(xiǎn)，以及是否能夠從吸入激素或抗白介素-5（interleukin-5，IL-5）抗體治療中獲益。未來(lái)希望通過(guò)檢測(cè)生物學(xué)機(jī)制（內(nèi)型）來(lái)推動(dòng)慢阻肺的精準(zhǔn)治療。52慢性阻塞性肺疾病全球策略GOLD2019報(bào)告解讀慢阻肺穩(wěn)定期治療在起始階段應(yīng)用雙支氣管擴(kuò)張劑治療還是升階梯方案，逐漸增加支氣管擴(kuò)張劑治療？吸入支氣管擴(kuò)張劑能夠改善患者的肺功能、活動(dòng)后呼吸困難、運(yùn)動(dòng)耐力及健康狀況。支氣管擴(kuò)張劑的應(yīng)用應(yīng)基于呼吸生理改變、癥狀嚴(yán)重程度、急性加重風(fēng)險(xiǎn)、藥物安全性、費(fèi)用、患者對(duì)于吸入裝置和藥物的喜好等方面給予個(gè)體化治療。起始階段應(yīng)用雙支氣管擴(kuò)張劑的依據(jù)是LAMA和LABA可以通過(guò)不同的作用機(jī)制發(fā)揮最佳的持續(xù)改善呼吸力學(xué)的作用。因此，對(duì)于癥狀較重的患者，采取雙支氣管擴(kuò)張劑較單藥更加有效，但同時(shí)帶來(lái)的不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)高于單支氣管擴(kuò)張劑。對(duì)于癥狀不嚴(yán)重的患者，起始治療是采用雙支氣管擴(kuò)張劑，還是先單支氣管擴(kuò)張劑，效果不佳再升階梯治療，目前尚缺乏相關(guān)證據(jù)。但考慮許多患者會(huì)低估自身癥狀，且存在氣體交換異常、靜息和運(yùn)動(dòng)后肺過(guò)度充氣的情況，而后者增加了病死率和重度急性加重的風(fēng)險(xiǎn)，推薦首選固定劑量的雙支氣管擴(kuò)張劑作為一線治療。如選擇單支氣管擴(kuò)張劑，噻托溴銨為首選。53慢性阻塞性肺疾病全球策略GOLD2019報(bào)告解讀吸入激素在慢阻肺治療中的地位慢阻肺穩(wěn)定期治療不推薦單用吸入激素，而是建議吸入激素聯(lián)合支氣管擴(kuò)張劑，可以聯(lián)合LABA，也可以三聯(lián)治療（ICS/LABA＋LAMA在2種吸入裝置中，或三聯(lián)藥物在1種吸入裝置中），可用于減少中重度慢阻肺患者急性加重的發(fā)生。臨床醫(yī)生需要尋找可以從激素治療中獲益的人群，并且識(shí)別激素治療的不良反應(yīng)，特別是發(fā)生肺炎、結(jié)核和非結(jié)核分枝桿菌感染的風(fēng)險(xiǎn)，一旦發(fā)現(xiàn)患者激素治療的弊大于利，可以考慮在應(yīng)用雙支氣管擴(kuò)張劑的基礎(chǔ)上撤除激素，也可以考慮換用安全性較好的吸入激素。如患者屬于急性加重高風(fēng)險(xiǎn)、外周血EOS增多、癥狀較多、合并哮喘等，撤除激素帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)將增加。

54慢性阻塞性肺疾病全球策略GOLD2019報(bào)告解讀外周血EOS是否能夠作為慢阻肺的生物標(biāo)志物？部分慢阻肺