糖尿病患者麻醉

2015年糖尿病患者麻醉患者，女性，45歲，糖尿病史30年控制血糖的方法：

早餐前中效胰島素（NPH）32U和常規(guī)胰島素（R）16U；晚餐前NPH12U和RI12U；急診擬行輸卵管卵巢膿腫手術(shù)，血糖值350mg/dL(19.4mmol/L)病例一思考題1術(shù)前是否需要控制血糖？控制血糖的標(biāo)準(zhǔn)？2如何給予胰島素治療，如何防治低血糖？3糖尿病患者圍術(shù)期易發(fā)生哪些并發(fā)癥？患者，男，46歲，身高1.78m，體重86kg，診斷右下肢靜脈曲張，擬行高位結(jié)扎剝脫術(shù)收入院；自述既往體健，入院檢查三大常規(guī)、胸透、心電圖等均在正常范圍。次日上午擇期手術(shù)：入室血壓130/80mmHg,HR89次/分，SpO294%。于L2-3間隙硬膜外穿刺，頭向置管3cm，平臥位后分別給予1%利多卡因與0.375%布比卡因合劑3ml、5ml、8ml。20分鐘后麻醉平面為T(mén)10至S3，血壓110/60mmHg,HR63次/分，手術(shù)順利進(jìn)行。病例二術(shù)中輸液：0.9%氯化鈉500ml，10%GS1000ml，手術(shù)開(kāi)始50分鐘時(shí)發(fā)現(xiàn)尿量達(dá)1500ml，血壓下降至90/50mmHg,給予多巴胺40mg持續(xù)靜滴，血壓可維持到120/80mmHg,心率增至130次/分。手術(shù)90分鐘結(jié)束時(shí)患者呼吸深、快，訴口渴、頭暈等不適，考慮升壓藥的原因而停用。送患者回病房，搬放于病房后患者意識(shí)不清，呼吸深大，血壓80/40mmhg、HR140次/分，緊急會(huì)診，考慮高血糖。急查末梢指血糖26mmol/L,并送血、尿檢查于5%GS500ml加40U胰島素緩慢靜脈滴注，隨后化驗(yàn)室報(bào)告血糖33.8mmol/L,尿糖（+++），尿酮體（++）思考題1此例患者病史了解是否詳細(xì)？2麻醉方法選擇是否恰當(dāng)？3術(shù)中尿量增多和血壓下降的原因？4術(shù)畢意識(shí)模糊時(shí)如何鑒別診斷？糖尿病定義及分類因胰島素絕對(duì)或相對(duì)缺乏，導(dǎo)致以高血糖為特征的機(jī)體代謝紊亂，病變累及大小血管及相應(yīng)生命器官和神經(jīng)末梢等的一種慢性疾病。I型糖尿?。河捎谧陨砻庖呋蜻z傳缺陷致胰島細(xì)胞中B細(xì)胞損傷而引起的胰島素絕對(duì)缺乏。多見(jiàn)于25歲以下青少年01II型糖尿?。翰∫蛏胁幻鞔_，與基因多態(tài)性，免疫改變致外周組織對(duì)胰島素抵抗有關(guān)，最多見(jiàn)02繼發(fā)性糖尿?。杭从善渌蛑乱葝uB細(xì)胞功能，或胰島素作用的遺傳性缺陷03妊娠期糖尿病：妊娠期間內(nèi)環(huán)境改變引起糖利用障礙，血糖升高04臨床表現(xiàn)010203糖化血紅蛋白≥6.5%診斷有明確的糖尿病表現(xiàn)，符合下列標(biāo)準(zhǔn)之一，即可診斷03空腹血糖≥7.0mmol/LOGTT試驗(yàn)2小時(shí)后血糖≥11.1mmol/L凡有典型的糖尿病癥狀或高血糖危象，隨機(jī)血糖水平≥11.1mmol/L糖尿病患者麻醉的風(fēng)險(xiǎn)因素糖尿病本身對(duì)圍術(shù)期的影響不大，但其靶器官的終末病變則使麻醉和手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)增加1糖尿病腎病是導(dǎo)致終末期腎病的首位因素，一旦確診，應(yīng)嚴(yán)格控制血糖和血壓2心血管的改變包括不典型的冠狀動(dòng)脈缺血表現(xiàn)、無(wú)痛性心肌缺血、高血壓、心臟自主神經(jīng)病變以及糖尿病性心肌病3糖尿病腦血管病變中最常見(jiàn)的是卒中4長(zhǎng)時(shí)間糖尿病還會(huì)造成肺功能減退，患者術(shù)后需要呼吸支持5圍術(shù)期禁食、手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后分解代謝增加，導(dǎo)致蛋白質(zhì)、脂肪迅速動(dòng)員并分解利用，使患者酮癥酸中毒危險(xiǎn)增加6警惕風(fēng)險(xiǎn)麻醉使患者對(duì)低血糖反應(yīng)性降低，禁食、術(shù)前嚴(yán)格控制血糖、胰島素劑量調(diào)整不當(dāng)?shù)染蓪?dǎo)致糖尿病患者低血糖發(fā)生率升高7糖尿病術(shù)前評(píng)估病史采集1體格檢查2實(shí)驗(yàn)室檢查3基礎(chǔ)血糖控制水平是評(píng)估術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測(cè)因素。對(duì)血糖升高的患者要詳細(xì)詢問(wèn)病史，包括相關(guān)器官功能狀態(tài)及飲食控制情況、是否有心、腦血管和周圍血管的病變。麻醉醫(yī)師應(yīng)特別關(guān)注心肌缺血癥狀和其他心血管高危因素，以及與糖尿病相關(guān)的自主神經(jīng)病變癥狀除身高、體重等基本的生命體征外，體位性低血壓、心率隨呼吸的改變提示自主神經(jīng)功能紊亂。有外周血管病變的患者應(yīng)比較雙側(cè)上肢所測(cè)血壓。應(yīng)檢查關(guān)節(jié)僵硬癥狀，祈禱手勢(shì)是關(guān)節(jié)僵硬的典型特征，指的是當(dāng)患者兩手并攏時(shí)，幾乎不能將兩手指及手掌并在一起，預(yù)示有困難氣道存在的可能一般的檢查包括ECG、血糖、血電解質(zhì)、血尿常規(guī)。HbAlc對(duì)近2個(gè)月來(lái)血糖控制的情況評(píng)價(jià)極有價(jià)值，升高則不僅需要警惕并發(fā)癥，而且要調(diào)整治療藥物麻醉和手術(shù)前準(zhǔn)備血糖監(jiān)測(cè)擇期手術(shù)者空腹血糖應(yīng)控制在7-10mmol/L,HbAlc水平<7.2%,表明血糖控制良好。急診手術(shù)隨機(jī)血糖應(yīng)<14mmol/L.如空腹血糖>10mmol/L,隨機(jī)血糖≥14mmol/L,或HbAlc水平>9%,擇期手術(shù)宜推遲。急診手術(shù)糖尿病患者監(jiān)測(cè)對(duì)于接受急診手術(shù)的糖尿病患者，應(yīng)同時(shí)檢測(cè)血糖和酮體水平，如患者隨機(jī)血糖≥14mmol/L，可予生理鹽水+小劑量RI（0.1-0.15U/(kg.h)持續(xù)靜脈滴注，密切監(jiān)測(cè)血糖（1次/小時(shí)），保持血糖以4-6mmol/（L.h)的速度平穩(wěn)降至理想范圍。禁忌手術(shù)事項(xiàng)合并酮癥酸中毒或高滲性昏迷者禁忌手術(shù)；應(yīng)先糾正代謝紊亂，至血糖<14mmol/L、酮體消失、滲透壓和PH值恢復(fù)正常后方可手術(shù)。術(shù)前補(bǔ)液糾正脫水由于術(shù)前禁食，會(huì)造成糖尿病患者不同程度脫水，在長(zhǎng)時(shí)間等待接臺(tái)時(shí)和對(duì)老年患者格外要注意血糖的升高，引起滲透性利尿。此時(shí)生理鹽水或0.45%的鹽水是較好的靜脈輸液。麻醉方法選擇椎管內(nèi)麻醉由于可用于病情控制較好的糖尿病患者下肢和下腹部手術(shù)，但仍需密切觀察病情近來(lái)神經(jīng)阻滯在神經(jīng)刺激器和超聲掃描引導(dǎo)下，成功率有了明顯提高，為糖尿病患者肢體病變的手術(shù)提供了麻醉保障全麻氣管插管可以保證氣道的安全，充分供氧，適合中、大手術(shù)和血糖控制不良、并發(fā)癥重的患者椎管內(nèi)麻醉神經(jīng)阻滯全身麻醉術(shù)中監(jiān)測(cè)術(shù)中除了持續(xù)地監(jiān)測(cè)SpO2,ECG,血壓，ETCO2和體溫外，還應(yīng)該經(jīng)常監(jiān)測(cè)血糖和尿糖，從而進(jìn)一步調(diào)整胰島素的用量術(shù)中血糖管理小型手術(shù)大、中型手術(shù)低血糖血糖大于13.9mmol/L當(dāng)術(shù)中血糖大于13.9mmol/L時(shí)可單次靜脈注射小劑量RI（可達(dá)10U），再持續(xù)靜脈輸入RI治療，一條經(jīng)驗(yàn)是成人每注射1URI可降低血糖1.67mmol/L麻醉使患者對(duì)低血糖的反應(yīng)性降低，患者出現(xiàn)交感神經(jīng)異常興奮和皮膚出汗時(shí)，須警惕低血糖的發(fā)生，患者術(shù)中血糖不低于6.5mmol/L因外科疾病、感染、疼痛使患者基礎(chǔ)代謝率升高，術(shù)前的常規(guī)禁食導(dǎo)致GS攝入不足、能量消耗增加，故術(shù)中應(yīng)常規(guī)補(bǔ)充葡萄糖。成年人為2-4mg/（kg.min),兒童為5mg/（kg.min),將血糖控制在7-10mmol/L一般不需要特殊處理，術(shù)中避免靜注GS，必要時(shí)2-4gGS加入1U胰島素血糖管理目標(biāo)及監(jiān)測(cè)避免臨床出現(xiàn)明顯的高血糖或低血糖防治酮癥酸中毒明確特定的靶控血糖范圍：重?；颊?lt;10mmol/L,普通患者7.78mmol/L嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖水平的波動(dòng)情況需要時(shí)每30分鐘1次，一般術(shù)中每1小時(shí)1次，情況穩(wěn)定時(shí)可每2小時(shí)1次測(cè)血糖，從而及時(shí)調(diào)整胰島素用量胰島素輸注方案一用50ml生理鹽水溶解稀釋50URI，放入50ml注射器內(nèi)，泵注，速率按下表調(diào)節(jié)。建議為避免低血糖的發(fā)生，輸注同時(shí)以每小時(shí)100ml速率輸入含5mmol鉀的5%GS血糖濃度（mmol/L)胰島素輸注速率（U/h或ml/h)0-4.04.1-7.07.1-11.011.1-17.0>17.10.5(每30分鐘監(jiān)測(cè)血糖）1.02.04.06.0-8.0胰島素輸注方案二用250ml生理鹽水稀釋250URI，起始輸注速度0.1U/(kg.h），隨著監(jiān)測(cè)血糖的變化，RI的輸注速率可依下列公式調(diào)節(jié)：每小時(shí)RI單位數(shù)=血糖（mg/dl)/150術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥除了一般的術(shù)后并發(fā)癥外，糖尿病患者常見(jiàn)的問(wèn)題包括血糖控制不佳和感染，傷口愈合延遲，淋巴細(xì)胞功能降低高血糖會(huì)致呼吸循環(huán)驟?；颊叩哪X損傷加重，心腦血管事件增多，腎衰竭及自主神經(jīng)病變更有可能發(fā)生12糖尿病患者常見(jiàn)的術(shù)后昏迷原因的鑒別診斷尿血葡萄糖丙酮葡萄糖Hco3-丙酮低血糖DKANKHS乳酸中毒0++++++++0-+0-±++++00-±<2.8mmol/L>33.3mmo/L正?；蛏哒Ｏ陆嫡；蛳陆迪陆?++++00-±16.7-33.3mmol/L酮癥酸中毒（DKA）01I型糖尿病患者易發(fā)生，常見(jiàn)于感染、創(chuàng)傷、心肌梗死等應(yīng)激情況時(shí)，機(jī)體未能得到足夠的胰島素補(bǔ)充治療，以高血糖、高滲、脫水及酮體過(guò)多、代謝性酸中毒和電解質(zhì)失衡為特征誘因02臨床表現(xiàn)為全身無(wú)力、高熱、脫水、精神癥狀、庫(kù)氏呼吸，呼出氣中有“蘋(píng)果味”；消化道癥狀為惡心、嘔吐、腹痛臨床表現(xiàn)03處理原則主要是補(bǔ)液，應(yīng)用胰島素，糾正酸中毒，補(bǔ)鉀處理原則非酮癥高滲性昏迷（NKHS)01包括感染、靜脈過(guò)度營(yíng)養(yǎng)、利尿劑、出汗及補(bǔ)液不足等誘