集束化干預(yù)在預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的應(yīng)用

血管內(nèi)置管是重癥醫(yī)學(xué)救治中不可缺少的臨床工具，包括外周靜脈內(nèi)置導(dǎo)管、動(dòng)脈內(nèi)置導(dǎo)管及中心靜脈導(dǎo)管等。這些血管內(nèi)置管在臨床上提供著不同的功能，如輸液、輸血、營(yíng)養(yǎng)及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)等。但血管內(nèi)置管也會(huì)發(fā)生一些并發(fā)癥，如血管受損、血栓形成及感染等，其中以中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的問(wèn)題最嚴(yán)重，占所有血管內(nèi)置管相關(guān)性感染的90%。研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)管相關(guān)性血流感染可影響患者的治療成效，包括住院時(shí)間增多、病死率增加及增加醫(yī)療成本。所以，有必要采取預(yù)防措施，以減少其發(fā)生。本課件通過(guò)收集近年來(lái)的導(dǎo)管血流感染相關(guān)預(yù)防的文獻(xiàn)，概述了導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的定義和診斷方法，介紹了如何施行中心靜脈導(dǎo)管集束干預(yù)策略，以預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生，并簡(jiǎn)要介紹香港地區(qū)在這方面的情況。導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（Catheter-RelatedBloodStreamInfection，CRBSI）是指血管內(nèi)置管所產(chǎn)生的感染，在患者應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管后48h內(nèi)出現(xiàn)，且有實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告確診血流感染（BSI）或出現(xiàn)臨床膿血癥，并符合以下3項(xiàng)準(zhǔn)則之一：①有1次或以上血培養(yǎng)為陽(yáng)性，且血培養(yǎng)檢出的微生物與身體其他部位感染無(wú)關(guān)。②患者出現(xiàn)臨床癥狀（發(fā)熱、寒戰(zhàn)或低血壓），血培養(yǎng)檢出的微生物與身體其他部位的感染無(wú)關(guān)，并且有以下實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告中的一項(xiàng)：血培養(yǎng)顯示為皮膚共生菌，或血病原體抗原物質(zhì)顯示為陽(yáng)性。③患者出現(xiàn)臨床癥狀（發(fā)熱、寒戰(zhàn)或低血壓）而沒(méi)有找出其他原因，血培養(yǎng)為陰性而身體其他部位無(wú)明顯感染，且已經(jīng)為患者進(jìn)行了膿血癥治療。血流感染所引起的病死率大約占所有醫(yī)源性感染的30%，而以千導(dǎo)管留置日統(tǒng)計(jì)大約是（2.8－12.8）/1000導(dǎo)管日。感染途徑引起CRBSI的途徑有3種①在穿刺皮膚時(shí)，皮膚表面的細(xì)菌會(huì)被推至導(dǎo)管內(nèi)段及尖端成為定植菌；②身體其他部位的感染病原菌通過(guò)血流傳播至導(dǎo)管成為定植菌；③外在的微生物污染導(dǎo)管接口，導(dǎo)致細(xì)菌在管內(nèi)繁殖，引起感染。而影響感染的因素包括宿主因素、導(dǎo)管位置、微生物與導(dǎo)管的相互作用及導(dǎo)管材料等。革蘭氏陽(yáng)性菌表皮葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌革蘭氏陰性菌銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌真菌念珠菌病原體種類研究顯示ICU內(nèi)CRBSI患者有48%之多，而CRBSI會(huì)使患者平均住院日延長(zhǎng)7d，增加醫(yī)院成本，每人大約3700－29000美元，而病死率可達(dá)4%－20%。后果快速診斷快速診斷有革蘭染色法及吖啶橙白細(xì)胞細(xì)胞旋轉(zhuǎn)器法（AOLC法）兩種。革蘭染色法是傳統(tǒng)的血標(biāo)本檢查，但敏感性較低。AOLC法需經(jīng)導(dǎo)管抽血檢查，其特異性高但敏感性不一。也可為患者同時(shí)采用兩種檢查。導(dǎo)管培養(yǎng)診斷當(dāng)臨床懷疑患者出現(xiàn)CRBSI，標(biāo)準(zhǔn)的處理是把導(dǎo)管拔除，并進(jìn)行導(dǎo)管半定量或定量細(xì)菌培養(yǎng)。半定量培養(yǎng)結(jié)果15cfu或定量培養(yǎng)結(jié)果1000cfu合并出現(xiàn)局部和全身感染癥狀，即可確診。血培養(yǎng)診斷同時(shí)于中心導(dǎo)管及外周靜脈抽血作定量血培養(yǎng)。中心導(dǎo)管血培養(yǎng)結(jié)果的菌落數(shù)大于外周靜脈血培養(yǎng)結(jié)果的菌落數(shù)的5倍或以上，或中心導(dǎo)管血培養(yǎng)結(jié)果呈陽(yáng)性的時(shí)間比外周靜脈血培養(yǎng)結(jié)果呈陽(yáng)性的時(shí)間早2h或以上，即可確診。診斷除了上述臨床癥狀外，可結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查來(lái)確定CRBSI的診斷。實(shí)驗(yàn)室檢查可包括：快速診斷、導(dǎo)管培養(yǎng)診斷及血培養(yǎng)診斷。局部感染可以拔除導(dǎo)管，全身性感染應(yīng)立即拔除導(dǎo)管并給予局部或全身性抗菌藥物，藥物選擇依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果而定。治療集束干預(yù)策略（BundleofCare）

是近年ICU專業(yè)的新名詞，中文譯為集束治療策略或集束干預(yù)策略。意思是集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施，來(lái)處理某種難治的臨床疾患。中心靜脈導(dǎo)管集束干預(yù)策略（CentralLineBundle，CLB）

研究顯示，施行中心靜脈導(dǎo)管集束干預(yù)策略能有效減低CRBSI。CLB就是指執(zhí)行一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施，預(yù)防CRBSI。需要強(qiáng)調(diào)的是，在臨床工作中，一定要對(duì)所選擇的患者持續(xù)地執(zhí)行集束干預(yù)策略的每一項(xiàng)措施，而不是間斷地執(zhí)行或只選擇其中一兩項(xiàng)措施來(lái)執(zhí)行，才是真正施行集束干預(yù)策略，否則就違背了集束干預(yù)策略的精神。根據(jù)醫(yī)療改進(jìn)中心（InstituteforHealthcareImprovement）的建議，CLB主要包括5項(xiàng)措施，即1、手部衛(wèi)生2、穿刺導(dǎo)管時(shí)提供最大無(wú)菌屏障3、使用洗必泰消毒皮膚4、選擇最理想的置管位置5、每日檢查患者是否需要保留導(dǎo)管。手部衛(wèi)生如手部有明顯污漬，應(yīng)采用常規(guī)皂液洗手，否則可采用70%酒精擦手。洗手或擦手應(yīng)在下面5種情況下執(zhí)行：接觸患者前、接觸患者后、接觸患者物品后、接觸患者血液及體液后、進(jìn)行有創(chuàng)操作前。正確的手部衛(wèi)生或消毒能有效減少CRBSI。穿刺導(dǎo)管時(shí)提供最大無(wú)菌屏障

研究顯示，在進(jìn)行中心靜脈導(dǎo)管穿刺時(shí)如果沒(méi)有提供最大無(wú)菌屏障，CRBSI感染率可高達(dá)6倍。最大無(wú)菌屏障是指在進(jìn)行置管時(shí)，無(wú)論操作者還是其助手都應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行最大無(wú)菌屏障，包括洗手、戴帽子、戴口罩、穿無(wú)菌隔離衣和戴無(wú)菌手套。對(duì)患者應(yīng)采用一整張無(wú)菌單從頭到腳整個(gè)覆蓋，只露出穿刺部位。使用氯己定消毒皮膚碘酊是一般最廣泛被采用的皮膚消毒劑。但研究顯示，采用2%氯己定（2%ChlorhexidineGluconate）消毒皮膚比采用10%碘酊或75%乙醇消毒皮膚，更能有效地減低CRBSI。選擇最理想的置管位置研究顯示，鎖骨下靜脈置管感染率和并發(fā)癥遠(yuǎn)低于頸內(nèi)靜脈或股靜脈所產(chǎn)生的感染率。所以置管位置建議優(yōu)先選擇鎖骨下靜脈，但也要考慮其他因素，包括舒適度、安全性、無(wú)菌維持及患者的具體問(wèn)題（如血管解剖異常、出血傾向）及是否有超聲波作穿刺導(dǎo)向。一般中心靜脈導(dǎo)管沒(méi)有明確留置期限，但每日應(yīng)檢查患者是否需要保留導(dǎo)管。因?yàn)閷?dǎo)管留置愈久，產(chǎn)生CRBSI的風(fēng)險(xiǎn)愈大。所以，當(dāng)導(dǎo)管不再需要時(shí)應(yīng)立即拔除。如果置管時(shí)沒(méi)有保證無(wú)菌操作，則應(yīng)盡快于48h內(nèi)更換導(dǎo)管。應(yīng)判斷導(dǎo)管是否已成為感染源頭，若是，應(yīng)立即拔管；若否，則可保留導(dǎo)管。短期中心靜脈導(dǎo)管的穿刺部位如果化膿，或患者被懷疑出現(xiàn)CRBSI，并出現(xiàn)血?jiǎng)恿W(xué)參數(shù)不穩(wěn)，應(yīng)立即更換導(dǎo)管。更換導(dǎo)管時(shí)，不應(yīng)用導(dǎo)絲來(lái)更換導(dǎo)管，應(yīng)在其他部位重新置管。每日檢查患者是否需要保留導(dǎo)管其他建議——導(dǎo)管材料的選擇研究顯示，用特氟綸（Teflon）或聚氨酯（Polyurethane）材料制造的導(dǎo)管，較聚乙烯（Polyethylene）或聚氯乙烯（Polyvinylchloride）導(dǎo)管的感染率較低。但沒(méi)有證據(jù)證明抗生素涂層導(dǎo)管能有效減低CRBSI。若要采用，應(yīng)確保標(biāo)準(zhǔn)的集束干預(yù)策略已經(jīng)實(shí)施，才可選用。其他建議—中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理

深靜脈導(dǎo)管一般分為單腔、雙腔和三腔。以三腔導(dǎo)管為例：從藍(lán)色分叉處分出三條管腔，分別開(kāi)口于末端的三個(gè)小孔，即：DISTAL：近心端開(kāi)口MIDDLE：中端開(kāi)口PROXIMAL：遠(yuǎn)心端開(kāi)口其他建議—中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理給藥原則：1、DISTAL開(kāi)口位置最接近右心房，測(cè)中心靜脈壓相對(duì)準(zhǔn)確，也可以同時(shí)輸注抗生素、進(jìn)行靜脈補(bǔ)鉀（濃度小于15‰）或靜脈推注藥物等。

其他建議—中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理給藥原則：2、靜脈泵入血管收縮藥、血管擴(kuò)張藥、濃度15‰及以上的氯化鉀溶液、米力農(nóng)、可達(dá)龍、胰島素等藥物時(shí)應(yīng)注意：（1）不要使用泵入此類藥物的管路進(jìn)行靜脈輸液或靜脈注射，以防藥物快速進(jìn)入血管而引起患者病情變化；（2）血管收縮藥和血管擴(kuò)張藥盡量分開(kāi)、各單獨(dú)使用一條通路；如果通路不夠用時(shí)，可將血管收縮藥和血管擴(kuò)張藥使用同一條通路，但要與其他藥物分開(kāi)；（3）當(dāng)泵入此類藥物的通路暫時(shí)不用時(shí)，要先回抽3—5ml（小兒回抽2ml），棄掉，再以生理鹽水或肝素鹽水封管、備用。

其他建議—中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理給藥原則：3、輸注大分子物質(zhì)如TPN藥物時(shí)，應(yīng)盡量單獨(dú)使用一條通路；如通路不夠可使用DISTAL端輸注。4、DISTAL端應(yīng)預(yù)留一肝素帽端，使靜脈推注藥物時(shí)保證密閉給藥，并嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。5、經(jīng)深靜脈導(dǎo)管輸注的各類藥物，應(yīng)使用明顯標(biāo)識(shí)加以區(qū)別。

其他建議—中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理護(hù)理要點(diǎn)：1、每日消毒深靜脈穿刺處的皮膚，并更換敷料，注明深靜脈穿刺的時(shí)間和敷料更換時(shí)間；2、交接班時(shí)應(yīng)測(cè)量深靜脈導(dǎo)管外露長(zhǎng)度并記錄，如測(cè)量長(zhǎng)度有較大變化，不可自行處理，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生；3、導(dǎo)管留置過(guò)程中應(yīng)隨時(shí)注意觀察穿刺處皮膚有無(wú)紅腫、滲血、滲液，如有異常情況應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，必要時(shí)重新進(jìn)行深靜脈置管；4、注意觀察和保持深靜脈導(dǎo)管通暢；5、如果任意一條通路發(fā)生阻塞，必須將此通路關(guān)閉，兵役明顯標(biāo)識(shí)注明此通路不能繼續(xù)使用；6、肝素帽和三通內(nèi)不應(yīng)存留血液，必要時(shí)及時(shí)更換；7、深靜脈導(dǎo)管常規(guī)留置時(shí)間為7天，抗感染導(dǎo)管最長(zhǎng)可保留21天，拔除時(shí)可做導(dǎo)管尖端細(xì)菌培養(yǎng)。拔出后充分按壓，注意觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)腫脹。其他建議——敷料選擇及更換研究顯示，采用透明敷料或采用紗布敷料來(lái)覆蓋導(dǎo)管穿刺部分，在血流感染率上無(wú)明顯分別。所以，在臨床上可按需要選擇敷料種類。透明敷料易于觀察，適用于無(wú)滲血的穿刺部位，而紗布敷料則適用于有滲血的穿刺部位，方便吸收滲液。透明敷料如無(wú)滲液，可7d更換1次。紗布敷料應(yīng)每天檢查穿刺位置，并更換敷料。其他建議——導(dǎo)管固定研究顯示，用免縫設(shè)計(jì)導(dǎo)管固定法比用傳統(tǒng)的縫針固定的中心靜脈導(dǎo)管CRBSI發(fā)生率更低?？股乜煞窒到y(tǒng)性（靜脈或口服）及局部性（軟膏）應(yīng)用。研究顯示，系統(tǒng)性應(yīng)用抗生素不能保證減少CRBSI。而把抗菌軟膏（如聚維酮碘）涂于導(dǎo)管穿刺位置，可預(yù)防并減少CRBSI，但念珠菌感染的風(fēng)險(xiǎn)卻會(huì)增加。其他建議——抗生素的使用香港醫(yī)院導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防與控制

為了有效預(yù)防CRBSI，香港醫(yī)院管理局轄下的ICU委員會(huì)（CentralCommitteeonIntensiveCare）也制定了有關(guān)CRBSI的預(yù)防措施。該委員會(huì)的代表來(lái)自香港各醫(yī)院ICU的醫(yī)生及護(hù)士。該委員會(huì)于2008年底確認(rèn)并于2009年初在各院ICU一同施行上述的CLB，希望能有效預(yù)防并減少香港ICU內(nèi)CRBSI的發(fā)生。這個(gè)項(xiàng)目分3個(gè)階段：期前評(píng)估，執(zhí)行CLB時(shí)期及期后評(píng)價(jià)。香港醫(yī)院導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防與控制1、搜集參數(shù)感染控制科護(hù)士負(fù)責(zé)記錄ICU內(nèi)置有中心靜脈導(dǎo)管患者的個(gè)人資料，同時(shí)每日追蹤及記錄該患者的實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告結(jié)果，包括白細(xì)胞數(shù)目、體溫、血壓、尿量及細(xì)菌培養(yǎng)報(bào)告等。若懷疑患者出現(xiàn)CRBSI，立即與該ICU專門負(fù)責(zé)感染控制的醫(yī)生討論該個(gè)案，并進(jìn)行有關(guān)檢查、采取相應(yīng)措施。另外，ICU護(hù)士負(fù)責(zé)每天收集參數(shù)，包括：ICU每日新入住患者人數(shù)、ICU每日患者總數(shù)及每日置有中心靜脈導(dǎo)管患者總數(shù)。2、對(duì)懷疑出現(xiàn)CRBSI的患者進(jìn)行標(biāo)本采集血培養(yǎng)：對(duì)懷疑CRBSI的患者進(jìn)行血培養(yǎng)時(shí)，同時(shí)經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管及外周靜脈抽血檢查；或先抽1次血進(jìn)行培養(yǎng)，若報(bào)告呈陽(yáng)性，在24h內(nèi)再抽血進(jìn)行培養(yǎng)。導(dǎo)管尖端細(xì)菌培養(yǎng)：當(dāng)患者出現(xiàn)局部導(dǎo)管感染癥狀并在穿刺部位有膿液時(shí)，先用棉拭子采樣做細(xì)菌培養(yǎng)；繼而拔除導(dǎo)管，并用消毒剪刀剪下約5cm導(dǎo)管尖端，再放置于標(biāo)本瓶中送往實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行半定量細(xì)菌培養(yǎng)。3、統(tǒng)計(jì)每家醫(yī)院ICU收集參數(shù)后，統(tǒng)計(jì)CRBSI發(fā)生率及導(dǎo)管使用率，每季度把這些資料送往醫(yī)管局中央感控部作統(tǒng)一分析。其中，中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染率及使用率計(jì)算公式如下。期前評(píng)估各醫(yī)院ICU在臨床執(zhí)行CLB后，評(píng)價(jià)期也可同時(shí)開(kāi)始。評(píng)價(jià)包括：醫(yī)護(hù)人員對(duì)執(zhí)行CLB的依從性；比較執(zhí)行CLB以前和以后的CRBSI發(fā)生率。這個(gè)項(xiàng)目在香港也是剛剛開(kāi)始，暫時(shí)仍未能公布其結(jié)果。但其他國(guó)外相類似的研究顯示，在ICU施行CLB能有效降低危重病患者的CRBSI發(fā)生率。香港醫(yī)院導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防與控制執(zhí)行CLB時(shí)期當(dāng)進(jìn)行了一段時(shí)間的期前評(píng)估后，各醫(yī)院的ICU就開(kāi)始在臨床工作中執(zhí)行CLB。期后評(píng)價(jià)若希望能在臨床施行CLB以有效地預(yù)防CRBSI，ICU團(tuán)隊(duì)（包括護(hù)士及醫(yī)生)應(yīng)該持續(xù)地接受相關(guān)教育及培訓(xùn)，并嚴(yán)格依從CLB中所有要求，執(zhí)行每一項(xiàng)措施。這些是保障集束干預(yù)策略成功的重要因素。食管癌的護(hù)理主講人：xxx主要內(nèi)容1疾病介紹2病歷簡(jiǎn)介3護(hù)理原則一疾病介紹食管是人和動(dòng)物消化管道的一部分，上面連接咽，下面連通胃，緊貼脊柱的腹側(cè)，具有輸送食物的功能。食道上方有兩處生理括約肌，分別是上食道括約肌及下食道括約肌，下食道括約肌又稱為賁門括約肌，他可以防止食物經(jīng)由胃逆流回口腔。食道在平時(shí)是呈現(xiàn)扁平狀，當(dāng)有食物通過(guò)時(shí)便會(huì)擴(kuò)大。食物并非靠著地球重力落入胃中，是借由食道壁的肌肉進(jìn)行像波浪般蠕動(dòng)，強(qiáng)制將食物推入胃中，此外食道還會(huì)分泌一種黏液，不分泌消化酶，因此食道僅能幫助食物的通過(guò)而不具有消化或呼吸的功能。一疾病介紹食管癌系指由食管鱗狀上皮或腺上皮的異常增生所形成的惡性病變。其發(fā)展一般經(jīng)過(guò)上皮不典型增生、原位癌、浸潤(rùn)癌等階段。食管鱗狀上皮不典型增生是食管癌的重要癌前病變，由不典型增生到癌變一般需要幾年甚至十幾年。正因?yàn)槿绱?，一些食管癌可以早期發(fā)現(xiàn)并可完全治愈。對(duì)于吞咽不暢或有異物感的患者應(yīng)盡早行胃鏡檢查以便發(fā)現(xiàn)早期食管癌或癌前病變。我國(guó)是食管癌高發(fā)地區(qū)，位居腫瘤死亡的第四位。一疾病介紹病因食道癌病因食道癌的確切病因不明。顯然，環(huán)境和某些致癌物質(zhì)是重要的致病因素。一疾病介紹病因（1）飲食因素：亞硝胺：亞硝胺類化合物是已被公認(rèn)的一種致癌物，含有亞硝酸鹽的食物，如酸菜、泡菜、咸菜、咸肉、咸魚(yú)、香腸等。食用發(fā)霉變質(zhì)的食物。常食粗糙、堅(jiān)硬的食物，暴飲暴食，進(jìn)食過(guò)快、進(jìn)食粗硬食物可能引起食管粘膜損傷，反復(fù)損傷可以造成粘膜增生間變，最后導(dǎo)致癌變。喜食太燙的食物，飲用濃茶，多攝辣椒、蒜、醋等刺激性食物。（2）煙、酒刺激：

長(zhǎng)期吸煙和飲酒與食管癌的發(fā)病有關(guān)。一疾病介紹病因（3）營(yíng)養(yǎng)素缺乏：營(yíng)養(yǎng)素缺乏與食管癌發(fā)病有關(guān)，膳食中缺乏維生素、蛋白質(zhì)及必需脂肪酸等成分的缺乏，可使食管粘膜增生、間變，進(jìn)一步可引起癌變。（4）遺傳因素：人群的易感性與遺傳和環(huán)境條件有關(guān)。（5）食管的局部損傷：長(zhǎng)期喜進(jìn)燙的飲食也可能是致癌的因素之一。各種原固引起的經(jīng)久不愈的食管炎，可能是食管癌的前期病變，尤其伴有間變細(xì)胞形成者癌變危險(xiǎn)性更大。（6）其他：性別或年齡等。一疾病介紹癥狀—早期癥狀1、吞咽食物時(shí)有梗噎感2、食管內(nèi)有異物感3、食物通過(guò)緩慢并有停留4、咽喉部有干燥感和5、胸骨后有悶脹不適感6、胸骨后7、劍突(心口)下疼痛一疾病介紹癥狀—中晚期癥狀進(jìn)行性咽下困難：進(jìn)行性咽下困難是絕大多數(shù)患者就診時(shí)的主要癥狀，但卻是本病的較晚期表現(xiàn)。食物反流：常在咽下困難加重時(shí)出現(xiàn)，反流量不大，內(nèi)含食物與粘液，也可含血液與膿液。其他癥狀：當(dāng)癌腫壓迫喉返神經(jīng)可致聲音嘶?。磺址鸽跎窠?jīng)可引起呃逆或膈神經(jīng)麻痹；壓迫氣管或支氣管可出現(xiàn)氣急和干咳；侵蝕主動(dòng)脈則可產(chǎn)生致命性出血。一疾病介紹診斷x線鋇餐造影；脫落細(xì)胞學(xué)，痛苦小，常用于大規(guī)模的普查；纖維光學(xué)內(nèi)鏡檢查等。隨著科技進(jìn)展胸部CT掃描、食管內(nèi)鏡超聲檢查等在有條件的單位也已應(yīng)用于臨床。一疾病介紹治療（一）手術(shù)治療：外科手術(shù)是治療食管癌的首選方法。（二）放射治療：食管癌放射治療包括根治性和姑息性兩大類。頸段和上胸段食管癌手術(shù)的創(chuàng)傷大，并發(fā)癥發(fā)生率高，而放療損傷小，療效優(yōu)于手術(shù)，應(yīng)以放療為首選。（三）藥物治療：1.化學(xué)藥物治療,目前雖應(yīng)用于本病的化學(xué)藥物較多，但確有療效者不多。2.中藥治療;3.生物基因治療二病歷介紹基本情況：姓名：梁俊杰科別：胸外二病區(qū)床號(hào)：816-10住院號(hào)：1523631性別：男年齡：60歲入院時(shí)間：2015年12月04日出生地：山西省侯馬市職業(yè)：專業(yè)技術(shù)員

病史陳述者：患者本人主訴：吞咽不順1月余?，F(xiàn)病史：患者1月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)吞咽困難，不伴呃逆、反酸、燒心及胸背部疼痛等癥狀，于22015年12月2日侯馬市人民醫(yī)院行胃鏡示：距門齒28~35cm粘膜粗糙不平，見(jiàn)不規(guī)則隆起。病理結(jié)果未出。行上消化道造影提示：食管中段局部右前壁僵硬，局部粘膜破壞。為求進(jìn)一步治療入我院?；颊咦园l(fā)病來(lái)，精神、食欲尚可，大小便如常，體重未見(jiàn)明顯減輕。二病歷介紹既往史：既往體健。否認(rèn)高血壓、肝炎結(jié)核等病史，預(yù)防接種不詳，否認(rèn)手術(shù)、外傷史。偶爾飲酒。婚育史：24歲結(jié)婚，生育2子，配偶體健。家族史：無(wú)與患者類似疾病，無(wú)家族遺傳傾向的疾病。二病歷介紹二病歷介紹查體：體溫36.5℃脈搏100次/分呼吸20次/分

血壓151/87mmHg身高175cm體重68kg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，正常面容。神清，自主體位，言語(yǔ)流利，查體合作。全身淋巴結(jié)未觸及腫大，頸項(xiàng)軟無(wú)抵抗。雙瞳等大正圓，光反應(yīng)靈敏，吞咽不順，無(wú)嗆咳，顏面無(wú)浮腫，頸靜脈無(wú)怒張，心前區(qū)無(wú)隆起，心界正常，未及病理性雜音。腹（-），肝脾肋下未觸及，移濁（-），雙腎區(qū)叩痛（-），四肢肌力肌張力未見(jiàn)明顯異常，雙側(cè)病理征（-），余查體未見(jiàn)異常。輔助檢查：2015-12-02侯馬市人民醫(yī)院胃鏡：食管中下段Ca慢性淺表性胃炎半糜爛入院后檢查：胃鏡：食管中段Ca十二指腸球部潰瘍彩超：又頸VI區(qū)淋巴結(jié)腫大膽囊附壁膽固醇結(jié)晶甲狀腺游葉及峽部囊性結(jié)節(jié)腹PCT提示：腹腔密度降低。實(shí)驗(yàn)室檢查：肝功能示：LDH280U/L↑TP52.5g/L↓ALB32.9g/L↓GLU6.65mmol/L↑UA144umol/L↓TBA97nmol/L↓C1q157.3mg/L↓余正常血細(xì)胞分析：?jiǎn)魏思?xì)胞絕對(duì)值：0.3910.3×109/L↑余正常二病歷介紹診斷胸中段食管鱗癌膽囊結(jié)石肝囊腫結(jié)節(jié)性甲狀腺腫乙型肝炎二病歷介紹三護(hù)理原則術(shù)前護(hù)理診斷1P1知識(shí)缺乏與食管癌手術(shù)前準(zhǔn)備的有關(guān)知識(shí)。P2焦慮與獲知癌癥、擔(dān)心手術(shù)有關(guān)。三護(hù)理原則P1知識(shí)缺乏與缺乏食管癌手術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)知識(shí)有關(guān)護(hù)理措施給予高熱量、高蛋白、高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食；注意口腔衛(wèi)生；呼吸訓(xùn)練：深呼吸和有效咳嗽。完善術(shù)前檢查：向病人講解檢查的意義及注意事項(xiàng)，并協(xié)助其完成檢查。胃腸道準(zhǔn)備：術(shù)前一天予甘露醇250ml口服后飲水1500ml以上；術(shù)前12小時(shí)起禁食，4小時(shí)起禁水，以防因麻醉或手術(shù)引起嘔吐而致窒息或吸入性肺炎。三護(hù)理原則P2焦慮與獲知癌癥、擔(dān)心手術(shù)有關(guān)護(hù)理措施：介紹病室環(huán)境及同病室的病友，消除陌生感；介紹住院章制度、責(zé)任護(hù)士、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、管床醫(yī)生及科主任；用通俗易懂的語(yǔ)言講解與疾病有關(guān)的知識(shí)及手術(shù)治療的重要性，介紹手術(shù)前、中和后的注意事項(xiàng)；經(jīng)常與病人交流和溝通，及時(shí)發(fā)現(xiàn)引起情緒或心理變化的誘因，對(duì)癥實(shí)施心理疏導(dǎo)，建立良好的護(hù)患關(guān)系。三護(hù)理原則術(shù)后護(hù)理診斷2P3有窒息的危險(xiǎn)與全麻術(shù)后嘔吐、喉頭水腫、痰多、咳嗽無(wú)力有關(guān)；P4有生命體征改變的危險(xiǎn)與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)；P5低效型呼吸形態(tài)與呼吸道分泌物增多有關(guān)；P6有引流不暢的危險(xiǎn)與管道脫出、堵塞有關(guān)；P7有皮膚完整性受損的可能與長(zhǎng)期臥床有關(guān)；P8體溫升高與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)；P9營(yíng)養(yǎng)失調(diào)與不能進(jìn)食有關(guān)；P10有下肢深靜脈血栓的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床有關(guān)三護(hù)理原則P3有窒息的危險(xiǎn)與全麻術(shù)后嘔吐、喉頭水腫、痰多、咳嗽無(wú)力有關(guān)護(hù)理措施：術(shù)后松解衣領(lǐng)、頭偏向一側(cè)，以便口內(nèi)分泌物及嘔吐物容易流出。及時(shí)清除口鼻及呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。遵醫(yī)囑術(shù)后給氧。術(shù)后隨時(shí)觀察呼吸情況血氧飽和度，直到平穩(wěn)。觀察有無(wú)紫紺的情況。三護(hù)理原則P4有生命體征改變的危險(xiǎn)與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)護(hù)理措施：術(shù)后遵醫(yī)囑予Ⅰ護(hù)、心電監(jiān)護(hù)、吸氧，保持平臥位；密切觀察病人的生命體征的改變，每隔4小時(shí)測(cè)量生命體征并及時(shí)記錄；1小時(shí)巡視病房一次，出現(xiàn)異常加強(qiáng)巡視并及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生；及時(shí)觀察引流量的顏色、量及性質(zhì)；三護(hù)理原則P5低效型呼吸形態(tài)與呼吸道分泌物增多有關(guān)護(hù)理措施：麻醉清醒后指導(dǎo)患者深呼吸及有效咳嗽；遵醫(yī)囑正確使用化痰的藥物；術(shù)后第二天予霧化吸入，霧化吸入時(shí)取半臥位，結(jié)束后鼓勵(lì)患者咳嗽咳痰；保持氧氣持續(xù)的濕化，防止痰液干燥；協(xié)助患者拍背咳痰。三護(hù)理原則P6有引流不暢的危險(xiǎn)與管道脫出、堵塞有關(guān)護(hù)理措施：保持保持胃腸減壓管通暢，每日更換負(fù)壓吸引器；引流瓶處在低于床面的位置；引流量大于600ml及時(shí)更換引流瓶；外出檢查時(shí)，必須夾閉引流管；管道如不慎滑脫，立即用手指捏住傷口處，請(qǐng)旁人匯報(bào)醫(yī)生，防止空氣進(jìn)入胸腔引起氣胸；翻身時(shí)必須妥善固定引流管。三護(hù)理原則P7有皮膚完整性受損的可能與長(zhǎng)期臥床有關(guān)護(hù)理措施：術(shù)后予水墊墊于臀部下面；術(shù)后六小時(shí)后指導(dǎo)患者可以翻身，活動(dòng)四肢；每日更換清潔的衣服，保持皮膚清潔干燥；保持床單位清潔無(wú)屑，及時(shí)更換床單位。三護(hù)理原則P8體溫升高與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)護(hù)理措施：告知患者及家屬術(shù)后兩天內(nèi)體溫偏高是屬于正常，是手術(shù)后組織創(chuàng)傷、滲血吸收引起；保持病室溫度處于22℃左右；松開(kāi)棉被，冷毛巾敷于額頭；體溫高于38.5℃以上，可協(xié)助患者溫水擦浴三護(hù)理原則P9營(yíng)養(yǎng)失調(diào)與不能進(jìn)食有關(guān)護(hù)理措施：術(shù)后第二天遵醫(yī)囑經(jīng)十二指腸管注入流質(zhì)，每?jī)尚r(shí)一次，夜間十點(diǎn)后可以停止；可以加入水果汁、蔬菜汁，保證營(yíng)養(yǎng)的全面攝入；遵醫(yī)囑靜脈輸入脂肪乳三護(hù)理原則P10有下肢深靜脈血栓的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床有關(guān)護(hù)理措施：術(shù)后6小時(shí)后，指導(dǎo)患者床上活動(dòng)四肢；遵醫(yī)囑下床活動(dòng)，活動(dòng)量逐漸增加；遵醫(yī)囑予低分子肝素鈣皮下注射，預(yù)防血栓的形成。四健康教育1、精神保持樂(lè)觀的精神狀態(tài)，以促進(jìn)身體恢復(fù)。2、飲食進(jìn)食應(yīng)少量多餐，細(xì)嚼慢咽，術(shù)后7日開(kāi)始進(jìn)流質(zhì)，15日進(jìn)半流質(zhì)，30日后進(jìn)普食。術(shù)后忌煙酒、忌刺激性飲食，進(jìn)食不宜過(guò)快、過(guò)飽，避免大塊纖維素及食團(tuán)吞咽。3、活動(dòng)術(shù)后一個(gè)月內(nèi)應(yīng)避免較劇烈的活動(dòng)，以后逐漸增大活動(dòng)量，做一些力所能及的家務(wù)勞動(dòng)，根據(jù)自身情況參加各種體育鍛煉，三個(gè)月后可恢復(fù)工作（非體力）。四健康教育4、洗浴拆線10天后，刀口正常愈合后可洗澡。避免用力搓洗。5、疼痛術(shù)后1~3月內(nèi)，刀口局部及周圍可能有疼痛、不適，甚至同側(cè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)不便，這些多為正常術(shù)后反應(yīng)，可口服止疼藥或?qū)ΠY治療。如有刀口局部紅腫、隆起等，應(yīng)請(qǐng)醫(yī)生治療。四健康教育6、術(shù)后癥狀及不適返流表現(xiàn)為泛酸、噯氣、燒心，甚至吞咽疼痛，這是食管賁門術(shù)后很常見(jiàn)的一種現(xiàn)象，可用以下方法預(yù)防和治療。休息時(shí)不要平臥，胸部墊高，進(jìn)食后不要馬上躺下休息。睡眠時(shí)宜頭高足低位，避免向健側(cè)臥位以防返流。藥物治療。如奧美拉唑、雷貝拉唑、莫沙必利、嗎丁啉等。進(jìn)食后胸悶，氣促多由進(jìn)食后胸胃擴(kuò)張所致?？蓽p少每次進(jìn)食量，隨時(shí)間推移此癥狀會(huì)逐漸減輕至消失。吞咽困難術(shù)后一月內(nèi)出現(xiàn)的吞咽困難多由于吻合口的炎癥、水腫產(chǎn)生吻合口狹窄所致。可用以下方法治療。消除恐懼心理。改善飲食性狀?？诜?%鹽水。盡可能堅(jiān)持進(jìn)食，以食物擴(kuò)張食管。術(shù)后晚期出現(xiàn)吻合口狹窄可用擴(kuò)張術(shù)解決。四健康教育7、進(jìn)一步治療術(shù)后由醫(yī)生根據(jù)病人情況決定是否采取預(yù)防性或進(jìn)一步治療，如化療、放療、生物治療、中醫(yī)中藥治療等，也可以由醫(yī)生制定方案，病人回當(dāng)?shù)刂委煛?、術(shù)后隨訪及復(fù)查無(wú)癥狀者建議術(shù)后2年內(nèi)，每3—4個(gè)月復(fù)查一次，術(shù)后3—5年每6個(gè)月復(fù)查一次，術(shù)后5年后每年復(fù)查一次。有癥狀者應(yīng)及時(shí)就診予以相應(yīng)的檢查及治療。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與嚴(yán)重肝功能減退、門靜脈高壓所致厭食、消化和吸收障礙有關(guān)。體液過(guò)多與門靜脈高壓、低蛋白血癥及水、鈉潴留有關(guān)疲乏與肝硬化引起的營(yíng)養(yǎng)不良、能量代謝障礙有關(guān)。焦慮與需要漫長(zhǎng)時(shí)間治療、擔(dān)憂本病預(yù)后及手術(shù)效果有關(guān)。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與營(yíng)養(yǎng)不良、全身水腫、瘙癢、長(zhǎng)期臥床等有關(guān)。潛在并發(fā)癥上消化道出血、肝性腦病、感染、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、肝腎綜合征。護(hù)理診斷病人營(yíng)養(yǎng)素的攝入量增加，營(yíng)養(yǎng)狀況有所改善。病人的腹水和肢體水腫有所減輕，增強(qiáng)了身體的舒適感。病人生活自理能力增強(qiáng)，活動(dòng)耐力有所增加。病人情緒穩(wěn)定，愿意訴說(shuō)其內(nèi)心感受來(lái)緩解心理壓力，治療的信心增強(qiáng)。病人皮膚保持完整病人能說(shuō)出常見(jiàn)并發(fā)癥發(fā)生的誘因，未發(fā)生上消化道出血、肝性腦病等并發(fā)癥。護(hù)理目標(biāo)（一）生活護(hù)理1.指導(dǎo)合理飲食（1）飲食護(hù)理原則：高熱量、高蛋白、高維生素、適量脂肪、少粗纖維的易消化飲食。（2）飲食護(hù)理要點(diǎn)：①病人飲食以碳水化合物為主，蛋白質(zhì)每天每公斤體重1～1.5g。有血氨升高者，應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì)；②補(bǔ)充足夠維生素；③有腹水者應(yīng)低鹽或無(wú)鹽飲食④食管、胃底靜脈曲張者切勿食用粗糙食物，藥物應(yīng)磨成粉末；2.指導(dǎo)休息與活動(dòng)護(hù)理措施（二）病情觀察病人有無(wú)發(fā)熱，以判斷肝臟病變是否在發(fā)展或并發(fā)感染或出血或發(fā)生癌變；有無(wú)腹部異常體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)自發(fā)性腹膜炎等；有無(wú)嘔血及黑便，有無(wú)皮膚、粘膜出血點(diǎn)、淤斑，及時(shí)發(fā)現(xiàn)上消化道等部位的出血；有無(wú)突發(fā)性格、行為異常及精神神經(jīng)癥狀，防肝性腦病發(fā)生；有無(wú)進(jìn)食量不足、嘔吐、腹瀉、多尿或少尿，并監(jiān)測(cè)血生化與腎功能的變化，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)水、電解質(zhì)、酸堿失衡。護(hù)理措施（三）心理護(hù)理與病人討論引起疾病有關(guān)的危險(xiǎn)因素，講解疾病的發(fā)生過(guò)程，提供病人所需合適的學(xué)習(xí)資料。講解各項(xiàng)檢查前后的注意事項(xiàng)，包括檢查過(guò)程和飲食控制等，正確留取各類標(biāo)本。盡量主動(dòng)滿足病人生理、心理需求，讓病人對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信任感。做好解釋工作，減輕病人緊張、不安和恐懼心理護(hù)理措施（四）腹水的護(hù)理體位：輕度腹水者采取平臥位。大量腹水者取半臥位。遵醫(yī)囑限制鈉、水?dāng)z入：一般鈉的攝入量限制在每日500～800mg；進(jìn)水量限制在每日約1000ml左右，如有顯著低鈉血癥，應(yīng)限制在500ml以內(nèi)。遵醫(yī)囑使用利尿劑記錄尿量，注意不良反應(yīng)。改善低蛋白血癥按醫(yī)囑靜滴人血白蛋白等。了解腹水情況：記錄出入液量，定期測(cè)量腹圍和體重。協(xié)助腹腔放液或腹水濃縮回輸。腹腔穿刺放腹水護(hù)理皮膚護(hù)理護(hù)理措施（五）潛在并發(fā)癥的護(hù)理注意觀察生命體征、意識(shí)狀態(tài)和嘔吐物及排泄物的情況保證身心兩方面休息，減少交流時(shí)間保持大便通暢，禁用肥皂水灌腸，并注意做好肛門皮膚的護(hù)理指導(dǎo)病人在嘔血時(shí)采用側(cè)臥位病人大量出血時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)生床邊準(zhǔn)備搶救器械，如負(fù)壓吸引，氣管切開(kāi)包等。護(hù)理措施肝性腦病原理（五）治療配合1.用藥護(hù)理：明確所用藥物的名稱、劑量、給藥時(shí)間和方法，觀察藥物療效和不良反應(yīng)；使用利尿劑時(shí)，劑量不宜過(guò)大，利尿速度不宜過(guò)快，以每日體重減輕不超過(guò)0.5kg為宜。2.引流管護(hù)理護(hù)理措施病人能否自己選擇符合飲食治療計(jì)劃的食物，能否保證每日所需熱量、蛋白質(zhì)、維生素等營(yíng)養(yǎng)成分的攝入。能否陳述減輕水、鈉潴留的有關(guān)措施，腹水和皮下水腫及其引起的身體不適是否有所減輕。能否按計(jì)劃進(jìn)行活動(dòng)和休息，活動(dòng)耐力是否有所增加。皮膚有無(wú)皮膚破損和感染，瘙癢是否減輕或消失。病人有無(wú)黑便或/和嘔血、行為異常等并發(fā)癥的表現(xiàn)。護(hù)理評(píng)價(jià)

PICC是最安全的中心靜脈輸液工具之一，目前臨床應(yīng)用較廣泛。PICC置管是將中心靜脈導(dǎo)管由外周血管送入中心靜脈的一種方法，現(xiàn)已發(fā)展成為一種方便、有效、安全