1-卓越核安全文化專題

卓越核安全文化專題培訓(xùn)

安全文化發(fā)展歷程

1979年3月28日，美國(guó)三哩島核電站2號(hào)堆堆芯失水熔化、放射性物質(zhì)外逸。雖然事故對(duì)環(huán)境影響極小，無(wú)一傷亡，仍造成全美震驚，對(duì)核電行業(yè)影響深遠(yuǎn)。

1986年4月26日凌晨1點(diǎn)23分切爾諾貝利安全文化發(fā)展歷程1979年三哩島后，美國(guó)核電運(yùn)行研究所INPO對(duì)運(yùn)行電廠提出—追求卓越。1985年，IAEA成立國(guó)際核安全咨詢組INSAG。1986年切爾諾貝利核事故后，出版了“總結(jié)報(bào)告”INSAG-1，正式提出“安全文化”概念。1991年，首次定義“核安全文化”（INSAG-4），被認(rèn)為是核電的重要里程碑。安全文化的定義WANO定義：一個(gè)組織的價(jià)值觀和行為，它以領(lǐng)導(dǎo)為楷模，并內(nèi)化為員工的行為，致力于使核安全處于最高優(yōu)先的地位。INSAG-4定義：是存在于單位與個(gè)人中的種種特性和態(tài)度的組合，它建立一種超出一切之上的觀念，即核電廠的安全問(wèn)題由于它的重要性要保證得到應(yīng)有的重視。通用定義：是指安全價(jià)值觀和安全行為準(zhǔn)則的總和，體現(xiàn)為每一個(gè)人、每一個(gè)單位以及每一個(gè)群體對(duì)安全的態(tài)度、思維程序及采取的行動(dòng)方式。價(jià)值觀，態(tài)度，行為準(zhǔn)則，行為方式文化看得到，也感受得到安全觀念態(tài)度缺乏不安全行為及后果經(jīng)驗(yàn)反饋學(xué)習(xí)成長(zhǎng)安全文化弱化的陷阱無(wú)處不在安全文化的發(fā)展歷程（續(xù)）卓越核安全文化八大原則的提出安全文化發(fā)展歷程

2002年5月，Davis-besse電站維修期間，在反應(yīng)堆容器上發(fā)現(xiàn)一個(gè)15.24厘米深的腐蝕洞。遭腐蝕后的容器壁厚只有9.52毫米。上封頭腐蝕位置事件的潛在后果？？Davis-besse事件后總結(jié)INPO在SOER02-4中分析指出，核安全文化薄弱是這起事件發(fā)生的根本原因，并要求美國(guó)各核電廠開(kāi)展NSCA。該電廠在歷年NRC和INPO的評(píng)估中，均顯示出運(yùn)行業(yè)績(jī)優(yōu)秀：其2001年負(fù)荷因子更是達(dá)到了歷史性的99.7%（打破了自己1995年創(chuàng)造的世界記錄）。截至2001年10月，連續(xù)運(yùn)行天數(shù)達(dá)到500天。2001年取得了連續(xù)運(yùn)行550萬(wàn)小時(shí)無(wú)失時(shí)事故…如此優(yōu)異的成績(jī)是否會(huì)引起你的警惕？反正我們（運(yùn)營(yíng)方）沒(méi)有任何感覺(jué)。安全文化評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的提出2004年，INPO出版了“卓越核安全文化原則”。世界核電運(yùn)行管理者協(xié)會(huì)WANO2006年正式發(fā)布《卓越核安全文化的八大原則》是廣泛吸收會(huì)員單位核安全文化建設(shè)經(jīng)驗(yàn)和眾多事件的教訓(xùn)，精煉出的核安全文化建設(shè)原則和要點(diǎn)，并于。中核核電有限公司2010年8月27日發(fā)布了《關(guān)于下發(fā)<卓越核安全文化的八大原則>的通知》。下一步安全文化跨越發(fā)展？卓越核安全文化的八大原則一核安全人人有責(zé)二領(lǐng)導(dǎo)做安全的表率三建立組織內(nèi)部的高度信任四決策體現(xiàn)安全第一五認(rèn)識(shí)核技術(shù)的特殊性和獨(dú)特性六培育質(zhì)疑的態(tài)度七倡導(dǎo)學(xué)習(xí)型組織八評(píng)估和監(jiān)督活動(dòng)常態(tài)化即健康的核安全文化的重要特征：原則一

核安全人人有責(zé)明確界定核安全的責(zé)任與權(quán)利，并讓全體人員清楚自己的責(zé)任和權(quán)利。落實(shí)與核安全責(zé)任相關(guān)的指揮體系、崗位權(quán)限、人員配備和資金保障（P1a）。公司政策中強(qiáng)調(diào)核安全高于一切（P1b）

高層領(lǐng)導(dǎo)和管理者是核安全的主要倡導(dǎo)者，應(yīng)重視言傳身教（P2a）

，要經(jīng)常不斷地、始終如一地宣貫核安全第一的理念（P2b）

原則二

領(lǐng)導(dǎo)做安全的表率在組織內(nèi)建立高度的信任，通過(guò)及時(shí)準(zhǔn)確的溝通來(lái)培育這種信任（P3a），有暢通的信息流程來(lái)提出和處理問(wèn)題（P3b），對(duì)員工提出的問(wèn)題所采取的措施要告知員工（P3c）。原則三

建立組織內(nèi)部的高度信任員工在做出支持核電廠安全、可靠運(yùn)行的決策時(shí)，經(jīng)過(guò)系統(tǒng)和嚴(yán)格的考慮（P4a）

。運(yùn)行人員得到充分的授權(quán)并了解安全期望值，當(dāng)面臨突發(fā)或不確定工況時(shí)，將核電廠置于安全狀態(tài)。高級(jí)管理層支持和強(qiáng)化保守決策（P4b）

。原則四

決策體現(xiàn)安全第一所有的決策和行動(dòng)都要考慮核技術(shù)的特殊性。反應(yīng)性控制，持續(xù)堆芯冷卻，裂變產(chǎn)物屏障的完整性是核電廠有別于其他常規(guī)電廠的重要特性（P5a）

。原則五

認(rèn)識(shí)核技術(shù)的特殊性和獨(dú)特性通過(guò)質(zhì)疑假設(shè)、分析異常工況、思考行動(dòng)的潛在不利后果，員工表現(xiàn)出質(zhì)疑的態(tài)度。事故的產(chǎn)生往往來(lái)自于，由于組織根據(jù)錯(cuò)誤的假設(shè)、價(jià)值和信念，所采取的一系列決策和行動(dòng)。員工要對(duì)可能給核電廠安全產(chǎn)生不利后果的狀態(tài)或活動(dòng)提高警惕（P6a）

。原則六

培育質(zhì)疑的態(tài)度組織——阿爾布萊特法則把一群聰明人收編進(jìn)組織后，結(jié)果往往變成集體性愚蠢。？高度重視運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)，培育學(xué)習(xí)和應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的能力（P7a）

。通過(guò)培訓(xùn)、自我評(píng)估、糾正行動(dòng)和對(duì)標(biāo)，來(lái)激勵(lì)學(xué)習(xí)和提高業(yè)績(jī)（P7b）。原則七

倡導(dǎo)學(xué)習(xí)型組織教訓(xùn)早在1977年9月24日，與三哩島核電站同類型的Davis-besse電站就發(fā)生過(guò)類似的事。

事件后，Davis-besse電站的反應(yīng)堆供應(yīng)商B&W公司(該公司在三哩島事故后退出核電市場(chǎng))的一名高級(jí)工程師在一份備忘錄中措辭強(qiáng)烈地指出：事件中操縱員錯(cuò)誤地停止了高壓安注系統(tǒng)。這種錯(cuò)誤如果再次發(fā)生，將會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。因此必須盡快向操縱員發(fā)出清晰明確（避免錯(cuò)誤停止高壓安注系統(tǒng)）的指令。

但遺憾的是，沒(méi)有任何一個(gè)指令發(fā)出，18個(gè)月后，三哩島事故發(fā)生了…采用監(jiān)督手段來(lái)強(qiáng)化安全和提升業(yè)績(jī)。通過(guò)各種監(jiān)督方法對(duì)核安全進(jìn)行常態(tài)化的監(jiān)督和檢查（P8a）

。原則八

評(píng)估和監(jiān)督活動(dòng)常態(tài)化為什么要核安全文化評(píng)估？核安全文化猶如人體健康，當(dāng)核安全文化處于“亞健康”時(shí)，正常的組織特征均顯示為正常，如核電廠安全性能指標(biāo)、經(jīng)營(yíng)任務(wù)完成情況等，但此時(shí)電廠已經(jīng)處于比較脆弱的狀態(tài)，一旦有突破口，可能會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重后果。核安全文化評(píng)估介紹核安全文化通常由兩部分組成——第一部分是公司內(nèi)部的組織結(jié)構(gòu)和流程框架，這是管理層的職責(zé)。第二部分是各級(jí)員工對(duì)公司組織機(jī)構(gòu)、流程框架等的態(tài)度。業(yè)績(jī)指標(biāo)、檢查和監(jiān)查可用來(lái)評(píng)估上述的第一部分內(nèi)容——組織機(jī)構(gòu)和流程框架等。核安全文化評(píng)估針對(duì)上述第二部分內(nèi)容——員工態(tài)度。關(guān)注：觀點(diǎn)、感受、想法和感覺(jué)。評(píng)估流程文件預(yù)審

問(wèn)卷調(diào)查訪談和觀察結(jié)論和糾正預(yù)評(píng)估調(diào)查問(wèn)卷公司全體員工（≥70%）通過(guò)“調(diào)查問(wèn)卷計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)該系統(tǒng)”答題。該系統(tǒng)部署在“核電在線”上。員工屆時(shí)通過(guò)電子郵件登錄。調(diào)查問(wèn)卷工作將在評(píng)估前開(kāi)展。調(diào)查問(wèn)卷問(wèn)題舉例調(diào)查問(wèn)卷中的問(wèn)題對(duì)應(yīng)的WANO原則和特征在TNPS，當(dāng)嚴(yán)重事故發(fā)生或做出錯(cuò)誤決策時(shí)，主管和經(jīng)理要確保大家從中吸取教訓(xùn)。高度重視運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)，培育學(xué)習(xí)和應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的能力。通過(guò)培訓(xùn)、自我評(píng)估、糾正行動(dòng)和對(duì)標(biāo)，來(lái)激勵(lì)學(xué)習(xí)和提高業(yè)績(jī)。在TNPS，根本原因分析方法得到有效應(yīng)用。有效地使用根本原因分析方法，對(duì)事件進(jìn)行分析，制定糾正行動(dòng)計(jì)劃并加以落實(shí)。在TNPS，員工相信核安全問(wèn)題將得到及時(shí)的解決。員工相信涉及核安全的問(wèn)題必將得到持續(xù)的關(guān)注和解決。TNPS期望擁有持續(xù)學(xué)習(xí)的積極氛圍，避免自滿。組織要避免自滿，培養(yǎng)不斷學(xué)習(xí)的氛圍，著重培育“事件可能在這里發(fā)生”的意識(shí)。行為觀察和訪談訪談問(wèn)題舉例訪談問(wèn)題對(duì)應(yīng)特征編號(hào)你們電廠是如何向你們展示員工是電廠最寶貴財(cái)富這一理念的？請(qǐng)舉例說(shuō)明。1C你認(rèn)為職員們晉升為主管或經(jīng)理崗位最基本的前提或條件是什么？請(qǐng)舉例說(shuō)明。2H你是否參加或涉及過(guò)這樣的會(huì)議，即某人可能因持有不同意見(jiàn)而受到不公正的待遇？請(qǐng)舉例說(shuō)明。3D電廠是否采用一些補(bǔ)償性措施（如臨時(shí)性解決措施）來(lái)解決問(wèn)題（或讓問(wèn)題暫時(shí)“消失”）？請(qǐng)舉例說(shuō)明。4F訪談問(wèn)題舉例訪談問(wèn)題對(duì)應(yīng)特征編號(hào)你所在工作組如何通過(guò)追求合理可行盡量低（ALARA）來(lái)展現(xiàn)他們對(duì)核安全要求的認(rèn)知？請(qǐng)舉例說(shuō)明。5A你是否能舉例說(shuō)明電站最近發(fā)生的因未進(jìn)行充分討論或風(fēng)險(xiǎn)管控不力導(dǎo)致的事件實(shí)例？請(qǐng)舉例說(shuō)明。6B在你聽(tīng)說(shuō)“持續(xù)學(xué)習(xí)”這個(gè)詞時(shí)，你認(rèn)為就以所在電廠和工作組而言，它的含義是什么？請(qǐng)舉例說(shuō)明。7A電廠如何跟蹤處理自我評(píng)估和獨(dú)立監(jiān)查的檢查結(jié)果？請(qǐng)舉例說(shuō)明。8A強(qiáng)項(xiàng) 高于八大原則的期望。正面觀察（+） 部分領(lǐng)域做得比較好，有機(jī)會(huì)將其用來(lái)更廣泛地提高安全文化或者電廠業(yè)績(jī)。一般觀察（0） 出現(xiàn)了小的不良趨勢(shì)的累積，但評(píng)估隊(duì)缺少必要的信息無(wú)法判定，因此不能與某一原則或?qū)傩云ヅ?。?fù)面觀察（-） 在某些方面反映出不好的趨勢(shì)，今后可能導(dǎo)致降級(jí)，需要管理層關(guān)注。弱項(xiàng) 低于八大原則的期望，需管理層高度關(guān)注與改進(jìn)。一般，弱項(xiàng)等于待改進(jìn)領(lǐng)域（AFI）。評(píng)估結(jié)論評(píng)估結(jié)論舉例弱項(xiàng)電廠員工表示愿意發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。但是，有一小部分電廠員工對(duì)在直接監(jiān)管范圍之外發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，表示處一定程度的不愿意。例子：

1、在2010年，產(chǎn)生7份匿名狀態(tài)報(bào)告。而上一年中狀態(tài)報(bào)告的總數(shù)為2。2、被訪談?wù)弑硎?，曾看到他人工作中的?wèn)題，但沒(méi)有留下?tīng)顟B(tài)報(bào)告。3、少部分人表示會(huì)向自己的主管提出問(wèn)題，但是如