乳腺疾病X線診斷基礎(chǔ)知識講座

乳腺疾病X線診斷基礎(chǔ)學(xué)問講座乳腺疾病

X線診斷學(xué)問講座李文革慶云縣人民醫(yī)院放射科2一、腫塊樣病變的X線表現(xiàn)

二、鈣化在乳腺癌診斷中的作用

3一、腫塊樣病變的X線表現(xiàn)1.乳腺腫塊是乳腺疾病X線表現(xiàn)的基本病變之一,可能為良性病變,也可能為惡性病變;2.腫塊形態(tài)呈圓形,卵圓形,分葉狀與不規(guī)則形，邊界清晰或模糊;3.腫塊可單發(fā)或多發(fā).腫塊樣病變大致可以分為單純腫塊和腫塊伴有鈣化兩類,其中單純腫塊又分為局限性腫塊和“星芒狀”腫塊。假如腫塊伴有鈣化,對腫塊要單獨分析,然后結(jié)合鈣化的特征進行。41.單純局限性腫塊的X線表現(xiàn)2.腫塊伴鈣化病變的X線表現(xiàn)51.單純局限性腫塊的X線表現(xiàn)形態(tài)和位置乳腺腫塊的形態(tài)可以分為圓形，卵圓形，分葉狀與不規(guī)則形。按此依次，良性病變的可能性依次遞減，惡性病變的可能性依次遞增。乳腺囊腫常為球形或卵圓形，邊界光滑鋒利，當(dāng)被牽拉后，常沿著乳腺導(dǎo)管指向乳頭方向。實性腫塊(如纖維腺瘤,乳腺癌)可以邊界光滑或模糊，或呈分葉狀，位置隨機，與乳腺導(dǎo)管結(jié)構(gòu)的方向無關(guān)聯(lián)。

6邊緣1.2.1邊緣清晰鋒利暈圈征是指腫塊四周的一圈窄的透亮環(huán)。有時透亮環(huán)僅顯示一局部。包膜是一層薄的,球形不透亮的細線。只有當(dāng)其環(huán)繞的腫塊含有脂肪組織時才可顯示。暈圈征和包膜都是良性病變的特征。假如病變伴有此種征象，絕大多數(shù)說明病變是良性的，只有3少見的狀況可能為惡性腫瘤:囊內(nèi)癌、乳頭狀癌和纖維瘤內(nèi)部癌變。7局限性腫塊最常見的良性病變是囊腫和纖維腺瘤。清晰可見的暈圈環(huán)繞大局部或全部的病變是囊腫的特點。其他有助于鑒別診斷的要點還有囊腫常見于絕經(jīng)期前后的女性，而纖維腺瘤常發(fā)生于較年輕的女性。囊腫通常有壓痛，纖維腺瘤則無暈圈征的診斷價值很高，應(yīng)當(dāng)增加投照位來找尋此征象，尤其是局部加壓放大片。包膜的診斷價值同暈圈征。評價病變的密度時，必需同時視察病變是否伴有暈圈征或包膜。少數(shù)良性病變的邊界被四周組織掩蓋而模糊，需拍攝局部壓迫放大片清晰顯示腫塊邊界。邊界清晰的圓形，類圓形或淺分葉狀腫塊，大多數(shù)是良性腫瘤，但需留意與髓樣癌和黏液癌鑒別,后兩者不伴有暈圈征和包膜。81.22邊緣模糊大多數(shù)邊界不清晰的腫塊為惡性病變。典型的乳腺癌X線表現(xiàn)為“星芒狀”病變，即邊界模糊的腫塊邊緣伴有放射狀結(jié)構(gòu)?！靶敲睢辈∽冚^小時，診斷較困難。局部惡性病變邊界呈模糊的淺分葉狀。對于典型的“星芒狀”病變，應(yīng)當(dāng)考慮如下X線征象：①病變中心。視察“星芒狀”病變的中心是否有明確的實質(zhì)性腫塊，或呈圓形或環(huán)形透光區(qū)的非實質(zhì)性腫塊?！靶敲睢辈∽冎行臑楦呙芏葘嵸|(zhì)性腫塊時，是惡性病變的征象，多見于硬癌(浸潤性導(dǎo)管癌,圖5,見封3)。而中心呈圓形或環(huán)形透光區(qū)的星芒狀病變多數(shù)是良性病變，如放射性瘢痕(硬化性導(dǎo)管增生)，創(chuàng)傷性或手術(shù)所致瘢痕，中心脂肪壞死。局部加壓放大片對判定病變中心是否實質(zhì)性腫塊具有很高的價值。

9①病變周邊的放射狀結(jié)構(gòu)。病變周邊的放射狀結(jié)構(gòu)由毛刺組成，毛刺有2種基本形態(tài)。

a.清晰，致密，在各個方向均呈細針樣不同長度的放射狀結(jié)構(gòu)。它是硬癌的特征。病變中心的團塊越大，毛刺越長。最大的毛刺常細而長，越靠近中心，毛刺越多，而且相互聚集增粗。b.很多特別細小的毛刺聚集在一起像一個掃帚或麥?zhǔn)?。這些毛刺和放射狀結(jié)構(gòu)彼此間分開，其密度都低于硬癌的毛刺結(jié)構(gòu)。這種放射狀結(jié)構(gòu)是硬化性導(dǎo)管增生的特征。硬化性導(dǎo)管增生是一種少見的臨床可觸與的良性病變，診斷困難，必需穿刺活檢確診。另外，這類放射狀結(jié)構(gòu)可見于創(chuàng)傷性或手術(shù)所致瘢痕，中心脂肪壞死，后者的診斷需牢靠的病史證明。10③病變周邊的皮膚狀況應(yīng)當(dāng)留意病變鄰近區(qū)域皮膚是否有局限性增厚和回縮。此種表現(xiàn)常常出現(xiàn)在硬癌中，尤其是大的，表淺的病變，也可能出現(xiàn)于創(chuàng)傷性脂肪壞死，尤其是術(shù)后。不管病變多大或多表淺，硬化性導(dǎo)管增生從不伴有皮膚增厚或回縮。11密度在乳腺腫塊樣病變的診斷中，腫塊的密度具有特別重要的診斷價值。病變密度應(yīng)當(dāng)與四周腺體組織相比，可分為:高密度、等密度、低密度和含脂肪密度。一般惡性病變腫塊密度較高。良性病變的腫塊密度為等密度、低密度或等低混合密度。含脂肪密度的腫塊幾乎均是良性病變。①高密度腫塊。是指病變密度高于四周的腺體組織，透過致密的病變區(qū)不能看到乳腺的靜脈和腺體結(jié)構(gòu)。常見于乳腺癌(如髓樣癌,單發(fā))、肉瘤、乳腺轉(zhuǎn)移瘤、葉狀囊肉瘤、困難囊腫、膿腫、血腫、腫大淋巴結(jié)(淋巴瘤、白血病、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、轉(zhuǎn)移瘤)。

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②等密度腫塊。等密度腫塊，是指病變密度與四周腺體組織密度相像。常見于纖維腺瘤、囊腫，也可見于巨大纖維腺瘤、海綿狀血管瘤、乳頭狀瘤、乳頭狀瘤病、膿腫、葉狀囊肉瘤、乳頭狀癌、黏液癌。對于等密度腫塊的惡性病變，診斷是困難的。

③含脂肪密度的腫塊。常見于脂肪瘤、含脂囊腫、積乳囊腫。

④等和低密度混合的腫塊。常見于錯構(gòu)瘤、積乳囊腫、乳房內(nèi)淋巴結(jié)、血腫。

13大小腫塊依據(jù)直徑大小可分為3類，即特別大的腫塊(>5cm)、中等大小的腫塊(大約3～5cm)、較小的腫塊(<3cm)。腫塊大小在確定程度上可以協(xié)助診斷。特別大的腫塊可見于脂肪瘤、巨大纖維腺瘤、囊腫、肉瘤、淋巴結(jié)等，亦見于就診較晚的乳腺癌。中等大小的腫塊可見于脂肪瘤、油脂性囊腫、血腫、纖維腺瘤、囊腫、皮脂囊腫、黏液癌、肉瘤、乳腺轉(zhuǎn)移瘤、分葉狀囊肉瘤、膿腫、淋巴結(jié)(淋巴瘤、白血病、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、轉(zhuǎn)移瘤)等。較小的腫塊可見于脂肪瘤、油脂性囊腫、積乳囊腫、血腫、纖維腺瘤、乳腺內(nèi)淋巴結(jié)、乳頭狀瘤、乳頭狀瘤病、血管瘤、乳腺癌(黏液癌或乳頭狀癌)、乳腺轉(zhuǎn)移瘤等。當(dāng)臨床測量腫塊大于X線測量時，由于惡性腫瘤邊界不清晰,向四周組織侵擾和皮膚增厚等被包括在內(nèi)。而邊界清晰光滑的良性病變，兩者的差異較小。

14注：對于單純性腫塊的X線分析，腫塊的邊緣和密度是首要考慮的，應(yīng)結(jié)核腫塊的形態(tài)、位置以與大小做出綜合評價。152.腫塊伴鈣化病變的X線表現(xiàn)對于腫塊伴鈣化的占位性病變，,需對腫塊單獨分析，然后結(jié)合鈣化的特征綜合評價。惡性病變的鈣化多為線樣或線樣分枝狀，多形性或細小砂粒狀，常密集呈簇或節(jié)段性與線形分布，,大小不一，密度凹凸不等。若星芒狀腫塊伴有以上類型的鈣化提示典型惡性病變，如浸潤性導(dǎo)管癌。良性病變的鈣化多較粗大，呈粗顆粒狀，“爆米花樣”，粗桿狀，密度較高，邊界清晰。如邊界清晰的局限性腫塊伴有爆米花樣鈣化多見于纖維腺瘤退化。位于導(dǎo)管內(nèi)或?qū)Ч芩闹艿男螒B(tài)粗的線狀，分枝狀鈣化，也多為良性病變。

16二、鈣化在乳腺癌診斷中的作用微鈣化是乳腺癌的特征性X線表現(xiàn)，大約有40%~50%的乳腺癌可見微鈣化。微小乳腺癌被X線檢測到近半數(shù)是因為其特殊的鈣化。在所謂臨床“隱性”的乳腺癌中，至少50%~60%是單獨憑借鈣化而作出診斷的，且其中30%左右是原位癌，70%左右是導(dǎo)管內(nèi)癌、早起浸潤癌或浸潤性癌，鈣化多數(shù)是位于導(dǎo)管癌管腔中癌細胞的實性壞死區(qū)，在X線上多表現(xiàn)為成堆的斑點狀或針尖狀鈣化，少數(shù)為壞死癌細胞本身的鈣化。Bassett報道的導(dǎo)管原位癌病例中70%是有乳腺X線片上的鈣化灶而覺察的。鈣化灶不僅是診斷早期乳腺癌的依據(jù)，而且對術(shù)前定位，病灶是否完全切除，病理切片的定位標(biāo)記與治療后復(fù)發(fā)的視察具有重要指導(dǎo)價值。所以分析乳腺鈣化特點具有重要的臨床價值。17乳腺鈣化近80%屬于良性病變，近20%屬于惡性病變。約65%的乳腺癌合并有乳腺鈣化，其中70%是惡性鈣化。鈣化的產(chǎn)生是特別困難的過程，其機制尚未完全清晰。鈣化灶的形成可能是癌灶局部壞死，壞死區(qū)內(nèi)細胞溶解，核酸分解出大量磷酸根，局部鈣離子增加，堿性磷酸酶增多而導(dǎo)致磷酸鈣的鈣鹽鎮(zhèn)靜。Abmtd于1975年在電鏡中視察到鈣化常存在于乳腺癌腺體結(jié)構(gòu)的空隙內(nèi)，認為是癌細胞的某些分泌物。良性鈣化責(zé)多術(shù)語組織壞死機化后鈣鹽沉積或微腔內(nèi)容物中礦物質(zhì)（包括鈣鹽）所致。總而言之，在乳腺良性和惡性鈣化的鑒別中，X線片要留意視察乳腺鈣化的形態(tài)、邊緣、大小、密度、數(shù)量、分布與伴發(fā)的其他征象。最重要的是將乳腺鈣化的形態(tài)與鈣化的分布特點兩者結(jié)合分析。18乳腺良性鈣化的特點：鈣化粗大、邊緣清晰或光滑，密度較均一，形態(tài)不規(guī)則或具有特定形態(tài)。在乳腺X線片中良性鈣化比惡性鈣化更簡潔望見。

乳腺惡性鈣化的特點：細小、邊緣模糊，密度變更較大，形態(tài)不規(guī)則，須要放大攝影更清晰顯示。

從鈣化的形態(tài)方面，其惡性的可能性依據(jù)以下趨勢越來越高：點狀鈣化→無定形鈣化→細小多形性鈣化→分枝桿狀鈣化。

從鈣化的分布方面，其惡性的可能性依據(jù)以下趨勢越來越高：充溢性分布→區(qū)域性、簇狀分布→節(jié)段性分布。

19注：對于短暫難以確定的病例、可以病灶要保持高度警惕性，覺察少量鈣化或可以鈣化，必需補充放大攝影。愈放大，鈣化點的密度愈大，數(shù)目愈多，是惡性鈣化的特征。對于點狀、雙側(cè)乳腺散在充溢分布的被認為是良性鈣化的病例，可以建議其半年或1年后定期復(fù)查，在隨訪中發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)停止視察而建議穿刺活檢。對于可疑鈣化和惡性鈣化應(yīng)建議穿刺活檢或手術(shù)活檢確診以指導(dǎo)臨床治療。20

病例圖片21

女，41歲，乳腺X線片（MLO位）顯示左側(cè)乳腺外上象限圓形腫塊，邊界清晰，下緣可見不完整“暈圈征”（箭頭），腫塊呈等密度，直徑。病理學(xué)診斷：纖維腺瘤22

女，31歲，乳腺X線片（MLO位）顯示左側(cè)乳腺外上象限圓形腫塊，邊界清晰鋒利，可見包膜（箭頭），呈稍高密度透亮腫塊，直徑3cm。病理學(xué)診斷：左側(cè)乳腺囊腫，內(nèi)含皮脂樣物質(zhì)23

女，57歲，乳腺X線片（MLO位）顯示右側(cè)乳腺偏外上象限類圓形高密度腫塊，前緣模糊，上緣較清晰。病理學(xué)診斷：髓樣癌24

女，80歲，乳腺X線片（MLO位）顯示左側(cè)乳腺平乳頭水平外象限高密度腫塊，邊界清晰，邊緣呈淺分葉狀（箭頭），直徑約2cm。病理學(xué)診斷：乳腺粘液癌25

女，65歲，乳腺X線片（cc位）顯示右側(cè)乳腺外上象限“星芒狀”腫塊，腫塊中心區(qū)呈高密度不透光區(qū)，邊緣見毛刺長短不一（箭頭），毛刺越接近腫塊越密集、彼此融合。病理學(xué)診斷：浸潤性