醫(yī)療糾紛補(bǔ)償協(xié)議

第頁共頁醫(yī)療糾紛補(bǔ)償協(xié)議甲方：患者姓名乙方：醫(yī)院名稱鑒于，甲方患病就醫(yī)于乙方醫(yī)院，經(jīng)診斷為_________疾病，并在就醫(yī)過程中發(fā)生了醫(yī)療糾紛，雙方經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成以下補(bǔ)償協(xié)議：一、賠償數(shù)額及方式1.乙方應(yīng)賠償甲方人民幣________元的醫(yī)療費(fèi)用，包括但不限于住院費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、藥品費(fèi)等，甲方應(yīng)提供相關(guān)費(fèi)用的憑證和明細(xì)清單；2.乙方應(yīng)賠償甲方的精神損失費(fèi)，具體數(shù)額為________元；3.乙方應(yīng)賠償甲方的誤工費(fèi)，具體數(shù)額為________元；4.乙方應(yīng)對因醫(yī)療事故導(dǎo)致的殘疾、死亡等后果進(jìn)行合理賠償，具體數(shù)額雙方另行協(xié)商；5.乙方應(yīng)承擔(dān)甲方相關(guān)的鑒定費(fèi)用，包括司法鑒定、醫(yī)療鑒定等，具體數(shù)額為________元。二、賠償責(zé)任1.乙方承認(rèn)對醫(yī)療糾紛事件負(fù)有過錯，并承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任；2.乙方承諾積極配合甲方的調(diào)查和鑒定工作，并提供必要的醫(yī)療證明和醫(yī)療記錄。三、支付方式1.乙方應(yīng)在簽署本協(xié)議之日起______個工作日內(nèi)，一次性向甲方支付以上賠償數(shù)額；2.乙方支付賠償款項(xiàng)時，應(yīng)向甲方提供書面付款證明。四、解除效力1.本協(xié)議的簽署和履行不影響甲方繼續(xù)進(jìn)行相關(guān)的索賠和訴訟；2.如雙方通過其他途徑達(dá)成其他協(xié)議或執(zhí)行其他方式進(jìn)行賠償，本協(xié)議自動解除。五、爭議解決1.如本協(xié)議發(fā)生任何爭議，雙方應(yīng)通過友好協(xié)商解決；2.如無法通過協(xié)商解決，應(yīng)提交至乙方所在地的人民法院訴訟解決。六、協(xié)議終止1.協(xié)議終止時，雙方之間一切的法律責(zé)任和義務(wù)均解除，雙方相互間不存在任何索賠權(quán)利；2.協(xié)議終止后，雙方應(yīng)及時做好歸還，退還對方提供的相關(guān)證據(jù)。七、其他事項(xiàng)1.本協(xié)議一式兩份，甲方和乙方各持一份，具有同等的法律效力；2.本協(xié)議的任何修改、補(bǔ)充或解釋，雙方應(yīng)以書面形式進(jìn)行，并經(jīng)甲方和乙方合法代表人簽字確認(rèn)。甲方（患者）簽字：_________日期