類風濕關(guān)節(jié)炎中西醫(yī)診斷及治療課件

類風濕關(guān)節(jié)炎中西醫(yī)診斷及治療主要內(nèi)容類風濕關(guān)節(jié)炎診療現(xiàn)狀西醫(yī)診斷和治療中醫(yī)診斷和治療體會類風濕關(guān)節(jié)炎診療現(xiàn)狀診斷不規(guī)范，沒有診斷依據(jù)1、1987年美國風濕病學會(ACR)的分類標準。2、2009年ACR和歐洲抗風濕病聯(lián)盟(EULAR)提出了新的RA分類標準和評分系統(tǒng)。治療不規(guī)范1、非甾體藥物聯(lián)合使用，不保護胃粘膜。2、不規(guī)范使用激素。3、肌注長效青霉素。4、不使用慢反應藥物。5、純中醫(yī)治療，沒副作用，禁忌太多，患者營養(yǎng)不良。6、患者依從性差，期望值高，不堅持治療和隨訪，不定期復查。概述

類風濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoidarthritis．RA)是一種以侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的全身性自身免疫病。本病以女性多發(fā)。男女患病比例約1：3。RA可發(fā)生于任何年齡，以30～50歲為發(fā)病的高峰。我國大陸地區(qū)的RA患病率約為0．2％-0．4％。本病表現(xiàn)為以雙手和腕關(guān)節(jié)等小關(guān)節(jié)受累為主的對稱性、持續(xù)性多關(guān)節(jié)炎。病理表現(xiàn)為關(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥、血管翳形成，并出現(xiàn)關(guān)節(jié)的軟骨和骨破壞，最終可導致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失。此外，患者尚可有發(fā)熱及疲乏等全身表現(xiàn)。血清中可出現(xiàn)類風濕因子(RF)及抗環(huán)瓜氨酸多肽(CCP)抗體等多種自身抗體。2臨床表現(xiàn)2.1癥狀和體征RA的主要臨床表現(xiàn)為對稱性、持續(xù)性關(guān)節(jié)腫脹和疼痛，常伴有晨僵。受累關(guān)節(jié)以近端指間關(guān)節(jié)，掌指關(guān)節(jié)，腕、肘和足趾關(guān)節(jié)最為多見；同時，頸椎、顳頜關(guān)節(jié)、胸鎖和肩鎖關(guān)節(jié)也可受累。中、晚期的患者可出現(xiàn)手指的“天鵝頸”及“鈕扣花”樣畸形，關(guān)節(jié)強直和掌指關(guān)節(jié)半脫位，表現(xiàn)掌指關(guān)節(jié)向尺側(cè)偏斜。除關(guān)節(jié)癥狀外，還可出現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)，稱為類風濕結(jié)節(jié)；心、肺和神經(jīng)系統(tǒng)等受累。典型表現(xiàn)2.2實驗室檢查RA患者可有輕至中度貧血，紅細胞沉降率(ESR)增快、C反應蛋白(CRP)和血清IgG、IgM、IgA升高，多數(shù)患者血清中可出現(xiàn)RF、抗CCP抗體、抗修飾型瓜氨酸化波形蛋白(MCV)抗體、抗P68抗體、抗瓜氨酸化纖維蛋白原(ACF)抗體、抗角蛋白抗體(AKA)或抗核周因子(APF)等多種自身抗體。這些實驗室檢查對RA的診斷和預后評估有重要意義。類風濕抗體檢測名稱檢測方法陽性率特異性RF（類風濕因子）乳膠凝集試驗、免疫濁度法（IgM型）ELISA法可查全。70-80%70%5%正常人、SLE\SS\血管炎、肝炎、結(jié)核、感染性心內(nèi)膜炎、膽汁性肝硬化、、特發(fā)性肺纖維化、結(jié)節(jié)病

AKA（抗角蛋白抗體）間接免疫熒光法50%90%以上APF（抗核周因子）間接免疫熒光法35%90%以上CCP（抗環(huán)瓜氨酸抗體）ELISA70%90%以上RF陽性達75%，RF陰性35%抗RA33抗體免疫印跡法、ELISA30-40%90%以上可見于SLE、RA、MCTD抗Sa抗體免疫印跡法70%90%以上鑒別診斷需要做免疫學檢查的情況不明原因的發(fā)熱；不明原因的關(guān)節(jié)腫痛；肌痛肌無力；不明原因中性粒細胞及淋巴細胞減少；不明原因的肝脾淋巴結(jié)腫大；腎臟損害；血管炎（包括各種皮損、口腔潰瘍、虹膜炎）等。2.3影像學檢查2.3.1x線檢查：雙手、腕關(guān)節(jié)以及其他受累關(guān)節(jié)的x線片對本病的診斷有重要意義。早期X線表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹及關(guān)節(jié)附近骨質(zhì)疏松；隨病情進展可出現(xiàn)關(guān)節(jié)面破壞、關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)融合或脫位。根據(jù)關(guān)節(jié)破壞程度可將x線改變分為4期(表1)。表1RAx線分期

I期(早期)la.X線檢查無骨質(zhì)破壞性改變;2.可見骨質(zhì)疏松

Ⅱ期(中期)la.X線顯示骨質(zhì)疏松，可有輕度的軟骨破壞，伴或不伴有輕度的軟骨下骨質(zhì)破壞;2a.可有關(guān)節(jié)活動受限，但無關(guān)節(jié)畸形;3.關(guān)節(jié)鄰近肌肉萎縮;4.有關(guān)節(jié)外軟組織病變，如結(jié)節(jié)或腱鞘炎Ⅲ期(嚴重期) 1a.X線顯示有骨質(zhì)疏松伴軟骨或骨質(zhì)破壞;2a.關(guān)節(jié)畸形，如半脫位。尺側(cè)偏斜或過伸。無纖維性或骨性強直;3.廣泛的肌萎縮4有關(guān)節(jié)外軟組織病變，如結(jié)節(jié)或腱鞘炎Ⅳ期(終末期)la.纖維性或骨性強直;2.Ⅲ期標準內(nèi)各條注：a各期標準的必備條件(引自JaMA．1949。140：659—662．)2.3.2磁共振成像(MRI)：

MRI在顯示關(guān)節(jié)病變方面優(yōu)于x線，近年已越來越多地應用到RA的診斷中。MRI可以顯示關(guān)節(jié)炎性反應初期出現(xiàn)的滑膜增厚、骨髓水腫和輕度關(guān)節(jié)面侵蝕，有益于RA的早期診斷。2.3.3超聲檢查：高頻超聲能清晰顯示關(guān)節(jié)腔、關(guān)節(jié)滑膜、滑囊、關(guān)節(jié)腔積液、關(guān)節(jié)軟骨厚度及形態(tài)等，彩色多普勒血流顯像(CDFI)和彩色多普勒能量圖(CDE)能直觀地檢測關(guān)節(jié)組織內(nèi)血流的分布，反映滑膜增生的情況，并具有很高的敏感性。超聲檢查還可以動態(tài)判斷關(guān)節(jié)積液量的多少和距體表的距離，用以指導關(guān)節(jié)穿刺及治療。3診斷要點3.1診斷標準（一）RA的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及影像學檢查。典型病例按1987年美國風濕病學會(ACR)的分類標準(表2)診斷并不困難，但對于不典型及早期RA易出現(xiàn)誤診或漏診。對這些患者，除RF和抗CCP抗體等檢查外，還可考慮MRI及超聲檢查，以利于早期診斷。對可疑RA的患者要定期復查和隨訪。表21987年美國風濕病學會的RA分類標準

1晨僵關(guān)節(jié)及其周圍僵硬感至少每天持續(xù)1h，病程大于6周。2≥3個以上關(guān)節(jié)區(qū)的關(guān)節(jié)炎 醫(yī)生觀察到下列14個關(guān)節(jié)區(qū)（兩側(cè)的近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕、肘、膝、踝及跖趾關(guān)節(jié)）中至少3個有軟組織腫脹或積液（不是單純骨隆起）3手關(guān)節(jié)炎腕、掌指或近端指間關(guān)節(jié)區(qū)中，至少有一個關(guān)節(jié)區(qū)腫脹4對稱性關(guān)節(jié)炎 左右兩側(cè)關(guān)節(jié)同時受累（兩側(cè)近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及跖趾關(guān)節(jié)受累時，不一定絕對對稱）5類風濕結(jié)節(jié) 醫(yī)生觀察到在骨突部位、關(guān)節(jié)周圍有皮下結(jié)節(jié)6RF陽性 任何檢測方法證明血清中RF含量升高（該方法在健康人群中的陽性率＜5%)7影像學改變 在手和腕的后前位相上有典型的RA影像學改變：必須包括骨質(zhì)侵蝕或受累關(guān)節(jié)及其鄰近部位有明確的骨質(zhì)脫鈣注：以上7條滿足4條或4條以上并排除其他關(guān)節(jié)炎可診斷RA，條件1-4必須持續(xù)至少6周(引自ArthrifisRheⅡm。1988，31：315—324)3.1診斷標準（二）2009年ACR和歐洲抗風濕病聯(lián)盟(EULAR)提出了新的RA分類標準和評分系統(tǒng)，即：至少1個關(guān)節(jié)腫痛，并有滑膜炎的證據(jù)(臨床或超聲或MRI)；同時排除了其他疾病引起的關(guān)節(jié)炎，并有典型的常規(guī)放射學RA骨破壞的改變，可診斷為RA。受累關(guān)節(jié)數(shù)：不包括DIP（遠端指間關(guān)節(jié)）、第一腕掌和第一跖趾關(guān)節(jié)；中大關(guān)節(jié)：肩、肘、髖、膝、踝關(guān)節(jié)；小關(guān)節(jié)：腕關(guān)節(jié)、MCP（掌指關(guān)節(jié)）、PIP（近端端指間關(guān)節(jié)）、第一指間和2-5跖趾關(guān)節(jié)；另外，該標準對關(guān)節(jié)受累情況、血清學指標、滑膜炎持續(xù)時間和急性時相反應物4個部分進行評分，總得分6分以上也可診斷RA(表3)。表3ACR／EULAR2009年RA分類標準和評分系統(tǒng)

關(guān)節(jié)受累情況受累關(guān)節(jié)數(shù)得分(0-5分)中大關(guān)節(jié)102-101小關(guān)節(jié)1-324-103至少1個為小關(guān)節(jié)>105血清學得分(0-3分)RF或抗CCP抗體均陰性0RF或抗CCP抗體至少l項低滴度陽性正常值1-3倍1RF或抗CCP抗體至少1項高滴度陽性(>正常上限3倍)3滑膜炎持續(xù)時間得分(0-1分)<6周0>6周1急性時相反應物得分(0-1分)CRP或ESR均正常0CRP或ESR增高13.2病情的判斷判斷RA活動性的指標包括疲勞的程度、晨僵持續(xù)的時間、關(guān)節(jié)疼痛和腫脹的數(shù)目和程度以及炎性指標(如ESR、CRP)等。臨床上可采用DAS28等標準判斷病情活動程度。此外，RA患者就診時應對影響其預后的因素進行分析。這些因素包括病程、軀體功能障礙(如HAQ評分)、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)、血清中自身抗體和HLA—DRl／DR4是否陽性，以及早期出現(xiàn)x線提示的骨破壞等。簡化的疾病活動指數(shù)SDAI=TJC(28個關(guān)節(jié)中的腫脹關(guān)節(jié)數(shù))+SJC(28個關(guān)節(jié)中的壓痛關(guān)節(jié)數(shù))+PGA(患者的總體評價0-10)+MDGA(醫(yī)生的總體評價0-10)+CRP(mg/dl)臨床疾病活動性指數(shù)(CDAI)CDAI=TJC(28個關(guān)節(jié)中的腫脹關(guān)節(jié)數(shù))+SJC(28個關(guān)節(jié)中的壓痛關(guān)節(jié)數(shù))+PGA(患者的總體評價0-10)+MDGA(醫(yī)生的總體評價0-10)SCDI及CDAI病情活動性判斷疾病活動度閾值評估指標分數(shù)范圍低度中度高度

SDAI0.1~86.0≤11>11且≤26>26CDAI0~76.0≤10>10且≤22>223.3緩解標準判斷RA的緩解標準有多種。表4列出了ACR提出的RA臨床緩解的標準，但有活動性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和近期因RA所致的體質(zhì)量下降或發(fā)熱，則不能認為臨床緩解。表4RA臨床緩解標準符合以下6項中5項或5項以上并至少連續(xù)2個月者考慮為臨床緩解1 晨僵時間低于15min2 無疲勞感3 無關(guān)節(jié)疼痛4 無關(guān)節(jié)壓痛或活動時無關(guān)節(jié)痛5 無關(guān)節(jié)或腱鞘腫脹6 ESR(魏氏法)女性<30mm／1h，男性<20mm／1h注：引自ArthritisRheum，1981，24：1308—13153.4鑒別診斷在RA的診斷中。應注意與骨關(guān)節(jié)炎、痛風性關(guān)節(jié)炎、血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病(uSpA)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)、干燥綜合征(Ss)及硬皮病等其他結(jié)締組織病所致的關(guān)節(jié)炎鑒別。該病在中老年人多發(fā)，主要累及膝、髖等負重關(guān)節(jié)?；顒訒r關(guān)節(jié)痛加重，可有關(guān)節(jié)腫脹和積液。部分患者的遠端指間關(guān)節(jié)出現(xiàn)特征性赫伯登(Heberden)結(jié)節(jié)，而在近端指關(guān)節(jié)可出現(xiàn)布夏爾(Bouchard)結(jié)節(jié)。骨關(guān)節(jié)炎患者很少出現(xiàn)對稱性近端指問關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)受累，無類風濕結(jié)節(jié)，晨僵時間短或無晨僵。此外，骨關(guān)節(jié)炎患者的ESR多為輕度增快，而RF陰性。x線顯示關(guān)節(jié)邊緣增生或骨贅形成，晚期町由于軟骨破壞出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄。3.4.1骨關(guān)節(jié)炎3.4.2痛風性關(guān)節(jié)炎該病多見于中年男性，常表現(xiàn)為關(guān)節(jié)炎反復急性發(fā)作。好發(fā)部位為第一跖趾關(guān)節(jié)或跗關(guān)節(jié)，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手關(guān)節(jié)。本病患者血清自身抗體陰性，而血尿酸水平大多增高。慢性重癥者可在關(guān)節(jié)周圍和耳廓等部位出現(xiàn)痛風石。該病以手指或足趾遠端關(guān)節(jié)受累更為常見，發(fā)病前或病程中出現(xiàn)銀屑病的皮膚或指甲病變，可有關(guān)節(jié)畸形，但對稱性指間關(guān)節(jié)炎較少，RF陰性。3.4.3銀屑病關(guān)節(jié)炎本病以青年男性多發(fā)，主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)及脊柱，部分患者可出現(xiàn)以膝、踝、髖關(guān)節(jié)為主的非對稱性下肢大關(guān)節(jié)腫痛。該病常伴有肌腱端炎，HLA—B27陽性而RF陰性。骶髂關(guān)節(jié)炎及脊柱的x線改變對診斷有重要意義。3.4.4強直性脊柱炎(AS)Ss及SLE等其他風濕病均可有關(guān)節(jié)受累。但是這些疾病多有相應的臨床表現(xiàn)和特征性自身抗體，一般無骨侵蝕。不典型的RA還需要與感染性關(guān)節(jié)炎、反應性關(guān)節(jié)炎和風濕熱等鑒別。3.4.5其他疾病所致的關(guān)節(jié)炎4治療RA治療的目的在于控制病情，改善關(guān)節(jié)功能和預后。應強調(diào)早期診斷治療、聯(lián)合用藥和個體化治療的原則。治療方法包括一般治療、藥物治療和外科手術(shù)和其他治療等。4.1一般治療強調(diào)患者教育及整體和規(guī)范治療的理念。適當?shù)男菹ⅰ⒗懑?、體療、外用藥、正確的關(guān)節(jié)活動和肌肉鍛煉等對于緩解癥狀、改善關(guān)節(jié)功能具有重要作用。關(guān)節(jié)腫脹期一定要制動，緩解期關(guān)節(jié)功能鍛煉。“倒金字塔模式”——開始治療時就使用強有力的藥物，如細胞毒性免疫抑制劑等改變病情的抗風濕藥。常用于急性期治療。“下臺階式”——開始用多種藥物聯(lián)合“圍剿”，然后把組合藥物逐漸分別停用，最后選擇1-2種有效、副作用小的藥物維持?！安ɡ耸侥Ｊ健薄?-2種藥物治療基礎(chǔ)上，加以階段性治療，在病情呈波動上升時給予加強治療，以后再恢復基礎(chǔ)治療，如此重復多次。常用于緩解期治療。4．2藥物治療

這類藥物主要通過抑制環(huán)氧化酶(COX)活性，減少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退熱及減輕關(guān)節(jié)腫脹的作用，是臨床最常用的RA治療藥物(表5oNSAIDs對緩解患者的關(guān)節(jié)腫痛，改善傘身癥狀有重要作用。其主要不良反應包括胃腸道癥狀、肝和腎功能損害以及可能增加的心血管不良事件。4．2．1非甾體抗炎藥(NSAIDs)根據(jù)現(xiàn)有的循證醫(yī)學證據(jù)和專家共識，NSAIDs使用中應注意以下幾點：①注重NSAIDs的種類、劑量和劑型的個體化；②盡可能用最低有效量、短療程；③一般先選用一種NSAID。應用數(shù)日至I周無明顯療效時應加到足量。如仍然無效則再換用另一種制劑，避免同時服用2種或2種以上NSAIDs；④對有消化性潰瘍病史者，宜用選擇性COX一2抑制劑或其他NSAID加質(zhì)子泵抑制劑；⑤老年人可選用半衰期短或較小劑量的NSAID；⑥心血管高危人群應謹慎選用NSAID，如需使用，建議選用對乙酰氨基酚或萘普生；⑦腎功能不全者應慎用NSAIDs；⑧注意血常規(guī)和肝腎功能魄定期監(jiān)測（1-3個月，期間有不良反應隨時查）。NSAIDs的外用制劑(如雙氯芬酸二乙胺乳膠劑、辣椒堿膏、酮洛芬凝膠、吡羅昔康貼劑等)以及植物藥膏劑等對緩解關(guān)節(jié)腫痛有一定作用，不良反應較少，應提倡在臨床上使用。表5治療RA的主要NSAIDs

分類 半衰期（h）最大劑量（mg/d）

每次劑量（mg）服藥次數(shù)

(次/d) 丙酸類 布洛芬(ibuprofen)1.82400 400-800 3

洛索洛芬(loxlprlfen) 1.2

180

603

精氨洛芬 1.5-21.20.2

3

酮洛芬(ketoprofen)

3

200

50 3

萘普生(naproxen)

131500

250-500

2苯乙酸類雙氯芬酸(diclofenac)2

150

25-503

吲哚乙酸類(indometacin)

4.5150

25-50 3

舒林酸(srlindac) 18400

200

2

阿西美辛(acenetacin)3180

30-60

3吡喃羧酸類依托度酸(etodolac)

7.3 1200200-400 3非酸性類萘丁美酮(nabumetone) 24 20001000 1昔康類吡羅昔康(piroxicam)50

20

20

1

氯諾昔康(lornoxicam) 4 16

8 2

美洛昔康(meloxicam) 20 15

7.5-15 1磺酰苯胺類尼美舒利(mincaulide) 2-5 400

100-200 2昔布類塞來昔布(celecoxib) 11

400100-200 2

依托考昔(etoricoxib) 22 120 120 14.2.2改善病情抗風濕藥(DMARDs)

該類藥物較NSAIDs發(fā)揮作用慢，大約需1-6個月，故又稱慢作用抗風濕藥(SAARDso這些藥物不具備明顯的止痛和抗炎作用，但可延緩或控制病情的進展。常用于治療RA的DMARDs見表6。表6治療RA的主要DMARDs

藥物 起效時間(月)常用劑量(mg)給藥途徑 毒性反應

甲氨蝶呤1-27.5-20mg/周 口服、肌肉注射。胃腸道癥狀、口腔炎、皮疹，脫發(fā)，骨髓抑制、肝臟毒性，偶有肺間質(zhì)病變。柳氮磺吡啶1-2500-1000mg每日3次口服，皮疹、胃腸道反應，偶有骨髓抑制。對磺胺過敏者不宜服來氟米特1-2 10-20mg，每日1次口服腹瀉、痛癢、轉(zhuǎn)氨酶升主，脫發(fā)、皮疹氯喹2-4250mg，每日1次口服 頭暈、頭痛、皮疹、視網(wǎng)膜毒性、偶有心肌損害，禁用于竇房結(jié)功能不全、傳導阻滯者羥氯喹2-4200mg，每日2次口服 偶有皮疹、腹瀉，視網(wǎng)膜毒性金諾芬4-63mg，每日2次口服口腔炎、皮疹、腹瀉、骨髓抑制、偶有蛋白尿硫唑嘌呤2-350-150mg口服 胃腸道癥狀、肝功能障礙、骨髓抑制青霉胺3-6250-750mg口服 皮疹、口腔炎、味覺障礙、蛋白尿環(huán)孢素A2-41-3mg·kg-1d-1口服 胃腸道反應、高血壓、肝腎功能損害、齒齦增生及多毛等環(huán)磷酰胺a1-21-2mg·kg-1d-1口服400mg/2-4周靜脈注射惡心、嘔吐、骨髓抑制、肝功損害、脫發(fā)、性腺抑制等注：a見正文4.2.2.9注解4.2.2.1甲氨蝶呤(MTX)口服、肌肉注射、關(guān)節(jié)腔內(nèi)或靜脈注射均有效，每周給藥1次。必要時可與其他DMARDs聯(lián)用。常用劑量為7.5～20mg／周。常見的不良反應有惡心、口腔炎、腹瀉、脫發(fā)、皮疹及肝損害，少數(shù)出現(xiàn)骨髓抑制。偶見肺間質(zhì)病變。是否引起流產(chǎn)、畸胎和影響生育能力尚無定論。服藥期間應適當補充葉酸，定期查血常規(guī)和肝功能?？蓡斡糜诓〕梯^短及輕癥RA，或與其他DMARDs聯(lián)合治療病程較長和中度及重癥患者。一般服用4～8周后起效。從小劑量逐漸加量有助于減少不良反應?？擅看慰诜?50-500mg開始，每日3次，之后漸增至750mg，每日3次。如療效不明顯可增至每日3g。主要不良反應有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、皮疹、轉(zhuǎn)氨酶增高，偶有白細胞、血小板減少，對磺胺過敏者慎用。服藥期間應定期查血常規(guī)和肝功能、腎功能。4.2.2.2柳氮磺吡啶(SASP)4.2.2.3來氟米特(LEF)劑量為10～20mg／d，口服。主要用于病程較長、病情重及有預后不良因素的患者。主要不良反應有腹瀉、瘙癢、高血壓、肝酶增高、皮疹、脫發(fā)和白細胞下降等。因有致畸作用，故孕婦禁服。服藥期間應定期查血常規(guī)和肝功能。4.2.2.4抗瘧藥(antimalarials)包括羥氯喹和氯喹兩種?？蓡斡糜诓〕梯^短、病情較輕的患者。對于重癥或有預后不良因素者應與其他DMARDs合用。該類藥起效緩慢，服用后2-3個月見效。用法為羥氯喹200mg,每天2次。氯喹250mg，每天1次。前者的不良反應較少，但用藥前和治療期間應每年檢查1次眼底，以監(jiān)測該藥可能導致的視網(wǎng)膜損害。氯喹的價格便宜，但眼損害和心臟相關(guān)的不良反應(如傳導阻滯)較羥氯喹常見，應予注意。4.2.2.5青霉胺(D-penicillamine，D—pen)：250～500m/d，口服。一般用于病情較輕的患者，或與其他DMARDs聯(lián)合應用于重癥RA。不良反應有惡心、厭食、皮疹、口腔潰瘍、嗅覺減退和肝腎損害等。治療期間應定期查血、尿常規(guī)和肝和腎功能。4.2.2.6金諾芬(auranofin)：為口服金制劑，初始劑量為3mt/d，2周后增至6mg/d維持治療?？捎糜诓煌∏槌潭鹊腞A，對于重癥患者應與其他DMARDs聯(lián)合使用。常見的不良反應有腹瀉、瘙癢、口腔炎、肝和腎損傷、白細胞減少，偶見外周神經(jīng)炎和腦病。應定期查血、尿常規(guī)及肝。腎功能。4.2.2.7硫唑嘌呤(azathioprine，AZA)：常用劑量為l-2mg·kg-1-hd-1，一般100-150mg/d。主要用于病情較重的RA患者。不良反應有惡心、嘔吐、脫發(fā)，皮疹、肝損害、骨髓抑制，可能對生殖系統(tǒng)有一定損傷，偶有致畸。服藥期間應定期查血常規(guī)和肝功能。4.2.2.8環(huán)孢索A(cyclosporinA，CysA)：與其他免疫抑制劑相比，CysA的主要優(yōu)點為很少有骨髓抑制，可用于病情較重或病程長及有預后不良因素的RA患者。常用劑量1-3mg·kg-1-hd-1。主要不良反應有高血壓、肝腎毒性、胃腸道反應、齒齦增生及多毛等。不良反應的嚴重程度、持續(xù)時間與劑量和血藥濃度有關(guān)。服藥期間應查血常規(guī)、血肌酐和血壓等。4.2.2.9環(huán)磷酰胺(cyclophosphamide，CYC)：較少用于RA。對于重癥患者，在多種藥物治療難以緩解時可酌情試用。主要的不良反應有胃腸道反應、脫發(fā)、骨髓抑制、肝損害、出血性膀胱炎、性腺抑制等。臨床上對于RA患者應強調(diào)早期應用DMARDs。病情較重、有多關(guān)節(jié)受累、伴有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)或早期出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞等預后不良因素者應考慮2種或2種以上DMARDs的聯(lián)合應用。主要聯(lián)合用藥方法包括MTX、LEF、HCQ及SASP中任意2種或3種聯(lián)合，亦可考慮環(huán)孢素A、青霉胺等與上述藥物聯(lián)合使用。但應根據(jù)患者的病情及個體情況選擇不同的聯(lián)合用藥方法。4.2.3生物制劑

可治療RA的生物制劑主要包括腫瘤壞死因子(TNF)

拮抗劑、白細胞介素(IL)一l和IL-6拮抗劑、抗CD20單抗以及T細胞共刺激信號抑制劑等。4.2.3.1TNF—ot拮抗劑：該類制劑主要包括依那西普(etanercept)、英夫利西單抗(infliximab)和阿達木單抗(adalimumab)。與傳統(tǒng)DMARDs相比，TNF—a拮抗劑的主要特點是起效快、抑制骨破壞的作用明顯、患者總體耐受性好。依那西普的推薦劑量和用法是25m日，次，皮下注射，每周2次或50m島欣，每周1次。英夫利西單抗治療RA的推薦劑量為3mg·kg-1次-1，第0、2、6周各1次，之后每4～8周1次。阿達木單抗治療RA的劑量是40mg／次，皮下注射，每2周1次。這類制劑可有注射部位反應或輸液反應，可能有增加感染和腫瘤的風險，偶有藥物誘導的狼瘡樣綜合征以及脫髓鞘病變等。用藥前應進行結(jié)核篩查，除外活動性感染和腫瘤。4.2.3.2IL-6拮抗劑(tocilizumab)：主要用于中重度RA，對TNF—a拮抗劑反應欠佳的患者可能有效。推薦的用法是4～10mg/kg，靜脈輸注，每4周給藥1次。常見的不良反應是感染、胃腸道癥狀、皮疹和頭痛等。4.2.3.3IL-l拮抗劑：阿那白滯素(anakinra)是目前唯一被批準用于治療RA的IL-1拮抗劑。推薦劑量為100mg／d，皮下注射。其主要不良反應是與劑量相關(guān)的注射部位反應及可能增加感染概率等。4.2.3.4抗CD20單抗：利妥昔單抗(rituxiaIIIb)的推薦劑量和用法是：第一療程可先予靜脈輸注500-1000mg，2周后重復1次。根據(jù)病情可在6—12個月后接受第2個療程。每次注射利妥昔單抗之前的半小時內(nèi)先靜脈給予適量甲潑尼龍。利妥昔單抗主要用于TNF-a拮抗劑療效欠佳的活動性RA。常見的不良反應是輸液反應，靜脈給予糖皮質(zhì)激素可將輸液反應的發(fā)生率和嚴重度降低。其他不良反應包括高血壓、皮疹、瘙癢、發(fā)熱、惡心、關(guān)節(jié)痛等，可能增加感染概率。4.2.3.5CTLA4-Ig：阿巴西普(abatacept)用于治療病情較重或TNF—a拮抗劑反應欠佳的患者。根據(jù)患者體質(zhì)量不同，推薦劑量分別是：500mg(<60kg)、750mg(60-100kg)、1000nag(>100kg)，分別在第O、2、4周經(jīng)靜脈給藥，每4周注射1次。主要的不良反應是頭痛、惡心，可能增加感染和腫瘤的發(fā)生率。4.2.4糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素(簡稱激素)能迅速改善關(guān)節(jié)腫痛和全身癥狀。在重癥RA伴有心、肺或神經(jīng)系統(tǒng)等受累的患者，可給予短效激素，其劑量依病情嚴重程度而定。針對關(guān)節(jié)病變，如需使用，通常為小劑量激素(潑尼松≤7．5mg周)僅適用于少數(shù)RA患者。激素可用于以下幾種情況：①伴有血管炎等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的重癥RA。②不能耐受NSAIDs的RA患者作為“橋梁”治療。③其他治療方法效果不佳的RA患者。④伴局部激素治療指征(如關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射)。激素治療RA的原則是小劑量、短療程。使用激素必須同時應用DMARDs。在激素治療過程中，應補充鈣劑和維生素D。關(guān)節(jié)腔注射激素有利于減輕關(guān)節(jié)炎癥狀，但過頻的關(guān)節(jié)腔穿刺可能增加感染風險，并可發(fā)生類固醇晶體性關(guān)節(jié)炎。4.2.5植物藥制劑

4.2.5.1雷公藤：對緩解關(guān)節(jié)腫痛有效，是否減緩關(guān)節(jié)破壞尚乏研究。一般給予雷公藤多苷30-60mg／d，分3次飯后服用。主要不良反應是性腺抑制，導致男性不育和女性閉經(jīng)。一般不用于生育期患者。其他不良反應包括皮疹、色素沉著、指甲變軟、脫發(fā)、頭痛、納差、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、骨髓抑制、肝酶升高和血肌酐升高等。4.2.5.2白芍總苷：常用劑量為600mg，每日2～3次。對減輕關(guān)節(jié)腫痛有效。其不良反應較少，主要有腹痛、腹瀉、納差等。4.2.5.3青藤堿：每次20～60mg，飯前口服，每日3次，可減輕關(guān)節(jié)腫痛。主要不良反應有皮膚瘙癢、皮疹和白細胞減少等。3外科治療

.RA患者經(jīng)過積極內(nèi)科正規(guī)治療，病情仍不能控制，為糾正畸形，改善生活質(zhì)量可考慮手術(shù)治療。但手術(shù)并不能根治RA，故術(shù)后仍需藥物治療。常用的手術(shù)主要有滑膜切除術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、關(guān)節(jié)融合術(shù)以及軟組織修復術(shù)。4.3.1滑膜切除術(shù)：對于經(jīng)積極正規(guī)的內(nèi)科治療仍有明顯關(guān)節(jié)腫脹及滑膜增厚，x線顯示關(guān)節(jié)間隙未消失或無明顯狹窄者，為防止關(guān)節(jié)軟骨進一步破壞可考慮滑膜切除術(shù)，但術(shù)后仍需正規(guī)的內(nèi)科治療。3.2人工關(guān)節(jié)置換術(shù)：對于關(guān)節(jié)畸形明顯影響功能，經(jīng)內(nèi)科治療無效，x線顯示關(guān)節(jié)間隙消失或明顯狹窄者，可考慮人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。該手術(shù)可改善患者的日常生活能力，但術(shù)前、術(shù)后均應有規(guī)范的藥物治療以避免復發(fā)。4.3.3關(guān)節(jié)融合術(shù)：隨著人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的成功應用，近年來，關(guān)節(jié)融合術(shù)已很少使用，但對于晚期關(guān)節(jié)炎患者、關(guān)節(jié)破壞嚴重、關(guān)節(jié)不穩(wěn)者可行關(guān)節(jié)融合術(shù)。此外，關(guān)節(jié)融合術(shù)還可作為關(guān)節(jié)置換術(shù)失敗的挽救手術(shù)。4.3.4軟組織手術(shù)：RA患者除關(guān)節(jié)畸形外，關(guān)節(jié)囊和周圍的肌肉、肌腱的萎縮也是造成關(guān)節(jié)畸形的原因。因此．可通過關(guān)節(jié)囊剝離術(shù)、關(guān)節(jié)囊切開術(shù)、肌腱松解或延長術(shù)等改善關(guān)節(jié)功能。腕管綜合征可采用腕橫韌帶切開減壓術(shù)。肩、髖關(guān)節(jié)等處的滑囊炎，如經(jīng)保守治療無效，需手術(shù)切除。胭窩囊腫偶需手術(shù)治療。類風濕結(jié)節(jié)較大，有疼痛癥狀，影響生活時可考慮手術(shù)切除。4.4其他治療除前述的治療方法外。對于少數(shù)經(jīng)規(guī)范用藥療效欠佳，血清中有高滴度自身抗體、免疫球蛋白明顯增高者可考慮免疫凈化，如血漿置換或免疫吸附等治療。但臨床上應強調(diào)嚴格掌握適應證以及聯(lián)用DMARDs等治療原則。此外。自體干細胞移植、T細胞疫苗以及問充質(zhì)干細胞治療對RA的緩解可能有效，但僅適用于少數(shù)患者，仍需進一步的臨床研究。5預后

RA患者的預后與病程長短、病情程度及治療有關(guān)。對具有多關(guān)節(jié)受累、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)重、血清中有高滴度自身抗體和HLA—DRI／DR4陽性，以及早期出現(xiàn)骨破壞的患者應給予積極的治療。大多數(shù)RA患者經(jīng)規(guī)范內(nèi)科治療可以臨床緩解。中醫(yī)診斷及治療病因病機

RA屬中醫(yī)“歷節(jié)病”、“尪痹”的范疇，其病程多反復發(fā)作纏綿難愈。病因病機肝腎不足，氣血虧虛，正虛邪戀，感受風寒濕邪，寒熱錯雜，痰瘀互結(jié)，阻滯經(jīng)脈。辨證分型

風寒濕型風濕熱型分型論治寒熱錯雜型氣血虧虛型肝腎虧損型疾病初期：防己黃芪湯合桂枝湯加減，常用藥物如防風、黃芪、白術(shù)、桂枝、白芍、生姜、大棗、炙甘草寒邪較重：麻黃附子細辛湯合桂枝湯或烏頭湯加減，常用藥物如：麻黃、附子、細辛、桂枝、白芍、生姜、大棗、炙甘草風寒濕型濕邪較重：薏苡仁湯加減，常用藥物如：薏苡仁、蒼術(shù)、羌活、獨活、防風、麻黃、桂枝、當歸、川芎、生姜、甘草等。病變較久，兼見氣血不足，肝腎兩虛者，可用大防風湯加減，常用藥物如：熟地、當歸、黨參、白芍、川芎、黃芪、白術(shù)、防風、附子、杜仲、炙甘草等。風寒濕型（2）本證多見于類風濕性關(guān)節(jié)炎的活動期，以早中期較為多見。用白虎加桂枝湯加減。常用藥物如生石膏、知母、薏苡仁、忍冬藤、地龍、桂枝、威靈仙、甘草風濕熱型本證多見于急性活動期，但亦可見于慢性風濕性關(guān)節(jié)炎。用桂枝芍藥知母湯加減。常用藥物如桂枝、白芍、知母、麻黃、防風、炮附子、白術(shù)、地龍、生黃芪、炙甘草、雞血藤、鹿角霜、生姜等寒熱夾雜型見病程較長，經(jīng)久不愈RA者，用補陽還五湯合身痛逐瘀湯加減。常用藥物如黃芪、歸尾、川芎、赤芍、紅花、地龍、桃仁、秦艽、香附、五靈脂、羌活、沒藥、川牛膝、炒白芥子、全蟲、山甲、甘草、雞血藤等痰瘀交阻證獨活寄生湯加減。常用藥物如寄生、獨活、防風、秦艽、細辛、當歸、白芍、川芎、熟地、黨參、茯苓、甘草、杜仲、牛膝、桂枝、黃芪、靈仙、雞血藤等氣血兩虛證偏陽虛證：用右歸丸合陽和湯加減。常用藥物如熟地、山萸、山藥、枸杞、杜仲、肉桂、附子、菟絲子、當歸、鹿角霜、白芥子、麻黃、炮