兒科醫(yī)學優(yōu)質課件《新生兒感染》

新生兒感染

內容新生兒感染概述新生兒敗血癥新生兒化膿性腦膜炎新生兒巨細胞病毒感染新生兒壞死性小腸結腸炎NEONATOLOGY，Y.M.Case1李寶寶，男，第二胎第一產，胎齡36周，上午9時順產娩出，有胎膜早破23小時，出生體重2.3公斤，羊水Ⅱ污染，阿氏評分1分鐘8分，5分鐘10分。出生后母乳喂養(yǎng)，每次吃奶約10ml。晚上22時患兒出現(xiàn)呻吟，進行性加重，呼吸60-80次/分，吸氣三凹征明顯，拒奶，哭聲弱，口周青紫?；灲Y果：血常規(guī)：WBC28G/L,N0.81,HGB126g/L,PLT88G/L，Ret8.7%動脈血氣分析：PH7.18,PO258mmHg,PCO2

68mmHg，BE-14mmol/L，Lac4.9mmol/L血生化：ALT55U/L,AST98U/L,CK650U/L,CK-MB96U/L,TBIL142umol/L,IBIL131umol/L,ALB31g/L,CRP32mg/L，Pct2.6ng/ml診斷？還需要進一步檢查嗎？如何治療？

感染性疾病是引起新生兒死亡的主要原因之一。近年來隨著對感染性疾病認識加深，預防措施的改善，雖然發(fā)病有逐年減少的趨勢，但目前在我國感染性疾病的發(fā)生及病死率仍占新生兒疾病首位。細菌和病毒是新生兒感染最常見的病原。近年來由于分子生物學技術的快速發(fā)展，病原檢測技術的成熟，新生兒感染的發(fā)病機制已有較深入了解，診斷、預防和治療亦有長足進步。邵肖梅、葉鴻瑁、丘小汕《實用新生兒學》前言

新生兒感染是指由致病性或有致病潛能的微生物侵入新生兒正常無菌組織、體液或體腔所產生的病理學過程。LevyMM，F(xiàn)inkMP，MarshallJC，eta1．2001SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SISInternationalSepsisDefinitionsConference[J]．CritCareMed，2003．3l(12)：1250-1256．

2002年國際兒科膿毒癥會議將感染定義為存在任何病原體引起的可疑或已證實（陽性培養(yǎng)、組織染色或聚合酶鏈式反應）的感染或與感染高度相關的臨床綜合征。GoldsteinB，GiroirB，RandolphA，eta1．Internationalpediatricsepsisconsensusconference：Definitionsforsepsisandorgandysfunctioninpediatrics[J]．PediatrCritCareMed，2005，6(1)：2-8．定義

一、根據(jù)病原體分類分類國內：大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、葡萄球菌多見國外：B組鏈球菌、沙門氏菌、厭氧菌多見TORCH病毒、乙肝病毒、柯薩奇病毒、腸道病毒、輪狀病毒衣原體支原體霉菌原蟲、梅毒等2016CHINET，血標本

其他分類：

根據(jù)感染的地點可分為：院內感染和社區(qū)感染

根據(jù)病原體侵襲的部分可分為：敗血癥、化膿性腦膜炎、呼吸機相關性肺炎、腸炎、臍炎等產科因素病原菌的結構毒力因子宿主防御機能減退早產莢膜多糖特異性體液抗體胎膜早破表面蛋白補體體內監(jiān)測裝置細胞壁成分纖維連接素雙胎妊娠粘連素中性粒細胞總數(shù)孕婦泌尿道感染粘質物調理吞噬反應孕婦發(fā)熱蛋白酶趨化反應孕婦菌血癥神經氨酸酶絨毛膜羊膜炎內毒素外毒素致病因素發(fā)病機制GraceJ.Chan,AnneCCLee,andetal.RiskofEarly-OnsetNeonatalInfectionwithMaternalInfectionorColonization:AGlobalSystematicReviewandMeta-Analysis.PLOSMedicine:August2013|Volume10|Issue8|e1001502臨床特點新生兒感染的特點：1.隱匿性:(1)母體感染依據(jù)難尋(2)胎兒感染產前診斷困難(3)新生兒感染臨床表現(xiàn)不典型(4)Apgar正常評分的“欺騙性”新生兒感染臨床表現(xiàn)不典型：一般表現(xiàn)（五不）：反應低下、拒奶、少哭、少動、

體溫不升、體重不增b.

易出現(xiàn)病理性黃疸c.

皮膚感染：蜂窩組織炎、膿腫、瘀點、紅斑等d.

胃腸道感染：厭食、嘔吐、腹瀉、腹脹e.

呼吸道感染：咳嗽、氣促、吐奶、喂養(yǎng)困難、

青紫、呼吸暫停等f.

顱內感染：嗜睡、嘔吐、前囟膨隆、驚厥等g.

感染性休克及DIC：肢端冷、血壓低、瘀斑，

胃腸道及肺部出血臨床特點2、生長發(fā)育與消化系統(tǒng)影響大(1)

宮內發(fā)育遲緩；(2)

肝臟增大；(3)

喂養(yǎng)不耐受。臨床特點臨床特點臨床特點4、醫(yī)源性因素影響大(1)

消毒不嚴(2)

有創(chuàng)操作多(3)

濫用抗生素(4)

過多干預診斷（1）病史：是否早產、低體重、胎膜早破、母親分娩期發(fā)熱（2）臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、“五不”、腹脹、黃疸等（3）實驗室檢查：白細胞、CRP、PCT、血培養(yǎng)、腦脊液等（4）影像學檢查：X線、超聲等研究最多的是實驗室檢查：

新生兒感染至今尚無理想的診斷?分層?預后工具

新生兒感染早期的病生改變是功能性的?可逆的

因此，早期準確地診斷新生兒感染并及時治療是改善預后的決定性因素之一

診斷

C反應蛋白（CRP）：一種急性期時相反應蛋白，已廣泛應用于臨床血清淀粉樣蛋白（SAA）：是組織淀粉樣蛋白A的前體物質，與CRP一樣，屬于急性時相反應蛋白降鈣素原（PCT）：是一種無激素活性的降鈣素前體，正常生理狀態(tài)下只由甲狀腺C細胞合成，在血漿內含量很少其他：IL-6、IL-10、TNF診斷診斷

PCT可作為細菌、非細菌感染的鑒別指標。對重癥感染其診斷價值更高

PCT＞0.5ng/mL時，敏感度最佳（達90%）PCT＞2ng/mL時，特異度最佳（可達90.7%）診斷新生兒出生第3天后，其PCT正常參考值才同兒童一致治療治療要點：1、胎膜早破管理2、抗生素應用3、清除感染灶4、抗休克及DIC治療5、靜脈補液、糾正水電解質/酸堿失衡6、注意保溫，糾正缺氧，輔助通氣7、免疫療法：換血、血漿、IVIG早期發(fā)現(xiàn)新生兒感染，及時使用抗生素，對改善預后極其重要！抗生素使用的矛盾

新生兒感染診斷困難，抗生素使用不及時，延誤治療濫用抗生素，細菌耐藥，而且存在各種副作用治療治療抗生素選擇的影響因素：1、早發(fā)型或晚發(fā)型感染2、社區(qū)感染或院內感染3、是否伴有腦膜炎或骨髓炎4、細菌培養(yǎng)和藥物敏感實驗5、藥物毒性6、患兒的肝、腎功能抗生素治療原則：1、盡早開始治療，不必等待培養(yǎng)結果2、治療感染，而非定植3、盡量應用窄譜抗生素4、一旦培養(yǎng)結果為陰性，應及時調整5、注意藥物毒副作用治療6、注意足夠療程，采用序貫方法7、預防和治療均應具備明確的指征8、能用一種抗生素時盡量只用一種9、病原菌未明的嚴重感染或混合感染可

聯(lián)合兩種抗生素使用，盡可能根據(jù)培養(yǎng)

和藥物敏感試驗選擇抗生素10、根據(jù)藥代學資料確定使用方法抗生素治療原則：經驗性使用抗生素：1、病原不明：新型青霉素+氨芐青霉素，療程7-10天2、生后3天內可疑G-菌：氨芐青霉素+三代頭孢3、生后3天內可疑G+菌：耐酶半合成青霉素或

萬古霉素、林可霉素4、綠膿桿菌：頭孢他啶5、厭氧菌：甲硝唑6、院內感染應考慮耐藥菌可能后續(xù)根據(jù)藥敏調整方案：1、根據(jù)培養(yǎng)結果，選擇或更換為敏感抗生素，同時注意監(jiān)測藥物毒副反應，可查血藥濃度2、治療后24~48小時復查培養(yǎng)以確定是否清除細菌，持續(xù)菌血癥需要進一步明確感染灶，必要時清除異物以免細菌繼續(xù)播散

血清PCT指導抗菌藥物治療但新生兒生后24hPCT出現(xiàn)生理性高峰，72h后逐漸將至正常??！其應用有一定局限性！！抗生素的停用時機：1、建議療程：膿毒癥7-14天，腦膜炎3周，

骨髓炎6周2、無發(fā)熱、臨床癥狀消失3、2次CRP恢復正常4、PCT＜0.25ng/mL治療新生兒期禁止使用的抗生素1、磺胺類、四環(huán)素類、多粘菌素類2、第1、2代喹諾酮類3、耳毒性較大的氨基糖甙類4、其它：新生霉素、桿菌肽、乙胺丁醇類5、缺乏新生兒藥代學資料、新上市的抗生素治療新生兒敗血癥

NeonatalSepticemia39NEONATOLOGY，Y.M.定義：病原體侵入新生兒血液循環(huán)，并在其中生長、繁殖、產生毒素而造成的全身炎癥反應綜合征常見為細菌，其他有真菌、病毒、原蟲41NEONATOLOGY，Y.M.我國:

葡萄球菌、大腸桿菌

機會致病菌：表皮葡萄球菌、綠膿桿菌、克雷伯桿菌、腸桿菌、產氣莢膜梭菌、空腸彎曲菌、幽門螺桿菌

歐美：B組溶血性鏈球菌（GBS）、李斯特菌病原菌42NEONATOLOGY，Y.M.43NEONATOLOGY，Y.M.非特異性免疫功能

屏障功能差淋巴結發(fā)育不全補體：C3﹑C5﹑調理素等含量低中性粒細胞產生及儲備均少，

功能低下細胞因子能力低下44NEONATOLOGY，Y.M.

特異性免疫功能

IgG：來自母體，胎齡越小，IgG含量越低，易感染

IgM、IgA：不能通過胎盤，新生兒體內

含量低，易感G－桿菌

T細胞：處于初始狀態(tài)，產生細胞因子低下巨噬細胞、自然殺傷細胞活性低47NEONATOLOGY，Y.M.一般表現(xiàn)

反應差嗜睡發(fā)熱或體溫不升不吃不哭體重不增五不48NEONATOLOGY，Y.M.出現(xiàn)下列癥狀時高度懷疑敗血癥

黃疸肝脾腫大出血傾向休克其他：嘔吐、腹脹、中毒性腸麻痹、呼吸窘迫

或暫停、青紫合并癥：肺炎、腦膜炎、壞死性小腸結腸炎、

化膿性關節(jié)炎、骨髓炎診斷:

高危險因素臨床癥狀/體征血象改變

CRP/PCT增高確診：血培養(yǎng)陽性SurvivingSepsisCampaign:InternationalGuidelinesforManagementofSeveresepsisandSepticShock:2012;

CritCareMed2013;41:580–637SevereSepsisandSeptic

NEnglJMed2013;369:840-851

ThethirdInternationalconsensusdefinitionsforSeveresepsisandSepticShock(sepsis3);

JAMA,2016,315:810-102016國際膿毒癥和膿毒性休克管理指南解讀;

中國小兒急救醫(yī)學,2017第３期兒童膿毒性休克（感染性休克）診治專家共識（2015版）

中國小兒急救醫(yī)學,2015第11期化膿性腦膜炎化膿腦膜炎：1、

定義：新生兒出生后在4周內發(fā)生的腦膜和中樞神經系統(tǒng)的化膿性感染2、特點：(1)臨床表現(xiàn)不典型(2)

顱內壓增高征出現(xiàn)晚、不明顯(3)

常缺乏腦膜刺激征(4)

革蘭氏陰性菌感染發(fā)病率高(5)

可伴有腦室炎，預后差(6)可能遺留神經系統(tǒng)后遺癥病原體：引起敗血癥的病原可導致化腦（1）國外以GBS、E.coli最常見（2）國內新生兒化腦的病原菌在各地有所不同，以葡萄球菌屬和革蘭陰性腸桿菌最常見化膿腦膜炎：感染途徑

絕大多數(shù)由菌血癥/敗血癥發(fā)展而來，原發(fā)感染灶多在呼吸道、消化道、皮膚少數(shù)由外傷、與蛛網膜相通的皮膚竇道而感染鄰近感染灶漫延化膿腦膜炎：診斷：

一旦出現(xiàn)不明原因的體溫不穩(wěn)定，精神、哭聲、吃奶、面色不好時，應仔細檢查有無提示顱內感染的表現(xiàn)

對懷疑中樞感染者，應立即做腰椎穿刺。一般腰穿應作為敗血癥的常規(guī)篩查部分，但嚴重病例需延遲到生命體征穩(wěn)定后進行

腦脊液檢查：涂片染色、培養(yǎng)、常規(guī)、細胞、生化檢查、抗原檢查化膿腦膜炎：鑒別診斷：1、流行性腦脊髓膜炎冬春季多發(fā)，有流行病學史及接觸史。常有皮膚出血點或淤斑2、結核性腦膜炎起病慢，有結核接觸史，胸部常有結核灶，OT實驗陽性，臨床表現(xiàn)常有顱神經麻痹3、病毒性腦膜腦炎

常有病毒感染的前驅表現(xiàn)，如上感、腹瀉等，臨床表現(xiàn)多有腦實質損傷的癥狀，腦膜刺激征輕而癥狀重?？股貞迷瓌t：1.

盡早選用易進入腦脊液的殺菌性抗生素2.

一般來講抗生素在治療化腦時劑量加倍3.

經驗用藥：氨芐青霉素加頭孢噻肟為目前

首選藥物化膿腦膜炎：抗生素療程可持續(xù)3周，至少腦脊液培養(yǎng)陰性后14天腦膿腫的抗生素療程至少需要4~6周治療期間注意藥物毒副作用，監(jiān)測血藥濃度特殊治療：腦室內給藥、腦積水引流、

腦膿腫手術化膿腦膜炎：新生兒巨細胞病毒感染

CMVInfection常見皰疹類病毒包括：CMV、

HSV和水痘-帶狀皰疹病毒（VZV）HCMV→雙鏈DNA病毒多引起母嬰垂直感染，占病毒感染的80%皰疹類病毒感染最常見的先天性感染：TORCH母親原發(fā)或復發(fā)感染HCMV后，經孕期胎盤、產時產道或生后通過母乳喂養(yǎng)、輸血制品等途徑感染，導致肺炎、肝炎、胃腸炎和敗血癥綜合征等研究發(fā)現(xiàn)早產兒由于提前出生，通過胎盤傳播病毒的機會降低，先天性HCMV感染患病率比足月兒低(0.39%vs1.0%)HCMV感染包涵體HCMV血清學陰性婦女所生的早產兒，由于缺乏保護性抗體，接受HCMV感染者血制品后可發(fā)生嚴重感染,常在輸血后3~6周出現(xiàn)典型癥狀,如呼吸困難/黃疸/貧血/肝脾大/溶血/血小板減少和異型淋巴細胞增多極低出生體重兒:HCMV感染后病死率可達

20%,存活者常遺留聽力損害和神經損傷ArchDisChildFetalNeonatal,2012,97(4)Pediatrics,2014,133(3)HCMV感染HCMV的組織嗜性與宿主年齡和免疫狀況有關在胎兒和新生兒，神經細胞、唾液腺和腎上皮細胞對HCMV最為敏感，網狀內皮系統(tǒng)也常受累在年長兒和成人，免疫正常時病毒多限于唾液腺和腎臟，顯性原發(fā)感染者易累及淋巴細胞；免疫抑制個體最常侵及肺部，并易發(fā)生播散性感染HCMV是一個弱致病因子，對免疫正常的健康個體病毒不具備明顯毒力，故絕大多數(shù)感染為無癥狀或亞臨床型病毒能產生逃逸宿主免疫攻擊和免疫監(jiān)視的機制，使其侵入機體后得以長期存在，因此有HCMV復制并不總是代表疾病過程，只有在免疫抑制（生理性或病理性）個體才易引起HCMV所致疾病幾個概念:原發(fā)感染（primaryinfection）：初次感染外源性HCMV再發(fā)感染（recurrentinfection）：包括內源性潛伏病毒活化（reactivation）、再次感染（reinfection）外源性不同病毒株HCMV感染根據(jù)原發(fā)感染時間不同先天性感染（congenitalinfection）：生后14天內證實有HCMV感染圍生期感染（perinatalinfection）：生后14天內無HCMV感染，生后第3-12周證實有HCMV感染獲得性感染（acquiredinfection）：出生12周后感染HCMVHCMV感染經胎盤傳播的HCMV感染胎兒直接感染證據(jù)：從血標本（全血、單個核細胞、血清、血漿）、體液（尿、灌洗液、CSF、胸腹水）、病變組織獲取病毒學證據(jù)病毒培養(yǎng)顯微鏡找巨細胞包涵體檢測病毒抗原（IEA、EA、pp65）病毒特異性基因轉錄產物病毒特異性DNA