精神課件：精神分裂癥

精神分裂癥精神分裂癥一、流行病學二、病因及發(fā)病機制三、臨床表現

（一）感知覺障礙（二）思維及思維聯想障礙

（三）情感障礙

（四）意志與行為障礙

四、臨床分型

五．診斷與鑒別診斷

（一）精神分裂癥診斷中必須考慮的因素

（二）CCMD-3中精神分裂癥診斷標準

（三）鑒別診斷

六、病程與預后

七、治療與康復

（一）藥物治療

（二）心理治療

（三）心理與社會康復

精神分裂癥是一組病因未明的精神疾病，具有思維、情感、行為等多方面的障礙，以精神活動和環(huán)境不協(xié)調為特征。通常意識清晰，智能尚好，部分病人可出現認知功能損害。多起病于青壯年，常緩慢起病，病程遷延，有慢性化傾向和衰退的可能，但部分病人可保持痊愈或基本痊愈狀態(tài)。一、流行病學精神分裂癥：成年人口中的終生患病率為1%左右。發(fā)病高峰集中在成年早期這一年齡段：男性為，15～25歲，女性稍晚。有50％的病人曾試圖自殺，10％的病人最終死于自殺。我國：女性患病率高于男性。性別差異在35歲以上年齡組較明顯；城市患病率高于農村。目前有近600萬人罹患精神分裂癥。年患病率為0.26%～0.45％估算我國目前有700萬～800萬精神分裂癥患者占精神殘疾人數的70％，是導致精神殘疾的最主要疾病二、病因及發(fā)病機制確切病因仍不清楚是一種腦結構與腦功能存在異常改變的疾病可能與以下病因有關遺傳易感性神經生化病理假說神經影像學異常神經發(fā)育假說子宮內感染與產傷生長發(fā)育期的生物心理社會因素（一）遺傳因素

家系與雙生子研究與患者血源關系越近，患病的風險度越高一級親屬中約10%的發(fā)病危險性雙親患病的子女發(fā)病危險性50%同卵雙生子一個患病，另一個50%的發(fā)病危險性分子遺傳學研究.（二）神經生化病理假說

神經生化方面的異常一精神分裂癥神經生化基礎方面的研究，主要有三個方面的假說：

（1）多巴胺（DA）假說：精神分裂癥患者中樞DA功能亢進

（2）氨基酸類神經遞質假說：中樞谷氨酸功能不足可能是精神分裂癥的病因之一

（3）5一羥色胺（5－HT）假說：精神分裂癥可能與5－HT代謝障礙有關多巴胺（DA）假說 60年代提出，精神分裂癥與中樞DA功能亢進有關修正的DA假說陽性癥狀可能與DA功能亢進有關中樞興奮藥物如多巴胺（DA）受體激動劑苯丙胺產生類似精神分裂癥的癥狀，可以使病情惡化抗精神病藥物的藥理作用均與阻斷多巴胺受體關尸檢發(fā)現，多巴胺受體密度在尾狀核、杏仁核以及邊緣系統(tǒng)等腦區(qū)明顯增高陰性癥狀可能與腦結構異常及DA功能低下有關精神分裂癥與興奮性氨基酸PCP是谷氨酸的非競爭性拮抗劑，可產生類似分裂癥的癥狀PCP主要作用部位是與N—甲基—D—天門冬氨酸（NMDA）受體PCP引起DA釋放增加，而皮質紋狀體谷氨酸通道則抑制CA的釋放動物試驗表明，PCP所致的精神癥狀是由于DA的釋放引起DA與谷氨酸系統(tǒng)不平衡假說DA系統(tǒng)功能強于谷氨酸系統(tǒng)功能，丘腦信息過濾作用減少，導致陽性癥狀反之導致陰性癥狀5-HT假說非典型抗精神病藥氯氮平、利培酮、奧氮平等對中樞DA受體有拮抗作用，還對5-HT2A受體有很強的拮抗作用5-HT2A受體可能與情感、行為控制及調節(jié)DA釋放有關拮抗5-HT2A受體激活中腦皮質DA通路，改善陰性癥狀和認知功能減少錐體外系不良反應

（三）神經病理學及大腦結構的異常

神經影像學異常.大腦皮層灰質的缺失杏仁核、海馬、額葉，顳葉體積的減少腦室容積增大在胚胎早期影響大腦發(fā)育，導致腦出現形態(tài)和功能改變，增加個體患病易感性ArchGenPsychiat1991;AmJPsychiat1998;BiolPsychiat1999;NEnglJMed2003;MolPsychiat2005

（四）神經發(fā)育假說神經發(fā)育異常的某些證據進展性的腦結構損害（灰質減少，白質纖維排列紊亂）進展性的認知損害細胞結構異常不伴有膠質細胞增生兒童期就有認知和社會功能損害神經系統(tǒng)軟體征過多的冬季出生和產科并發(fā)癥（五）子宮內感染與產傷素質應激模式：認為個體具有易患素質，當受某些環(huán)境因素的作用時就有可能患病心理、社會因素可以誘發(fā)分裂癥，但尚未發(fā)現能決定是否發(fā)病的心理社會因素分裂人格：患者病前性格具有特征主動性差、依賴性強、膽小、猶豫、孤僻、敏感、內傾、害羞、思維缺乏邏輯性、好幻想等（六）心理和社會環(huán)境因素三、臨床表現臨床表現復雜多變

前驅期癥狀急性期或惡化期癥狀慢性期癥狀前驅期癥狀心境變化:抑郁、焦慮、激越、情緒不穩(wěn)等認知改變:奇怪或含糊觀念,學習工作退化感知覺改變（對自身或外界）行為改變：如退縮,興趣改變、猜疑、角色功能退化等生理功能改變：睡眠、食欲、精力、動機

絕大部分患者從出現輕度異常到癥狀明朗化?？沙掷m(xù)數月甚至數年之久急性期或惡化期癥狀（一）感知覺障礙幻覺：幻聽、幻視、幻嗅、幻味、幻觸均可出現幻聽最常見幻視較常見，幻嗅、幻味和幻觸不常見內臟幻覺如大腦燒灼感，血管的沖動感或骨髓切割感等

感知綜合障礙：較常見精神分裂癥最突出的感知覺障礙是幻覺，以幻聽最為常見爭論性幻聽評論性幻聽命令性幻聽幻聽給患者的思維、行動帶來顯著的影響（二）思維及思維聯想障礙

1、妄想

被害妄想關系妄想2.被動體驗

3、思維聯想障礙思維散漫思維破裂病理性贅述詞語新作邏輯性倒錯思維4、思維貧乏

（三）情感障礙主要表現為情感遲鈍或平淡情感遲鈍淡漠、情感反應協(xié)調障礙是精神分裂癥的重要特征患者對情緒刺激的反應過度或不適當，或表現情感倒錯抑郁癥狀在精神分裂癥的發(fā)生率25%左右此外患者尚可出現迷惑、驚恐、孤獨感，矛盾情緒有的患者表現出一種幻想性的狂喜，宗教性的極樂狀態(tài)，或對靈魂出竅和宇宙將要毀滅的焦慮（四）意志與行為障礙1、意志減退。對自己的前途毫不關心、沒有任何打算，或者雖有計劃，卻從不施行?；顒訙p少，可以連續(xù)坐幾個小時而沒有任何自發(fā)活動。2、緊張綜合征病人全身肌張力增高

緊張性水僵蠟樣屈曲“空氣枕頭”緊張性興奮3、緊張性興奮激越和沖動控制能力減退，社交敏感性降低自殺：約50%有自殺企圖，約10%～15%最終死于自殺怪異行為：如扮鬼臉、幼稚愚蠢的行為，傻笑、脫衣、脫褲（五）智能、自知力意識清晰一般沒有記憶和明顯的智能障礙有認知功能減退多數患者有不同程度的自知力損害慢性期癥狀

以陰性癥狀為主可殘留一些陽性癥狀社會功能受損5個癥狀維度陽性癥狀陰性癥狀認知缺陷情感癥狀攻擊癥狀四、臨床分型疾病發(fā)展到一定階段，根據患者的主要臨床相可分成若干類型不同的類型除臨床表現不同外，在起病形式，病程經過均有所不同不同亞型也許還有病因學的不同臨床分型對估計預后和治療反應有一定的指導意義（一）根據精神分裂癥的臨床特征將其劃分：1.偏執(zhí)型

2.緊張型

3.青春型4.單純型5.其它類型

“未分化型”

衰退型

殘留型精神分裂癥后抑郁（二）將精神分裂癥按陽性、陰性癥狀群進行分型

Ⅰ型精神分裂癥（陽性精神分裂癥）Ⅱ型精神分裂癥（陰性精神分裂癥）混合型精神分裂癥Ⅰ型精神分裂癥（陽性精神分裂癥）：以陽性癥狀為特征，對抗精神病藥物反應良好，無認知功能改變，預后良好，生物學基礎是多巴胺功能亢進；Ⅱ型精神分裂癥（陰性精神分裂癥）：以陰性癥狀為主，對抗精神病藥物反應差，伴有認知功能改變，預后差，腦細胞喪失退化（額葉萎縮），多巴胺功能沒有特別變化；混合型精神分裂癥包括不符合I型和Ⅱ型精神分裂癥的標準或同時符合的患者。五．診斷與鑒別診斷做出精神分裂癥的診斷絕非易事。復雜而多變的臨床相，跌宕起伏的病程，混雜其中的社會、心理因素，加上存時缺乏知情者提供可靠的病史，都造成了診斷上的困難。（一）精神分裂癥診斷中必須考慮的因素

1.起病2．前驅期癥狀在出現典型的精神分裂癥癥狀前，患者常常伴有不尋常的行為方式和態(tài)度的變化。出現不可理解的行為特點和生活習慣的改變.3．癥狀學Schneider提出精神分裂癥的“一級癥狀”：爭論性幻聽；評論性幻聽思維鳴響或思維回響；思維被擴散；思維被撤走；思維阻塞；思維插人；軀體被動體驗；情感被動體驗；沖動被動體驗及妄想知覺。（二）CCMD-3中精神分裂癥診斷標準

I．癥狀標準2．嚴重標準3．病程標準4．排除標準I．癥狀標準：至少有下列2項，并非繼發(fā)于意識障礙。智能障礙、情感高漲或低落，單純型精神分裂癥另規(guī)定：1）反復出現的言語性幻聽；2）明顯的思維松弛、思維破裂、言語不連貫，或思維貧乏或思維內容貧乏；3）思想被插人、被撤走、被播散、思維中斷，或強制性思維；4）被動、被控制，或被洞悉體驗；5）原發(fā)性妄想（包括妄想知覺，妄想心境）或其他荒謬的妄想；6）思維邏輯倒錯、病理性象征性思維，或語詞新作；7）情感倒錯，或明顯的情感淡漠；8）緊張綜合征、怪異行為，或愚蠢行為；9）明顯的意志減退或缺乏。2．嚴重標準：自知力障礙，并有社會功能嚴重受損或無法進行有效交談。3．病程標準：符合癥狀標準和嚴重標準至少已持續(xù)1個月，單純型另有規(guī)定。4．排除標準：排除器質性精神障礙及精神活性物質和非成癮物質所致精神障礙。（三）鑒別診斷腦器質性及軀體疾病所致精神障礙心境障礙反應性精神障礙偏執(zhí)性精神病神經癥1.腦器質性及軀體疾病所致精神障礙

類似精神分裂癥的表現，如生動鮮明的幻覺和被害妄想。意識障礙，癥狀有晝輕夜重的波動性，幻覺多為恐怖性幻視。精神狀態(tài)與腦器質性或軀體疾病有密切的聯系。2．心境障礙（1）與抑郁性木僵鑒別兩者的情感障礙有本質的不同抑郁患者的情感不是淡漠，與周圍仍有情感上的交流緊張型患者表情淡漠，不語不動，或伴有違拗和緊張性興奮（2）與躁狂鑒別躁狂患者情感活躍、生動，有一定感染力，“協(xié)調”性興奮躁狂患者常主動接觸別人分裂癥患者為不協(xié)調的精神運動性興奮分裂癥患者雖然行為動作多，但情緒并不高漲甚至呆板淡漠，不主動接觸別人分裂癥動作單調而雜亂，有時怪異，與環(huán)境刺激不協(xié)調有分裂癥的其他癥狀如思維破裂，幻覺妄想等3、反應性精神障礙分裂癥患者隨著病情的發(fā)展，癥狀日益脫離現實，不愿暴露內心體驗和求治反應性障礙常主動陳述病情，以求得同情和支持反應性障礙的癥狀常反應心因內容，邏輯推理接近常理，情感反應鮮明強烈反應性障礙患者較少有分裂癥的“典型”癥狀，如有，持續(xù)時間亦短暫反應性障礙患者常能配合醫(yī)生的診治，與周圍接觸較好4、偏執(zhí)性精神病妄想結構嚴密系統(tǒng),有一定現實基礎病前常有性格缺陷思維有條理和邏輯行為與情感反應與妄想觀念相一致無智能和人格衰退精神分裂癥偏執(zhí)型妄想內容常離奇、荒謬、有泛化，結構松散而不系統(tǒng)常伴有幻覺隨著病程的進展，常有精神或人格衰退5、神經癥六、病程與預后痊愈

大約1／3的病人可獲臨床痊愈，即不再存有精神病理癥狀。在第一次發(fā)作的精神分裂癥患者中，有75％可以治愈，約20％可保持終生健康。殘疾狀態(tài)

一些病人在反復發(fā)作后可出現人格改變、社會功能下降，臨床上呈現為不同程度的殘疾狀態(tài)。殘疾狀態(tài)較輕時，病人尚保留一定的社會適應能力和工作能力。漸進性發(fā)展

一小部分病人病程為漸進性發(fā)展，或每次發(fā)作都造成人格的進一步衰退和瓦解。病情的不斷加重最終導致患者長期住院或反復人院治療。七、治療與康復（一）藥物治療抗精神病藥物藥物治療原則療程藥量1、抗精神病藥物經典藥物（神經阻滯劑）

主要通過阻斷D受體起到抗幻覺妄想的作用.吩噻嗪類：氯丙嗪（C.P.Z.)、奮乃靜、三氟拉嗪等硫雜蒽類：泰爾登丁酰苯類：氟哌啶醇舒必利

非經典抗精神病藥物

通過平衡阻滯5－HT與D2

受體，起到治療作用.氯氮平利培酮奧氮平奎硫平2、藥物治療原則系統(tǒng)、規(guī)范早期、足量、足療程的“全病程治療”.選藥急性期，抗精神病藥物應作為首選的治療措施用藥前，臨床醫(yī)生應仔細評估患者需要治療的靶病狀特征選藥的原則：有效性，安全性、長期治療的依從性和效—價比等因素

給患者與家屬的治療指導藥物早期的不良反應(如頭暈、口干等)治療起效與顯效出現的時間（起效緩慢的情況）最早改善的癥狀常見的不良反應可能的嚴重不良反應服藥的持續(xù)時間足量足療程合適劑量治療的最短顯效時間要4～6周，如無效方可換藥劑量相當于氯丙嗪（CPZ）400mg～700mg/d折算首發(fā)患者劑量宜偏小，按CPZ300mg～500mg/d折算逐漸加量單一用藥一般主張單一用藥對某些難治的患者可合用其它不同種類的藥物個體化用藥最低有效劑量（最大療效，最少的副作用）不要過份追求控制癥狀而超大劑量用藥維持治療方案急性癥狀控制后，維持治療至少2年以上有效維持劑量減量方法：每六周減少10%，直到找到最低有效維持量復發(fā)患者宜長期維持治療3、用藥療程急性期治療

一般急性期治療為期2個月。維持治療

急性癥狀控制后，維持治療至少2年以上維持治療對于減少復發(fā)或再住院具有肯定的作用。4、藥量第一代抗精神病藥物氯丙嗪為300mg～600mg/d奮乃靜為30mg～60mg/d氟哌啶醇為8mg～40mg/d舒必利為300mg～1200mg/d第二代抗精神病藥物(非典型抗精神病藥物)利培酮（2mg～8mg/d）氯氮平（300mg～600mg/d）5.不良反應與處理.椎體外系反應：急性肌張力障礙、靜坐不能、類帕金森癥、遲發(fā)性運動障礙其它神經系統(tǒng)不良反應自主神經的副作用代謝內分泌的副作用精神方面的副作用其它副作用過量中毒（二）心理治療改善病人的精神癥狀、提高自知力、增強治療的依從性改善家庭成員間的關系促進患者與社會的接觸行為治療（社會技能訓練）

基于學習理論，運用各種方式訓練患者的各種技能，如行為動作、人際關系、競爭能力、生活技能等將某些復雜的問題進行分類，然后再訓練各種技巧來完成這一行為或解決這一問題本法對減少精神病理癥狀和再住院無明顯療效，但能使患者獲得某些有目的的技能，能改進個體的社會適應能力家庭干預

家庭干預盡管方法各異，但均是基于共同的假說精神分裂癥被認為是一種疾病家庭環(huán)境作為一種治療機構而對患者提供支持家庭干預措施僅作為其他常規(guī)治療的輔助

家庭干預的要素是心理教育、行為問題的解決方法、家庭支持及危機處理措施等的有機結合（三）心理社會康復

臨床痊愈的病人——鼓勵其參加社會活動和從事力所能及的工作。慢性精神分裂癥有退縮表現的患者——進行日常生活能力、人際交往技能的訓練和職業(yè)勞動訓練。

病人的親屬——進行健康教育。向社會公眾普及精神衛(wèi)生知識。職業(yè)康復以醫(yī)院為基礎的就業(yè)訓練保護性就業(yè)心理社會康復；包括職業(yè)培訓，過渡就業(yè)等支持性就業(yè)咨詢與教育及生活技能訓練等能促使患者接觸社會，提高自信自尊，改善生活質量小結