2023年急診急救病例分析試題

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急危重疾病現(xiàn)場(chǎng)診療考題及參考答案

試題1:急性心肌梗死

主訴：胸骨后壓榨樣疼痛5小時(shí)。

病史：患者男性，60歲，有高血壓、高脂血癥史數(shù)年，于5小時(shí)前突發(fā)胸骨后壓榨疼痛，

伴出汗，有瀕死感，含服硝酸甘油片無(wú)緩解。

查體：煩躁不安，雙肺呼吸音清，心率105次/分，律齊，心音低。既往有心絞痛病史。

答案

初步診斷：急性心肌梗塞。

鑒別診斷：心絞痛；急性心包炎；積極脈夾層；急性肺動(dòng)脈栓賽；急腹癥。重要診療措施：

1、臥床休息、吸氧；

2、急診心電圖檢查和監(jiān)護(hù)肌鈣蛋白；

3、止痛：?jiǎn)岱?、硝酸甘油?/p>

4、腸溶阿司匹林、氯比格雷；

5、溶栓：無(wú)禁忌證患者尿激酶150?200萬(wàn)U30分鐘滴注（再灌注療法）；

6、介入治療（再灌注療法）；

7、手術(shù)治療（再灌注療法）；

8、其他藥物治療：控制心律失常利多卡因胺碘酮控制心衰多巴酚丁胺及其他B受體阻滯

劑、ACERARB、他丁類、低分子肝素等；

9、向家屬交待病情危重及診治措施，并請(qǐng)其簽字。

試題2：心律失常（心室顫動(dòng)）

主訴：突發(fā)神志不清、抽搐和呼吸停頓。

病史：患者女性，32歲，因病毒性心肌炎服用抗心律失常藥物，曾發(fā)生暈厥、氣促。查體:

意識(shí)不清，呼吸停頓，未脈搏，聽(tīng)診心音消失，血壓測(cè)不到。

輔助檢查：EKG:波形、振幅與頻率均極不規(guī)則，無(wú)法辨認(rèn)QRS波群、ST段與T波。答案:

初步診斷：心室顫動(dòng)。

鑒別診斷：1、腦血管意外；2、血管迷走性暈厥；3、病態(tài)竇房結(jié)綜合征；4、頸椎病；5、頸

原性暈厥。

重要診療措施：

1、辨認(rèn)判斷：10秒鐘內(nèi)完畢；

2、開(kāi)放氣道和建立靜脈通道；

3、人工呼吸；

4、胸外按壓；

5、除顫和復(fù)律；

6、氣管插管后用氣囊或呼吸機(jī)通氣；

7、藥物治療：利多卡因1~1.5mg/kg靜脈注射，無(wú)效，3~5分鐘反復(fù)一次，總量達(dá)3mg/kg

仍不能成功，可給予胺碘酮300mg緩慢靜脈注射（大于10分鐘），無(wú)效，可反復(fù)總量達(dá)

150mg；

8、向家屬交待病情危重及診治措施，并請(qǐng)其簽字。

試題3淹溺

主訴：水中救起后頭痛、劇烈咳嗽、胸痛、呼吸困難2小時(shí)。

病史：患者男性，30歲，2小時(shí)前被人從水塘中救起。

查體：皮膚發(fā)綃，顏面腫脹，球結(jié)膜充血，口鼻充滿泡沫、淤污，煩躁不安、抽搐，呼吸急

促，雙肺聞及干濕啰音。答案：

初步診斷：近乎淹溺。

鑒別診斷：腦血管意外；心絞痛；氣胸。重要診療措施：

1、清除呼吸道泥污；

2、吸氧：高濃度氧或高壓氧，有條件可行機(jī)械通氣；

3、心電監(jiān)護(hù)，皮氧監(jiān)護(hù)，血?dú)夥治?，胸片?/p>

4.堿化血液；

5、保暖復(fù)溫（體溫過(guò)低患者）：

6、腦復(fù)蘇

維持PaC02在25?30mmHg,同時(shí)靜脈輸注甘露醇減少顱內(nèi)壓。

7、解決并發(fā)癥；電介質(zhì)和酸堿平衡、驚厥、心律失常、低血壓、肺水腫、ARDS、急性

消化道出血等的相應(yīng)治療；

8、向家屬交待病情危重及診治措施，并請(qǐng)其簽字。

試題4：一氧化碳中毒

病史：患者洗澡時(shí)感頭痛、頭暈、心悸、四肢無(wú)力、嗜睡、昏迷，被其愛(ài)人發(fā)現(xiàn)送來(lái)醫(yī)院。查

體：口唇粘膜呈桃紅色，對(duì)疼痛刺激有反映，瞳孔對(duì)光反射和角膜反射遲鈍，腱反射減弱，

呼吸、血壓和脈搏加快。答案

初步診斷：一氧化碳中毒。

鑒別診斷：腦血管意外、腦震蕩、腦膜炎、糖尿病酮癥酸中毒以及其他中毒。重要診療措

施：

1、迅速轉(zhuǎn)移、臥床休息，保暖，保持呼吸道暢通；

2、血液測(cè)COHb測(cè)定；

3、糾正缺氧：吸入純氧、高壓純氧等；

4、防治腦水腫：20%甘露醇、速尿等；

5、促腦細(xì)胞代謝：能量合劑；

6、防治并發(fā)癥：褥瘡和肺炎；

7、向家屬交待病情危重及診治措施，并請(qǐng)其簽字。

試題5：有機(jī)磷中毒

病史：患者女30歲流淚、流涕、流涎、嘔吐、澹妄和抽搐半小時(shí)。

查體：嘆氣樣呼吸，嘔吐物及呼出氣有蒜味、瞳孔針尖樣、大汗淋漓、肌纖顫動(dòng)和意識(shí)障礙。

答案

初步診斷：有機(jī)磷中毒。

鑒別診斷：中暑、急性胃腸炎、腦炎等。

重要診療措施:

1、心肺復(fù)蘇開(kāi)放氣道人工呼吸胸外按壓接呼吸機(jī)：

2、同時(shí)清除毒物反復(fù)洗胃，迅速清除毒物：脫去污染衣服、清洗皮膚毛發(fā)等；

3、促毒物排泄：利尿吠塞米，導(dǎo)瀉胃管注入硫酸鎂；

4、解毒：膽堿酯酶復(fù)活劑：氯磷定和碘解磷定，抗抗膽堿藥：阿托品或長(zhǎng)托寧；

6、治療腦水腫：速尿甘露醇，

7、治療中毒性休克多巴胺間羥胺糖皮質(zhì)激素等

8、控制及防止感染

9、防止消化道出血奧美拉喋；

10、血液凈化治療

11、對(duì)癥治療：維護(hù)心肺功能，保持呼吸通暢；

8、向家屬交待病情危重及診治措施，并請(qǐng)其簽字。

試題6：糖尿病酮癥酸中毒

主訴：多尿、煩渴多飲和乏力一周，頭痛、煩躁伴意識(shí)模糊1小時(shí)。病史：患者，女，62

歲，有」型糖尿病史。

查體發(fā)現(xiàn)：T38.5C,P98次/分，BP100/60mmHg,皮膚潮紅，呼吸深快，呼氣爛蘋(píng)果味。

答案

初步診斷：糖尿病酮癥酸中毒。

鑒別診斷：高滲性非酮癥糖尿病昏迷，感染性休克，乳酸性酸中毒，低血糖昏迷，腦卒中。

重要診療措施：

1、監(jiān)護(hù)：監(jiān)測(cè)血糖變化，細(xì)致觀測(cè)神志、瞳孔、血壓、呼吸變化、心率和出入水量；

2、輸液：血糖降至13.9mmol/L時(shí)，改輸5%葡萄糖液；

3、胰島素治療：小劑量（速效）胰島素治療方案，每小時(shí)公斤體重用0.1U；

4、糾正電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：嚴(yán)重酸中毒補(bǔ)堿（碳酸氫鈉）；及時(shí)糾正低鉀等；

5、解決誘發(fā)病和防治并發(fā)癥，涉及：休克、嚴(yán)重感染、心力衰竭等：

6、準(zhǔn)時(shí)清潔口腔、皮膚，防止褥瘡和繼發(fā)感染；

7、向家屬交待病情及診治措施，并請(qǐng)其簽字。

試題7：感染性休克

病史：1周前右拇指外傷伴紅腫潰爛。

主訴：發(fā)熱3天，伴意識(shí)模糊、尿少1天。查體發(fā)現(xiàn)：未查。

答案

初步診斷：感染性休克。

鑒別診斷：低血容量休克、心源性休克、神經(jīng)源性休克、過(guò)敏性休克。重要診療措施：

1、臥床、吸氧，生命體征、尿量監(jiān)測(cè)；

2、血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（CVP監(jiān)測(cè)等）；血?dú)夥治?，生化檢查，血培養(yǎng)；

3、擴(kuò)容：平衡鹽液為主，配合適當(dāng)膠體液、羥乙基淀粉、血漿；

4、選擇抗生素控制感染；

5、靜滴5%碳酸氫鈉200ml并根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果，再作補(bǔ)充；

6、血管活性藥物：多巴胺或合并使用去甲腎上腺素、間羥胺、或去甲腎上腺素和酚妥拉

明聯(lián)合應(yīng)用；

7、其它：糖皮質(zhì)激素，西地蘭、奧美拉嚶等；

8、向家屬交待病情及診治措施，并請(qǐng)其簽字。

試題8：過(guò)敏性休克

病史：診斷“支氣管炎”，靜脈滴注阿莫西林過(guò)程中

主訴：突發(fā)性風(fēng)團(tuán)伴頭暈、憋氣、大汗淋漓1分鐘。

查體發(fā)現(xiàn)：未查。

答案

初步診斷：過(guò)敏性休克。

鑒別診斷：迷走血管性暈厥、遺傳性血管性水腫、低血糖反映、支氣管哮喘、心源性休克。重

要診療措施：

1、立即停止輸液；

2、0.1%腎上腺素，0.3—0.5ml注射，隔15—20分鐘可反復(fù)；3、保持呼吸道通暢，面

罩或鼻導(dǎo)管給氧；

4、有明顯支氣管痙攣、噴霧吸入0.5%沙丁胺醵液0.5ml；5,必要時(shí)氣管插管；

6、糖皮質(zhì)激素：地塞米松10—20mg或甲基強(qiáng)的松龍120—240mg靜滴；7、補(bǔ)液：生

理鹽水平衡液；

8、必要時(shí)去甲腎上腺素、間羥胺等維持血壓穩(wěn)定；9、抗過(guò)敏：撲爾敏10mg或異丙嗪

25—50mg肌注。10、向家屬交待病情危重及診治措施，并請(qǐng)其簽字。

試題9：中暑

病史：平素體健。

主訴：高熱意識(shí)障礙抽搐1小時(shí)（夏季，中午，建筑工地）。答案

初步診斷：中暑。

鑒別診斷：1、腦炎；2、腦膜炎；3、腦血管意外；4、膿毒血癥；5、甲狀腺危象等。重要

診療措施：

1、血生化及血?dú)夥治?肝腎胰和橫紋肌功能;凝血功能;尿液分析；頭顱CT等；降溫；2、

并發(fā)癥治療（昏迷、心律失常心衰、代酸、腎衰、肝衰、DIC等）；3、監(jiān)測(cè)：體溫、生

命體征、凝血功能、肝腎功能及橫紋肌溶解情況等；4、職業(yè)中暑報(bào)告；

5、向家屬交待病情危重及診治措施，并請(qǐng)其簽字。

試題10：急性左心衰主訴：

突發(fā)呼吸困難2分鐘。

病史：患者男性，60歲，有高血壓心臟病數(shù)年，在輸液過(guò)程中突發(fā)呼吸困難，咳粉紅色泡

沫痰。體查：

面色灰白、逼迫坐位、大汗、煩躁、呼吸急促，每分鐘30-40次，兩肺滿布濕性啰音和哮鳴

音，心率快，肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)。

答案

初步診斷：急性左心衰。

鑒別診斷：支氣管哮喘急性肺栓塞急性心臟壓塞自發(fā)性氣胸急性呼吸衰竭。

重要診療措施：

1、患者取坐位，雙腿下垂，減少靜脈回流;

2、吸氧：抗泡沫吸氧；

3、鎮(zhèn)靜：?jiǎn)岱??10mg靜脈緩注，必要時(shí)15分鐘反復(fù)一次，共2?3次，老年患者可

酌情減量或改肌注；

4、快速利尿：速尿20?40mg靜注，2分鐘內(nèi)推完；4小時(shí)后可反復(fù)一次；

5、血管擴(kuò)展劑：

1）硝普納2）硝酸甘油；3）酚妥拉明；

6、洋地黃類藥物：房顫伴快速心室率并已知有心室擴(kuò)大伴左心室收縮功能不全者最合合用;

首齊I」0.2?0.4mg,2小時(shí)后酌情再給0.2?0.4mg。急性心梗24小時(shí)內(nèi)不宜用；

7、氨茶堿，皮激質(zhì)素；

8、向家屬交待病情危重及診治措施，并請(qǐng)其簽字。

試題11：慢阻肺急性加重期，II型呼吸衰

病史：有慢阻肺病史。

主訴：慢性咳嗽咳痰氣促2023,加重伴意識(shí)障礙1天。

答案

初步診斷：慢阻肺急性加重期，II型呼吸衰。

鑒別診斷：支氣管哮喘；支氣管擴(kuò)張；肺結(jié)核；肺癌；塵肺等。

重要診療措施：

1、建立通暢的氣道；

2、氧療；

3、血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)等檢查；

4、增長(zhǎng)通氣量、減少CO2潴留；

5、糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂；

6、抗感染治療；

7、合并癥的防治；

8、營(yíng)養(yǎng)支持；

9、向家屬交待病情危重及診治措施，并請(qǐng)其簽字。

試題12：腦血管意外

主訴：突發(fā)神志不清半小時(shí)。

病史：患者，男，65歲，半小時(shí)前于路上行走時(shí)忽然跌倒、神志不清，被鄰居發(fā)現(xiàn)急送至

本院，有高血壓病史。查體發(fā)現(xiàn)：BP180/1lOmmHg,淺昏迷，頸軟，雙眼凝視右側(cè)，雙瞳

孔等大等圓，直徑約3mm,對(duì)光反映靈敏，右鼻唇溝變淺。左側(cè)痛刺激反映減弱，肌張力

低，左肱二、三頭肌、膝腱反射（++）,左側(cè)巴氏征陽(yáng)性。

答案

初步診斷：腦血管意外。

鑒別診斷：腦梗塞、腦栓塞、癲癇、低血糖休克、酮癥酸中毒、顱內(nèi)占位。重要診療措施：

1、保持病人安靜，避免不必要的搬動(dòng)；

2、保持呼吸道通暢，勤吸痰，必要時(shí)作氣道內(nèi)插管或氣管切開(kāi)術(shù)；

3、嚴(yán)密觀測(cè)血壓、心率，保持血壓穩(wěn)定，急性期控制血壓在150?160mmHg；

4、影像檢查：頭顱CT和MRI；

5、使用脫水劑：20%甘露醇250毫升靜脈快速點(diǎn)滴，每日2?4次，速尿20毫克靜脈注

射，每日2次；

6、急診開(kāi)顱手術(shù)；7、防治感染；

8、向家屬交待病情危重及診治措施，并請(qǐng)其簽字。

試題13：癲癇連續(xù)狀態(tài)

病史：有腦外傷史。

主訴：發(fā)作性抽搐伴人事不省1天。查體發(fā)現(xiàn)：未查。

答案

初步診斷：癲癇連續(xù)狀態(tài)。重要診療措施：

1、保持呼吸道通暢，吸氧；

2、心電監(jiān)測(cè)；

3、血生化（血糖、電解質(zhì)）檢查；

4、安定10mg,靜脈緩慢注射，隔15—20分鐘可反復(fù);

5.、苯妥英鈉0.5—1.0g,靜脈注射，總量13—18mg/kg；

6、或丙戊酸鈉5-15mg/kg,靜脈注射，可反復(fù)2次；

7、靜脈注射甘露醇：

8、腦電圖、頭顱CT或MRI檢查；

9、向家屬交待病情危重及診治措施，并請(qǐng)其簽字。

試題14：血?dú)庑夭∈罚簾o(wú)特殊病史。

主訴：忽然出現(xiàn)左側(cè)胸痛氣促伴臉色蒼白2小時(shí)。

答案

初步診斷：左側(cè)血?dú)庑亍?/p>

鑒別診斷：1、氣胸；2、肺梗塞；3、急診心絞痛；4、急診心包炎重要診療措施：

1、嚴(yán)格臥床休息，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛；2、吸