糖尿病酮癥酸中毒課件

糖尿病酮癥酸中毒

(diabeticketoacidosis)概述主要表現(xiàn)：高血糖、酮癥、酸中毒。酮體包括：β-羥丁酸、乙酰乙酸和丙酮。分三個(gè)階段：酮癥、代償性及失代償性酮癥酸中毒、糖尿病酮癥酸中毒昏迷。誘因：感染、胰島素治療中斷或不適當(dāng)減量、各種應(yīng)激、酗酒及某些藥物（糖皮質(zhì)激素、擬交感藥物等），2%-10%原因不明。概述酮體的合成概述酮癥酸中毒的形成機(jī)制病理生理酸中毒電解質(zhì)平衡紊亂周圍循環(huán)衰竭和腎功能障礙中樞神經(jīng)功能障礙攜帶氧系統(tǒng)失常嚴(yán)重失水病理生理（一）酸中毒乙酰乙酸、β-羥丁酸及蛋白質(zhì)分解產(chǎn)生的有機(jī)酸增加，排出減少→酸中毒→微循環(huán)功能惡化→心肌收縮力↓→低體溫、低血壓。

pH<7.2呼吸深大

pH低至7.0-7.1抑制呼吸中樞及中樞神經(jīng)功能，誘發(fā)心率失常病理生理（二）嚴(yán)重失水

細(xì)胞外失水細(xì)胞內(nèi)失水酮體從肺排出帶走水分厭食、惡心、嘔吐血漿滲透壓增加滲透性利尿病理生理（三）電解質(zhì)平衡紊亂滲透性利尿，排出多；厭食、嘔吐，攝入減少

總鈉缺乏，因血液濃縮，血鈉表現(xiàn)為正常、低或高

總鉀缺乏，早期細(xì)胞內(nèi)鉀外移，血鉀正?；蚱撸谎a(bǔ)充血容量、使用胰島素、糾酸后出現(xiàn)嚴(yán)重低血鉀病理生理（四）攜氧系統(tǒng)失常糖化血紅蛋白含量增加，2，3-二磷酸甘油酸減少，血紅蛋白與氧的親和力增加→血氧離解曲線左移酸中毒時(shí)pH下降，血紅蛋白與氧的親和力下降→血氧離解曲線右移糾酸過快→加重缺氧病理生理血紅蛋白氧解離曲線病理生理（五）周圍循環(huán)衰竭和腎功能障礙血容量減少、酸中毒致微循環(huán)障礙腎灌注減少低血容量性休克少尿、無尿，急性腎衰竭病理生理（六）中樞神經(jīng)功能障礙酸中毒、失水、缺氧

治療不當(dāng)（過多過快補(bǔ)充碳酸氫鈉、血糖下降過快、

補(bǔ)液過多過快）

腦細(xì)胞失水或水腫繼發(fā)性腦水腫，加重中樞神經(jīng)功能障礙臨床表現(xiàn)

嗜睡頭暈實(shí)驗(yàn)室檢查（一）尿：尿糖強(qiáng)陽性，尿酮體陽性，可有蛋白尿、管型尿。（二）血血糖↑：16.7-33.3mmol/L，有時(shí)達(dá)55.5mmol/L以上血酮體↑：>1.0mmol/L為高血酮，>3.0mmol/L提示酸中

毒血?dú)夥治觯篐CO3-↓，TCO2↓，pH↓，堿剩余負(fù)值↑，陰

離子間隙↑實(shí)驗(yàn)室檢查血鉀：治療前正常、↓或↑，治療后若補(bǔ)鉀不足可↓↓

血鈉、氯↓尿素氮、肌酐常↑血漿滲透壓輕度↑淀粉酶、脂肪酶、血白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞↑（二）血診斷對原因不明的惡心、嘔吐、酸中毒、失水、休克、昏迷、

呼氣爛蘋果味、血壓低卻尿量多的病人應(yīng)考慮DKA。

血糖>11mmol/L伴酮尿和酮血癥，血pH<7.3及（或）HCO3-<15mmol/L，可診為DKA。酸中毒嚴(yán)重程度：輕度：pH<7.3或HCO3-<15mmol/L中度：pH<7.2或HCO3-<10mmol/L重度：pH<7.1或HCO3-<5mmol/L鑒別診斷

臨床上凡出現(xiàn)高血糖、酮癥、酸中毒表現(xiàn)之一都需要排除DKA。

（1）其他類型糖尿病昏迷：低血糖昏迷，高滲高血糖綜合征，乳酸性酸中毒

（2）其他疾病所致昏迷：尿毒癥，腦血管意外等

預(yù)防：治療糖尿病，防治感染，避免其他誘因。治療原則：盡快補(bǔ)液以恢復(fù)血容量、糾正失水狀態(tài)，降低血糖，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，積極尋找和消除誘因，防止并發(fā)癥，降低病死率。防治（一）補(bǔ)液(治療的關(guān)鍵）①補(bǔ)多少？②補(bǔ)什么？③怎么補(bǔ)？

原則：先快后慢，先鹽后糖，先口服后靜脈。

①補(bǔ)多少？（1）失水達(dá)體重10%以上（2）最初1-2h0.9%氯化鈉1000～2000ml（3）前4h補(bǔ)充失水量的1/3液體，補(bǔ)充血容量，改善周圍循環(huán)，腎功能。（4）24h輸液量（已失水量+部分繼續(xù)失水量）防治（一）補(bǔ)液(治療的關(guān)鍵）

②補(bǔ)什么？

（1）開始補(bǔ)充0.9%氯化鈉溶液

（2）如治療前出現(xiàn)低血壓、休克，經(jīng)快速補(bǔ)液仍不能有效升壓，應(yīng)輸入膠體溶液并采用其他抗休克措施。

（3）血糖降至13.9mmol/L時(shí)，根據(jù)血鈉改為5%葡萄糖液或葡萄糖生理鹽水，2-4g葡萄糖加入1U短效胰島素。

防治（一）補(bǔ)液(治療的關(guān)鍵）

③怎么補(bǔ)？

（1）輕度脫水不伴酸中毒者可口服補(bǔ)液，中度以上的DKA須進(jìn)行靜脈補(bǔ)液。

（2）鼓勵(lì)飲水，減少靜脈補(bǔ)液量，可使用胃管灌注溫0.9%氯化鈉或溫開水，分次少量，避免嘔吐誤吸，不宜用于有嘔吐、胃腸脹氣或上消化道出血者。

（3）心腎功能不全者，避免補(bǔ)液過度，嚴(yán)密監(jiān)測血漿滲透壓、心肺腎功能和神智狀態(tài)。老年患者必要時(shí)根據(jù)中心靜脈壓指導(dǎo)治療。防治（二）胰島素治療

總體方案：小劑量、短效胰島素方案。①給予胰島素0.1U/kg/h，血清胰島素濃度達(dá)到100--200uU/ml，

可加入生理鹽水持續(xù)靜脈滴注，也可間斷靜脈注射。②可首次負(fù)荷劑量靜脈注射胰島素10～20U。③血糖下降每小時(shí)3.9～6.1mmol/L為宜。每1-2小時(shí)復(fù)測血糖。④血糖降至13.9mmol/L，改為5％GS加胰島素（2～4g：1U）。⑤病情平穩(wěn)后，過渡到常規(guī)皮下注射胰島素。

防治（三）糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)

1.糾正酸中毒（一般不補(bǔ)堿，如補(bǔ)不宜過多過快）

補(bǔ)堿指征：pH<7.1，HCO3-<5mmol/L

應(yīng)補(bǔ)充等滲碳酸氫鈉（1.25-1.4%）溶液，或?qū)?%碳酸氫

鈉84ml加注射用水至300ml配成1.4%等滲溶液，補(bǔ)1-2次。補(bǔ)堿過多過快的不利影響：腦脊液反常性酸中毒，加重組

織缺氧，血鉀下降及反跳性堿中毒。防治（三）糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)

2.補(bǔ)鉀治療前的血鉀水平不能真實(shí)反映體內(nèi)缺鉀程度①治療前血鉀低→立即補(bǔ)鉀②血鉀正常，尿量>40ml/h→立即補(bǔ)鉀③血鉀正常，尿量<30ml/h→暫緩補(bǔ)鉀④血鉀高→暫緩補(bǔ)鉀

氯化鉀部分稀釋，靜脈及口服。病情恢復(fù)后仍繼續(xù)口服補(bǔ)鉀數(shù)天防治（四）處理誘因和防治并發(fā)癥

1.休克

2.嚴(yán)重感染：不能根據(jù)有無發(fā)熱或血象來判斷。

3.心力衰竭、心律失常：注意輸液速度。

4.腎衰竭

5.腦水腫：常與腦缺氧、補(bǔ)堿或補(bǔ)液不當(dāng)、血糖下降過快有關(guān)。

6.胃腸道并發(fā)癥防治防治(五）護(hù)理：清潔口腔、皮膚、預(yù)防壓瘡和繼發(fā)性感染，觀

察神志、瞳孔、生命體征、出入水量等。

搶救重癥DKA是一門藝術(shù)，在掌握治療原則的基礎(chǔ)上，密切觀察病情變化使治療措施個(gè)體化是搶救成功的關(guān)鍵。高滲高血糖綜合征

（hyperosmolarhyperglycemicsyndrome,HHS）以嚴(yán)重高血糖、高血漿滲透壓、脫水為特點(diǎn)，無明顯酮癥，患者有可不同程度的意識障礙或昏迷。部分可伴有酮癥。多見于老年人超過2/3患者發(fā)病前無糖尿病病史病情危重，并發(fā)癥多，病死率高于DKA。急性感染、外傷、手術(shù)、腦血管意外等應(yīng)激狀態(tài)，使用糖皮質(zhì)激素、利尿劑、甘露醇等藥物，水?dāng)z入不足或失水，透析治療，靜脈高營養(yǎng)療法，病情早期誤診而輸入大量葡萄糖或攝入大量含糖飲料使病情惡化。誘因多尿、多飲，但多食不明顯或食欲減退。嚴(yán)重失水和神經(jīng)精神癥狀（較DKA更嚴(yán)重），反應(yīng)遲鈍、煩躁或淡漠、嗜睡、逐漸陷入昏迷、抽搐。晚期尿少或尿閉。就診時(shí)嚴(yán)重脫水，可有神經(jīng)系統(tǒng)損害的定位體征，易被誤診為中風(fēng)。

臨床表現(xiàn)血糖常達(dá)到或超過33.3mmol/L(一般33.3-66.8mmol/L)有效血漿滲透壓達(dá)到或超過320mOsm/L（一般320-430mOsm/L）可診斷本病有效血漿滲透壓(mOsm/L)=2(Na++K+)+血糖(mmol/L)血鈉正?；蛟龈吣蛲幮曰蛉蹶栃砸话銦o明顯酸中毒（但有時(shí)兩者可同時(shí)存在）

實(shí)驗(yàn)室檢查鑒別診斷本病病情危重，并發(fā)癥多，病死率高于DKA，強(qiáng)調(diào)早期診斷早期治療。

原因不明的脫水、休克、意識障礙及昏迷均應(yīng)想到本病的可能性。血壓低、尿量多者，無論既往有無糖尿病，均應(yīng)行相關(guān)檢查除外該病，早期診斷，積極搶救，治療原則同DKA失水達(dá)體重10%-15%補(bǔ)液要更為積極小心，24小時(shí)補(bǔ)液量可達(dá)6000-10000毫升

先輸?shù)葷B液（0.9%氯化鈉）恢復(fù)血容量，糾正休克，改善腎血流量，休克患者應(yīng)予血漿或全血。如無休克或休克已糾正，血漿滲透壓高于350mOsm/L，或血鈉高于155mmol/L，可考慮