內(nèi)科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床問診檢查操作-消瘦的問診評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

消瘦的問診評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),,,,,,

項(xiàng)目(分),,具體內(nèi)容和評(píng)分細(xì)則,,"滿分

(分)","得分

(分)",備注

自我介紹(3),,檢查者介紹自己的姓名,,1,,

,,說明自己的職務(wù)和作用,,1,,

,,介紹本次醫(yī)療活動(dòng)目的，求得患者配合,,1,,

問診內(nèi)容,"一般項(xiàng)目

(5)","姓名、性別(可略)、年齡、職業(yè)、民族、婚況、籍貫、出生地、住址、電話

號(hào)碼、工作單位(每一項(xiàng)0.5分)",,5,,

,主訴(5),主要癥狀及時(shí)間,,5,,

,"現(xiàn)病史

(50)",起病緩急,,2,,

,,起病時(shí)間,,2,,

,,"起病誘因：消化、神經(jīng)、精神、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，慢性消耗性疾病、藥物、

創(chuàng)傷",,8,,

,"現(xiàn)病史

(50)","主要癥狀的

特點(diǎn)",體重下降的速度(間歇性或持續(xù)性),6,,

,,發(fā)展與演變：加重及其因素，頻次的增多或減少,,6,,

,,伴隨癥狀,食欲、體溫、睡眠、尿量,4,,

,,,口干、多飲,2,,

,,,易饑、多汗、怕熱、心悸、突眼、脾氣性格改變,4,,

,,,高血壓、低血壓,2,,

,,,皮膚色素沉著或蒼白、黃染、毛發(fā)脫落,3,,

,,,惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉,2,,

,,診治經(jīng)過,接受過的檢查結(jié)果,2,,

,,,診斷,2,,

,,,使用過的藥物、劑量、療程和療效,4,,

,,病程中的一般情況,,3,,

,"既往史

(5)",健康狀況,,1,,

,,傳染病史(肝炎，結(jié)核病史及血吸蟲疫水接觸史),,1,,

,,預(yù)防接種史,,1,,

,,長期服藥史和藥物過敏史,,1,,

,,輸血史,,1,,

,"個(gè)人史

(2)",社會(huì)經(jīng)歷,,0.5,,

,,職業(yè)與工作條件,,0.5,,

,,習(xí)慣嗜好：飲食、運(yùn)動(dòng),,0.5,,

,,冶游性病史,,0.5,,

,婚姻史,,,1,,

,月經(jīng)與生育史,,,2,,

,"家族史

(2)",有無類似患者,,1,,

,,有無遺傳病史,,1,,

,,,,,續(xù)表,

項(xiàng)目(分),,具體內(nèi)容和評(píng)分細(xì)則,,"滿分

(分)","得分

(分)",備注

"診斷及處理

(10)",,提出查看患者的血常規(guī)、生化、X線胸片等檢查,,5,,

,,印象診斷,,5,,

"問診技巧

(15)",,提問的條理性,,3,,

,,無誘導(dǎo)性提問、詰難性提問及連續(xù)性提問,,3,,

,,不用醫(yī)學(xué)名詞或術(shù)語提問，如果使用術(shù)語，必須立即向患者解釋,,3,,

,,詢問者注意聆聽，不輕易打斷患者講話,,2,,

,,謙虛禮貌、尊重患者，對(duì)患者有友好的眼神，體諒