成人流行性感冒診療規(guī)范急診專家共識 (2022版)

成人流行性感冒診療規(guī)范急診專家共識(2022版)流行性感冒（influenza，簡稱流感）是一種由流感病毒引起的、具有高度傳染性的急性呼吸道疾病,每年都會在全球范圍內(nèi)引起季節(jié)性疫情，并能引發(fā)不可預(yù)測的大流行，具有較高的發(fā)病率，對人類健康構(gòu)成了巨大的威脅。在我國，基于國家流感樣疾病監(jiān)測哨點醫(yī)院的數(shù)據(jù)估計，每年有340萬病例因流感樣疾病就診，門診病例總經(jīng)濟負擔(dān)為464～1320元/例，住院病例總負擔(dān)為9832～25768元/例，平均每年約有8.81萬（95%CI8.42萬～9.20萬）例流感相關(guān)呼吸系統(tǒng)疾病導(dǎo)致死亡，占呼吸系統(tǒng)疾病死亡的8.2%（95%CI7.8%～9.6%）。《中國成人流行性感冒診療規(guī)范急診專家共識》于2019年出版，迄今3年余。2022年中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會、中華醫(yī)學(xué)會急診醫(yī)學(xué)分會、中國急診專科醫(yī)聯(lián)體、北京急診醫(yī)學(xué)學(xué)會和中國人民解放軍急救醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會組織國內(nèi)急診領(lǐng)域?qū)＜覍沧R進行了更新:①推薦使用PICO-65標(biāo)準(zhǔn)早期識別流感潛在重癥化高危人群；②更新了抗流感病毒藥物；③鑒于抗流感病毒的中藥或中成藥具有多靶點、耐藥性低和退熱效果佳等特點，因此增加了中藥抗流感病毒的臨床應(yīng)用策略與方案；④規(guī)范疫苗接種策略，強調(diào)疫苗在預(yù)防流感中的重要作用。本共識英文文獻檢索以Pubmed、MEDLINE和Cochrane數(shù)據(jù)庫為基礎(chǔ)，檢索詞“influenza”“influenzavirus”“humanavianinfluenza”“viralpneumonia”“influenza-associatedacuterespiratorydistresssyndrome”和“ED(emergencydepartment)”，以AND、OR進行組合。中文文獻檢索以中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫為基礎(chǔ)，使用“季節(jié)性流感”“高致病性禽流感”“流感病毒”“病毒性肺炎”進行補充檢索。剔除動物實驗研究和不相關(guān)的研究。根據(jù)證據(jù)質(zhì)量，結(jié)合風(fēng)險利弊、結(jié)論可推廣性、適宜性和資源利用等方面，本共識采用推薦分級的評估、制定與評價（gradingofrecommendationsassessment,development,andevaluation,GRADE）工作組制定的證據(jù)質(zhì)量分級和推薦強度標(biāo)準(zhǔn)確定推薦意見和等級，見表１。表1

本共識推薦內(nèi)容證據(jù)等級與推薦等級說明等級說明證據(jù)等級Ⅰ（高等級）高質(zhì)量的隨機對照臨床研究（RCT）、權(quán)威指南以及高質(zhì)量系統(tǒng)綜述和Meta分析Ⅱ（中等級）有一定研究局限性的RCT研究（如無隱藏分組、未設(shè)盲、未報告失訪）、隊列研究、病例系列研究及病例對照研究Ⅲ（低等級）病例報道、專家意見推薦等級A（強推薦）該方案大多數(shù)患者、醫(yī)生和政策制定者都會采納B（中度推薦）該方案多數(shù)人會采納，但仍有部分人不采納，要結(jié)合患者具體情況做出體現(xiàn)其價值觀和意愿的決定C（弱推薦）證據(jù)不足，需要患者、醫(yī)生和政策制定者共同討論決定

01病原學(xué)

02流行病學(xué)流感病毒的季節(jié)性傳播因地理位置、人口規(guī)模和不同氣候區(qū)域而不同。我國大陸地域遼闊，流感流行呈現(xiàn)高度多樣化。高緯度地區(qū)特點是每年冬季流行，時間短，強度大，而中低緯度地區(qū)呈現(xiàn)半年或全年周期性流行。推薦意見1：流感多在冬春季發(fā)病，因地域差異亦可全年發(fā)病。

03病理生理流感患者肺部病理主要表現(xiàn)為呼吸道纖毛上皮細胞呈簇狀變性壞死、溶解和脫落，上皮細胞化生，固有層黏膜充血、水腫及單核細胞浸潤等。重癥流感患者肺部病理改變基本相似，常表現(xiàn)為急性彌漫性肺泡損傷伴急性間質(zhì)性肺炎，氣管支氣管和肺泡上皮不同程度的壞死脫落，肺組織內(nèi)中性粒細胞、淋巴細胞和單核細胞浸潤，廣泛微血栓和血栓形成，透明膜形成。隨著病程發(fā)展，肺組織纖維化形成，細支氣管及肺泡上皮增生，鱗狀上皮化生，并且鱗狀上皮化生的肺泡位于細支氣管周圍，呈灶狀分布。并發(fā)腦病時表現(xiàn)為腦內(nèi)血管阻塞、微血栓形成、血管周圍出血和水腫，尤其以腦中線區(qū)深部核團、腦干部位明顯。并發(fā)心臟損傷時可出現(xiàn)心肌細胞腫脹、間質(zhì)出血、淋巴細胞浸潤、壞死等炎癥反應(yīng)。

04臨床特點推薦意見2：流感患者常有發(fā)熱、肌肉疼痛、頭痛、倦怠等全身癥狀，而咽痛、流涕和鼻塞等局部癥狀輕微。流感病毒引發(fā)多種并發(fā)癥，并加重慢性基礎(chǔ)疾病。（證據(jù)等級Ⅱ，推薦強度B）推薦意見3：流感患者出現(xiàn)肺部影像學(xué)表現(xiàn)，往往提示病情危重，需住院治療或監(jiān)護病房救治。不同亞型的流感病毒感染，其肺部影像學(xué)表現(xiàn)不具備特異性，病變程度和范圍與病情嚴(yán)重程度相關(guān)。（證據(jù)等級Ⅱ，推薦強度B）

05病原學(xué)檢測推薦意見4：首選上呼吸道鼻咽樣本進行RT-PCR檢測流感病毒核酸。在條件允許的情況下，推薦不同的檢測方法組合應(yīng)用。（證據(jù)等級Ⅱ，推薦強度B）

06急診診斷與鑒別診斷(見圖1)注：*抗原陰性不能完全排除流感；**流感病毒分離一般不作為急診診斷；***恢復(fù)期血清中流感病毒特異性IgG水平較急性期升高4倍，常用于回顧性分析圖1流感診斷和病情評估流程推薦意見5：臨床上需高度警惕流感病毒合并其他類型病原體混合感染，積極進行病原學(xué)的診斷與鑒別診斷。（證據(jù)等級Ⅱ，推薦強度B）

07嚴(yán)重程度分層推薦意見6：臨床上需要對流感患者進行嚴(yán)重程度分層，以選擇合適的治療場所。目前尚無流感重癥化可靠的預(yù)警生物標(biāo)志物，推薦使用PICO-65標(biāo)準(zhǔn)識別流感重癥化高危人群。（證據(jù)等級Ⅱ，推薦強度B）

08治療推薦意見7：流感一旦診斷,盡早治療，重視重癥及危重癥患者的病情評估。中西醫(yī)并重，充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，辨證論治。（證據(jù)等級Ⅱ，推薦強度B）推薦意見8：抗流感病毒藥物分為NAI、血凝素抑制劑、RNA聚合酶抑制劑，對目前流行的甲型和乙型流感病毒均具有著較高的敏感性，且安全性良好。現(xiàn)有的臨床研究數(shù)據(jù)不支持聯(lián)合給藥或者雙倍劑量治療季節(jié)性流感患者。（證據(jù)等級Ⅱ，推薦強度B）推薦意見9：急診重癥流感患者或滿足PICO-65標(biāo)準(zhǔn)中1條及以上有重癥流感高危因素的流感患者，應(yīng)盡早給予經(jīng)驗性抗流感病毒治療，發(fā)病48小時內(nèi)進行抗病毒治療可減少并發(fā)癥，降低病死率，縮短住院時間。發(fā)病時間超過48小時的重癥患者，依然可以從抗病毒治療中獲益。非重癥且無重癥流感高危因素的患者應(yīng)充分評價風(fēng)險和收益，考慮是否給予抗病毒治療。（證據(jù)等級Ⅱ，推薦強度B）推薦意見10：抗流感病毒的中藥或中成藥具有多靶點、耐藥性低和退熱效果佳等特點，根據(jù)臨床表現(xiàn)辨證論治，在緩解流感癥狀、減少重癥和縮短住院時間等方面具有一定優(yōu)勢。（證據(jù)等級Ⅱ，推薦強度B）推薦意見11：重癥及危重癥流感患者常出現(xiàn)呼吸衰竭、心力衰竭、休克及多器官功能不全等嚴(yán)重的并發(fā)癥。器官功能支持時機和有效性是決定危重癥流感患者轉(zhuǎn)歸的重要因素。對呼吸衰竭的危重癥流感患者，建議在機械通氣效果不佳的情況下盡早使用ECMO。（證據(jù)等級Ⅱ，推薦強度B）

09隔離與報告臨床診斷和確診流感患者應(yīng)及時隔離，并按照各級各類醫(yī)療機構(gòu)傳染病防治管理要求及時報告。重癥患者建議轉(zhuǎn)移至有隔離、監(jiān)護和救治條件的醫(yī)療單位接受綜合治