省級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目申報書

申請代碼:XX省省級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目項目名稱項目類別、類型_____________________所在學(xué)科（二、三級學(xué)科）申辦單位（蓋章）郵政編碼申報日期（項目申報單位承諾：本單位最近一個周期年檢或校驗合格。本項目已征得授課教師的知情同意并留存相關(guān)證據(jù)備查，對所填寫信息的真實性、完整性和準(zhǔn)確性負(fù)責(zé)）202X年X月制

填表說明一、項目的申請代碼系網(wǎng)上申報時自動生成。二、本表填寫注意事項：（一）填寫思路：1.體現(xiàn)本申報項目在理論、知識、方法和技術(shù)上的新穎性；2.分析本申報項目的培訓(xùn)需求；3.介紹培訓(xùn)效果的具體評估方法。（二）教學(xué)對象須符合該學(xué)科繼續(xù)教育對象的要求。（三）項目舉辦方式有：（四）教學(xué)時數(shù)為實際授課時數(shù)，不包含籌備會、會議報到、開班典禮等與教學(xué)無關(guān)的時間。（五）學(xué)分計算方式：參加者經(jīng)考核合格，按每3小時授予1學(xué)分；主講人每小時授予2學(xué)分。半天按3小時計算，1天按6小時計算。每個項目所授學(xué)分?jǐn)?shù)最多不超過10學(xué)分。（六）填寫項目申報表時，所填內(nèi)容系指舉辦一期活動而言。如同一項目舉辦一期以上時，請在“多期舉辦信息”處填寫每期相應(yīng)的舉辦時間與舉辦地點。最多不超過3期。三、基層單位包括：縣級及以下醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)等。省級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目學(xué)科分類與代碼代碼學(xué)科名稱代碼學(xué)科名稱01-基礎(chǔ)形態(tài)04-05-泌尿外科學(xué)、男科學(xué)01-01-組織胚胎學(xué)04-06-顯微外科學(xué)、血管外科學(xué)、手外科學(xué)01-02-解剖學(xué)04-07-骨外科學(xué)01-03-遺傳學(xué)04-08-腫瘤外科學(xué)01-04-病理學(xué)04-09-顱腦外科學(xué)01-05-寄生蟲學(xué)04-10-器官移植外科學(xué)01-06-微生物學(xué)04-11-外科學(xué)其他學(xué)科02-基礎(chǔ)機能05-婦產(chǎn)科學(xué)02-01-生理學(xué)05-01-婦科學(xué)02-02-生物化學(xué)05-02-產(chǎn)科學(xué)02-03-生物物理學(xué)05-03-婦產(chǎn)科學(xué)其他學(xué)科02-04-藥理學(xué)05-04-計劃生育、生殖醫(yī)學(xué)02-05-細(xì)胞生物學(xué)02-06-病生理學(xué)06-兒科學(xué)02-07-免疫學(xué)06-01-兒科內(nèi)科學(xué)02-08-基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)其他學(xué)科06-02-兒科外科學(xué)02-09-生物醫(yī)學(xué)工程06-03-新生兒科學(xué)06-04-兒科學(xué)其他學(xué)科03-臨床內(nèi)科學(xué)03-01-心血管病學(xué)07-眼、耳鼻咽喉科學(xué)03-02-呼吸病學(xué)07-01-耳鼻咽喉科學(xué)03-03-消化病學(xué)07-02-眼科學(xué)03-04-血液病學(xué)03-05-腎臟病學(xué)08-口腔醫(yī)學(xué)03-06-內(nèi)分泌學(xué)08-01-口腔內(nèi)科學(xué)03-07-神經(jīng)內(nèi)科學(xué)08-02-口腔外科學(xué)03-08-傳染（感染）病學(xué)08-03-口腔正畸學(xué)03-09-精神衛(wèi)生學(xué)08-04-口腔修復(fù)學(xué)03-10-老年醫(yī)學(xué)08-05-口腔學(xué)其他學(xué)科03-11-內(nèi)科學(xué)其他學(xué)科03-12-風(fēng)濕免疫學(xué)09-影像醫(yī)學(xué)03-13-腫瘤內(nèi)科學(xué)09-01-放射診斷學(xué)09-02-超聲診斷學(xué)04-臨床外科學(xué)09-03-放射腫瘤學(xué)04-01-普通外科學(xué)09-04-影像醫(yī)學(xué)其他學(xué)科04-02-心胸外科學(xué)04-03-燒傷、整形外科學(xué)10-急診學(xué)04-04-神經(jīng)外科學(xué)11-醫(yī)學(xué)檢驗16-康復(fù)醫(yī)學(xué)、物理醫(yī)學(xué)12-公共衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學(xué)17-全科醫(yī)學(xué)12-01-勞動衛(wèi)生與環(huán)境衛(wèi)生學(xué)12-02-營養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué)18-麻醉學(xué)12-03兒少衛(wèi)生與婦幼衛(wèi)生學(xué)12-04-衛(wèi)生毒理學(xué)19-重癥醫(yī)學(xué)12-05-統(tǒng)計流行病學(xué)12-06-衛(wèi)生檢驗學(xué)20-皮膚病學(xué)與性病學(xué)12-07-公共衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學(xué)其他學(xué)科21-核醫(yī)學(xué)13-藥學(xué)13-01-臨床藥學(xué)和臨床藥理學(xué)22-醫(yī)院感染（管理）學(xué)13-02-藥劑學(xué)13-03-藥物分析學(xué)23-心理學(xué)13-04-藥事管理學(xué)23-01-醫(yī)學(xué)心理學(xué)13-05-藥學(xué)其他學(xué)科23-02-臨床與咨詢心理學(xué)3323-03-心理學(xué)其他學(xué)科14-護理學(xué)14-01-內(nèi)科護理學(xué)24-衛(wèi)生法規(guī)與醫(yī)學(xué)倫理學(xué)14-02-外科護理學(xué)24-01-醫(yī)學(xué)人文與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)14-03婦產(chǎn)科護理學(xué)24-02-醫(yī)患溝通14-04-兒科護理學(xué)24-03-科研倫理14-05-護理其他學(xué)科24-04-衛(wèi)生法規(guī)15-醫(yī)學(xué)教育與衛(wèi)生管理學(xué)25-中醫(yī)中藥學(xué)15-01-醫(yī)學(xué)教育25-01-中醫(yī)（中西醫(yī)）15-02-衛(wèi)生管理25-02-中藥學(xué)國內(nèi)外本領(lǐng)域的最新進展本領(lǐng)域存在的問題項目的目標(biāo)項目的創(chuàng)新之處項目培訓(xùn)需求及效益、效果分析申辦單位近幾年與項目有關(guān)的工作概況（包括開展的培訓(xùn)、科研工作以及師資隊伍情況）項目負(fù)責(zé)人簡況姓名性別出生年月日職稱職務(wù)最高學(xué)歷工作單位是否在職（崗）從事專業(yè)是否參與授課項目負(fù)責(zé)人簽字工作簡歷教育經(jīng)歷本人曾開展過哪些相近的培訓(xùn)本人曾開展過哪些相近的研究本人曾發(fā)表過哪些相近的文章項目講授題目及內(nèi)容簡要講授題目內(nèi)容授課教師學(xué)時教學(xué)方法姓名專業(yè)技術(shù)職稱主要研究方向所在單位主要授課教師理論授課教師實驗（技術(shù)示范）教師舉辦方式舉辦期限（天）舉辦起止日期年月日——年月日舉辦期數(shù)考核方式經(jīng)費來源是否收費教學(xué)對象擬招生人數(shù)其中擬招基層單位學(xué)員人數(shù)教學(xué)總學(xué)時數(shù)講授理論時數(shù)實驗（技術(shù)示范）時數(shù)舉辦地點擬授學(xué)員學(xué)分申辦單位聯(lián)系人聯(lián)系電話項目負(fù)責(zé)人通訊地址項目負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話郵政編碼市、州繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育委員會推薦意見蓋章年月日部省屬推薦單位推薦意見蓋章年月日省繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育委員會意見蓋章年月日備注授課教師意愿書授課教師：性別：年齡：專業(yè)技術(shù)職稱：所在單位：職務(wù)：本人應(yīng)允，擬作為授課教師參加由___________________（填寫說明：申請單位名稱）申報的2023年XX省繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目__________________________（填寫說明：申報項目名稱）。特此說明。授課教師簽字：聯(lián)系電話：簽字時間：注：一人一書，原件或掃描復(fù)印件須作為附件裝訂至紙質(zhì)申報材料中，簽字掃描件電子版上傳至系統(tǒng)。

繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目承諾書在組織舉辦繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目期間，本人鄭重承諾：加強繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)質(zhì)量，嚴(yán)格考試和考核，不隨意變更任課教師和壓縮教學(xué)時數(shù)，不借用立項的名稱舉辦其他內(nèi)容的學(xué)習(xí)班，加強學(xué)分管理，杜絕弄虛作假、亂授學(xué)分和亂發(fā)證書。堅持繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育活動公益性質(zhì)，嚴(yán)格繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目經(jīng)費管理，按照財務(wù)規(guī)定合規(guī)收費規(guī)范使用。堅決抵制商業(yè)賄賂，不接受企業(yè)及相關(guān)利益方提供的贊助、商業(yè)展覽、旅游和娛樂等服務(wù)，不收受企業(yè)及相關(guān)利益方各種名義的財物。落實意識形態(tài)主體責(zé)任，嚴(yán)把意識形態(tài)審核關(guān)，對所負(fù)責(zé)的項目做好意識形態(tài)審查工作，傳播正能量，絕不給錯誤思想觀點提供傳播渠道。不在國家明令禁止舉辦會議培訓(xùn)的風(fēng)景名勝區(qū)舉辦項目，不組織與項目無關(guān)的參觀考察和旅游觀光活動。以上承諾本人認(rèn)真履行，如有違反愿承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。項目負(fù)責(zé)人簽名：

年

月

日附件3編號□□-□□-□□□□□□XX省省級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育適宜技術(shù)推廣項目申報書（202X年度）項目名稱：項目編號：實施周期：年月至年月推廣負(fù)責(zé)人：推廣單位：聯(lián)系電話：電子郵箱：通訊地址：填報日期：二〇二X年X月PAGE20-填寫說明申報書各項內(nèi)容，必須實事求是，表達(dá)要明確、嚴(yán)謹(jǐn)、言簡意賅。本申報書一式一份，用A4紙打印，并于左側(cè)裝訂成冊。同時提交電子文本。本申報書包括如下資料：適宜技術(shù)基本情況真實性聲明提交附件：申報機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證（復(fù)印件）反映技術(shù)的主要15項產(chǎn)出材料目前應(yīng)用技術(shù)機構(gòu)的證明材料。其他輔助證明材料五、編碼規(guī)則：編碼由省繼教辦統(tǒng)一編報，規(guī)則HB-23-JS0001。

適宜技術(shù)基本信息技術(shù)名稱技術(shù)推薦單位單位名稱單位所在地通訊地址郵編聯(lián)系電話（科研部門）傳真號碼單位類別□醫(yī)院□科研院所□高等院校□事業(yè)單位□其他技術(shù)推廣負(fù)責(zé)人姓名性別□男□女出生日期證件號碼業(yè)務(wù)專業(yè)及研究方向職稱□正高級□副高級□中級及其他聯(lián)系電話（手機）E-mail技術(shù)所屬學(xué)科一級學(xué)科：二級學(xué)科：技術(shù)摘要（400字以內(nèi)）請簡要說明：技術(shù)特征與優(yōu)勢，適應(yīng)證及人群，臨床安全性和效果，技術(shù)應(yīng)用相關(guān)成本（費用），技術(shù)操作的人員和環(huán)境要求技術(shù)類型（可多選）技術(shù)類別：□預(yù)防□診斷□檢測□治療□康復(fù)□其他（請注明：）技術(shù)涉及的創(chuàng)新產(chǎn)品：□設(shè)備□器械□藥物□試劑□耗材□量表□其他（請注明：）目前國內(nèi)的替代技術(shù)說明：國內(nèi)預(yù)防/診斷/檢測/治療/康復(fù)相同疾病或適應(yīng)證的技術(shù)技術(shù)創(chuàng)新性和優(yōu)勢（與替代技術(shù)相比）適應(yīng)證和適用人群適應(yīng)證的疾病名稱：ICD10編碼：我國適應(yīng)證的疾病負(fù)擔(dān)估計（發(fā)病率和患病率）：禁忌證：技術(shù)臨床研究情況1.起訖時間：2.地點（機構(gòu)）：3.資助機構(gòu)：4研究設(shè)計（研究對象特征和例數(shù)，設(shè)計、干預(yù)與對照，指標(biāo)選擇及隨訪時間等）5.其他需說明情況：6.公開發(fā)表文獻(xiàn)數(shù)（提供材料）：技術(shù)應(yīng)用情況正式臨床應(yīng)用起始時間：目前應(yīng)用的醫(yī)院數(shù)：省級市級縣級鄉(xiāng)鎮(zhèn)級應(yīng)用的科室：應(yīng)用的患者例數(shù)：安全性請附數(shù)據(jù)來源或相關(guān)材料1.不良反應(yīng)率（注明：不良反應(yīng)）：2.致死率：3.自殘率：4.其他指標(biāo)：有效性請附數(shù)據(jù)來源或相關(guān)材料1.擬推廣診斷技術(shù):靈敏度：特異度：其他指標(biāo)：2.替代技術(shù)：靈敏度：特異度：其他指標(biāo)：請附數(shù)據(jù)來源或相關(guān)材料1.擬推廣檢測技術(shù)：精密度：準(zhǔn)確度：其他指標(biāo)：2.替代技術(shù)：精密度：準(zhǔn)確度：其他指標(biāo)：請附數(shù)據(jù)來源或相關(guān)材料擬推廣預(yù)防技術(shù)：保護率效果指數(shù)其他指標(biāo)：替代技術(shù)：保護率效果指數(shù)其他指標(biāo)：請附數(shù)據(jù)來源或相關(guān)材料擬推廣治療技術(shù)：好轉(zhuǎn)率：治愈率生活質(zhì)量復(fù)發(fā)率其他指標(biāo)（請注明）：替代技術(shù)：好轉(zhuǎn)率治愈率生活質(zhì)量復(fù)發(fā)率其他指標(biāo)（請注明）：請附數(shù)據(jù)來源或相關(guān)材料擬推廣康復(fù)技術(shù)：好轉(zhuǎn)率：治愈率生活質(zhì)量復(fù)發(fā)率其他指標(biāo)（請注明）：替代技術(shù)：好轉(zhuǎn)率治愈率生活質(zhì)量復(fù)發(fā)率其他指標(biāo)（請注明）：經(jīng)濟性請?zhí)峁┏杀净蛸M用測算依據(jù)擬推廣技術(shù)的應(yīng)用成本或費用（藥物、設(shè)備、耗材和人力成本）：元/例對照技術(shù)的應(yīng)用成本或費用（藥物、設(shè)備購置和運行維護、耗材、人力成本）：元/例患者使用擬推廣技術(shù)的自付費用：患者使用替代技術(shù)的自付費用：擬推廣技術(shù)是否有收費項目：□是□否擬推廣技術(shù)是否納入醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合目錄：□是□否操作性技術(shù)操作的具體流程和步驟（技術(shù)路線）：環(huán)境設(shè)備要求1.配套設(shè)備：2.儀器維護：3.試劑儲備：4.場地要求：人員數(shù)量和能力最低要求（文化程度、職稱、專業(yè)、從業(yè)年限、技能）培訓(xùn)材料、人員和時間要求：患者依從的比例：□20%以下□21%-50%□51%-80%□80%以上□不清楚患者對技術(shù)的信任度：□20%以下□21-50%□51%-80%□80%以上□不清楚適宜性說明：分?jǐn)?shù)越高可接受性越高患者可接受性：□1□2□3□4□5患者家庭可接性：□1□2□3□4□5臨床人員可接受性：□1□2□3□4□5醫(yī)療機構(gòu)可接受性：□1□2□3□4□5與在當(dāng)?shù)孛褡?、宗教、風(fēng)俗習(xí)慣不相符：□是□否倫理委員會批件：□有□無（如有請?zhí)峁┘夹g(shù)操作指南或規(guī)范：□有□無技術(shù)的準(zhǔn)入制度：□有□無技術(shù)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)：□有□無應(yīng)用技術(shù)推廣的可能影響1.技術(shù)擬推廣的級別：□省級□市級□縣級以及下2.若技術(shù)推廣可大范圍替代現(xiàn)有替代技術(shù)的可能性：□高□中□低3.目前替代技術(shù)在適應(yīng)證人群的應(yīng)用比例為：□20%以下，□21%-50%，□51%-80%，□80%以上若本技術(shù)推廣可以占多大比例：□20%以下，□21%-50%，□51%-80%，□80%以上1.對患者健康的影響：□降低死亡率或延長生存時間□緩解癥狀或降低殘疾程度□提高生活質(zhì)量□其他：□不清楚請說明選擇的原因：2.對患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的影響：□增加醫(yī)療費用□減少醫(yī)療費用□無變化□不清楚請說明選擇的原因：1.對醫(yī)療服務(wù)利用的影響：□增加衛(wèi)生服務(wù)的利用□較少衛(wèi)生服務(wù)的利用□重組衛(wèi)生服務(wù)的流程□需要增加新的衛(wèi)生服務(wù)□無變化□不明確請說明選擇的原因：2.對醫(yī)療費用的影響：□增加醫(yī)療費用□減少醫(yī)療費用□無變化□不明確請說明選擇的原因：1.對于醫(yī)療機構(gòu)的影響：□增加機構(gòu)服務(wù)量□減少機構(gòu)服務(wù)量□無變化□不明確請說明選擇的原因：2.對醫(yī)療機構(gòu)收益的影響：□增加□減少□無變化□不明確請說明選擇的原因：二、項目推廣范圍（本項目涉及的所有應(yīng)用單位項目負(fù)責(zé)人信息）項目應(yīng)用方地區(qū)應(yīng)用單位應(yīng)用方項目負(fù)責(zé)人專業(yè)職務(wù)職稱電話電子郵箱三、項目推廣工作內(nèi)容（技術(shù)推廣的要點及指標(biāo)、安全性和有效性、成本效益預(yù)期）四、項目推廣方式（包括構(gòu)建平臺、講座、培訓(xùn)班、現(xiàn)場指導(dǎo)、進修、對口支援、網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程培訓(xùn)等）推廣工作計劃和預(yù)期目標(biāo)六、考核內(nèi)容和指標(biāo)（項目推廣的社會、經(jīng)濟效益。包括編制培訓(xùn)資料、培訓(xùn)活動次數(shù)、培訓(xùn)人數(shù)、技術(shù)應(yīng)用例數(shù)，提高基層醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平和防病治病能力，基層醫(yī)院?？平ㄔO(shè)，為患者減輕的疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)等）七、經(jīng)費預(yù)算表財政撥款總額（萬元）支出項目金額(萬元)計算根據(jù)及理由住宿費伙食費培訓(xùn)場地費講課費培訓(xùn)資料費材料費交通費人力資源費管理費其他總計八、項目推廣負(fù)責(zé)人承諾我保證上述填報內(nèi)容的真實性。我與本項目組成人員將遵守相關(guān)法律法規(guī)，遵守XX省衛(wèi)生繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理規(guī)定及倫理要求，保證技術(shù)推廣成效，規(guī)范報送有關(guān)材料。