循證醫(yī)學(xué)復(fù)習(xí)

1、循證醫(yī)學(xué)EBM，就是慎重、準(zhǔn)確、合理地使用當(dāng)今最有效的臨床依據(jù)，對(duì)患者采取正確的醫(yī)療措施。也就是利用對(duì)患者的隨診結(jié)果對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療措施的投入效益進(jìn)行評(píng)估的科學(xué)。是最好的臨床研究證據(jù)與臨床實(shí)踐以及患者價(jià)值觀的結(jié)合。2、循證醫(yī)學(xué)基本原則：1）證據(jù)必須分級(jí)以指導(dǎo)臨床決策 2）僅有證據(jù)不足以做出臨床決策3、4、5、學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)的意義及時(shí)更新知識(shí)、節(jié)省時(shí)間、挽救生命、提供臨床判斷的依據(jù)6、循證醫(yī)學(xué)將通過【促進(jìn)物有所值的措施和利用、防止無效措施引入醫(yī)學(xué)實(shí)踐、淘汰現(xiàn)行使用的無效措施、限制使用昂貴抵消的措施】增加醫(yī)學(xué)實(shí)踐中有效防治措施的比例，提高服務(wù)質(zhì)量和效益，有效利用寶貴的醫(yī)療衛(wèi)生資源。7、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的方法1）確定臨床實(shí)踐中的問題2）檢索有關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)3）嚴(yán)格評(píng)價(jià)文獻(xiàn)4）應(yīng)用最佳證據(jù)，指導(dǎo)臨床決策5）總結(jié)經(jīng)驗(yàn)與評(píng)價(jià)能力8、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的過程 1）提出一個(gè)臨床問題（包括病人、干預(yù)措施、期望結(jié)果） 2）尋找最佳證據(jù)（臨床問題-檢索策略-數(shù)據(jù)庫輸入檢索策略） 3）評(píng)價(jià)證據(jù) 4）應(yīng)用證據(jù) 5）效果評(píng)價(jià)（循證實(shí)踐過程每一步的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，每一步評(píng)價(jià)都有專門的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)）9、臨床問題的來源 病史和體格檢查、病因、臨床表現(xiàn)、鑒別診斷、診斷性實(shí)驗(yàn)、預(yù)后、治療、預(yù)防10、臨床問題的種類Backgroundquestions背景問題：關(guān)于疾病一般知識(shí)的問題，可涉及到人類健康和疾病的生物、心理及社會(huì)因素等各方面Foregroundquestions前景問題：關(guān)于處理、治療病人的專門知識(shí)的問題，也涉及到與治療有關(guān)的病人的生物、心理及社會(huì)因素等方方面面。（PICOanalysis）11、12、回答不同類型問題的研究設(shè)計(jì)13、臨床研究證據(jù)分類 1）按研究方法分類：原始臨床研究證據(jù)及二次臨床研究證據(jù) 2）按研究問題分類：病因/診斷/預(yù)防/治療/預(yù)后臨床研究證據(jù) 3）按用戶需要分類：系統(tǒng)評(píng)價(jià)、臨床實(shí)踐指南、臨床決策分析、臨床證據(jù)手冊(cè)、衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估、健康教育資料 4）按照獲得渠道分類：公開發(fā)表的臨床研究證據(jù)、灰色文獻(xiàn)、在研的臨床研究證據(jù)、網(wǎng)上信息13、醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的主要類型14、研究設(shè)計(jì)層級(jí) Meta-analysis、systematicreview、RCT、Cohortstudies、Casecontrolstudies、Casereport、Animalresearch15、原始研究證據(jù)primaryresearchevidence1）RCT2）TheDoubleBlindMethod3）CohortStudies隊(duì)列研究 4）CaseControlStudies病例對(duì)照研究 5）CaseSeriesandCaseReport病例系列和病例報(bào)告16、二次研究證據(jù) 1）系統(tǒng)評(píng)價(jià)（systematicreview，SR） 2）臨床實(shí)踐指南（clinicalpracticeguidelines，CPG） 3）臨床決策分析（clinicaldecisionanalysis） 4）臨床證據(jù)手冊(cè) 5）衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估（healthtechnologyassessment，HTA） 6）衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)（healtheconomics）研究17、臨床研究證據(jù)分級(jí) SR和meta-analysis、RCT、隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究、病例系列和病例報(bào)告、專家意見、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)/實(shí)驗(yàn)室研究18、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)資源分類 5S模型：systems-summaries-synopses（摘要）-syntheses（系統(tǒng)評(píng)價(jià)、綜述）-studies 6S模型：systems-summaries-synopsesofsyntheses-syntheses-synopsesofstudies-studies19、選擇證據(jù)資源標(biāo)準(zhǔn)：從最高層開始-無法解決則轉(zhuǎn)向下一層20、選擇證據(jù)資源的標(biāo)準(zhǔn) 1）循證方法的嚴(yán)謹(jǐn)性 2）內(nèi)容的全面性和特異性 3）資源檢索的易用性 4）可及性21、證據(jù)檢索步驟 1）分析提出的臨床問題 2）選擇檢索檢索方式和數(shù)據(jù)庫 3）制定檢索策略 4）判斷評(píng)估檢索到的證據(jù) 5）再次檢索22、臨床研究證據(jù)評(píng)價(jià)：對(duì)一個(gè)研究證據(jù)的質(zhì)量作科學(xué)的鑒別，分析它的真實(shí)性的程度；如果真實(shí)可靠，進(jìn)一步評(píng)價(jià)臨床醫(yī)療的重要價(jià)值；如果既真實(shí)又有重要的臨床價(jià)值，最后看這種數(shù)據(jù)能付用于具體的臨床實(shí)踐。23、高效閱讀醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的基本步驟 1）明確閱讀目的 2）熟悉文獻(xiàn)的基本結(jié)構(gòu) 3）選擇性閱讀文獻(xiàn) 4）嚴(yán)格評(píng)價(jià)，去粗取精24、評(píng)價(jià)臨床研究證據(jù)的基本原則 1）研究證據(jù)的內(nèi)在真實(shí)性（其研究方法是否合理、，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析是否正確，結(jié)論是否可靠，研究結(jié)果是否支持作者結(jié)論） 2）研究證據(jù)的臨床重要性（研究結(jié)果分身是否具有臨床價(jià)值：RRR、ARR、NNT） 3）研究證據(jù)的外在真實(shí)性（文章的結(jié)果結(jié)論在不同人群、不同地點(diǎn)和針對(duì)具體病例的推廣應(yīng)用價(jià)值）25、評(píng)價(jià)臨床證據(jù)的基本內(nèi)容和方法 內(nèi)容：研究目的、研究設(shè)計(jì)、研究對(duì)象、觀察測(cè)量、結(jié)果分析、質(zhì)量控制、結(jié)果表達(dá)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)、研究結(jié)論 方法：初篩證據(jù)的真實(shí)性和相關(guān)性、確定證據(jù)的類型、評(píng)價(jià)證據(jù)真實(shí)性和適用性26、證據(jù)快速評(píng)價(jià)方法GATERAMBO：recruitment、allocation、maintenance、blindorobjectiveoutcomesmeasurement28、評(píng)價(jià)臨床意義的效果指標(biāo) 1）事件發(fā)生率：試驗(yàn)組事件發(fā)生率EER、對(duì)照組實(shí)踐發(fā)生率CER、預(yù)期事件發(fā)生率PEER 2）絕對(duì)危險(xiǎn)降低率ARR=|CER-EER|治療證據(jù)的評(píng)價(jià)指標(biāo) 3）相對(duì)危險(xiǎn)降低率RRR=|CER-EER|/CER 4）預(yù)防一例不良事件的發(fā)生需要治療的總例數(shù)NNT=1/ARR治療證據(jù)的評(píng)價(jià)指標(biāo) 5）絕對(duì)危險(xiǎn)增高率ARI=EER-CER（%） 6）相對(duì)危險(xiǎn)增高率RRI=（EER-CER）/CER=RR-1 7）治療多少例患者才發(fā)現(xiàn)一例副效NNH=1/ARI 8）相對(duì)危險(xiǎn)度RR：用于觀測(cè)某種危險(xiǎn)因素暴露組的時(shí)間發(fā)生率和對(duì)照組相同事件發(fā)生率的比值比，用于前瞻性的對(duì)照研究，通常RR>=2方有臨床意義 9）比值比OR：用于回顧性病例-對(duì)照研究或系統(tǒng)評(píng)價(jià)中表示暴露組與非暴露組事件發(fā)生比值的相對(duì)比，意義近RR 10）可信區(qū)間CI：范圍越窄，精度越高 11）診斷性實(shí)驗(yàn)的臨床意義評(píng)價(jià)指標(biāo)：敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值29、系統(tǒng)評(píng)價(jià)（系統(tǒng)綜述）：是針對(duì)某一具體的臨床問題系統(tǒng)全面地收集全世界所有已發(fā)表或未發(fā)表的相關(guān)臨床研究文章，用統(tǒng)一的科學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，篩選出符合標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量好的文獻(xiàn)，用定性或定量的方法進(jìn)行綜合，去粗取精，去偽存真，得出可靠的結(jié)論，隨著新的臨床研究結(jié)果的出現(xiàn)及時(shí)更新。30、系統(tǒng)評(píng)價(jià)的應(yīng)用 臨床實(shí)踐、科研工作、科學(xué)發(fā)展、醫(yī)學(xué)教育、衛(wèi)生決策31、32、系統(tǒng)評(píng)價(jià)步驟 提出問題—確定系統(tǒng)綜述目的，制定計(jì)劃書—檢索并選擇研究—對(duì)收納入的研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)（Jadad量表）—收集資料—分析（定性、定量分析(meta分析)）、形成結(jié)果—結(jié)果的解析—系統(tǒng)綜述的改進(jìn)與更新33、meta-分析：對(duì)具有共同研究目的的相互獨(dú)立的多個(gè)研究結(jié)果給予定量分析，合并分析，剖析研究間差異特征，綜合評(píng)價(jià)研究結(jié)果。34、35、meta分析能解決的問題放大統(tǒng)計(jì)功效、解決臨床分歧意見、增強(qiáng)療效的可靠性和客觀性、引出新見解Meta分析的缺陷：方法自身缺陷（觀察、非研究等）—出版偏倚—原始報(bào)告的質(zhì)量36、發(fā)表性偏倚：主要指有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的研究結(jié)果比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的研究更容易被投稿和發(fā)表。發(fā)表性偏倚可能過分夸大預(yù)效應(yīng)或因果關(guān)聯(lián)強(qiáng)度，導(dǎo)致臨床個(gè)體治療與衛(wèi)生決策失誤。發(fā)表性偏倚的識(shí)別：繪制漏斗圖、計(jì)算失安全數(shù)37、meta分析的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析計(jì)算步驟 1）對(duì)多個(gè)獨(dú)立研究的統(tǒng)計(jì)量進(jìn)行同質(zhì)性檢驗(yàn)（meta分析是要對(duì)同質(zhì)性研究進(jìn)行合并；是否存在？如何處理？） A．如果同質(zhì)，則可以將多個(gè)統(tǒng)計(jì)量加權(quán)合并 B．如果不同質(zhì)，則需剔除某些特大、特小或方向相反的統(tǒng)計(jì)量，然后再綜合 【多個(gè)研究結(jié)果具有同質(zhì)性一般多采用固定效應(yīng)模型，檢驗(yàn)結(jié)果顯示不同質(zhì)時(shí)可采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行校正】 2）計(jì)算合并效應(yīng) 3）對(duì)合并效應(yīng)統(tǒng)計(jì)量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)和統(tǒng)計(jì)判斷 4）計(jì)算某些統(tǒng)計(jì)指標(biāo)的95%可信限。38、異質(zhì)性：廣義上描述參與者、干預(yù)措施和一系列研究間測(cè)量結(jié)果的差異性和多樣性，或那些研究中內(nèi)在真實(shí)性的變異。專指統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，用來描述一系列研究效應(yīng)量的變異程度，也用于表明除僅可預(yù)見的偶然機(jī)會(huì)外研究間存在的差異性。Meat分析異質(zhì)性分：臨床異質(zhì)性、方法學(xué)異質(zhì)性、統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性。各研究之間可信區(qū)間的重合程度越大則同質(zhì)性可能性越大39、41、異質(zhì)性處理：亞組分析、敏感性分析（排除異常結(jié)果的研究后重新進(jìn)行meta分析）、采用隨機(jī)效應(yīng)模型、采用meta回歸以及混合模型。42、效應(yīng)量（effectsize）Ti是指臨床上有意義的結(jié)果觀察指標(biāo)（分類變量資料、定量變量資料）的改變量。合并效應(yīng)量實(shí)際上是多個(gè)研究效應(yīng)量的加權(quán)平均值。43、根據(jù)異質(zhì)性選用固定效應(yīng)模型（meta分析中假設(shè)研究間所有觀察到的變異都是由偶然機(jī)會(huì)引起的一種合并效應(yīng)量的計(jì)算模型）和隨機(jī)效應(yīng)模型（統(tǒng)計(jì)meta分析中研究內(nèi)抽樣誤差（方差）和研究間變異以估計(jì)結(jié)果的不確定性（可信區(qū)間）的模型）進(jìn)行綜合分析。45、用于檢驗(yàn)診斷疾病方法可靠性的試驗(yàn)（研究）。診斷疾病的方法主要包括：①臨床資料：從病史、體格檢查獲得的臨床資料，如高血壓家族史、心絞痛特點(diǎn)、心臟雜音及杵狀指等；②實(shí)驗(yàn)室檢查：包括各種指標(biāo)的檢測(cè)，如生化、血液、骨髓、微生物學(xué)檢查等；③影像診斷技術(shù)：如X線片、超聲檢查、CT、磁共振成像（MRI）、放射性核素檢查、纖維內(nèi)鏡等；④各種診斷標(biāo)準(zhǔn)：由同行專家制訂并獲得公認(rèn)，如SARS的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)、診斷急性風(fēng)濕熱的Jones標(biāo)準(zhǔn)等。46、診斷性試驗(yàn)的基本設(shè)計(jì)方案是橫斷面研究，但如果從研究對(duì)象納入方式劃分，又可分為2種：①診斷性隊(duì)列研究（Diagnosticcohortdesign）②診斷性病例對(duì)照研究（Diagnosticcase-controldesign）評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)的常用指標(biāo)：1）敏感度、特異度2）陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值3）陽性似然比（真陽性率與假陽性率的比值）、陰性似然比（假陰性率與真陰性率的比值）4）準(zhǔn)確度、患病率48、似然比：1）真陽性率與假陽性率的比值，患病組出現(xiàn)診斷試驗(yàn)陽性的機(jī)會(huì)是不患病組出現(xiàn)診斷試驗(yàn)陽性機(jī)會(huì)的倍數(shù)2）假陰性率與真陰性率的比值，患病組出現(xiàn)診斷試驗(yàn)陰性的機(jī)會(huì)是不患病組出現(xiàn)診斷試驗(yàn)陰性機(jī)會(huì)的倍數(shù)49、診斷性研究證據(jù)的重要性評(píng)價(jià)診斷性試驗(yàn)的重要性是指該診斷性試驗(yàn)?zāi)芊駵?zhǔn)確區(qū)分患者和非患者，即診斷性試驗(yàn)結(jié)果能否明顯改變?cè)囼?yàn)前我們對(duì)患者患病概率[驗(yàn)前概率（pre-testprobability）]的估計(jì)。得到診斷性試驗(yàn)結(jié)果后，我們應(yīng)根據(jù)診斷性試驗(yàn)結(jié)果重新估計(jì)患者患病概率[驗(yàn)后概率（post-testprobability）].驗(yàn)后概率的計(jì)算取決于驗(yàn)前概率和診斷性試驗(yàn)似然比（likelihoodratio,LR）的大小。計(jì)算驗(yàn)后概率根據(jù)驗(yàn)前概率、似然比即可計(jì)算驗(yàn)后概率。驗(yàn)前比（pre-testodds）：=驗(yàn)前概率/（1-驗(yàn)前概率）驗(yàn)后比（post-testodds）：=驗(yàn)前比×似然比驗(yàn)后概率（post-testprobability）：=驗(yàn)后比/（1+驗(yàn)后比）治療性研究常用設(shè)計(jì)方案1）隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)2）交叉試驗(yàn)（屬前瞻性研究，可消除不同個(gè)體間差異，減少樣本量的需求。但研究周期長，適用范圍窄，依從性差。）3）自身前后對(duì)照研究4）非隨機(jī)同期對(duì)照試驗(yàn)5）描述性研究：現(xiàn)況研究6）分析性研究（病例對(duì)照研究和隊(duì)列研究）51、影響治療性研究結(jié)果的因素：機(jī)遇、偏倚、樣本大小、依從性、向均數(shù)回歸現(xiàn)象、沾染、干擾、霍桑效應(yīng)（研究過程中研究者可能對(duì)自己感興趣的研究對(duì)象關(guān)注更多，當(dāng)研究對(duì)象成為被關(guān)注的目標(biāo)時(shí)往往有意或無意地夸大治療效果。）52、預(yù)后：Prognosis,是指疾病發(fā)生后，對(duì)將來發(fā)展為不同后果（如痊愈、復(fù)發(fā)、惡化、傷殘、并發(fā)癥、死亡等）的預(yù)測(cè)或估計(jì)。常用表示指標(biāo)：治愈率、復(fù)發(fā)率、病死率、5年生存率等。53、預(yù)后評(píng)價(jià)方法——生存分析生存分析是將研究對(duì)象的隨訪結(jié)果和隨訪時(shí)間結(jié)合在一起的統(tǒng)計(jì)分析方法，能充分利用所得到的信息，可以更加準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)和比較隨訪資料，是疾病預(yù)后的主要評(píng)定方法。生存分析涉及的主要概念有：生存時(shí)間、起始事件、失效事件、截尾值。生存分析研究的