耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)復(fù)習(xí)重點總結(jié)-臨床醫(yī)學(xué)

耳鼻喉頭頸外科重點【耳部解剖】四炎一聾：中耳炎、鼻炎及鼻竇炎、咽炎及扁桃體炎、喉炎、耳聾一、顳骨解剖顳骨位于顱骨兩側(cè)，鑲嵌在頂骨、蝶骨、顴骨和枕骨之間，參與構(gòu)成顱中窩和顱后窩的側(cè)壁和底壁。外耳道骨部、中耳、內(nèi)耳和內(nèi)耳道包含其中。分為五部分：鱗部、鼓部、乳突部、巖部、莖突。翼點蝶骨大翼、頂骨、額骨及顳鱗部結(jié)合處，深面有腦膜中動脈額支經(jīng)過。1、鱗部位于顳部前上部，分內(nèi)外兩面，外面有顳肌附著，并有顳中動脈溝①頂切跡：顳骨鱗部上緣后方與乳突部上緣相接處。②顳線：顴突間向后延伸至頂切跡，形成一條略微隆起的弧線。2、鼓部又稱鼓骨，呈“U”型骨板，構(gòu)成骨性外耳道的前壁，下壁及部分后壁鼓溝：鼓部內(nèi)端小溝槽，鼓膜邊緣的纖維軟骨環(huán)嵌于溝內(nèi)，形成鼓膜緊張部，上部切口稱鼓切跡（Rivinus切跡），鼓膜直接附于顳骨鱗部，形成鼓膜松弛部。3、乳突部位于顳骨的后下部，外觀呈錐形，外面粗糙，為耳后肌、枕肌、胸鎖乳突肌，頭肌和頭最長肌附著處。①乳突孔：乳突部后緣中點處骨孔，乳突導(dǎo)血管通過此孔使耳后靜脈或枕靜脈與乙狀竇相通②莖乳孔：是面神經(jīng)出顳骨的孔道，嬰兒時期乳突尚未發(fā)育，莖乳孔位置甚淺，施耳后切口時，不宜過于向下延伸，以免損傷面神經(jīng)③外耳道上棘：又名Henle棘。為骨性外耳道口后上方有一小棘狀突起。④外耳道上三角：又名篩區(qū)，在乳突外側(cè)面，道上棘后方，外耳道后壁向上延伸與顳線相交所成的三角區(qū)域。乳突手術(shù)時指示鼓竇位置的標志。⑤乳突部內(nèi)面有乙狀溝，乙狀竇位于其中，有些乙狀竇變異前移，手術(shù)時要注意防止損傷。⑥乳突氣房：乳突內(nèi)有含氣空腔，稱乳突氣房，根據(jù)發(fā)育程度，分為四種：氣化型、硬化型、板障型、混合型4、巖部形似三棱錐體，位于顱底，嵌于蝶骨和枕骨之間，內(nèi)藏聽覺和平衡器官。①巖部：基底朝外，巖尖朝向前、內(nèi)，略向上，與蝶骨大翼和枕骨基底共同圍成破裂孔，因此距鼻咽部的咽隱窩約1cm，巖尖前下方有頸動脈管內(nèi)口。②巖部前面：構(gòu)成顱中窩后部，由內(nèi)向外重要標志：三叉神經(jīng)壓跡（半月神經(jīng)節(jié)）；巖淺大神經(jīng)溝，巖淺小神經(jīng)溝；弓狀隆起，上半規(guī)管位于其下方。③巖部后面：構(gòu)成顱中窩前界，有巖上、下竇和乙狀竇。中點偏內(nèi)：內(nèi)耳門，后外約1cm有前庭導(dǎo)水管外口④巖部下面：粗糙不平，構(gòu)成顱底的一部分，最前方有腭帆提肌附著，其后有頸動脈管外口，后外有頸靜脈窩⑤內(nèi)耳道：位于巖部內(nèi)的骨性管道，有面神經(jīng)、聽神經(jīng)、中間神經(jīng)及迷路動靜脈通過，平均長約10mm，垂直徑平均5.9mm，與巖部長軸幾成直角，其外端以一垂直而有篩狀小孔的骨板所封閉，即為內(nèi)耳道底。5、莖突莖突位于顳骨鼓膜的后下部，平均長約2.5cm（0.2~5.2cm），超過3cm可認為是莖突過長。二、聽骨鏈聽骨為人體中最小的一組小骨，由錘骨、砧骨和鐙骨連接而成聽骨鏈。三、鼓室六壁鼓室是位于鼓膜和內(nèi)耳外側(cè)壁之間顳骨內(nèi)最大的含氣腔，由顳骨巖部、鱗部、鼓部及鼓膜所圍成1、外側(cè)壁：鼓膜壁，分為膜部和骨部。2、內(nèi)側(cè)壁：迷路壁。鼓岬、前庭窗、蝸窗、面神經(jīng)管凸、外半規(guī)管凸、匙突。3、前壁：頸動脈壁。4、后壁：乳突壁。鼓室竇和面神經(jīng)隱窩。5、上壁：鼓室蓋壁。6、下壁：頸靜脈壁。四、鼓膜袋狀內(nèi)陷學(xué)說后天膽脂瘤的形成機制1、由于咽鼓管通氣功能不良，中耳長期處于負壓狀態(tài)；或咽鼓管功能雖然正常，但中耳長期受到慢性炎癥的刺激。2、位于中、上鼓室間的鼓室隔處的黏膜、黏膜皺襞、韌帶等組織出現(xiàn)腫脹、增厚，粘連，鼓前峽和鼓后峽因此而完全或部分閉鎖，上鼓室、鼓竇及乳突腔與中、下鼓室、咽鼓管之間因而形成兩個互不相通或不完全相通的系統(tǒng)。3、受上鼓室長期高負壓的影響，鼓膜松弛部向鼓室內(nèi)陷入，該處逐漸形成內(nèi)陷囊袋。因囊袋的內(nèi)壁系由鼓膜的表皮層組成，此表層上皮及角化物質(zhì)可不斷脫落；加之外耳道上皮因慢性炎癥的影響而喪失其自潔能力，囊內(nèi)角化物和上皮屑不能排出，隨著這些上皮屑在囊內(nèi)堆積數(shù)量的增加，囊腔的體積也逐漸擴大，最終形成膽脂瘤。這種膽脂瘤早期大多沿錘骨頭、頸，砧骨之外側(cè)發(fā)展。五、面神經(jīng)解剖面神經(jīng)出顱后彎曲行走于顳骨中，是人體中穿過骨管最長的腦神經(jīng)，含運動纖維、感覺纖維和副交感纖維。1、面神經(jīng)分段全程分為9段運動神經(jīng)核上段→運動神經(jīng)核段→小腦腦橋角段→內(nèi)耳道段→迷路段→鼓室段→錐段→乳突段→顳骨外段2、面神經(jīng)分支①巖淺大神經(jīng)：分布到淚腺，鼻腔腺體。②鐙骨肌神經(jīng)③鼓索神經(jīng)：舌前2/3味覺，舌下腺及頜下腺分泌。④面神經(jīng)出莖乳孔后發(fā)出分支⑤面部分支：顳支、顴支、頰支、上頜緣支、頸支。六、咽鼓管溝通鼓室和鼻咽的管道，成人全長約35mm。成人的咽鼓管與水平面約成40o，與矢狀面約成45o?！鶠楹渭毙曰撔灾卸锥嘁娪趦和?？嬰幼兒的咽鼓管接近水平，且管腔較短，內(nèi)徑較寬，故嬰幼兒的咽部感染較易經(jīng)此管傳入鼓室。咽鼓管主要功能：1、保持中耳內(nèi)外壓力平衡調(diào)節(jié)鼓膜兩側(cè)氣壓平衡的功能由咽鼓管完成；2、引流中耳分泌物鼓室粘膜及咽鼓管粘膜之杯狀細胞與粘液腺；3、防止逆行性感染軟骨部粘膜表面皺襞，具有活瓣作用；4、阻聲和消聲咽鼓管的閉合狀態(tài)阻隔說話、呼吸、心搏等自體聲響的聲波；七、維持平衡功能的三個信息系統(tǒng)身體平衡的維持由前庭系統(tǒng)、視覺系統(tǒng)、本體感覺系統(tǒng)三者傳入信息與平衡整合中樞相互協(xié)調(diào)來完成的。就維持平衡功能而言，以前庭系統(tǒng)最為重要。1、前庭感受器：感受頭的運動及頭位相對于重力方向的信號。半規(guī)管壺腹嵴感受頭的旋轉(zhuǎn)運動，即感受頭部角加速度運動刺激；而耳石器感受頭部直線加速度運動刺激。2、視覺感受器：提供頭部相對于環(huán)境物體的位置的變化以及頭部相對周圍物體運動的信息。3、體感系統(tǒng)：通過位于肌腱、關(guān)節(jié)內(nèi)臟的本體感受器感受身體的位置和運動，以及身體各部位的相對位置和運動?！局卸住康谝还?jié)分泌性中耳炎本病冬春季多發(fā)。是小兒常見的致聾原因之一，成人也可發(fā)病。定義：以中耳積液及聽力下降為主要特征的中耳非化膿性炎性疾病。中耳積液可為漿液漏出液/滲出液/粘液。一、病因病因尚未完全明確。目前認為主要與咽鼓管功能障礙、感染和免疫反應(yīng)等有關(guān)。1、咽鼓管功能障礙一般認為是本病的基本病因。(1)機械性阻塞：如小兒腺樣體肥大、肥厚性鼻炎、鼻咽部腫瘤或淋巴組織增生、長期的鼻咽部堵塞等。(2)功能障礙：司咽鼓管開閉的肌肉收縮無力；咽鼓管軟骨彈性較差。2、感染主要致病菌為流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌。特別是遷延為慢性的過程中可能起一定的作用。3、免疫反應(yīng)小兒免疫系統(tǒng)尚未完全發(fā)育成熟，這可能也是小兒分泌性中耳發(fā)病率較高的原因之一。可溶性免疫復(fù)合物對中耳粘膜的損害（III變態(tài)反應(yīng))可能是慢性分泌性中耳炎的致病原因之一。二、癥狀1、聽力減退急性分泌性中耳炎病前多有感冒史，以后聽力進行性下降，自聽增強。慢性分泌性中耳炎起病隱匿。頭位前傾或偏向健側(cè)時，因積液離開蝸窗，聽力可暫時改善。小兒常因?qū)β曇舴从尺t鈍，注意力不集中，學(xué)習(xí)成績下降而由家長領(lǐng)來就醫(yī)。2、耳痛，耳內(nèi)閉塞感急性分泌性中耳炎起病時可有輕微耳痛，慢性者耳痛不明顯。本病有耳閉塞感或悶脹感，按壓耳屏可暫時減輕。3、耳鳴多為間歇性。當頭部運動或打呵欠、擤鼻時，耳內(nèi)可出現(xiàn)氣過水聲。三、檢查1、鼓膜①松弛部或全鼓膜內(nèi)陷，表現(xiàn)光錐縮短、變形或消失，錘骨柄向后、向上移位，錘骨短突明顯外突。②鼓室積液時鼓膜失去正常光澤，呈淡黃、橙紅色或琥珀色。③若液體為漿液性，且未充滿鼓室時，可透過鼓膜見到液平面。④慢性者可呈灰藍或乳白色，緊張部有擴張的微血管。2、聽力檢查①音叉試驗及純音聽閾測試結(jié)果為傳導(dǎo)性聾。聽力損失程度不一。一般以低頻為主，積液排出后聽力即改善。②聲導(dǎo)抗圖對診斷有重要價值，平坦型（Ｂ型）為分泌性中耳炎的典型曲線；高負壓型（Ｃ型）示咽鼓管功能不良，部分有鼓室積液。四、診斷根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)，結(jié)合聽力檢查結(jié)果，既可診斷。必要時可于無菌操作下行診斷性鼓膜穿刺術(shù)。五、※鑒別診斷1、鼻咽腫瘤本病可為鼻咽癌患者的首診癥狀。對于一側(cè)分泌性中耳炎成年病人，應(yīng)常規(guī)行鼻咽部檢查。2、腦脊液耳漏根據(jù)外傷史，鼓室液體檢查及顳骨CT相鑒別。3、外淋巴瘺（漏）鐙骨手術(shù)后，或有氣壓損傷史。4、膽固醇肉芽腫聽力圖示傳導(dǎo)性或混合性聽力損失。鼓室導(dǎo)抗圖為B型。鼓膜呈藍色或藍黑色。六、治療清除中耳積液，改善中耳通氣引流及病因治療為本病的治療原則。1、清除中耳積液，改善中耳通氣引流①保持鼻腔及咽鼓管通暢；可用１％麻黃素滴鼻液，每日３～４次。②咽鼓管吹張；可采用捏鼻鼓氣法、波氏球法或?qū)Ч芊?。每日或隔日１次，共３～６次。③鼓膜穿刺；成人局麻、無菌下從鼓膜前下方刺入鼓室，抽吸積液，亦可注入類固醇激素類藥物。④鼓膜切開術(shù)；鼓膜穿刺無效時，可行鼓膜切開。⑤鼓室置管術(shù)。病情遷延不愈或反復(fù)發(fā)作，可考慮置管。2、病因治療①積極治療鼻咽或鼻腔疾病：腺樣體切除術(shù)，鼻息肉摘除術(shù)，下鼻甲手術(shù)等。②抗生素或其他合成抗菌藥③類固醇激素類藥物可用類固醇激素類藥物口服，短期治療。第二節(jié)急性化膿性中耳炎細菌感染引起的中耳粘膜的化膿性炎癥。病變主要位于鼓室。好發(fā)于兒童。臨床以耳痛，鼓膜充血、穿孔、耳漏為主要特點。致病菌：肺炎球菌、流感嗜血桿菌、溶血性鏈球菌、葡萄球菌等。一、感染途徑1、咽鼓管途徑①急性上呼吸道感染：細菌→咽鼓管→中耳感染，嬰幼時咽鼓管呈水平、短、內(nèi)徑寬，鼻咽部病原體易侵入中耳。②急性傳染病：如猩紅熱、麻疹、百日咳等，致機體抵抗力下降，細菌經(jīng)咽鼓管到達中耳，急性化膿性中耳炎也可為上述傳染病的局部表現(xiàn)。此型病變常深達中耳骨質(zhì)，造成嚴重的壞死性病變③跳水、游泳、咽鼓管吹張、擤鼻、鼻腔治療→細菌→咽鼓管→中耳感染2、外耳道鼓膜途徑鼓膜外傷性穿孔、不正規(guī)的鼓膜穿刺中耳感染、鼓膜置管3、血行感染極少見，如敗血癥二、癥狀1、全身癥狀：畏寒、發(fā)熱、倦怠，兒童全身癥狀較重，常伴嘔吐、腹瀉等消化道癥狀，哭鬧不安。一旦鼓膜穿孔，鼓室膿液外溢，壓力下降后全身癥狀很快減輕2、耳痛：耳深部跳痛或刺痛，向患側(cè)頭部或牙放射，鼓膜穿孔后耳痛頓減3、聽力減退及耳鳴：開始為耳內(nèi)悶脹，漸至聽力下降，可伴有耳鳴，極少有眩暈，穿孔后聽力反而有所恢復(fù)4、耳漏：鼓膜穿孔后耳內(nèi)有液體流出，血水樣，粘液膿或膿性三、檢查1、耳鏡檢查：鼓膜穿孔前鼓膜松弛部充血，錘骨柄及緊張部周邊可見放射狀擴張的血管。繼而鼓膜彌漫性充血，腫脹，向外膨出，正常標志難以辯識。穿孔一般較小，電耳鏡下可見鼓膜有搏動亮點，或見膿液從該處涌出。2、耳周檢查：乳突部有輕微壓痛，鼓竇區(qū)較明顯。3、聽力檢查：傳導(dǎo)性聾4、血象：白細胞總數(shù)增多，多核白細胞增加，穿孔后血象漸趨正常四、鑒別診斷1、外耳道炎、癤腫：耳內(nèi)疼痛，壓耳屏或牽拉耳廓疼痛，外耳道或耳道內(nèi)腫脹，局限性紅腫隆起2、大皰性鼓膜炎：多發(fā)生于流感及耳帶狀皰疹，耳痛劇烈，無耳流膿，聽力一般不下降，耳鏡檢查可見鼓膜有局限性大皰形成。五、預(yù)防1、積極預(yù)防和治療上呼吸道感染2、廣泛開展各種傳染病的預(yù)防接種工作3、陳舊性鼓膜穿孔或鼓膜置管禁止游泳及預(yù)防進水六、治療治療原則為控制感染、通暢引流及病因治療1、全身治療及早應(yīng)用足量抗生素或其它抗菌藥物控制感染，務(wù)求徹底治愈，首選青霉素類，頭孢菌素類藥物，如已穿孔取膿液培養(yǎng)加藥敏試驗，參照其結(jié)果改用敏感的抗生素；鼻部減充血劑；全身癥狀重者給予支持療法。2、局部治療鼓膜穿孔前2%酚甘油滴耳，可消炎止痛。全身及局部癥狀重，鼓膜明顯膨出，經(jīng)一般治療無明顯減輕，或鼓膜穿孔太小，引流不暢，或有并發(fā)癥可疑，但無需立即行乳突手術(shù)時，應(yīng)在無菌操作下行鼓膜切開術(shù)，以利通暢引流鼓膜穿孔后（1）3%雙氧水洗凈外耳道膿性分泌物或用吸引器吸凈外耳道及鼓室膿性分泌物（2）局部滴抗生素水溶液，不宜用粉劑，影響引流（3）膿液逐漸減少，炎癥逐漸消退時可用2.5%氯霉素甘油，4%硼酸酒精（4）感染已完全控制，炎癥完全消退，穿孔多可自行愈合，長期不愈合的干性穿孔可行鼓膜修補術(shù)（5）病因治療：積極治療鼻部及咽部慢性疾病，如腺樣體肥大、鼻竇炎、扁桃體炎等第三節(jié)慢性化膿性中耳炎中耳粘膜、骨膜或深達骨質(zhì)的慢性化膿性炎癥。病變不僅位于鼓室，還經(jīng)常侵犯鼓竇，乳突和咽鼓管。本病很常見。臨床上以耳內(nèi)長期間斷或持續(xù)性流膿，鼓膜穿孔和聽力下降為特點；可以引起顱內(nèi)、外并發(fā)癥，重者危及生命。一、病因①急性化膿性中耳炎未獲恰當而徹底的治療，或急性壞死型中耳炎病變深達骨質(zhì)。急性炎癥病程遷延長達8周以上者，即為慢性。②全身或局部抵抗力下降，如營養(yǎng)不良，全身慢性疾病等。嬰幼兒免疫功能低下，患急性中耳炎時較易演變?yōu)槁浴＂郾?、咽部存在慢性疾病，咽鼓管長期阻塞或功能不良。常見致病菌為綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌等，其中革蘭氏G-桿菌較多，可有兩種以上細菌混和感染。二、病理病變可局限于中耳鼓室粘膜，病變超出粘膜組織，聽小骨、鼓溝、鼓竇及乳突骨質(zhì)可發(fā)生慢性骨瘍；粘膜上皮破壞后，局部有肉芽或息肉生成。三、臨床表現(xiàn)（1）癥狀1、耳溢液耳間歇性/持續(xù)性流膿，量多少不等。上呼吸道感染時，流膿發(fā)作或膿量增多；膿液呈粘液性或粘膿性，如有肉芽或息肉出血，則膿內(nèi)混有血絲或耳內(nèi)出血。2、聽力下降3、耳鳴（2）檢查1、鼓膜穿孔鼓膜穿孔位于緊張部，多呈中央性穿孔，大小不一。如穿孔的邊緣有一部分已達鼓溝，該處無殘余鼓膜，則為邊緣性穿孔。通過穿孔可見鼓室內(nèi)有肉芽或息肉；長蒂息肉從穿孔脫出，可堵塞于外耳道內(nèi)，防礙引流。2、聽力檢查傳導(dǎo)性或混合性聾。少數(shù)可為重度感音性聽力損失。3、顳骨CT掃描上鼓室、鼓竇及乳突內(nèi)有軟組織陰影。四、鑒別診斷1、慢性鼓膜炎2、結(jié)核性中耳乳突炎耳分泌物細菌學(xué)檢查及肉芽組織活檢可確診3、中耳癌肉芽組織活檢可確診五、治療治療原則為控制感染，通暢引流，清除病灶，恢復(fù)聽力，消除病因。1、藥物治療引流通暢者，以局部用藥為主，急性發(fā)作，全身應(yīng)用抗生素（藥敏）2、手術(shù)治療單純鼓室成形術(shù)（鼓膜修補）、乳突開放+鼓室成形術(shù)慢性化膿性中耳炎與中耳膽脂瘤鑒別診斷表 慢性化膿性中耳炎 伴肉芽或息肉的慢性化膿性中耳炎 中耳膽脂瘤耳內(nèi)流膿 多為間歇性 持續(xù)性 持續(xù)性；如穿孔被痂皮所堵則表現(xiàn)為間歇性,原發(fā)性膽脂瘤早期無耳流膿史分泌物性質(zhì) 粘液膿性，不臭 膿性或粘液膿性，間混血絲，或出血，臭 膿性或粘液膿性，可含“豆渣樣物”，奇臭聽力 一般為輕度傳導(dǎo)性聽力損失 聽力損失較重，為傳導(dǎo)性，或為混合性 聽力損失可輕可重，為傳導(dǎo)性或混合性鼓膜及鼓室 緊張部中央性穿孔 緊張部大穿孔或邊緣性穿孔，鼓室內(nèi)有肉芽或息肉 松弛部穿孔或緊張部后上邊緣性穿孔，鼓室內(nèi)有灰白色鱗片狀或無定形物質(zhì)顳骨CT 正常 鼓室鼓竇和乳突內(nèi)有軟組織影 骨質(zhì)破壞，邊緣濃密，整齊并發(fā)癥 一般無 可有 常有-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------【鼻部】一、竇口鼻道復(fù)合體（OMC)中鼻甲、中鼻道及其附近的區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)的異常和病理改變與鼻竇炎發(fā)病最為密切，這一區(qū)域稱為竇口鼻道復(fù)合體（OMC)。它是以篩漏斗為中心的一組解剖結(jié)構(gòu)，包括中鼻甲、中鼻道、鉤突、篩泡、半月裂、篩漏斗、以及額竇、前組篩竇和上頜竇的自然開口。二、鼻的癥狀學(xué)1、鼻塞；2、鼻溢；3、噴嚏；4、鼻出血；5、鼻源性頭痛；6、嗅覺障礙；7、共鳴障礙三、鼻出血的處理方式1）一般處理安慰使其鎮(zhèn)靜，詢問病史，了解出血情況（出血量多少、左或右側(cè)鼻腔出血的先后、判斷出血原因及全身狀況）2）尋找出血點最好在鼻內(nèi)鏡下尋找出血部位，實施止血治療3）鼻腔止血法1、指壓法手指捏緊雙側(cè)鼻翼，或?qū)⒊鲅獋?cè)鼻翼壓向鼻中隔；2、燒灼法射頻或激光；3、填塞法滅菌的凡士林紗條；4、鼻內(nèi)鏡下止血；5、血管結(jié)扎法對于經(jīng)反復(fù)前后鼻孔填塞及內(nèi)科治療無法止血者；6、血管栓塞法適用于頑固性鼻出血；7、全身治療出血較多者,鎮(zhèn)靜、降血壓、抗休克治療、止血藥、中醫(yī)四、鼻源性頭痛分為感染性和非感染性1、感染性鼻源性頭痛往往伴有鼻及鼻竇的急性感染，且疼痛有一定的部位和時間。2、非感染性鼻源性頭痛見于變應(yīng)性鼻炎、萎縮性鼻炎、鼻中隔偏曲、鼻及鼻竇腫瘤等。診斷鼻源性頭痛：疼痛部位、發(fā)生的時間、鼻部癥狀及必要的鼻科檢查五、鼻骨骨折鼻骨位于梨狀孔的上方，與周圍諸骨連接，受暴力作用易發(fā)生骨折，多累及下部。臨床可見單純鼻骨骨折，或合并其它頜面骨和顱底骨的骨折，如鼻根內(nèi)眥部受傷使鼻骨、篩骨、眶壁骨折，出現(xiàn)所謂“鼻額篩眶復(fù)合體骨折”。1、臨床表現(xiàn)局部疼痛、腫脹、鼻出血、鼻及鼻骨周圍畸形（鼻梁變寬、鞍鼻）等屬常見的癥狀和體征。依所受暴力的方向、強度等不同，可有不同表現(xiàn)。如皮下氣腫、鼻中隔偏曲、脫位等2、診斷結(jié)合病史、臨床檢查多可作出診斷。鼻骨正側(cè)位X光片或CT有助于判斷。3、治療①鼻骨骨折應(yīng)在外傷后的2-3小時內(nèi)處理；如腫脹明顯可暫緩，但鼻骨復(fù)位術(shù)宜在10天內(nèi)進行，以免發(fā)生畸形愈合。②骨折無錯位可不復(fù)位。閉合錯位骨折可在表面麻醉后行鼻內(nèi)或鼻外法復(fù)位。③鼻內(nèi)器械復(fù)位不能超過兩內(nèi)眥的連線。④開放性骨折應(yīng)爭取一期清創(chuàng)縫合與骨折復(fù)位及固定。六、腦脊液鼻漏腦脊液經(jīng)顱前窩底、顱中窩底、或其他部位的先天性或外傷性骨質(zhì)缺損、破裂或變薄處流入鼻腔。1、病因與部位①外傷：篩骨篩板和額竇后壁較易發(fā)生鼻漏（顱前窩）；顱中窩骨折損傷蝶竇上壁；中耳乳突天蓋或咽鼓管骨部骨折造成腦脊液耳鼻漏。②醫(yī)源性損傷；③腫瘤，先天性病變2、臨床表現(xiàn)①有或沒有骨折線和缺損；②鼻竇積液；③MRI水成像T2WI在鼻竇內(nèi)發(fā)現(xiàn)液體3、診斷①確定是否腦脊液鼻漏無色液體干燥不結(jié)痂，葡萄糖定量1.7mmol/L（30mg%）以上。②瘺孔定位鼻內(nèi)鏡檢查篩頂前部、后部、蝶篩隱窩、中鼻道、咽鼓管咽口５個部位4、治療大多腦脊液鼻漏通過降低顱內(nèi)壓和預(yù)防感染等保守治療而愈。觀察4-6周長期不愈需手術(shù)修補:顱內(nèi)法和顱外法(鼻內(nèi)、鼻外法)七、鼻中隔偏曲指鼻中隔偏曲，并引起鼻腔通氣障礙或產(chǎn)生癥狀者。1、病因先天、外傷、病變壓迫2、臨床表現(xiàn)鼻塞、鼻出血、頭痛、鄰近器官癥狀3、治療手術(shù)矯正八、變應(yīng)性鼻炎新的分類法1、間歇性癥狀發(fā)生的天數(shù)<4天/周，或病程<4周。2、持續(xù)性癥狀發(fā)生的天數(shù)>4天/周，和病程>4周。輕度：睡眠正常，日常活動、體育和娛樂活動正常，工作學(xué)習(xí)正常中度~重度（下列一項或多項）：不能正常睡眠、工作或?qū)W習(xí)，日?；顒印Ⅲw育和娛樂受影響，有令人煩惱的癥狀。【鼻腔炎性疾病】一、急性鼻炎病毒感染引起的鼻粘膜急性炎癥性疾病。1、病因①病毒感染（鼻病毒、流感副流感病毒、腺病毒、冠狀病毒等上呼吸道病毒），繼發(fā)細菌感染。②人體處于某種不利的因素（全身因素和局部因素）2、臨床表現(xiàn)鼻塞、流涕、嗅覺減退及閉塞性鼻音，全身癥狀。鼻腔檢查：粘膜充血、腫脹，鼻道分泌物。潛伏期1～3d，病程7～10d。3、并發(fā)癥急性鼻竇炎、急性中耳炎、急性咽炎、喉炎、氣管炎及支氣管炎、肺炎、鼻前庭炎。4、治療支持和對癥治療，預(yù)防并發(fā)癥。二、慢性鼻炎慢性鼻炎是粘膜和粘膜下層的慢性炎癥。表現(xiàn)為粘膜腫脹、分泌物增多、無明確致病微生物感染、病程持續(xù)數(shù)月或反復(fù)發(fā)作為特征。分為慢性單純性鼻炎和慢性肥厚性鼻炎。1、病因①局部因素；②職業(yè)及環(huán)境因素；③全身因素；④其他因素（煙酒、疲勞、免疫功能障礙、變應(yīng)性鼻炎）2、檢查①單純性鼻炎：下鼻甲表面光滑濕潤，粘膜柔軟而富有彈性。鼻粘膜對血管收縮劑敏感②肥厚性鼻炎：鼻粘膜增生肥厚，下鼻甲腫大，表面不平呈結(jié)節(jié)狀或桑葚狀。鼻粘膜對血管收縮劑反應(yīng)差。3、治療①保守治療減充血劑、鼻用糖皮質(zhì)激素、鼻腔沖洗②手術(shù)治療下鼻甲粘膜下硬化劑注射；激光、冷凍、微波、等離子射頻消融等；下鼻甲粘膜下部分切除術(shù)；中鼻甲部分切除術(shù)三、萎縮性鼻炎鼻腔粘膜萎縮或退行性病變?yōu)槠浣M織病理學(xué)特征的慢性炎癥。1、病因原發(fā)性：可能與內(nèi)分泌紊亂、自主神經(jīng)功能紊亂、維生素缺乏、遺傳因素；繼發(fā)性：由局部因素引起：慢性鼻炎、鼻腔腫瘤等術(shù)切除過多；慢性鼻竇炎膿液長期刺激；局部長期受有害粉塵、氣體的刺激；特殊傳染??；局部放療后。2、癥狀體征①鼻及鼻咽干燥感由于鼻黏膜腺體萎縮、分泌減少和長期張口呼吸所致；②鼻塞鼻腔內(nèi)膿痂阻塞；③鼻出血一般出血不多；④頭痛、頭昏因鼻腔黏膜萎縮，過度寬大，鼻腔的調(diào)溫保濕功能減退；⑤嗅覺障礙；⑥惡臭呼氣帶特殊的腐爛臭味，是由于臭鼻桿菌所致空鼻綜合癥3、治療①局部非手術(shù)療法：鼻腔灌洗；鼻腔局部可用藥滴鼻、下鼻甲表面涂布；理療②藥物治療：維生素治療(A,B2)；抗生素治療(鏈霉素）；中藥治療③手術(shù)療法：鼻腔縮窄手術(shù)；腮腺管移植術(shù)等【鼻-鼻竇炎】鼻竇的解剖特點：①竇口?。虎诒歉]粘膜與鼻腔粘膜相連續(xù)；③各竇口彼此毗鄰；④各竇自身特點及竇口的位置；竇口引流和通氣障礙是引起鼻竇炎的最重要機制。1鼻中隔偏曲,2中甲異常,3下甲異常,4鉤突異常,5額隱窩病變。一、急性鼻-鼻竇炎性質(zhì)：急性卡他性炎和化膿性炎癥1、病因①細菌感染；②鄰近器官的感染病灶；③外界感染：直接感染；鼻腔填塞物時間過長；鼻竇氣壓驟變。2、致病菌化膿性球菌多見，桿菌及厭氧菌其次。多數(shù)為混合感染肺炎鏈球菌多引起卡他性炎癥，不易化膿；葡萄球菌引起的鼻竇炎多引起化膿性炎癥，治療比較困難。3、臨床表現(xiàn)（1）全身癥狀煩躁不適、畏寒、發(fā)熱、頭痛（2）局部癥狀鼻塞、多膿涕；頭痛或局部疼痛（各竇引起的疼痛各有特點）；嗅覺障礙。（3）體征鼻甲腫脹；膿性鼻涕（與感冒不同，持續(xù)兩周以上）；局部壓痛叩痛4、治療抗炎；通暢引流（1）藥物治療抗生素—2周左右；局部糖皮質(zhì)激素—12周以內(nèi)；黏液促排劑—12周以內(nèi)（2）其它治療負壓置換；鼻竇穿刺；鼻腔沖洗二、慢性鼻竇炎急性鼻竇炎反復(fù)發(fā)作未徹底治愈遷延而致。超過12周為慢性，單雙側(cè)均可發(fā)作。1、病因①感染因素；②多因素導(dǎo)致非感染黏膜炎癥（變態(tài)反應(yīng)、真菌、細菌超抗原、細菌生物膜）；③鼻腔鼻竇解剖異常（鼻中隔偏曲、中甲異常、下甲、鉤突、額隱窩）；④其它因素2、診斷①持續(xù)超過12周的四種癥狀（主要：鼻塞、膿涕、次要：嗅覺減退、頭痛）至少有兩種；主要的必具其一。②體征內(nèi)鏡檢查；③CT檢查篩竇和上頜竇密度增高陰影；粘膜增厚；上頜竇積液；未見骨質(zhì)破壞。3、治療總體原則：雙途徑抗感染—激素、小劑量大環(huán)內(nèi)酯；藥物手術(shù)改善鼻腔鼻竇通暢引流；息肉、解剖異常手術(shù)治療（1）藥物治療局部激素3-6月以上；小劑量大環(huán)內(nèi)酯3月以上；粘液促排劑3月以上（2）手術(shù)治療傳統(tǒng)手術(shù)、鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)、功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)（FESS）-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------【咽部解剖】一、與咽鼓管相關(guān)的解剖部位1、咽鼓管咽口兩側(cè)下鼻甲后端向后1~1.5cm處各有一個開口，略呈三角形或喇叭形，即為咽鼓管咽口。2、咽鼓管圓枕咽鼓管咽口后上方有一唇狀隆起稱咽鼓管圓枕，它是尋找咽鼓管咽口的標志。3、咽隱窩為咽鼓管圓枕后上方的凹陷。其上方緊鄰顱底破裂孔，此處是鼻咽癌的好發(fā)部位。二、咽的筋膜間隙1、咽后隙位于椎前筋膜和頰咽筋膜之間，上起顱底，下至上縱膈，相當于第1、2胸椎平面，兩側(cè)僅以薄層筋膜與咽旁間隙相隔。每側(cè)咽后間隙中有疏松結(jié)締組織和淋巴組織。2、咽旁隙又稱咽側(cè)間隙或咽上頜間隙。位于咽后隙的兩側(cè)，左右各一，形如錐體，錐底向上至顱底，錐體向下達舌骨。咽旁隙向前下與下頜下隙相通，向內(nèi)、后與咽后隙相通，向外與咬肌間隙相通。咽旁隙的炎癥可循上述通道向其他筋膜間隙擴散。三、咽淋巴環(huán)咽部黏膜下淋巴組織豐富，較大淋巴組織團塊呈環(huán)狀排列，稱為“咽淋巴環(huán)”。由咽扁桃體、咽鼓管扁桃體、腭扁桃體、咽側(cè)索、咽后壁淋巴濾泡及舌扁桃體構(gòu)成“內(nèi)環(huán)”，其淋巴流向頸部深淋巴結(jié)。這些淋巴結(jié)之間又相互交通，自成一環(huán)，稱為“外環(huán)”，主要由咽后淋巴結(jié)、下頜角淋巴結(jié)、頜下淋巴結(jié)、頦下淋巴結(jié)等組成。四、咽的生理功能呼吸功能、言語形成~、防御保護~、調(diào)節(jié)中耳氣壓~、扁桃體的免疫~、吞咽~【扁桃體炎】一、急性扁桃體炎急性扁桃體炎為腭扁桃體的急性非特異性炎癥，常伴有不同程度的咽粘膜和淋巴組織炎癥，是一種很常見的咽部疾病。多發(fā)生于兒童及青年，在春秋兩季氣溫變化時最易發(fā)生。1、病因乙型溶血性鏈球菌為本病的主要致病菌。某些病原體在咽部和扁桃體隱窩潛伏感染。2、分類①按病理一般分3類：急性卡他性扁桃體炎：病變較輕，炎癥局限于黏膜表面，表現(xiàn)為扁桃體表面黏膜充血，無明顯滲出物，扁桃體實質(zhì)無明顯炎癥改變。急性濾泡性扁桃體炎：炎癥侵及扁桃體實質(zhì)內(nèi)的淋巴濾泡急性隱窩性扁桃體炎：隱窩內(nèi)有滲出物。②臨床分2類：急性卡他性扁桃體炎和急性化膿性扁桃體炎（即包括濾泡性和隱窩性）3、臨床表現(xiàn)并非所有的扁桃體炎都有扁桃體腫大。①全身癥狀：畏寒、高熱、頭痛、食欲下降、疲乏無力②局部癥狀：劇烈咽痛，疼痛多放射至耳部。部分病例出現(xiàn)下頜角淋巴結(jié)腫大觸痛。4、急性扁桃體炎的鑒別診斷咽白喉、猩紅熱、樊尚咽峽炎、單核C增多癥性咽峽炎、粒細胞缺乏性咽峽炎、白血病性咽峽炎、扁桃體角化癥。5、并發(fā)癥①局部并發(fā)癥：扁桃體周膿腫、咽旁膿腫、急性中耳炎、急性鼻炎及鼻竇炎②全身并發(fā)癥：急性腎小球腎炎、急性風(fēng)濕熱、風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎6、治療臥床休息，進流質(zhì)飲食及多飲水；抗生素應(yīng)用以抗菌消炎（主要治療原則）。二、慢性扁桃體炎多由急性扁桃體炎反復(fù)發(fā)作或因扁桃體隱窩引流不暢，窩內(nèi)細菌、病毒滋生感染而演變?yōu)槁匝装Y，也可繼發(fā)于某些急性傳染病。1、病因鏈球菌和葡萄球菌為本病的主要致病菌2、病理①增生型：多見于兒童，扁桃體淋巴組織增生，結(jié)締組織增生，整個扁桃體肥大。②纖維型：多見于成年人，扁桃體淋巴組織和濾泡變性萎縮，間質(zhì)內(nèi)纖維瘢痕組織增生，扁桃體小而硬，常與顎弓及周圍組織粘連。③隱窩型：扁桃體隱窩深處有干酪樣物，隱窩口受阻于瘢痕粘連，內(nèi)容物不能排出。3、臨床表現(xiàn)常有急性扁桃體炎反復(fù)發(fā)作病史；發(fā)作時咽痛明顯，發(fā)作間隙期可有咽干、發(fā)癢、異物感、刺激性咳嗽。小兒患者可出現(xiàn)呼吸不暢，吞咽障礙。4、檢查顎舌弓呈暗紅色（慢性出血），隱窩口可見黃白色干酪樣點狀物溢出。5、鑒別診斷扁桃體生理性肥大（無反復(fù)發(fā)作病史）、扁桃體角化癥（白色尖形砂粒樣物）、扁桃體腫瘤6、并發(fā)癥風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱、心臟病、腎炎等7、治療非手術(shù)療法：局部涂藥；手術(shù)療法（扁桃體切除——對于不可逆性炎癥性病變才考慮）三、急性化膿性扁桃體炎和扁桃體周膿腫的區(qū)別急性化膿性扁桃體炎是顎扁桃體的急性非特異性炎癥；扁桃體周膿腫是扁桃體周圍間隙內(nèi)的化膿性炎癥。扁桃體周膿腫多繼發(fā)于急性化膿性扁桃體炎，膿腫形成前可按急性化膿性扁桃體炎處理?！綩SAHS】阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）是指睡眠時上氣道塌陷阻塞引起的呼吸暫停和通氣不足，伴有打鼾、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，頻繁發(fā)生血氧飽和度下降、白天嗜睡注意力不集中等癥征，并可能導(dǎo)致高血壓、冠心病、心律失常、II型糖尿病等多器官多系統(tǒng)損害。呼吸暫停是指睡眠過程中口鼻氣流停止≥10秒?！颈茄拾课覈甙l(fā)的腫瘤之一1、病因①遺傳因素；②EB病毒；③環(huán)境因素（進食腌制食品的習(xí)慣）；④缺乏維生素和性激素失調(diào)2、病理好發(fā)部位在咽隱窩。大多為低分化鱗癌。結(jié)節(jié)型、菜花型、潰瘍型、浸潤型、黏膜下型。3、臨床表現(xiàn)①鼻部癥狀早期出現(xiàn)涕中帶血，隨著瘤體增大阻塞后鼻孔，可引起鼻塞。②耳部癥狀單側(cè)耳鳴，耳閉及聽力下降，鼓室積液，臨床易誤診為分泌性中耳炎。③頸部淋巴結(jié)腫大呈進行性增大，質(zhì)硬不活動，無壓痛，始為單側(cè)，繼而發(fā)展為雙側(cè)。④腦神經(jīng)癥狀先侵犯V、VI腦神經(jīng)，繼而累及I