上級高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范講座

主要內(nèi)容服務(wù)對象1服務(wù)內(nèi)容2服務(wù)流程3服務(wù)要求4考核評估5一、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上高血壓患者.原發(fā)性

腎臟疾病

腎動脈狹窄

嗜鉻細(xì)胞瘤

原發(fā)性醛固酮增多癥

皮質(zhì)醇增多癥（Cushing綜合征）

藥物原因（長期服用避孕藥）

原發(fā)性高血壓是以體循環(huán)動脈壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，是多種心腦血管疾病的重要病因和危險(xiǎn)因素，影響重要臟器（心、腦、腎）的結(jié)構(gòu)與功能，最終導(dǎo)致這些器官功能衰竭。高血壓繼發(fā)性高血壓（高血壓），5%原發(fā)性高血壓（高血壓?。?5%

分類：常見的繼發(fā)性高血壓腎臟病原發(fā)性醛固酮增多癥嗜鉻細(xì)胞瘤藥物引起的高血壓大動脈疾病腎動脈狹窄妊娠高血壓二、服務(wù)內(nèi)容高血壓篩查與確診高血壓患者隨訪高血壓患者年度健康檢查1、高血壓篩查與確診1.對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，首診病人測量血壓。2.第一次收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg,非同日3次三次測量必要時(shí)，轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院確診對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入管理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。3.建議高危人群每半年至少測量1次血壓一般間隔1-2周2周內(nèi)主動隨訪收縮壓130-139mmHg和/或舒張壓85-89mmHgBMI≥24kg/㎡，/或腰圍男≥90cm，女≥85cm）；高血壓家族史（一、二級親屬）；長期過量飲酒〔每日飲白酒≥100ml（2兩）〕男性≥55歲，更年期后的女性；長期膳食高鹽。高危人群建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員生活方式的指導(dǎo)。BMI≥24kg/㎡，和/或腰圍男≥90cm，女≥85cm）；高血壓家族史（一、二級親屬）；長期過量飲酒〔每日飲白酒≥100ml（2兩）〕男性≥55歲，更年期后的女性；長期膳食高鹽。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）每年要提供至少4次面對面的隨訪。2、高血壓患者隨訪高血壓的轉(zhuǎn)診

測量血壓并評估是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診對初診的高血壓患者

1.合并嚴(yán)重的臨床情況或靶器官損害2.患者年輕且血壓水平在3級3.妊娠或哺乳期婦女

4.發(fā)作性血壓升高伴有心率快、多汗怕熱等情況5.檢查頸部及腹部有血管雜音，有外周血管如雙側(cè)肱動脈、橈動脈、股動脈、足背動脈的波動不對稱或消失等異常情況6.雙臂血壓不對稱，血壓相差20mmHg以上者7.血鉀偏低，補(bǔ)鉀后效果不明顯者8.可能有“白大衣高血壓”存在，需明確診斷者9.因診斷需要到上級醫(yī)院進(jìn)一步檢查10.其他難以處理的情況轉(zhuǎn)診

在社區(qū)管理的高血壓患者

1.規(guī)律服用藥物2—3個(gè)月效果不滿意2.血壓控制平穩(wěn)的患者再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制3.血壓波動很大，臨床處理困難者4.出現(xiàn)急性并發(fā)癥5.新的嚴(yán)重的臨床情況或靶器官損害6.重度高血壓的患者7.服藥后出現(xiàn)不能解釋或處理的不良反應(yīng)8.高血壓危象，應(yīng)就近緊急處理后盡快轉(zhuǎn)診9.妊娠或哺乳期有高血壓的婦女10.其他難以處理的情況轉(zhuǎn)診質(zhì)

高血壓患者的健康檢查高血壓患者每年應(yīng)至少進(jìn)行1次較全面健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。有條件的地區(qū)建議增加血鉀濃度、血鈉濃度、血常規(guī)、尿常規(guī)（或尿微量白蛋白）、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、Ｂ超等檢查，老年患者建議進(jìn)行認(rèn)知功能和情感狀態(tài)初篩檢查。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。

三、服務(wù)流程、

（一）高血壓篩查流程圖

（二）、高血壓患者隨訪流程圖

四、服務(wù)要求（1）

（一）高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員協(xié)同完成，與門診服務(wù)相結(jié)合，對未能按照管理要求接受隨訪的患者，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。（二）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。

四、服務(wù)要求（2）（三）可通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。對于血壓值為130～139mmHg/85～89mmHg的正常高值人群，建議每半年測量1次血壓。有條件的地區(qū)，對人員進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)后，可參考《中國高血壓防治指南》對高血壓患者進(jìn)行健康管理。

四、服務(wù)要求（3）（四）積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展高血壓患者健康管理服務(wù)。（五）加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。（六）每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。五、考核指標(biāo)（1）高血壓患者健康管理率＝年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)／年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患病總?cè)藬?shù)＊100%。轄區(qū)內(nèi)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)*成年人高血壓患病率（通過當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本省（全國）近期高血壓患病率指標(biāo)）（我省2002年高血壓患病率22%，09年全國高血壓患病率24－25%）五、考核指標(biāo)（2）高血壓患者規(guī)范管理率＝按照要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)*100%。管理人群血壓控制率＝最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)*100%。高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表六、高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表（填寫說明）1．本表為高血壓患者在接受隨訪服務(wù)時(shí)由醫(yī)生填寫。每年的綜合評估后填寫居民健康檔案的健康體檢表。2．體征：體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2），如有其他陽性體征，請?zhí)顚懺凇捌渌币粰凇ｓw重和心率斜線前填寫目前情況，斜線后下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)。3．生活方式指導(dǎo)：在詢問患者生活方式時(shí)，同時(shí)對患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目標(biāo)。日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“××支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“××支”。日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫出每天的飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標(biāo)飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩”。白酒1兩相當(dāng)于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。運(yùn)動：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“××次／周，××分鐘／次”。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)。攝鹽情況：斜線前填寫目前攝鹽量，根據(jù)患者的飲食情況計(jì)算出每天的攝鹽量“×克／天”，斜線后填寫患者下次隨訪目標(biāo)攝鹽量。心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對應(yīng)的選項(xiàng)。遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式。六、高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表（填寫說明）4．輔助檢查：記錄患者在上次隨訪到這次隨訪之間到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的輔助檢查結(jié)果。5．服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。6．藥物不良反應(yīng)：如果患者服用的降壓藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，具體描述哪種藥物，何種不良反應(yīng)。7．此次隨訪分類：根據(jù)此次隨訪時(shí)的分類結(jié)果，由責(zé)任醫(yī)生在4種分類結(jié)果中選擇一項(xiàng)在“□”中填上相應(yīng)的數(shù)字?！翱刂茲M意”意為血壓控制滿意，無其他異常、“控制不滿意”意為血壓控制不滿意，無其他異常、“不良反應(yīng)”意為存在藥物不良反應(yīng)、“并發(fā)癥”意為出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如果患者同時(shí)并存幾種情況，填寫最嚴(yán)重的一種情況，同時(shí)結(jié)合上次隨訪情況確定患者下次隨訪時(shí)間，并告知患者。8．用藥情況：根據(jù)患者整體情況，為患者開具處方，填寫患者即將服用的降壓藥物名稱，寫明用法。9．轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室類別，如××市人民醫(yī)院心內(nèi)科，并在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原因。10．隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。控制高血壓是防治心腦血管病的關(guān)??；科學(xué)的管理既可實(shí)現(xiàn)治療高血壓的目標(biāo)；高血壓是可以控制的!謝謝大家！分層分級管理一級管理：針對1級高血壓無其它危險(xiǎn)因素者，至少3個(gè)月隨訪1次二級管理：針對1級高血壓伴有1-2個(gè)危險(xiǎn)因素和2級高血壓伴有2個(gè)及以下危險(xiǎn)因素者，至少2個(gè)月隨訪一次三級管理：除納入一、二級管理以外的患者，至少1個(gè)月隨訪1次表1血壓水平的定義和分級

級別 收縮壓（mmHg）/ 舒張壓（mmHg）

正常血壓 <120 和 <80正常高值 120～139 和/或 80～89高血壓 ≥140 和/或 ≥901級高血壓（輕度） 140～159 和/或 90～992級高血壓（中度） 160～179 和/或 100～1093級高血壓（重度） ≥180 和/或 ≥110單純收縮期高血壓 ≥140 和 <90注：⑴、本表摘自《中國高血壓防治指南》2009年基層版；⑵、若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級別時(shí)，則以較高的級別為準(zhǔn)；⑶、單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級。按患者的心血管危險(xiǎn)絕對水平分層

（2009年指南基層版）其它危險(xiǎn)因素和病史血壓（mmHg）1級高血壓SBP140~159或DBP90~992級高血壓SBP160~179或BP100~1093級高血壓SBP≥180或DBP≥110Ⅰ無其它危險(xiǎn)因素低危中危高危Ⅱ1~2個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危高危Ⅲ≥3個(gè)危險(xiǎn)因素靶器官損害或糖尿病并存臨床情況高危高危高危注：SBP為收縮壓，DBP為舒張壓。1低3中5高

2009年基層指南簡化危險(xiǎn)分層分層

低危中危高危⑴高血壓1級RF=0分層項(xiàng)目要點(diǎn)⑴高血壓2級或

⑵高血壓1級伴RF1-2個(gè)

⑴高血壓3級或

⑵高血壓1級或2級伴RF≥3個(gè)或（3）靶器官損害或（4）臨床疾患

簡化危險(xiǎn)分層項(xiàng)目的內(nèi)容：分層高血壓分級危險(xiǎn)因素項(xiàng)目（SBP/DBP）（RF）靶器官損害臨床疾患1級：140-159/·年齡≥55歲分層90-99·吸煙項(xiàng)目2級：160-179/·血脂異常內(nèi)容100-109·早發(fā)心血管家族史

3級：

180/·肥胖110·缺乏體力活動⑻·左室肥厚·腦血管病·頸動脈增厚·心臟病·腎功能受損·腎臟病·周圍血管病·視網(wǎng)膜病變·

糖尿病高血壓分層分級管理內(nèi)容項(xiàng)目一級管理二級管理三級管理管理對象低?；颊咧形；颊吒呶；颊呓⒔】禉n案立即立即立即非藥物治療立即開始立即開始立即開始藥物治療（初診者）可隨訪3-6個(gè)月后仍≥140/90即開始可隨訪1-3個(gè)月后仍≥140/90即開始立即開始藥物治療血壓未達(dá)標(biāo)隨訪3周一次2