三叉神經射頻熱凝治療

三叉神經痛從病因學的角度可分為原發(fā)性三叉神經痛和繼發(fā)性三叉神經痛兩類。繼發(fā)性又稱癥狀性，是指由三叉神經本身或鄰近組織的病變而引起的疼痛發(fā)生，同時伴有神經系統(tǒng)體征，其病因多種多樣：

1、血管性病變

2、腫瘤性病變

3、顱骨的畸形及多發(fā)性硬化原發(fā)性三叉神經痛在臨床上更為常見，但病因尚不明確，目前存在以下幾種假說：

1、血管壓迫假說（目前普遍接受的觀點）。臨床和實驗研究提示三叉神經脫髓鞘是三叉神經痛的主要病理改變。（血管壓迫合并神經脫髓鞘或神經損傷幾乎見于所有需手術患者，分離后患者癥狀幾乎立即消失；MRI顯示術前神經和血管有接觸的比例很高。但血管神經接觸是如何產生足夠壓力而產生相同的癥狀？；無癥狀時血管和神經的關系？）

2、結構損傷假說

3、三叉神經節(jié)病變假說

4、受體異常假說

5、炎癥介質改變假說鑒別診斷不典型面痛：持續(xù)性顳頜關節(jié)紊亂：與下頜動作有關，鈍痛頸源性疼痛：頸叢神經痛、枕神經痛輔助檢查神經學評估：排除顱內組織損傷\疾病CT/ MRI：排除顱內腫瘤頭部MRI+MRTA（三叉神經動脈切層），鑒別血管壓迫因素腦脊液檢查：排除多發(fā)性硬化癥外周分支(面部)撕脫/切斷：1842年，有效期太短半月神經節(jié)摘除：1890年，麥氏囊酒精注射破壞，開放三叉神經根離斷等，不良反應大手術切斷半月神經節(jié)：1900年，并發(fā)癥大電熱凝半月神經節(jié)：1931年，非控制性神經節(jié)射頻熱凝：1950年，電刺激三叉神經根定位+控制性熱凝溫度三叉神經血管減壓術：1980年，將壓迫神經根的動脈袢或動脈分開治療歷史射頻熱凝儀：1950年制造優(yōu)點:穿刺針細，可精確毀損神經根，有效率高,>97%，戲劇性緩解疼痛,

復發(fā)后再次射頻仍有效，缺點：復發(fā)率高并發(fā)癥（可控）：皮膚麻木,咬肌無力，角膜營養(yǎng)目前較科學的微創(chuàng)鎮(zhèn)痛技術射頻治療治療策略非手術治療(早期：無創(chuàng)治療)藥物：卡馬西平，苯妥英鈉等治療物理治療：超激光照射等針灸等微創(chuàng)治療神經阻滯阿霉素神經毀損無水酒精等化學毀損(基層：酒精或酚甘油化學毀損（藥物流動，無選擇破壞），高并發(fā)癥)射頻熱凝術(老年人：射頻治療，效果確實)手術治療周圍支切除及抽除術三叉神經感覺根切斷術三叉神經微血管減壓術等(年輕人：診斷血管因素者手術血管減壓，復發(fā)率低)放射治療:伽瑪?shù)渡漕l熱凝療法是一種微創(chuàng)性神經毀損療法，其利用可控溫度作用于神經節(jié)、神經干和神經根等部位，使其蛋白質凝固變性，使得神經膜電位短路、消失，使整個神經不能產生去極化，該神經沖動也即無法產生，從而達到止痛目的傳導痛覺的無髓鞘細纖維在70-75℃時就發(fā)生變性，停止傳導痛覺沖動，而傳導觸覺的有髓鞘粗纖維能耐受更高的溫度這樣就能利用不同神經纖維對溫度耐受的差異性，有選擇地破壞半月神經節(jié)內傳導面部痛覺的細纖維，而保存對熱力抵抗力較大的傳導觸覺的粗纖維。這樣即可以解除疼痛，又可部分或全部保留觸覺及運動

---即可除痛，又部分或全部保留觸覺射頻治療三叉神經痛的理論依據(jù)三叉神經節(jié)射頻鎮(zhèn)痛適應癥1.年老體弱的不適合微血管減壓術治療的三叉神經痛2.微血管減壓術后復發(fā)的患者3.不愿意接受微血管減壓術治療的患者4.長期服用較大劑量的卡馬西平或／和苯妥英鈉的患者5.藥物不能緩解或不能耐受藥物的嚴重副作用的三叉神經痛6.控制性射頻熱凝術后復發(fā)病人7.頑固性叢集性頭痛或偏頭痛者8.應用蝶腭神經節(jié)射頻毀損無效9.惡性腫瘤引起的面部疼痛三叉神經節(jié)射頻鎮(zhèn)痛禁忌癥1、不合作者，包括精神失常者2、穿刺部位的皮膚和深層組織內有感染病灶者3、有出血傾向或正在進行抗凝治療者4、嚴重的心、腦血管疾病的不穩(wěn)定期5、低容量血癥、嚴重代謝紊亂、重要臟器功能衰竭者治療方法射頻術

前

準

備

病房:明確無出凝血障礙、急性感染，控制心肺功能和血壓、血糖顱底照片或行顱底CT薄層掃描了解卵圓孔向病人及家屬簡要介紹選擇原則射頻治療優(yōu)缺點(包括皮膚麻木、復發(fā)率)、風險辦理知情同意簽字手續(xù)男性面部備皮,禁食8小時術前:抗菌--頭孢

鎮(zhèn)痛–

枸櫞酸舒芬太尼次，總量不要超過

抗膽堿能--阿托品，控制心率＞80次/分介入治療室:病人仰臥CT機檢查臺上，予持續(xù)心電監(jiān)護肩后墊小枕使頸后伸和下頦抬高靜脈套針連接三通開關輸液寬膠布固定額頭,約束帶固定四肢背部或臀部連接射頻儀電極板無菌操作：整面部至額部和鎖骨部皮膚消毒，鋪巾操作者穿無菌衣和手套，消毒眼部時注意保護眼球明確卵圓孔與三叉神經節(jié)關系三叉神經節(jié)位于卵圓孔和Meckle‘s腔深部的末端卵圓孔口直徑5～10mm，孔道長5～8mm透視影象學:孔的最內側面是第一分支(最深)

中央部分是第二分支外側部分是第三分支(最表淺)

側位透視：第三支—

針尖在斜坡線下1mm

第二支—

針尖于斜坡線上第一支—

針尖于斜坡線上1mm，<3mm

麻醉—無痛射頻專門麻醉醫(yī)生監(jiān)測、給藥、處理高血壓或心律備用:Atropine1mg、硝酸甘油20mg/200ml，單次1mg監(jiān)測EKG、NIBP和SpO2,檢查角膜反射鼻管吸氧，4升/分鐘枸櫞酸舒芬太尼次IV鎮(zhèn)痛,2%利多卡因局麻每次靜注丙泊酚3-5ml（0.6-1.2mg/kg），強調快速靜注，1min入睡，5～10min內可催清醒

1.

前入路穿刺法2.體位：仰臥于CT床上，連監(jiān)測心電圖、血壓和血氧飽和度4.CT掃描：半冠狀位斷層掃描,機架角度一般為20°

－25°，切層線取選擇眥齒線,同側唇旁放金屬標志,5.切層線上下2cm范圍薄層掃描，辨認卵圓孔6.選擇最合適的皮膚標記穿刺點測量進針深度和角度6.穿刺針與CT機架平行進針卵圓孔穿刺第2+3支--口角外，對著孔中央第1支--口角外3cm，對著孔內側第3支--口角外，對著孔外側針尖與CT引導界面平行進針（與CT機架傾斜角度平行），針尖直接到達卵圓孔開口醫(yī)生將一個手指放進病人口內，檢測射頻針有否穿透面頰進入口腔，清醒病人詢問有否口內異物感（穿刺針）如射頻針穿入口內應拔出，換一根新針針進入卵圓孔時有進入致密組織,即針尖似乎被橡皮樣吸住的感覺,病人有口頭或肢體反應進入卵圓孔外口針尖進入卵圓孔，向前推進非常痛，常導致心動過緩、血壓增高清醒病人給靜脈麻醉藥應密切監(jiān)測EKG，HR低于60次應靜注Atropine0.5mg，提高心率后繼續(xù)穿刺；收縮壓＞180mg，應予硝酸甘油1mg降壓進入三叉神經節(jié)緩慢進針直至接近斜坡線第三支治療針尖斜坡線下1mm第二支治療針尖斜坡線上第一支治療針尖斜坡線上≯3mm針芯拔出時，腦脊液緩慢滴出表示已經穿過Meckel`s腔硬脊膜電刺激測試病人清醒，進行感覺電刺激50Hz頻率，<0.5V,靶神經明顯酸麻感第一、二支:確認在以上無咀嚼肌收縮第三支：2Hz、電流引起下頦異感，咀嚼肌收縮,第二支：有或合并有三支反應，針向前進射頻熱凝確認位置,靜注丙泊酚從65℃低溫開始,持續(xù)60秒射頻毀損第二次67℃持續(xù)60秒,第三次69℃持續(xù)60秒,面部相應區(qū)域皮膚出現(xiàn)明顯紅斑70℃時神經纖維小灶樣變性，痛明顯緩解病人清醒,檢查角膜反射靜注丙泊酚，第二、三支加熱至75－80℃

至靶區(qū)域痛覺明顯減退、皮膚輕度麻木80℃神經節(jié)已毀損，神經元壞死、消失，纖維變性80℃疼痛部分緩解，延長熱凝時間,80℃疼痛完全不緩解，調整針尖增加溫度并不增加神經毀損范圍第一支毀損關鍵:每次提高1℃溫度,以增加神經毀損程度，直到該區(qū)感覺明顯減退而未消失，角膜反射輕微減退則可,65℃、67℃和70℃各持續(xù)60秒，保持穿刺針始終與CT機架投照射方向平行對著卵圓孔進針不正確辨認卵圓孔,或盲探進針并發(fā)癥:①太靠內,穿到眶下裂②太靠后、內，進入破裂孔③太靠后、下，進入頸靜脈孔或頸動脈管大量出血：終止操作\局部壓迫\用止血藥電刺激：有眼球轉動異?；蛎娌砍榇?不加溫恐破壞海綿竇或面神經等其他顱神經正確操作:解除三叉神經痛保留角膜反射或舌部、頰及面部感覺和咀嚼肌力避免過高溫度:致去傳入神經性痛，一支角膜反射喪失靜脈麻醉:穿刺和射頻時都極痛，不讓病人再受痛傷短效藥使在睡眠下舒服地穿刺和熱凝，疼痛復發(fā)時主動再次來治療

注意效果射頻溫控熱凝近期效果：疼痛消失率96%～100%復發(fā)率：與熱凝范圍有關，熱凝面積越少，復發(fā)率越高。輕微感覺缺失者，3年復發(fā)率55%

明顯感覺缺失者，2年復發(fā)率25%遠期疼痛消失達71%～94%，3年復發(fā)率為29%，取決于是否仍有壓迫神經根的血管完全神經毀損：5～10年內復發(fā)率為25%～35%

術后處理留院觀察3-7天，予抗菌素術前卡馬西平等止痛藥應繼續(xù)服用完全不痛后漸減量，約2周停藥>80%病人達高水平疼痛緩解有不舒服酸麻感者,應用抗憂郁藥伴神經癥狀予20％甘露醇250ml＋地塞米松10mgX2次X2天，減輕神經水腫反應1支毀損:角膜干燥者給生理鹽水滴眼，外出戴眼鏡，禁止揉眼術后第2--3年，約15-20%的病人疼痛復發(fā)再治療操作與首次,同樣有效和安全并發(fā)癥1.面部麻木

80%病人面部感覺減退，5%病人存麻木,面部異樣不適。觸覺神經纖維損傷表現(xiàn),須術前向患者交代清楚約12%長期存在面部感覺障礙2.角膜反射遲鈍或麻痹性角膜潰瘍3.咀嚼運動障礙,無力或張口受限，溫度過高和持續(xù)過長,嚴重損傷三叉神經運