抗苗勒管激素與卵巢過路的研究進(jìn)展

抗苗勒管激素與卵巢過路的研究進(jìn)展

抗苗抗激素（pmh）是血生長因子（tgf）的超家族成員之一，與苗族在腺體分布過程中的退化有關(guān)。由睪丸未成熟的Sertoli細(xì)胞及卵巢生長卵泡的顆粒細(xì)胞分泌,參與生殖功能的調(diào)節(jié)。近年生殖領(lǐng)域?qū)MH展開了廣泛研究。綜述AMH在輔助生殖技術(shù)(assistedreproductivetechnology,ART)中對卵巢儲備、卵巢反應(yīng)性、受精率、妊娠率及卵巢過度刺激綜合征(ovarianhyperstimulationsyndrome,OHSS)的預(yù)測作用。amh的表達(dá)與信號傳導(dǎo)20世紀(jì)80年代AMH由Picard等首先從牛胚胎的睪丸中克隆提取,之后其受體也從兔、鼠及人類中克隆提取,其功能逐漸被認(rèn)識。AMH是由兩個相同的70kb亞基組成、相對分子質(zhì)量為140000的二聚糖蛋白,基因定位在第19號染色體p13.3上,長2.4~2.8kb,含有5個外顯子,編碼560個氨基酸的蛋白前體,其羧基端為活性作用端,只有經(jīng)水解釋放的12kb羧基末端二聚體,才具有生物活性。其受體基因位于12號染色體。AMH與抑制素(Inhibins)、激活素(Activins)、骨形態(tài)形成蛋白(BMPs)、生長分化因子(GDFS)等,共同構(gòu)成TGF-β超家族。AMH由睪丸未成熟的Sertoli細(xì)胞及卵巢生長卵泡的顆粒細(xì)胞分泌。與TGF-β家族其他成員的廣泛表達(dá)不同,AMH僅表達(dá)于性腺,具有促進(jìn)苗勒管退化、參與生殖細(xì)胞生長與分化及抑制某些腫瘤生長與分化的生物活性。此外,AMH還具有抑制肺表面活性物質(zhì)積聚、抑制胎肺成熟的重要作用。男女性腺細(xì)胞均可分泌AMH,只是分泌的時期及量不同。雄性個體胚胎時期AMH高表達(dá),誘導(dǎo)苗勒管退化,出生后,AMH繼續(xù)持續(xù)高水平表達(dá),直至青春期血清AMH降調(diào)到非常低的水平,參與精子生成過程。在雌性個體,胚胎早期卵巢中僅存在微量AMHmRNA,因此胚胎的苗勒管分化成輸卵管、子宮和陰道,妊娠36周后胎兒卵巢顆粒細(xì)胞開始分泌AMH,分泌高峰在青春期和育齡期,發(fā)揮抑制始基卵泡的募集和卵泡生長作用,直至絕經(jīng)期。AMH通過與受體結(jié)合發(fā)揮作用。同TGF-β家族的其他成員一樣,AMH的信號傳遞途徑包含I型和Ⅱ型受體。此類受體是跨膜絲氨酸-蘇氨酸激酶受體。AMHI型受體(AMHRI)有激活素受體類激酶ALK2,ALK3和ALK63種不同類型,在胎兒和成年小鼠的卵巢中表達(dá),ALK2和ALK3均參與AMH誘導(dǎo)苗勒管退化過程中的信號轉(zhuǎn)導(dǎo),ALK6在信號傳導(dǎo)中的作用還不明確。AMHⅡ型受體(AMHRⅡ)在小的生長卵泡的顆粒細(xì)胞和卵泡內(nèi)膜細(xì)胞上表達(dá),在始基卵泡、較大的竇卵泡、排卵前卵泡的顆粒細(xì)胞和閉鎖卵泡上無表達(dá),而在較大的竇卵泡和早期閉鎖卵泡的卵泡膜細(xì)胞上仍繼續(xù)表達(dá)。在信號傳導(dǎo)過程中,兩種受體相互作用,缺一不可。AMHRⅡ起連接AMHRI和AMH的作用,AMHRI則負(fù)責(zé)傳遞AMH的信息。當(dāng)AMH結(jié)合到AMHRⅡ上時,AMHRI被募集共同形成異聚體受體復(fù)合物,再通過AMHRⅡ的轉(zhuǎn)磷酸化作用活化,然后AMHRI磷酸化下游的Smad蛋白,被磷酸化的受體特異性Smads與共有的Smad4相結(jié)合形成復(fù)合物進(jìn)入細(xì)胞核,調(diào)節(jié)下游基因表達(dá)。amh在優(yōu)勢性卵卵選擇中的作用哺乳動物的卵巢中的原始卵泡保持靜止數(shù)月到數(shù)年,直到其接受信號由原始卵泡向初級卵泡轉(zhuǎn)變,并且開始卵泡生長。AMH是卵泡生長發(fā)育的調(diào)節(jié)因子。AMH參與生理性卵泡形成過程中的兩次重要募集:始基卵泡募集和優(yōu)勢卵泡募集。始基卵泡的顆粒細(xì)胞呈扁平型,當(dāng)其轉(zhuǎn)化為初級卵泡的立方形顆粒細(xì)胞,AMH才開始產(chǎn)生。AMH通過旁分泌抑制卵泡從始基卵泡池進(jìn)入生長卵泡池,從而調(diào)控始基卵泡的募集。1999年Durlinger即通過實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn),AMH基因缺失小鼠出生時始基卵泡池正常,出生25d后卵巢內(nèi)生長卵泡數(shù)目較同窩野生型小鼠明顯增多,至4月齡時卵巢內(nèi)生長卵泡數(shù)目是正常小鼠的3倍,但始基卵泡數(shù)目卻較后者明顯減少,13個月大時始基卵泡幾乎檢測不到。即在發(fā)情期開始前始基卵泡就開始被大量募集,從而導(dǎo)致始基卵泡池過早衰竭,動情周期提前消失。Nilsson等用4d大的小鼠卵巢進(jìn)行器官培養(yǎng),有AMH和無AMH液孵化培養(yǎng),不管是單用1種或合用多種已知的刺激卵泡轉(zhuǎn)化因子,包括基礎(chǔ)的成纖維細(xì)胞生長因子(bFGF)、角質(zhì)化細(xì)胞生長因子(KGF)。培養(yǎng)10d后,切開卵巢,著色,形態(tài)學(xué)上評價確定原始卵泡與發(fā)育卵泡的百分比。和以前的研究一樣,用AMH組減弱了原始卵泡向初級卵泡轉(zhuǎn)變。有趣的是AMH抑制了bFGF和KGF的刺激性作用。因此,AMH能抑制基礎(chǔ)的和受刺激發(fā)育的原始卵泡。即AMH作用機(jī)制是減少刺激性因子的表達(dá),增加抑制性因子的表達(dá),并且調(diào)節(jié)細(xì)胞途徑(例如TGF-β信號途徑),從而導(dǎo)致抑制原始卵泡的發(fā)育。AMH還參與從生長卵泡到成熟卵泡的優(yōu)勢卵泡募集調(diào)控。由于卵泡顆粒細(xì)胞卵泡刺激素(FSH)受體量的不同,每個卵泡都需要一個特定的FSH濃度來刺激其生長,這就是FSH閾值。只有超過此閾值的FSH濃度才能使卵泡發(fā)育至排卵前階段。Durlinger等的研究發(fā)現(xiàn),AMH缺陷鼠無論FSH的高低均比野生型有更多卵泡生長,提示缺乏AMH的卵泡對FSH更敏感。在不排卵的多囊卵巢綜合征(PCOS)患者中研究顯示,逐漸增加的FSH水平減少AMH的過度表達(dá),因此減弱卵泡中AMH對芳香化酶的抑制作用,允許優(yōu)勢卵泡的發(fā)育。以上研究結(jié)果表明,AMH可抑制顆粒細(xì)胞對FSH的敏感性,從而在優(yōu)勢卵泡選擇中發(fā)揮作用。每個卵泡因FSH閾值不同,竇前和小竇卵泡中AMH的表達(dá)差異,影響卵泡對FSH的反應(yīng)性,從而影響卵泡的選擇。AMH低表達(dá)的生長卵泡對FSH的反應(yīng)性高,即降低FSH閾值,從而被選擇,繼續(xù)生長至排卵。在正常人類卵巢中,卵泡逐漸增大,AMH生成逐漸減少至消失。直徑2~5mm的竇卵泡中AMH強(qiáng)表達(dá),生成較高,依賴FSH生長、AMH低的卵泡可能優(yōu)先超出FSH閾值被募集了,繼續(xù)生長至6~9mm的卵泡,AMH生成逐漸減少,>9mm的卵泡幾乎無表達(dá)。正常卵巢>9mm的卵泡中AMH的減少是選擇優(yōu)勢卵泡所必備的條件。amh與卵魚生殖功能對于ART而言,在體外受精-胚胎移植(IVF-ET)周期前對患者卵巢儲備及卵巢對COH的反應(yīng)性進(jìn)行正確評估,制定理想的個體化超促排卵方案,在一定程度上可以提高胚胎數(shù)量、質(zhì)量以及相對提高妊娠率,還能預(yù)防OHSS的發(fā)生。近年對AMH在輔助生殖領(lǐng)域的作用展開了廣泛的研究。越來越多的研究證明,血清AMH是一項很好的預(yù)測卵巢儲備及卵巢反應(yīng)性指標(biāo)。目前常用的估計卵巢儲備的指標(biāo)主要有:年齡、FSH、抑制素B(inhibinB,INHB)、雌二醇(E2)和竇狀卵泡數(shù)目(antralfolliclecount,AFC)。但在卵巢儲備下降的一系列事件中,AMH的改變相對而言是最早的。Rooij等的縱向前瞻性研究顯示,對于正常有排卵性月經(jīng)的女性而言,AMH比FSH,AFC和INHB更能準(zhǔn)確反應(yīng)卵巢生殖功能的下降和預(yù)測即將到來的絕經(jīng)過渡期。Fanchin等通過對25~40歲有正常排卵的不孕女性進(jìn)行研究?；貧w分析顯示,僅AMH與年齡呈負(fù)相關(guān),盡管AMH(r=0.74,P<0.0001)和FSH及INHB(r=0.29,P<0.001)均顯示與AFC相關(guān),但AMH與AFC的相關(guān)性最強(qiáng)(P<0.001)。且正常女性的AMH在整個月經(jīng)周期幾乎沒有波動,月經(jīng)周期與周期之間的穩(wěn)定性也很好,這是其優(yōu)于其他標(biāo)記物的一個特點(diǎn)。以上這些結(jié)果均支持用AMH作為評價卵巢儲備,是一個客觀的、穩(wěn)定的指標(biāo)的觀點(diǎn)。一項前瞻性研究將采用長方案行IVF或胞漿內(nèi)單精子注射(ICSI)治療的患者根據(jù)其獲卵數(shù)分為卵巢正常反應(yīng)組(≥5個)和低反應(yīng)組(<5個),兩組間的年齡、FSH和E2水平并無差異,但正常反應(yīng)組的AMH水平和AFC高于低反應(yīng)組,相關(guān)性分析提示獲卵數(shù)僅與AMH和AFC相關(guān),且顯示AMH的敏感性和特異性價值高于其他參數(shù),陽性和陰性的預(yù)測價值分別為96.8%和76.9%。研究認(rèn)為,相對于目前常用的預(yù)測卵巢儲備及卵巢反應(yīng)性(年齡及AFC,FSH和E2等)傳統(tǒng)方法而言,血清AMH水平能更為客觀地反映“卵泡池”的“規(guī)?！薄ｋS后Lee等又通過對COH治療患者的對比研究證實(shí)取卵日卵泡液與血清中的AMH濃度相似,且卵泡液中的AMH水平與hCG日卵泡數(shù)量、獲卵數(shù)顯著相關(guān)。因此臨床可不依賴于月經(jīng)周期的天數(shù)獲得一個可靠的評價卵巢反應(yīng)性的血清指標(biāo),容易在ART周期前制定個體化的治療方案。amh與妊娠合并心臟病的相關(guān)性在IVF/ICSI治療周期中有諸多因素影響妊娠結(jié)局,例如:卵母細(xì)胞成熟度及發(fā)育潛能、受精率、胚胎質(zhì)量及種植潛能、臨床妊娠率等。傳統(tǒng)評估妊娠結(jié)局的指標(biāo)有FSH,E2和INHB等的血清激素水平,然而其評估能力并不令人滿意,近幾年大量有關(guān)AMH預(yù)測妊娠結(jié)局的研究廣泛開展。Jee從45個有輸卵管因素或不明原因不孕、并且1個周期至少有1枚卵母細(xì)胞的婦女中選擇59個連續(xù)COH和IVF周期。在取卵日用ELISA法檢測血清AMH和INHB。單變量分析和多元回歸顯示AMH和INHB水平與未成熟卵母細(xì)胞數(shù)強(qiáng)相關(guān),并且相關(guān)系數(shù)明顯高于成熟卵母細(xì)胞數(shù)。這與Cupisti等的研究結(jié)果一致,認(rèn)為卵母細(xì)胞的質(zhì)量和成熟度與AMH水平之間有負(fù)相關(guān)。因此認(rèn)為,通過AMH能很好的預(yù)測IVF周期中未成熟卵母細(xì)胞數(shù)。另外,Takahashi等和Lekamge等分別進(jìn)行的回顧性研究均顯示,接受IVF/ICSI治療的患者血清及卵泡液中AMH水平越高則受精率越高。因此,AMH可能成為預(yù)測受精率的指標(biāo)。分析認(rèn)為,AMH是由早期卵泡顆粒細(xì)胞產(chǎn)生,較低水平的AMH和顆粒細(xì)胞的表達(dá)失敗有關(guān),而這對配子的損傷是不可逆的,最終將導(dǎo)致卵子質(zhì)量下降,進(jìn)而影響胚胎著床率和臨床妊娠率。Hazout等選擇109例因不孕癥(不包括PCOS患者)、年齡在42歲以下行IVF誘導(dǎo)排卵者,對其治療前月經(jīng)周期第3天血標(biāo)本進(jìn)行回顧性分析研究。結(jié)果發(fā)現(xiàn),治療前患者月經(jīng)周期第3天血清AMH濃度與行IVF后的妊娠率顯著相關(guān)。最近還有一項研究顯示:在對76例IVF治療患者調(diào)查中,AMH預(yù)測妊娠結(jié)局的作用明顯優(yōu)于FSH。目前關(guān)于AMH對妊娠率的預(yù)期作用尚有爭論。Ficicioglu等提出早卵泡期血清AMH與卵巢儲備力有關(guān),而與ART臨床妊娠率無關(guān)。一項系統(tǒng)回顧性Meta分析顯示:在預(yù)測卵巢低反應(yīng)時AMH與AFC的作用無顯著差別,但在預(yù)測妊娠結(jié)局時AMH與AFC均無明顯作用。這些研究結(jié)論的差異可能與不同的研究對象有關(guān),并且影響妊娠結(jié)局還有男方精液參數(shù)、子宮內(nèi)膜等影響受精和著床的諸多其他環(huán)節(jié)和因素,因此關(guān)于AMH對IVF/ICSI妊娠的預(yù)測價值仍需探討。amh早期預(yù)防的意義OHSS的發(fā)生與卵巢對促排藥物的高反應(yīng)狀態(tài)密切相關(guān)。一項有關(guān)262個IVF周期的預(yù)期隊列研究,對AMH評價OHSS肯定的危險因素的預(yù)測價值的研究發(fā)現(xiàn):基礎(chǔ)血清AMH水平預(yù)測OHSS優(yōu)于年齡和體質(zhì)量指數(shù)(BMI),敏感度是90.5%,特異度是81.3%。Logistic回歸分析證明在人絨毛膜促性腺激素(hCG)日(OR:1.0005,P=0.0455)基礎(chǔ)血清AMH水平(OR:1.7856,P=0.0003)和E2水平預(yù)測OHSS有顯著意義。比較發(fā)生OHSS患者的基礎(chǔ)AMH較正常人高6倍,提示AMH可能提前預(yù)測OHSS。如果實(shí)