橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折微創(chuàng)手術(shù)治療

橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折微創(chuàng)手術(shù)治療

仰骨遠(yuǎn)端骨折是一種常見的臨床骨折，約占全身骨折的8%，其中1.4%與關(guān)節(jié)表面相連。傳統(tǒng)的手法復(fù)位,石膏、小夾板固定對大多數(shù)橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外的簡單骨折可獲得較為滿意的療效,但對橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折單純行石膏或小夾板外固定很難做到關(guān)節(jié)面良好的對位和穩(wěn)定的固定,容易發(fā)生再移位,從而造成橈骨遠(yuǎn)端短縮、關(guān)節(jié)面不平整,遺留腕關(guān)節(jié)功能障礙及疼痛,而常規(guī)手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定對骨折周圍組織損傷大。2002年10月~2005年8月我們采用了微創(chuàng)手術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折,取得了較為滿意的療效。1數(shù)據(jù)和方法1.1損傷致傷本組43例,其中男性24例,女性19例;年齡11~63歲,平均40.3歲。致傷原因:跌倒致傷21例,交通傷10例,高處墜落傷7例,機器砸傷5例。根據(jù)AO橈尺骨遠(yuǎn)端骨折的分類:B1型3例,B2型4例,B3型7例,C1型15例,C2型11例,C3型3例。1.2治療方法1.2.1c2型本組25例,其中B1型3例,B2型3例,B3型5例,C1型9例,C2型5例。11例為閉合性復(fù)位,C型臂透視下經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定,14例閉合復(fù)位失敗,做小切口暴露骨折端,切口為整復(fù)骨折方便隨意切口,整復(fù)被軟組織相嵌的骨塊后克氏針固定,術(shù)后石膏固定4~6周。1.2.2外固定螺釘固定本組18例,B2型1例,B3型2例,C1型6例,C2型6例,C3型3例。9例聯(lián)合克氏針內(nèi)固定,2例聯(lián)合微型鋼板內(nèi)固定。術(shù)中先于第2掌骨與掌骨冠狀面成30°角垂直掌骨鉆入2枚外固定螺釘,同法在離骨折端8cm以上鉆入2枚螺釘,C型臂透視下牽引手法復(fù)位,復(fù)位滿意后旋緊外固定支架各臂,閉合復(fù)位不滿意或累及關(guān)節(jié)面骨折,小切口暴露關(guān)節(jié)骨折,復(fù)位后不穩(wěn)定的予以克氏針簡單固定或微型鋼板固定。術(shù)后進(jìn)行手指功能鍛煉,4周后外固定支架改為微動,開始鍛煉腕關(guān)節(jié),6~8周后拆除外固定支架,同時拆除克氏針。2住院時間和骨折愈合時間本組43例均獲隨訪,隨訪時間3~20個月,平均5個月;術(shù)后住院時間2~15d,平均10d;骨折愈合時間為4~8周,平均6.5周。未發(fā)生切口感染、骨不愈合。3例4釘?shù)腊l(fā)生釘孔感染,拔釘后順利愈合。按張殿英等的評定標(biāo)準(zhǔn)評分,結(jié)果見表1。3外固定支架治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折往往是由于受傷暴力較大或患者骨質(zhì)較為疏松,骨折大多累及關(guān)節(jié)面。傳統(tǒng)的手法復(fù)位難以恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整,且在固定期間由于患肢腫脹消退、肌肉韌帶的牽拉作用,導(dǎo)致骨折端移位關(guān)節(jié)面不平整及橈骨縮短畸形。Baratz等研究認(rèn)為:關(guān)節(jié)面移位超過2mm局部應(yīng)力將增加27%~51%,同時應(yīng)力中心大部分將轉(zhuǎn)移到尺骨,產(chǎn)生腕的位置和運動變化,并導(dǎo)致腕部創(chuàng)傷后骨關(guān)節(jié)炎,影響腕關(guān)節(jié)的功能。因此,對手法復(fù)位關(guān)節(jié)面不平整、長度恢復(fù)不理想、整復(fù)后固定不牢靠的橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折,手術(shù)治療可最大程度減少并發(fā)癥,降低傷殘率。切開復(fù)位解剖鋼板內(nèi)固定等能夠達(dá)到骨折解剖復(fù)位及可靠固定,但創(chuàng)傷大,特別是干擾了腕部肌腱的正常解剖學(xué)關(guān)系,影響了骨折愈合后腕關(guān)節(jié)的功能;而微創(chuàng)手術(shù)治療可將醫(yī)源性的創(chuàng)傷盡可能減少又能獲得較為理想的療效。無論從復(fù)位的位置或是腕關(guān)節(jié)的功能,石膏外固定與經(jīng)皮穿針固定術(shù)相結(jié)合的方法都顯著優(yōu)于單用石膏外固定組。閉合復(fù)位手法牽引是通過生物力學(xué)和關(guān)節(jié)韌帶牽伸術(shù)來實現(xiàn),它們在縱向牽引中通過關(guān)節(jié)周圍的韌帶作用于有韌帶附著的碎骨折塊,使其復(fù)位并避免橈骨縮短,但對無韌帶附著或韌帶撕裂、損傷的碎骨塊則無法恢復(fù)其正常位置,導(dǎo)致關(guān)節(jié)面不平整,雖然可通過局部的加壓塑形等復(fù)位,但損傷的韌帶、關(guān)節(jié)囊等不能很好的恢復(fù),往往還會加重其損傷。微創(chuàng)切口切開直視下整復(fù)此類骨塊,可最大限度地恢復(fù)其正常位置,確保了關(guān)節(jié)面的平整,又清除了關(guān)節(jié)內(nèi)血腫,更重要的是同時修整破碎的關(guān)節(jié)軟骨、撕裂的三角纖維軟骨復(fù)合體以及橈舟月韌帶、橈舟頭韌帶等常見腕關(guān)節(jié)的損傷?？耸厢槂?nèi)固定適合于關(guān)節(jié)外骨折或骨折塊較大的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,特別是骨折遠(yuǎn)端向背側(cè)移位者,因為背側(cè)放置鋼板螺釘容易引起伸指肌腱的繼發(fā)性損傷,而且克氏針內(nèi)固定手術(shù)簡單,對骨折局部組織影響較小,二次取出容易。因此,適合于B型及C1、C2型骨折,但對骨質(zhì)嚴(yán)重疏松者克氏針往往不能維持復(fù)位后解剖學(xué)關(guān)系,這時需要結(jié)合外固定支架。外固定支架的主要作用是通過支架的支撐作用抵消前臂肌肉及關(guān)節(jié)韌帶對骨折塊產(chǎn)生的移位牽引力,閉合復(fù)位者通過支撐作用使肌腱組織形成內(nèi)夾板作用來增強骨折端的穩(wěn)定性。關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎嚴(yán)重、閉合復(fù)位失敗者,需結(jié)合微創(chuàng)切口切開克氏針或微形鋼板固定關(guān)節(jié)面骨折,使關(guān)節(jié)面保持平整,同時克服傳統(tǒng)外固定支架難以通過縱向牽引有效地恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的掌傾角問題。其優(yōu)點有:①外固定支架有術(shù)中創(chuàng)傷小,對骨折局部血運干擾少,有利于骨與軟組織的愈合;②對局部皮膚軟組織損傷嚴(yán)重、創(chuàng)口污染嚴(yán)重的術(shù)后處理提供方便;③術(shù)后手指可早期活動,同時隨時可重新調(diào)整復(fù)位。因此,外固定支架治療適合于各類橈骨遠(yuǎn)端骨折,尤其對嚴(yán)重粉碎性骨折,有其他固定方法不能替代的作用。盡可能小的醫(yī)源性創(chuàng)傷換取患者最大程度的康復(fù),這已日益成為外科醫(yī)師們的共識,任何一種固定方法皆有不足之處,兩種以上創(chuàng)傷較小的簡單固定方法結(jié)合使用,相互以長補短,更易于達(dá)到骨折穩(wěn)固和軟組織完整之間的平衡。本組43例患者,通過閉合復(fù)位或小切口直視下克氏針及微型鋼板內(nèi)固定結(jié)合石膏托或外固定支架固定,既糾正了傳統(tǒng)手法復(fù)位、石膏或小夾板外固定難以維持骨折復(fù)位后的關(guān)節(jié)面平整與橈骨