微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)與傳統(tǒng)鋼板固定術(shù)治療脛腓骨骨折的療效比較

微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)與傳統(tǒng)鋼板固定術(shù)治療脛腓骨骨折的療效比較

內(nèi)固定是治療長(zhǎng)骨骨折的常用方法。它具有結(jié)實(shí)可靠、適應(yīng)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，但也存在較大的切口、大切口、大切口、多術(shù)后腫脹等問(wèn)題。因此,自2004年3月至2005年9月我們開(kāi)始探索應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)對(duì)29例脛腓骨骨折患者進(jìn)行了微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù),此技術(shù)具有組織損傷小、術(shù)中出血少、遺留瘢痕不明顯、鋼板內(nèi)固定適應(yīng)證廣、固定可靠、骨折愈合快等優(yōu)點(diǎn),效果良好,現(xiàn)報(bào)道如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1病例選擇性別分布本組共61例,其中男40例,女21例;年齡14~63歲,平均32.7歲。按AO分類,A型37例,B型18例,C型6例。所有病例均為閉合性骨折。手術(shù)時(shí)間:傷后6d、13d、17d各1例,其余均于傷后24h以內(nèi)急診手術(shù)。1.2經(jīng)皮固定術(shù)組我院骨科分為骨一、二科,逢單雙日收治創(chuàng)傷病人。在2005年9月前僅骨一科開(kāi)展了微創(chuàng)經(jīng)皮固定術(shù),完成了29例微創(chuàng)固定,稱微創(chuàng)固定組;同期,骨二科完成32例傳統(tǒng)方法固定,稱傳統(tǒng)固定組。因僅以逢單雙日分流病人,故我們認(rèn)為兩組病人在性別、年齡、骨折分類、軟組織條件等方面無(wú)明顯差異。1.3鋼板的復(fù)位及固定選用硬膜外麻醉或全身麻醉,患者仰臥于可透射線的手術(shù)床上。傳統(tǒng)固定組:按照AO操作原則及規(guī)范進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位有限接觸加壓鋼板(LC-DCP)內(nèi)固定。微創(chuàng)固定組:傷肢常規(guī)消毒鋪巾后,于骨折部位近端脛骨前內(nèi)側(cè)做一1.5cm小切口,選擇合適的鋼板,根據(jù)骨折段脛骨形態(tài)適當(dāng)塑形。用骨膜剝離器或長(zhǎng)組織剪在擬放置鋼板的部位于骨膜外潛行分離直至放置鋼板部全長(zhǎng)。通過(guò)手法牽引間接復(fù)位,必要時(shí)用Kocher鉗經(jīng)皮輔以復(fù)位。C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)復(fù)位滿意后,插入鋼板,再次檢查鋼板貼合于否,如不貼合可再次調(diào)整,于一端用1枚螺釘固定,于另一端鋼板釘孔部位做一長(zhǎng)0.7~1cm的小切口,1枚螺釘固定。再次C臂X線機(jī)透視,確認(rèn)骨折復(fù)位及鋼板位置,如均滿意則根據(jù)骨折端穩(wěn)定情況在其他釘孔部位再做1cm左右小切口后放置固定螺釘。一般原則上應(yīng)用8孔以上鋼板,骨折每一側(cè)以2~3枚螺釘固定。檢查固定可靠后全層外翻縫合皮膚切口,切口內(nèi)視具體情況是否留置引流條。若骨折端粉碎,間接復(fù)位困難,可在骨折端作一4~5cm的短斜行切口,應(yīng)用拉力螺釘或Kocher鉗直接復(fù)位后再同上法鋼板固定。1.4組間、術(shù)后發(fā)熱時(shí)間、骨折愈合時(shí)間比較所有患者均在術(shù)后每4周攝X線片,以判斷骨折愈合情況。對(duì)兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后發(fā)熱時(shí)間、骨折愈合時(shí)間進(jìn)行組間比較,數(shù)據(jù)分析采用t檢驗(yàn),α取值為0.05。骨折愈合以臨床癥狀以及X線表現(xiàn)為評(píng)定指標(biāo),臨床表現(xiàn)骨折端完全負(fù)重?zé)o痛,局部無(wú)叩壓痛,X線表現(xiàn)骨折線消失判定為臨床愈合。2兩組患者多次透視所致發(fā)生率的比較58例患者獲得隨訪,3例失訪。隨訪時(shí)間12~24個(gè)月,平均15.3個(gè)月。兩組比較結(jié)果如表1所示。微創(chuàng)固定組手術(shù)耗時(shí)長(zhǎng)于傳統(tǒng)固定組,主要是由于術(shù)中需多次透視所致,但兩組差異無(wú)顯著性。術(shù)中出血量微創(chuàng)固定組遠(yuǎn)少于傳統(tǒng)固定組,且差異有顯著性。微創(chuàng)固定組術(shù)后多數(shù)患者僅有輕度發(fā)熱(T<37.9℃),僅有1例患者體溫高于39℃,經(jīng)對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn),與傳統(tǒng)固定組比較差異有顯著性。微創(chuàng)固定組骨折愈合時(shí)間平均為6.7個(gè)月,與傳統(tǒng)固定組比較差異無(wú)顯著性。另微創(chuàng)固定組患者術(shù)后疼痛較輕,肢體腫脹輕微。傳統(tǒng)固定組骨折延遲愈合3例,而微創(chuàng)固定組所有骨折均愈合。3微創(chuàng)鋼板接骨術(shù)應(yīng)用于骨折復(fù)位微創(chuàng)資骨折的AO治療原則基于骨骼的解剖重建,同時(shí)施行骨片間的加壓固定,要求解剖復(fù)位堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定,以保證骨折絕對(duì)穩(wěn)定,從而允許患者和患肢早期進(jìn)行無(wú)痛的活動(dòng)。這一經(jīng)典骨折治療原則曾得到廣泛認(rèn)可并得到長(zhǎng)時(shí)間的應(yīng)用,取得了較為滿意的效果,但是也出現(xiàn)了傷口愈合不良、感染、骨延遲愈合和內(nèi)固定鋼板去除后再骨折等不良后果。人們對(duì)骨折的治療觀念逐漸由機(jī)械力學(xué)向生物力學(xué)轉(zhuǎn)變。微創(chuàng)鋼板接骨術(shù)就是以生物學(xué)內(nèi)固定為基礎(chǔ)的一種新的骨折治療方法。其核心是避免直接暴露骨折端,維持適當(dāng)穩(wěn)定的固定,最大程度地保護(hù)骨斷端及其周圍的血供,為骨折愈合提供良好的生物學(xué)環(huán)境。骨折部位的生物力學(xué)環(huán)境是骨折愈合的重要影響因素,理想的固定應(yīng)該是消除骨折端剪切力的同時(shí),允許在應(yīng)力刺激下存在一定程度的微動(dòng)。傳統(tǒng)切開(kāi)手術(shù)方法為避免切口過(guò)大,一般均放置6~8孔的鋼板。由于鋼板長(zhǎng)度有限,固定螺釘十分靠近骨折端,造成鋼板的應(yīng)力集中,在反復(fù)負(fù)重過(guò)程中易發(fā)生疲勞性斷裂或去除鋼板后發(fā)生再骨折。采用微創(chuàng)內(nèi)固定,可以應(yīng)用很長(zhǎng)的鋼板而不增加皮膚切口長(zhǎng)度。應(yīng)用長(zhǎng)鋼板固定,在骨折端附近不做螺釘固定,既可增加固定強(qiáng)度,又可避免應(yīng)力集中,促進(jìn)骨折愈合。微創(chuàng)鋼板接骨術(shù)是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的新技術(shù)和新理念,具有創(chuàng)傷小、對(duì)骨折部位的干擾少、骨折愈合快的特點(diǎn),但其從復(fù)位到固定均與傳統(tǒng)技術(shù)有所區(qū)別,故我們認(rèn)為:a)由于骨折復(fù)位是間接復(fù)位,故要求術(shù)者有一定的經(jīng)驗(yàn),且應(yīng)通過(guò)C型臂X線機(jī)透視來(lái)確認(rèn)骨折的復(fù)位和力線的糾正情況。對(duì)于B型及C型骨折,間接復(fù)位困難者,我們也在骨折端做一短斜形小切口,通過(guò)有限切開(kāi),結(jié)合間接復(fù)位方法,以利復(fù)位。如此,可以減少X線透視的次數(shù),明顯縮短了手術(shù)時(shí)問(wèn),避免粗暴的手術(shù)操作。b)由于脛骨骨表面形態(tài)不規(guī)則,故插人鋼板前一定要進(jìn)行鋼板預(yù)彎。可用模板在皮膚表面取樣后預(yù)彎,若患肢腫脹明顯,可在健肢取樣。c)選用較長(zhǎng)的鋼板,