甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療中國專家共識(shí)(2016版)課件

甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療中國專家共識(shí)（2016版）中國抗癌協(xié)會(huì)甲狀腺癌專業(yè)委員會(huì)（CATO）

中國腫瘤臨床201643卷第10期甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療中國專家共識(shí)(2016版)共識(shí)強(qiáng)度推薦等級(jí)表甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療中國專家共識(shí)(2016版)1.PTMC的流行病學(xué)世界衛(wèi)生組織(WHO)定義甲狀腺微小乳頭狀癌(PTMC)指腫瘤最大直徑≤10mm的甲狀腺乳頭狀癌。2014年世界衛(wèi)生組織公布的全球癌癥報(bào)告指出，甲狀腺癌新發(fā)病例中>50%為PTMC，使得PTMC在國內(nèi)外許多臨床中心占據(jù)甲狀腺癌治療的重要權(quán)重。甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療中國專家共識(shí)(2016版)2.PTMC的影像診斷PTMC首選的影像學(xué)診斷方法推薦采用高分辨率超聲影像檢查;推薦等級(jí)：A為進(jìn)一步確診PTMC，可推薦采取超聲引導(dǎo)下FNAB;推薦等級(jí)：B超聲造影技術(shù)及超聲彈性成像可以作為超聲診斷PTMC的補(bǔ)充手段但不建議常規(guī)應(yīng)用;推薦等級(jí)：D強(qiáng)化CT對(duì)于評(píng)估轉(zhuǎn)移灶較大且或懷疑有周圍組織侵犯的PTMC患者有一定價(jià)值;推薦等級(jí)：BMRI和PET-CT不推薦作為診斷PTMC的常規(guī)檢查;推薦等級(jí)：E甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療中國專家共識(shí)(2016版)3.PTMC的病理診斷直徑≥5mm的PTMC可行FNAB，并建議應(yīng)用Bethesda診斷系統(tǒng)進(jìn)行分類;推薦等級(jí)：B輔助分子標(biāo)志物檢測(cè)可使PTMC術(shù)前診斷的準(zhǔn)確率得到進(jìn)一步的提高;推薦等級(jí)：C在評(píng)估患者可疑頸部淋巴結(jié)時(shí)，F(xiàn)NA穿刺針洗脫液Tg檢測(cè)可作為輔助診斷方法但不常規(guī)推薦;推薦等級(jí)：I建議PTMC病理診斷時(shí)進(jìn)行亞型分類;推薦等級(jí)：C甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療中國專家共識(shí)(2016版)4.PTMC的外科處理本共識(shí)專家認(rèn)為PTMC是否需要手術(shù)治療應(yīng)該綜合術(shù)前危險(xiǎn)評(píng)估、超聲二維成像特征、腫瘤的組織學(xué)特性(浸潤(rùn)性、多灶性、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移傾向性)、并適當(dāng)考慮患者的思想壓力及長(zhǎng)期密切隨訪觀察的可能性等方面而決定甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療中國專家共識(shí)(2016版)4.PTMC的外科處理本共識(shí)專家認(rèn)為原發(fā)灶的術(shù)式應(yīng)該在腺葉+峽葉切除和全/近全甲狀腺切除術(shù)中合理的選擇，繼發(fā)灶(頸部淋巴結(jié))的清除范圍也應(yīng)遵循個(gè)體化治療原則，一般建議行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清除，并在個(gè)體化的選擇性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)中合理選定甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療中國專家共識(shí)(2016版)PTMC手術(shù)還是觀察?手術(shù)切除是首選的治療方式PTMC手術(shù)治療的適應(yīng)證：①青少年或童年時(shí)期頸部放射暴露史;②甲狀腺癌家族史;③已確定或高度懷疑頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移甚至遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;④癌灶有腺外侵犯(如侵犯喉返神經(jīng)、氣管、食管等);⑤病理學(xué)高危亞型(高細(xì)胞亞型，柱狀細(xì)胞亞型，彌漫硬化型，實(shí)體/島狀型，嗜酸細(xì)胞亞型);⑥穿刺標(biāo)本檢測(cè)BRAF基因突變陽性;⑦癌灶短期內(nèi)進(jìn)行性增大(6月內(nèi)增大超過3mm)。甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療中國專家共識(shí)(2016版)PTMC手術(shù)還是觀察?本共識(shí)專家建議PTMC手術(shù)治療的相對(duì)適應(yīng)證包括：

①癌灶直徑在6mm以上;②多灶癌，尤其雙側(cè)癌;③患者心理負(fù)擔(dān)大，要求手術(shù);④TSH水平持續(xù)高于正常。甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療中國專家共識(shí)(2016版)PTMC手術(shù)還是觀察?建議PTMC密切觀察的適應(yīng)證包括：

①非病理學(xué)高危亞型;②腫瘤直徑≤5mm;③腫瘤位于甲狀腺腺體內(nèi)且無被膜及周圍組織

侵犯;④無淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;⑤無甲狀腺癌家族史;⑥無青少年或童年時(shí)期頸部放射暴露史;⑦患者心理壓力不大、能積極配合甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療中國專家共識(shí)(2016版)PTMC手術(shù)還是觀察?密切觀察過程中出現(xiàn)下列情況應(yīng)考慮手術(shù)治療：①腫瘤大小增大超過3mm;②出現(xiàn)臨床淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;③患者改變意愿，要求手術(shù)。甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療中國專家共識(shí)(2016版)專家推薦：對(duì)于具有高危因素的PTMC患者，建議外科手術(shù)治療;推薦等級(jí)：B對(duì)于低危的PTMC患者，嚴(yán)格選擇指征并充分結(jié)合患者意愿，可采取密切觀察的處理;推薦等級(jí)：C臨床觀察的PTMC應(yīng)有嚴(yán)格的觀察時(shí)限與記錄，復(fù)查首選高分辨率超聲影像檢查;推薦等級(jí)：B甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療中國專家共識(shí)(2016版)原發(fā)灶的切除范圍對(duì)于PTMC臨床上多采用一側(cè)腺葉+峽葉切除的手術(shù)方式，不宜強(qiáng)調(diào)全甲狀腺切除甲狀腺腺葉+峽葉切除的適應(yīng)證包括：①局限于一側(cè)腺葉內(nèi)的單發(fā)PTMC；②復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度低；③無青少年或童年時(shí)期頭頸部放射暴露史；④無甲狀腺癌家族史；⑤無頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；

⑥對(duì)側(cè)腺葉內(nèi)無結(jié)節(jié)。甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療中國專家共識(shí)(2016版)原發(fā)灶的切除范圍全/近全甲狀腺切除術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：①最大限度地保證原發(fā)灶切除的徹底性；②利于術(shù)后放射性碘(131I)治療；③利于術(shù)后檢測(cè)腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移；④可以切除隱匿病灶。全/近全甲狀腺切除術(shù)的適應(yīng)證包括：①青少年或童年時(shí)期頭頸部放射暴露史；②甲狀腺癌家族史；③多灶癌，尤其是雙側(cè)癌;④雙頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；⑤癌灶有腺外侵犯，不能保證手術(shù)能徹底切除，術(shù)后需行131I治療。甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療中國專家共識(shí)(2016版)原發(fā)灶的切除范圍本共識(shí)專家建議PTMC行全/近全甲狀腺切除術(shù)的相對(duì)適應(yīng)證是：①同側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；②伴有甲狀腺癌復(fù)發(fā)高危因素;③合并對(duì)側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)；④病理學(xué)高危亞型(高細(xì)胞亞型，柱狀細(xì)胞亞型，彌漫硬化型，實(shí)體/島狀型，嗜酸細(xì)胞亞型)甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療中國專家共識(shí)(2016版)專家推薦：PTMC術(shù)式應(yīng)根據(jù)病灶臨床特性及危險(xiǎn)評(píng)估合理選用甲狀腺腺葉+峽葉切除或全/近全甲狀腺切除術(shù);推薦等級(jí)：APTMC手術(shù)時(shí)應(yīng)重視喉返神經(jīng)、甲狀旁腺及喉上神經(jīng)的保護(hù);推薦等級(jí)：A甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療中國專家共識(shí)(2016版)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)本共識(shí)專家建議應(yīng)該結(jié)合術(shù)前及術(shù)中的危險(xiǎn)評(píng)估，在有技術(shù)保障的情況下，原發(fā)灶手術(shù)同時(shí)行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃本共識(shí)專家同時(shí)建議在行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃時(shí)注意左右側(cè)的區(qū)別，右側(cè)喉返神經(jīng)深面的區(qū)域清掃不應(yīng)遺漏頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)一般不建議做預(yù)防性清掃，PTMC頸側(cè)區(qū)清掃的適應(yīng)證為術(shù)前或術(shù)中證實(shí)有頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。相對(duì)適應(yīng)證為：1、中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)有結(jié)外侵犯或轉(zhuǎn)移數(shù)≥3枚;2、癌灶位于上極且有被膜侵犯者。甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療中國專家共識(shí)(2016版)專家推薦：cN+的PTMC患者應(yīng)常規(guī)行相應(yīng)區(qū)域的淋巴結(jié)清掃;推薦等級(jí)：A對(duì)于cN0的PTMC患者，建議在有技術(shù)保障的條件下行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃;推薦等級(jí)：BPTMC患者不建議行預(yù)防性頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃;推薦等級(jí)：E甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療中國專家共識(shí)(2016版)5.PTMC的放射性碘治療131I治療的適應(yīng)證包括：①檢查明確有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶;②腫瘤未能完整切除、術(shù)中有殘留;③仍存在不易解釋的異常血清甲狀腺球蛋白(Tg)持續(xù)升高。甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療中國專家共識(shí)(2016版)專家推薦：不建議將131I清甲作為PTMC術(shù)后的常規(guī)處理手段;推薦等級(jí)：EPTMC術(shù)后131I治療應(yīng)根據(jù)病情選擇性應(yīng)用;推薦等級(jí)：BPTMC131I治療的劑量及相關(guān)注意事項(xiàng)與DTC基本一致。推薦等級(jí)：A甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療中國專家共識(shí)(2016版)6.PTMC的術(shù)后抑制治療和隨訪PTMC術(shù)后仍需要TSH抑制治療，應(yīng)根據(jù)PTMC患者的腫瘤復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度和TSH抑制治療的副作用風(fēng)險(xiǎn)實(shí)施個(gè)體化治療;推薦等級(jí)：APTMC患者無論手術(shù)與否均應(yīng)進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪;推薦等級(jí)：A甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療中國專家共識(shí)(2016版)關(guān)于消融目前不推薦將