人民醫(yī)院兒科臨床操作技術(shù)規(guī)范2023版

兒科臨床技術(shù)操作規(guī)范2023版人民醫(yī)院醫(yī)院資料僅供參考

第1章兒科病史采集和體格檢查一、兒科病史采集. 二、兒科體格檢查 第2章兒科用藥 一、藥物選擇原則二、給藥方法三、藥量計(jì)算方法. 第3章兒科液體療法—、小兒體液平衡特點(diǎn). 二、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂三、液體療法常用溶液. 四、液體療法第4章新生兒疾病技術(shù)操作規(guī)范 第一節(jié)新生兒髙膽紅素血癥換血療法第二節(jié)新生兒光療第三節(jié)新生兒連續(xù)氣道正壓給氧第四節(jié)新生兒胃管留置術(shù)第五節(jié)新生兒經(jīng)幽門(mén)插管術(shù)第六節(jié)臍動(dòng)脈插管術(shù)第七節(jié)臍靜脈插管術(shù)第5章呼吸系統(tǒng)疾病技術(shù)操作規(guī)范第一節(jié)胸膜腔穿刺抽液第二節(jié)胸膜腔穿刺抽氣第三節(jié)胸膜腔閉式引流第四節(jié)給氧療法.第五節(jié) 壓縮霧化吸入療法. 第六節(jié) 超聲霧化吸入.第6章心血管系統(tǒng)疾病技術(shù)操作規(guī)范第一節(jié)靜脈壓測(cè)定.第二節(jié) 中心靜脈壓測(cè)定.第三節(jié) 心包穿刺. 第四節(jié)心內(nèi)注射. 第7章血液系統(tǒng)疾病技術(shù)操作規(guī)范第一節(jié) 胸骨穿刺.第二節(jié) 脛骨穿刺. 第三節(jié)棘突穿刺. 第四節(jié)髂前上棘穿刺. 第五節(jié)髂后上棘穿剌. 第8章泌尿系統(tǒng)疾病技術(shù)操作規(guī)范第一節(jié)腎穿刺活組織檢査. 第二節(jié)血液透析. 第三節(jié)腹膜透析. 第9章 神經(jīng)系統(tǒng)疾病技術(shù)操作規(guī)范. 第一節(jié)腰椎穿刺.第二節(jié) 硬膜下穿刺.第三節(jié) 側(cè)腦室穿剌及引流. 第四節(jié) 小腦延髓池穿刺.第10章 兒科急救技術(shù)操作規(guī)范. 第一節(jié) 氣管插管術(shù). 第二節(jié) 骨髓腔內(nèi)輸液 第三節(jié) 撓動(dòng)脈穿剌術(shù) 第四節(jié)洗胃法.第五節(jié)經(jīng)外周放置中心靜脈導(dǎo)管. 第11章 兒科內(nèi)鏡檢査技術(shù)操作規(guī)范. 第一節(jié)纖維胃、十二指腸鏡檢査. 第二節(jié) 乙狀結(jié)腸鏡檢査第三節(jié) 支氣管鏡檢査 第12章兒科皮膚試驗(yàn)技術(shù)操作規(guī)范第一節(jié)青霉素皮試第二節(jié)破傷風(fēng)抗毒袞皮試.第三節(jié) 結(jié)核菌素皮試 第13章各種穿刺技術(shù)操作規(guī)范.第一節(jié)頸外靜脈穿刺第二節(jié)股靜脈穿刺. 第三節(jié) 后囟門(mén)穿剌第四節(jié) 腹腔穿刺 第五節(jié)肝臟穿刺.第六節(jié) 脾臟穿刺. 第七節(jié)淋巴結(jié)穿刺.第14章其他技術(shù)操作規(guī)范第一節(jié)導(dǎo)尿. 第二節(jié) 靜脈切開(kāi). 第三節(jié) 膽汁（十二指腸）引流.

兒科病史米集和體格檢查病史采集和體格檢査（簡(jiǎn)稱(chēng)體檢）是診斷、治療疾病的重要手段。兒科病史詢(xún)問(wèn)和體格檢査的內(nèi)容、方法及所得材料臨床意義的判斷等方面有其特點(diǎn)，掌握這些特點(diǎn)有助于正確地進(jìn)行兒科臨床工作。一、兒科病史采集病史采集既反映醫(yī)師的醫(yī)療作鳳，也反映醫(yī)師的醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平。醫(yī)務(wù)人員要以極端負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度進(jìn)行病史采集。（一）詢(xún)問(wèn)內(nèi)容1.一般記錄包括姓名、性別、年齡、民族、人院日期、病歷陳述者及其可靠性、家長(zhǎng)姓名及職業(yè)、年齡、住址（包括電話號(hào)碼）等項(xiàng)。其中年齡一項(xiàng)患兒愈小愈應(yīng)詢(xún)問(wèn)確切：新生兒要求記錄到天數(shù)；嬰兒要求記錄到月數(shù)；較大兒童記錄到幾歲幾個(gè)月。了解患兒的實(shí)際年齡對(duì)判斷其生長(zhǎng)發(fā)育是否正常，計(jì)算體重、飲食量、用藥量、輸液量以及對(duì)疾病的診斷都有重要意義。2.主訴即來(lái)院診治的主要原因（癥狀）及其變化過(guò)程。詢(xún)問(wèn)及記錄方法與內(nèi)科基本相同。3.現(xiàn)病史為病歷的主要部分。應(yīng)確切地描述各癥狀的起因、發(fā)展情況、輕重程度，以及起病后全身情況的改變、治療經(jīng)過(guò)等。兒科應(yīng)注意以下特點(diǎn)：（1）起病時(shí)間往往不易弄清，尤其是起病緩慢、癥狀不明顯者，如低熱、蒼白、黃疸、輕微疼痛、腹內(nèi)腫物等，不易被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，故家長(zhǎng)陳述的起病時(shí)間可能和實(shí)際情況出人很大，須加以注意。（2）嬰幼兒不會(huì)訴說(shuō)自覺(jué)癥狀，應(yīng)向家長(zhǎng)仔細(xì)詢(xún)問(wèn)患兒有無(wú)特殊行為。例如要了解有無(wú)頭痛，可問(wèn)“是否用手打頭或搖頭”;要了解有無(wú)劇烈腹痛，可問(wèn)“有無(wú)喜俯臥位、陣發(fā)性屈腿、哭鬧、打滾”等表現(xiàn)。（3）小兒缺乏限制能力，疾病癥狀常泛化，因而一個(gè)系統(tǒng)的疾病常表現(xiàn)有幾個(gè)系統(tǒng)的癥狀。詢(xún)問(wèn)時(shí)要善于分清主次，把主要癥狀問(wèn)清，也要把伴隨癥狀問(wèn)全。一般根據(jù)主訴先問(wèn)清一個(gè)系統(tǒng)的癥狀，再問(wèn)其他有關(guān)系統(tǒng)的癥狀。例如呼吸道感染，常先后出現(xiàn)發(fā)熱、流涕、咳嗽、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀，同時(shí)也常出現(xiàn)嘔吐、腹瀉等消化系統(tǒng)癥狀，重癥病例還可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。因此，詢(xún)問(wèn)內(nèi)容既要有重點(diǎn)，又要全面，具有鑒別診斷意義的陰性資料也要詢(xún)間和記錄D（4）小兒常同吋患有幾種疾病，且互相影響，須同時(shí)或先后加以詢(xún)問(wèn)。例如患感染性疾病（如肺炎）的嬰幼兒可同時(shí)伴有營(yíng)養(yǎng)缺乏癥（如佝僂病、營(yíng)養(yǎng)不良、營(yíng)養(yǎng)性貧血等），而這些慢性疾病常被家長(zhǎng)忽視，因此發(fā)現(xiàn)有這些疾病的癥狀或體征時(shí)，還應(yīng)追問(wèn)有關(guān)病史。（5）小兒各系統(tǒng)疾病都能影響全身情況（食欲、睡眠、精神狀況、體力活動(dòng)等），而全身情況的改變常能反映病情的輕重。因此，對(duì)任何疾病都應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)并記錄這些情況。（6）小兒易患傳染病，應(yīng)問(wèn)清近期傳染病接觸史，必要時(shí)隔離觀察，這有助于及時(shí)珍斷處于潛伏期和發(fā)病早期的急性傳染病患兒，以便早期隔離，避免交叉感染。（7）與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病應(yīng)注意詢(xún)問(wèn)。例如血小板減少性紫癜患兒在發(fā)病前1?3周有病毒性感染史，這有助于急性原發(fā)性血小板減少性紫癜的診斷。又如癲癇患兒過(guò)去有顱腦損傷、腦炎或腦膜炎等病史，則有助于病因診斷。4.個(gè)人史主要包括以下各項(xiàng)。詢(xún)問(wèn)時(shí)根據(jù)不同年齡及不同疾病各有側(cè)重。（1）出生史：包括胎次、產(chǎn)次、是否足月順產(chǎn)、出生體重、生后情況〈如有無(wú)窒息、發(fā)鉗,Apgar評(píng)分，病理性黃疽）等。對(duì)于新生兒這些內(nèi)容可記錄在現(xiàn)病史中。必要時(shí)應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患兒母親妊娠、分娩時(shí)的情況。（2）喂養(yǎng)史：嬰幼兒以及有營(yíng)養(yǎng)缺乏癥或消化功能紊亂者，應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)喂養(yǎng)史，包括喂奶的種類(lèi)和方法，何時(shí)添加何種輔食，何時(shí)斷奶及斷奶后食物種類(lèi)，年長(zhǎng)兒則應(yīng)了解有無(wú)偏食、貪食等不良習(xí)慣。（3）生長(zhǎng)發(fā)育史：了解患兒以往生長(zhǎng)發(fā)育情況，重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)有關(guān)體格及精神神經(jīng)發(fā)育的幾項(xiàng)重要指標(biāo)，例如，何時(shí)開(kāi)始會(huì)笑、抬頭、認(rèn)人、獨(dú)坐、爬、站、走、說(shuō)話等，了解目前體格生長(zhǎng)指標(biāo)，如體重、身長(zhǎng)（髙）、頭圍增長(zhǎng)情況等。以往在托幼機(jī)構(gòu)的定期記錄也可作為參考。對(duì)學(xué)齡兒童還應(yīng)了解其學(xué)習(xí)成績(jī)，智能落后者更應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)。（4）預(yù)防接種史：應(yīng)詢(xún)問(wèn)何時(shí)接種過(guò)何種疫苗及接種次數(shù)、接種效果。視患兒的年齡大小將應(yīng)該接種的疫苗逐項(xiàng)詢(xún)問(wèn)。5.既往史應(yīng)重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)以下內(nèi)容。（1）既往患病情況：了解出生至今患過(guò)何種疾病，特別是與現(xiàn)患疾病有密切關(guān)系的疾病，如現(xiàn)病主訴為過(guò)敏性疾病，應(yīng)了解過(guò)去有無(wú)類(lèi)似發(fā)作史；現(xiàn)病有高熱、驚厥癥狀，應(yīng)了解過(guò)去有無(wú)高熱驚厥史等。（2）急性傳染病史：應(yīng)問(wèn)清何吋患過(guò)何種傳染病，并按順序記錄其患病經(jīng)過(guò)和并發(fā)癥。有些傳染病可獲長(zhǎng)期免疫，這對(duì)現(xiàn)病的診斷很有幫助。例如過(guò)去曾患過(guò)麻疹，現(xiàn)雖有發(fā)熱、出疹等癥狀，般很少再考慮麻疹的診斷。（3）藥物過(guò)敏史：?jiǎn)柷搴螘r(shí)對(duì)何種藥物過(guò)敏及具體表現(xiàn)，以便決定藥物的選擇，避免再次發(fā)生過(guò)敏。6.家族史詢(xún)問(wèn)家庭成員的年齡及健康情況。如已死亡，應(yīng)記錄當(dāng)時(shí)年齡及死亡原因。詢(xún)問(wèn)父母是否近親結(jié)婚，有無(wú)家族性或遺傳性疾病的歷史。7.社會(huì)史 包括父母的職業(yè)、經(jīng)濟(jì)情況、居住環(huán)境和條件，對(duì)小兒的期望和教養(yǎng)情況。（二）詢(xún)問(wèn)方法小兒往往不能自述病史，須由家長(zhǎng)代述。他們所述的資料是否可靠及其可靠程度如何，與其觀察小兒的能力、接觸小兒的密切程度以及受教育程度有關(guān)，對(duì)此應(yīng)予注意井在記錄中說(shuō)明。詢(xún)問(wèn)病史時(shí)應(yīng)注意態(tài)度要和藹，語(yǔ)言要溫和，充分體諒家長(zhǎng)因子女患病而引起的焦急心情，給予必要的安慰。一般先盡量讓家長(zhǎng)詳細(xì)敘述病情經(jīng)過(guò)，耐心聽(tīng)取，不要輕易打斷，再根據(jù)需要加以必要的引導(dǎo)，但切忌抱有成見(jiàn)，以暗示的語(yǔ)氣引導(dǎo)家長(zhǎng)提供所希望的材料，以免導(dǎo)致錯(cuò)誤的結(jié)論。年齡較大的患兒如能陳述病情，可讓其直接補(bǔ)充敘述一些有關(guān)病情的細(xì)節(jié)，但應(yīng)注意其記憶及表達(dá)的準(zhǔn)確性（尤其是對(duì)T時(shí)間概念表述的準(zhǔn)確性h要注意有些患兒因懼怕接受各種治療、住院而不肯實(shí)說(shuō)病情，有些患兒因不肯上學(xué)、去幼兒園而謊說(shuō)癥狀（如發(fā)熱、腹痛、頭暈等），剛會(huì)說(shuō)話的小兒往往把不痛說(shuō)成痛，對(duì)迭些均須加以分析判斷。此外，當(dāng)病情危急時(shí)可先重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)現(xiàn)病史，最好邊體檢邊詢(xún)問(wèn)，以便及時(shí)進(jìn)行搶救。待病情穩(wěn)定后再詳細(xì)詢(xún)問(wèn)全面病史，切不可為了完成病歷而延誤治療。二、兒科體格檢査（一）注意事項(xiàng)1.檢查室要光線充足，室溫適宜，冬天要有取暖設(shè)備，以便檢査時(shí)盡量暴露檢査部位，避免漏檢重要體征.檢査中應(yīng)盡量減少不良刺激，手和用具要溫暖，手法要輕柔，動(dòng)作要快。2.檢査時(shí)，患兒體位可因年齡太小而不同。嬰幼兒可讓家長(zhǎng)抱著檢查，有些膽怯的孩子在看不見(jiàn)醫(yī)生時(shí)尚安靜，可讓家長(zhǎng)直抱小兒伏在肩上，醫(yī)生從其背后進(jìn)行檢查。3.態(tài)度和藹，盡量取得患兒合作。要善于接近患兒，尤其對(duì)嬰幼兒，在開(kāi)始檢査前應(yīng)先與其交談幾句，或用玩具、聽(tīng)診器等哄逗片刻，以“真聽(tīng)話、真乖”等話語(yǔ)表?yè)P(yáng)、鼓勵(lì)患兒，解除其恐懼心理及緊張情緒，使之愿意接受檢查。偶遇少數(shù)不合作的患兒，要取得父母配合，加以約束后檢査，以免延誤診治。4.應(yīng)注意隔離保護(hù)。檢查前應(yīng)洗手，必要時(shí)還要戴口罩。室溫較低時(shí)僅暴露需要檢查的部位，且不宜過(guò)久，隨時(shí)注意穿衣、蓋被，以免著涼。對(duì)嬰幼兒尚須注意預(yù)防意外，務(wù)必于離開(kāi)前拉好床欄，以防小兒墜地；檢査用具（如壓舌板、叩診錘、手電筒等）應(yīng)隨手拿走，以免小兒玩耍時(shí)誤傷自己。5.檢査順序應(yīng)視小兒病情、當(dāng)時(shí)情緒及配合情況靈活掌握。原則上是將容易受哭鬧影響的項(xiàng)目趁小兒安靜時(shí)最先檢查，如數(shù)呼吸、脈搏次數(shù)，心臟聽(tīng)診，腹部觸診等，而皮膚、淋巴結(jié)、骨骼等項(xiàng)無(wú)論哭鬧與否隨時(shí)均能檢査。對(duì)小兒刺激較大的項(xiàng)目如口腔、咽部、眼部檢查可稍后進(jìn)行。（二）檢查方法1.一般外表與小兒剛一見(jiàn)面，即應(yīng)開(kāi)始觀察，尤其是當(dāng)小兒尚未注意時(shí)觀察所見(jiàn)更為可靠。望診的內(nèi)容包括營(yíng)養(yǎng)發(fā)育情況、體位、精神狀態(tài)、呼吸（呼吸型、速率、規(guī)律、深淺）、哭聲強(qiáng)弱、有無(wú)發(fā)紺、脫水或水腫，反應(yīng)情況等。根據(jù)這些可大致判斷小兒神志狀況、病情輕重等，對(duì)診斷很有幫助。一般測(cè)量包括體溫、呼吸、脈搏、血壓、體重、身長(zhǎng)、頭圍、胸圍、腹圍等項(xiàng)，可根據(jù)年齡、病情選測(cè)必要的項(xiàng)目。（1）體溫：①口表僅適用于能配合的年長(zhǎng)兒童。②腋表試法簡(jiǎn)單，易為小兒接受。試表時(shí)間不應(yīng)少于5min，較胖嬰兒也可在腹股溝處試表。③肛表較準(zhǔn)確，且需時(shí)較短，但對(duì)小兒有定刺激，并應(yīng)注意消毒。④半導(dǎo)體體溫計(jì)于頸動(dòng)脈處試表，約0.5min即可得結(jié)果。正常小兒的腋表體溫為36?37攝氏度，肛表為36.5-37.5攝氏度.體溫差別除與試表方法有關(guān)外，還與小兒的年齡、活動(dòng)量、穿衣多少及外界溫度等有關(guān)。年齡愈小體溫相對(duì)愈髙些。一日間的體溫波動(dòng)在年齡較大者較為明顯，1個(gè)月齡約0.25攝氏度，6個(gè)月齡約0.5攝氏度，3歲后約為1.1攝氏度。（2）呼吸、脈搏：應(yīng)在小兒安靜時(shí)測(cè)量，活動(dòng)、哭鬧、興奮時(shí)均可影響結(jié)果。小兒年齡愈小，呼吸、脈搏愈快（表2-1）。檢查脈搏時(shí)除注意脈搏次數(shù)外，還應(yīng)注意節(jié)律、血管充盈度和緊張度。表2-1各年齡小兒呼吸、脈搏次數(shù)新生兒40～45120～140 1:31歲以下30～40110～130 1：3～42～3歲25～30100～120 1：3～44～7歲20～2580～100 1：48～14歲18～2070～90 1：4（3）血壓：不同年齡小兒所用血壓計(jì)的袖帶寬度不一樣，應(yīng)為上臂長(zhǎng)度的2/3。袖帶過(guò)寬時(shí)測(cè)得值較實(shí)際為低，過(guò)窄則較實(shí)際為高。小兒年齡愈小血壓愈低。不同年齡小兒血壓的正常值可用公式大致推算：收縮壓（mmHg）=80+（年齡X2）舒張壓（mmHg）=收縮壓X2/3（注：1mmHg=0.133kPa）小嬰兒和新生兒可用監(jiān)聽(tīng)式超聲波多普勒（Doppler）診斷儀測(cè)量或用較簡(jiǎn)易的潮紅法測(cè)定。方法是：使小兒仰臥，將血壓計(jì)袖帶松綁在手腕上部，緊握袖帶遠(yuǎn)端的手掌和手背，使之發(fā)白，迅速充氣到80mmHg以上，移去局部握壓，徐徐放氣，當(dāng)受壓處皮膚由白轉(zhuǎn)紅時(shí)，血壓計(jì)上的讀數(shù)即為收縮壓的近似值（介于聽(tīng)診法測(cè)得的收縮壓與舒張壓之間）。測(cè)下肢血壓時(shí)，將袖帶綁在踝上部，方法同上。3.皮膚及皮下組織應(yīng)盡可能在明亮的自然光線下望診，注意觀察皮膚顏色（蒼白、紅潤(rùn)、青紫、黃染等）、色素沉著、脫屑、皮疹、癬點(diǎn)、發(fā)鉗、椒痕、干燥、角化、溫度、彈性、皮下脂肪、毛發(fā)質(zhì)量（疏、密、粗、細(xì)、顏色和光澤）。4.淋巴結(jié)檢査頭頸部、枕部、耳后、腋窩、腹股洵等處淺層淋巴結(jié)的數(shù)量，大小、硬度、紅熱、壓痛、活動(dòng)性以及與周?chē)M織的關(guān)系。正常小兒在頸部、腋窩、腹股溝等處可摸到單個(gè)、質(zhì)軟的淋巴結(jié)，不超過(guò)黃豆大小，可移動(dòng)，無(wú)粘連，無(wú)壓痛。5.頭部（1）頭顱及面部：觀察大小、形狀。小嬰兒應(yīng)觸摸顱骨有無(wú)缺損和軟化。嬰幼兒注意檢查前囟是否閉合，并測(cè)量其大?。繉?duì)邊的距離），注意其緊張度，是否膨隆或凹陷。此外，視不同年齡和病情注意有無(wú)腫塊，有無(wú)特殊面容及畸形。（2）眼、耳、鼻：注意眼瞼有無(wú)腫脹，眼球有無(wú)突出、斜視及震顫，結(jié)膜有無(wú)充血、分泌物、干燥斑（見(jiàn)于維生素A缺乏?。捳钚越Y(jié)膜炎（見(jiàn)于結(jié)核?。┘敖悄啙峄驖兊取z査瞳孔大小、形狀及對(duì)光反應(yīng)。耳部應(yīng)檢査外耳道有無(wú)分泌物（性質(zhì)、顏色、氣味），提拉耳郭是否引起啼哭，必要時(shí)應(yīng)用耳鏡檢査鼓膜。鼻部檢査注意有無(wú)鼻翼扇動(dòng)、分泌物性質(zhì)、鼻黏膜情況等。（3）口腔：由外向內(nèi)檢查。觀察唇色是否蒼白、發(fā)鉗，口角有無(wú)庖疹、糜爛，頰黏膜有無(wú)充血、潰瘍、黏膜斑、鵝口瘡等，牙的數(shù)目及有無(wú)齲齒，牙齦有無(wú)感染。觀察舌質(zhì)、舌苔情況。正常小兒舌質(zhì)為淡紅色，有薄白苔。小兒鼻塞時(shí)常張口呼吸，致使唇舌干燥，應(yīng)與脫水相鑒別。哺乳兒可有乳白苔，糖果、藥物可使舌苔染色，須與病苔鑒別。最后檢查咽部、檢査者用一只手將小兒頭部固定，使之面對(duì)光線，同時(shí)由家長(zhǎng)或助手固定小兒雙手，另一只手持壓舌板壓舌根部使小兒反射性地張嘴，利用此短暫時(shí)間觀察咽部，注意有無(wú)充血、潰瘍，注意腭扁桃體大小，有無(wú)充血、偽膜、滲出物等。6.頸部注意是否強(qiáng)直、后仰，有無(wú)淋巴結(jié)或甲狀腺腫大，頸靜脈充盈及搏動(dòng)情況，甲狀腺及氣管位置。7,胸部（1）胸廓：注意拆尤雞胸、肋骨串珠、郝氏溝（Harrison溝）、肋緣外翻等佝倭病表現(xiàn)。注意左右胸廓是杏對(duì)稱(chēng)，有無(wú)心前區(qū)膨隆〈提示心臟長(zhǎng)期擴(kuò)大）或肋間隙飽滿、凹陷、增寬、變窄及其他畸形（如漏斗胸、桶狀胸等）。（2）肺：望診包括呼吸頻率、節(jié)律、深度的改變以及有無(wú)呼吸困難的表現(xiàn)。有呼吸困難時(shí)呼吸加快，呼氣性呼吸困難表現(xiàn)呼氣延長(zhǎng)，可有喘息聲；吸氣性呼吸困難表現(xiàn)為吸氣費(fèi)力，有二凹征（即胸骨上窩、肋間隙及劍突下于吸氣時(shí)凹陷）。呼吸中樞衰竭時(shí)呼吸節(jié)律不整。觸診主要檢査語(yǔ)顫及觸覺(jué)震顫是否正常，可讓小兒說(shuō)話或在小兒啼哭時(shí)進(jìn)行觸診。叩診時(shí)須注意以下兩點(diǎn)：①用力要輕，嬰兒一般常用直接叩診法，即用一二個(gè)手指直接叩打胸壁；②叩診聲音較成人“清”，判斷結(jié)果時(shí)須對(duì)比兩側(cè)相應(yīng)部位（注意體位要對(duì)稱(chēng)）。聽(tīng)診要注意以下特點(diǎn)：①嬰幼兒因胸壁較薄，呼吸音較成人響，且呼氣音能明顯聽(tīng)到，很偉成人的支氣管肺泡呼吸音，不要誤認(rèn)為異常；②小兒啼哭可影響聽(tīng)診，可趁哭后深吸氣時(shí)注意聽(tīng)診；③應(yīng)注意聽(tīng)肺底、腋下、肩胛間區(qū)幾個(gè)部位，早期肺炎易在這些部位聽(tīng)到濕啰音。（3）心臟：望診注意觀察心前區(qū)是否膨?。恍募獠珓?dòng)的強(qiáng)弱、部位及范圍（一般不超過(guò)2?3cm），肥胖嬰幼兒不易看到。觸診主要檢查：①心尖搏動(dòng)的位置，嬰幼兒大都在第肋間乳線內(nèi)，少數(shù)及新生兒可在乳線外；②有無(wú)震顫及其發(fā)生的吋期（收縮期、舒張期或連續(xù)性）和部位（尤應(yīng)注意觸摸胸骨左緣，因先天性心臟病的震顫多于此部位觸到。叩診的目的是叩心界大小。叩診時(shí)應(yīng)注意：①用力耍輕，對(duì)嬰兒可用一個(gè)手指直接叩診。如用力過(guò)重，則聲音變化不易聽(tīng)清，所測(cè)心界往往比實(shí)際為小。②小兒一般只叩左右界。叩左界時(shí)應(yīng)在心尖搏動(dòng)點(diǎn)水平自左向右叩，聽(tīng)到輕度濁音改變即為左界，以左乳線為標(biāo)準(zhǔn)記錄在外或內(nèi)幾厘米；叩右界時(shí)應(yīng)在肝臟濁音界上一肋間的水平自右向左叩，有濁音改變時(shí)即為右界，以右胸骨線（即胸骨右緣）為標(biāo)準(zhǔn)記錄在外幾厘米（表2-2）。③判斷檢查結(jié)果的意義時(shí)須結(jié)合年齡特點(diǎn)、心臟聽(tīng)診應(yīng)注意：①宜趁小兒安靜時(shí)聽(tīng)診。②特別注意在胸骨左緣聽(tīng)診，先天性心臟病的雜音多在此咳最明顯。③小兒胸壁較薄，故心音較成人響亮，小嬰兒心尖第一音和第二音的響度幾乎相等。除此年齡外，心尖第一音均比第二音響，心底部第二音總是比第一音響，小兒年齡階段肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音（P2）常比主動(dòng)脈瓣區(qū)第二音（六2）響，學(xué)齡前期及學(xué)齡期小兒常下肺動(dòng)脈瓣區(qū)或心尖部聽(tīng)到功能性收縮期雜音。表2-2小兒各年齡的心界年齡左界右界1歲以?xún)?nèi)左乳線外H?2cm沿右胸骨旁線2-5歲左乳線外1cm右胸骨旁線與右胸骨線之間5-12歲左乳線上或乳線內(nèi)0.5?1cm接近右胸骨線12歲以后左乳線內(nèi)0、5?1cm右胸背線8.腹部（1）檢査項(xiàng)目：除一般內(nèi)科要求的項(xiàng)目外，對(duì)新生兒還應(yīng)檢查臍部，觀察有無(wú)出血、炎癥、滲出物或胳疝等。（2）檢査方法：①小兒哭鬧時(shí)影響腹部捫診，故捫診應(yīng)在小兒安靜或在嬰兒哺乳時(shí)進(jìn)行。不能制止哭鬧時(shí)可趁吸氣時(shí)的短暫時(shí)間進(jìn)行捫診。②檢查者的手應(yīng)溫暖，手法輕柔，以避免因刺激引起哭鬧。③檢査有無(wú)壓痛時(shí)要觀察小兒表情反應(yīng)。（3）判斷結(jié)果時(shí)應(yīng)注意年齡特點(diǎn)：①新生兒因腹壁薄，正常時(shí)亦可有腸型及腸蠕動(dòng)波。②嬰兒期仰臥時(shí)腹部可髙于胸部。③正常嬰幼兒肝臟可在肋緣下1?2cm觸及，柔軟而無(wú)壓痛。6?7歲后即不應(yīng)觸到。在嬰兒期偶可觸及脾臟邊緣。9.脊柱及四肢注意有無(wú)畸形、運(yùn)動(dòng)受限及軀干四肢比例失調(diào)等。10.肛門(mén)及外生殖器注意有無(wú)畸形（如先天性肛門(mén)閉鎖、尿道下裂、假兩性畸形等），女孩陰道有無(wú)分泌物，男孩有無(wú)隱睪、鞘膜積液、包皮過(guò)緊，腹股溝有無(wú)疝等。11-神經(jīng)系統(tǒng)根據(jù)年齡、病種選做必要的檢査。（1）一般情況：觀察小兒的神志、精神狀況、面部表情、“眼神”是否靈活、動(dòng)作語(yǔ)言發(fā)育、有無(wú)異常行為等。（2）腦膜刺激征：包括頸強(qiáng)直、凱爾尼格征（克氏征，Kernig征）及布魯津斯基征（布氏征,Brudzinski征）。檢杳方法基本同內(nèi)科，但在嬰幼兒不易一次檢査準(zhǔn)確，有時(shí)須反復(fù)多次檢查才能肯定陽(yáng)性結(jié)果。正常小嬰兒由于生理性屈肌緊張，克氏征可陽(yáng)性，布氏征在出生后頭幾個(gè)月也可陽(yáng)性，應(yīng)結(jié)合其他檢査確定診斷。（3）神經(jīng)反射：除根據(jù)病情選做一般內(nèi)科要求的項(xiàng)目外，新生兒及小嬰兒有時(shí)須檢査該年齡時(shí)期一些特有的神經(jīng)反射，如吸吮反射、握持反射、擁抱反射等。小嬰兒的提睪反射、腹壁反射均較弱或引不出，而面神經(jīng)征可為陽(yáng)性；在出生后數(shù)周內(nèi)跟腱反射也可亢進(jìn)，可有短吋間的踝陣攣；2歲以下小兒巴賓斯基征（巴氏征，Babinski征）可為陽(yáng)性。因此，在解釋檢査結(jié)果的意義時(shí)應(yīng)注意年齡特點(diǎn)。第2章兒科用藥小兒藥物治療與成人有明顯不同。為了使藥物充分發(fā)揮治療作用并避免或減弱不良反應(yīng)，必須對(duì)所使用的藥物進(jìn)行全面了解，掌握它的性能、作用機(jī)制、毒副作用以及精確的計(jì)算劑量和適當(dāng)?shù)挠盟幏椒ǎ煌瑫r(shí)還應(yīng)考慮患兒的個(gè)體特點(diǎn)，如年齡的大小、身體的強(qiáng)弱、疾病的輕重、肝腎等臟器功能的好壞、既往用藥經(jīng)過(guò)、對(duì)藥物的耐受能力以及有無(wú)過(guò)敏史等，做到合理用藥，以獲得理想的治療效果。一、藥物選擇原則要根據(jù)小兒年齡、病種、病情和一般情況慎重選擇，不可濫用、聯(lián)合應(yīng)用的藥物不宜過(guò)多，以免由于藥物在體內(nèi)的相互作用產(chǎn)生毒副作用或藥效相抵消。1.鎮(zhèn)咳平喘藥唼嗽有清除呼吸道分泌物的作用。小兒呼吸道較窄，炎癥時(shí)黏膜腫脹，滲出物較多，易因呼吸道梗阻而出現(xiàn)呼吸困難。因此在呼吸道感染（尤其是肺炎）時(shí),應(yīng)多用祛痰藥，少用鎮(zhèn)咳藥，尤其要慎用作用較強(qiáng)的鎮(zhèn)唆藥（如可待因），一般只有在咳嗽嚴(yán)重、引起小兒精神緊張或影響休息時(shí)才用鎮(zhèn)咳藥。氨茶堿為常用的平喘藥，但對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)有興奮作用，新生兒和小嬰兒應(yīng)慎用。2.抗感染藥物小兒易患感染性疾病，且多為急性感染，病情變化較快，故抗感染藥物較常應(yīng)用。應(yīng)根據(jù)病種、病情、年齡等選擇用藥。如臨床已確診為病毒性感染（如麻疹、風(fēng)疹、流行性感冒等），可試用某些中草藥制劑，而不要輕易使用抗生素。濫用抗生素可因各種毒副作用給患兒造成不良后果，例如抗生素容易引起腸道菌群失衡，使微生態(tài)紊亂，甚至引起真菌或耐藥菌感染；卡那霉素、新霉素、慶大霉素等還可引起聽(tīng)神經(jīng)損害和腎臟損害；氯霉素不僅可抑制骨髓造血功能，使白細(xì)胞降低，在新生兒、早產(chǎn)兒還可導(dǎo)致氯霉素急性中毒，表現(xiàn)為“灰嬰綜合征”。鑒于上述種種問(wèn)題，小兒應(yīng)用抗生素必須慎重考慮適應(yīng)證，有針對(duì)性地選用。一般感染以-種抗生素為宜，重癥可考慮聯(lián)合用藥。3.鎮(zhèn)靜藥小兒有高熱、過(guò)度興奮、煩躁不安、頻繁嘔吐等情況時(shí)，常用鎮(zhèn)靜藥使之得到休息，發(fā)生驚厥時(shí)則應(yīng)用止驚藥，以利病情恢復(fù)。常用的藥物有苯巴比妥、異丙嗪、氯丙嗪、地西泮等，嬰幼兒一般禁用嗎啡，因其對(duì)嗎啡較敏感，易出現(xiàn)呼吸抑制現(xiàn)象，故一般不用或慎用。4.瀉藥和止瀉藥腹瀉患兒不宜首選止瀉藥，因用藥后腹瀉雖可減輕，但腸道毒素吸收增加可使全身中毒癥狀加重。腹瀉時(shí)除以口服補(bǔ)液療法防治脫水及電解質(zhì)紊亂外，可輔以調(diào)整微生態(tài)的活菌制劑（含雙歧桿菌、乳酸桿菌等）。小兒便秘應(yīng)先凋整飲食，如奶內(nèi)多加些糖，或喂些蜂蜜，膳食中增加蔬菜、水果等，也可偶用些栓劑，如甘油栓、開(kāi)塞露、肥皂?xiàng)l等。必要時(shí)才考慮用少量緩瀉劑。5.腎上腺皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物在兒科應(yīng)用較為廣泛。可局部用藥（如治療嬰兒濕疹），也可全身，既可短期應(yīng)用，也可長(zhǎng)期應(yīng)用。短療程口服多用于哮喘發(fā)作、嚴(yán)重感染（在有效控制感染的基礎(chǔ)上合用）及過(guò)敏性疾病。重癥病例須大量靜脈給藥。中療程用藥（幾周至幾個(gè)月）多用于白血病、腎病綜合征及免疫性疾病。此類(lèi)藥應(yīng)避免濫用，因用藥后可使機(jī)體免疫力、反應(yīng)性降低，往往掩蓋了原發(fā)疾病的性質(zhì)，雖自覺(jué)癥狀好轉(zhuǎn)，病情卻在發(fā)展，因而延誤了診斷、治療，較長(zhǎng)期地用藥，對(duì)水、鹽、蛋白質(zhì)、脂肪代謝均有影響，還能抑制骨骼增長(zhǎng)，影響身體發(fā)育，井可引起骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮，患兒的腎上腺皮質(zhì)也可發(fā)生萎縮。應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)的是患水痘的小兒禁用腎上腺皮質(zhì)激素，因用藥后可使病情急劇惡化，甚至引起死亡。如在激素治療過(guò)程中發(fā)生水痘，應(yīng)視情況停用或減量。6.其他藥物小兒對(duì)影響水鹽代謝、酸堿平衡的藥物較敏感，在應(yīng)用利尿藥后較易發(fā)生低鈉或低鉀血癥；早產(chǎn)兒、新生兒應(yīng)用維生素K、磺胺類(lèi)等可引起高膽紅素血癥，甚至引起核黃疸，故上述藥物應(yīng)慎用。阿司匹林為兒科常用的退熱藥，亦為治療風(fēng)濕熱、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的首選藥，但近年來(lái)國(guó)外有報(bào)道小兒應(yīng)用此藥可能與引發(fā)瑞氏綜合征（Reyesyndrome）有關(guān)。因而主張不用此藥退熱，而以對(duì)乙酰氨基酚（撲熱息痛）代替。又因阿司匹林可致出血傾向，故在有毛細(xì)血管或血小板功能缺陷時(shí)禁用。此外，有些藥物可通過(guò)母乳作用于小兒，如嗎啡、阿托品、水楊酸鹽及一些催眠藥等，因此哺乳的母親應(yīng)用上述藥物時(shí)要考慮到對(duì)小兒的影響。二、給藥方法應(yīng)根據(jù)患兒年齡、病種、病情輕重選用合適的劑型及給藥途徑。給藥種類(lèi)及次數(shù)不宜過(guò)多，以免影響患兒休息。1.口服法是最常用的給藥方法。能口服者盡量口服，以減少注射給患兒帶來(lái)的不良刺激。嬰幼兒及不會(huì)吞咽藥片的小兒，最好用水劑（糖漿劑〉、沖劑，或臨時(shí)將藥片壓碎加糖水溶化后再喂。給小嬰兒喂藥時(shí)應(yīng)將小兒抱起，使之成半臥位，用小勺慢慢將藥液從嘴角灌人，使藥達(dá)舌根部后即可咽下。對(duì)較大小兒應(yīng)首先鼓勵(lì)自已吃藥。必要時(shí)須強(qiáng)制喂藥，但動(dòng)作要迅速，防止小兒將藥吐出或嗆唆?？捎媚粗讣笆局妇o按兩頰，使上下頌分開(kāi)，將匙留在上下牙之間，直到將藥咽下為止。有味的藥物不可和食物放在一起喂，以免引起拒食，造成喂養(yǎng)上的困難。不應(yīng)將藥發(fā)給患兒讓其自己掌握，以免發(fā)生誤服或不服等情況。2.注射法注射法比口服法有效，但對(duì)小兒刺激大。重癥、急癥或有嘔吐者多用此法。注射法可造成一定的局部損傷，靜脈注射還較易出現(xiàn)反應(yīng)，故應(yīng)盡量減少不必要的注射用藥。需要根據(jù)病情、藥物特點(diǎn)選擇合適的注射途徑。3.灌腸法因藥物不易吸收，小嬰兒又難以保留藥液，故一般較少應(yīng)用。用此法時(shí)先予等滲鹽水清洗灌腸，或在小兒一次自然排便后給藥。藥物應(yīng)加水稀釋到10?30ml，用灌腸器輕輕灌人后用手捏緊肛門(mén)，以防溢出。4.其他只能口服的藥物（如中藥），在昏迷患兒可用胃管鼻飼法灌人。舌下、含漱、吸入等給藥方法只用于能合作的較大患兒。用外用藥時(shí)應(yīng)注意避免患兒用手抓摸藥物，避免藥物誤人眼內(nèi)或口內(nèi)。三、藥量計(jì)算方法小兒用藥比成人更需要?jiǎng)┝繙?zhǔn)確，可按以下方法計(jì)算。1.按體重計(jì)算為最常用的計(jì)算方法，較適于臨床應(yīng)用。計(jì)算公式為：小兒用量=體重（kg）x每R（或每次）每千克體重所需藥量須連續(xù)應(yīng)用的藥物，如抗生素、維生素等多按每日劑量計(jì)算，再分2?3次服用；而臨時(shí)對(duì)癥藥物如苯巴比妥鈉等多按每次每千克體重計(jì)算。小兒體重應(yīng)以實(shí)際測(cè)得值為準(zhǔn)。年長(zhǎng)兒按體重計(jì)算如已超過(guò)成人量則以成人量為限。用此法計(jì)算劑量時(shí)還應(yīng)同時(shí)考慮年齡因素，年齡小，劑量相對(duì)稍大，常以高限數(shù)值計(jì)算。這是因?yàn)樗幬锎x與體表面積有關(guān)，年齡小，體表面積相對(duì)大，則用藥量相對(duì)多。2.按體表面積計(jì)算按體表面積比按體重、年齡更為準(zhǔn)確，故近年來(lái)多主張按每平方米體表面積給藥，小兒體表面積可按體重折算，也可按體重、身髙參考“小兒體表面積”圖求得。<30kg小兒體表面積（m2）=體重（kg）XO.035+0.1>30kg小兒體表面積（m2）=[體重（kg）—30]X0.02+1.053.按年齡計(jì)算有些藥物劑量不需十分精確，為了應(yīng)用方便可按年齡計(jì)算，如一般止咳藥水可按每次每歲1ml計(jì)算，每次最多10ml。4.按成人劑量折算公式如下：小兒用量=成人用量/小兒體重（kg）/50按成人劑量折算所得的劑量一般多偏小，與臨床實(shí)際應(yīng)用量出人較大，故此法少用，僅于必要時(shí)作參考。無(wú)論用何法計(jì)算所得的劑量都有其局限性，在具體應(yīng)用時(shí)還須結(jié)合患兒的身體情況綜合考慮。1.生理特點(diǎn)如新生兒、早產(chǎn)兒肝腎功能較差，一般用藥劑量要小些，基本只給半量。一般小兒對(duì)巴比妥類(lèi)藥耐受性較強(qiáng)，可適當(dāng)增大藥量。值得注意的是，有許多藥物僅適合年投兒或成年人應(yīng)用，不能疢用于所有年齡組的患兒。因此，醫(yī)師在開(kāi)處方之前一定要認(rèn)真斟酌。2.疾病種類(lèi)與病情重癥劑量要大些。如磺胺類(lèi)藥物治療-般感染應(yīng)用50?100mg/（kg?d）即可，但治療腦膜炎球菌腦膜炎（流行性腦脊髓膜炎）則需150-200mg/（kg.d）.再如青霉素治療-般感染用3萬(wàn)?5萬(wàn)U/（kg?d）即可，而治療化膿性腦膜炎時(shí)劑量甚至需大幾十倍。當(dāng)肝腎功能受損時(shí)，應(yīng)用某些藥物的劑量應(yīng)減小。3.用藥目的同一藥物因用藥S的不同而劑量不同。如苯巴比妥用于抗驚厥劑量要大，用于鎮(zhèn)靜則劑量較小。阿托品用于搶救某些感染性體克時(shí)比一般治療劑量要大幾倍甚至幾十倍。4.用藥途徑同藥物保留灌腸用藥量較口服為大，靜脈注射法比口服量要小。第3章兒科液體療法一、小兒體液平衡特點(diǎn)（―）體液的總量和分布一般而言，小兒年齡愈小，體液總景相對(duì)愈多，小兒時(shí)期主要是間質(zhì)液的比例較高，而其血漿和細(xì)胞內(nèi)液的比例與成人相近。（二）體液的電解質(zhì)組成小兒體液的電解質(zhì)組成與成人相似，但新生兒在生后數(shù)天內(nèi)血鉀、氯、磷和乳酸值偏髙，血鈉、鈣和碳酸氫鹽值偏低。（三）水的代謝正常人攝人、排出的水量與體液保持動(dòng)態(tài)平衡。每日所需水量與熱量消耗成正比。由于小兒所需熱量相對(duì)較髙，故水的需要量按體重計(jì)算亦髙于成人。正常小兒每日需水量為120?418kJ（120?150ml/100kcal,lkcal=4.1840kJ）。除生后數(shù)日的新生兒出人水量（體內(nèi)外水的交換量）較少外，年齡愈小，出人水量相對(duì)愈多。嬰兒每天的水交換量約占細(xì)胞外液的1/2,而成人僅為1/7,嬰兒的水交換速度比成人快3?4倍。所以小兒尤其是嬰兒對(duì)缺水的耐受性比成人差，在病理情況下，如果補(bǔ)水不足，而水分卻繼續(xù)喪失，將比成人更易出現(xiàn)脫水。1.不顯性失水不顯性失水量（經(jīng)肺和皮膚蒸發(fā)的水分）比較恒定。由于小兒生長(zhǎng)發(fā)育快，新陳代謝旺盛，所需熱量較大，其不顯性失水量也較多，按體重計(jì)算約為成人的2倍。在一般情況下平均為42ml/418kJ（42ml/100kcal），其中經(jīng)肺和皮膚失水分別為14ml/418kJ（14ml/100kcal）和28ml/418kJ（28ml/100kca1）。影響不顯性失水董的因素包括:①新生兒成熟程度：孕齡愈小，不顯性失水愈多。足月新生兒為每小吋0.7?1.6ml/kg，而早產(chǎn)兒為每小時(shí)2?2.5ml/kg。②呼吸增快時(shí)經(jīng)肺的不顯性失水可增加到4-5倍。③體溫每升髙1攝氏度，不顯性失水每小時(shí)增加0.5ml/kg。④環(huán)境溫度高于適中溫度吋，不顯性失水增多，可高達(dá)3?4倍。⑤應(yīng)用光療或紅外線輻射熱保溫時(shí)不顯性失水可增加40%?190%。⑥吸入空氣濕度或環(huán)境濕度增加時(shí)不顯性失水減少，反之增加。呼吸機(jī)治療時(shí)可為零。⑦活動(dòng)增加時(shí)不顯性失水增多，可增加30%以上。不顯性失水不含鹽類(lèi)。在過(guò)熱環(huán)境中，出汗量增加，汗液含有少量鹽類(lèi)（Na+、K^CD,故大量出汗時(shí)除補(bǔ)充水分外，還須適當(dāng)補(bǔ)充鈉鹽。2.消化道的液體交換正常人每H分泌大量消化液，為血漿量的1?2倍或細(xì)胞外液量的2/3,其中絕大部分被再吸收，只有少量由糞便排出。小兒每日從糞便排出的水分約8ml/418kJ（8ml/100kcal）。但當(dāng)患嚴(yán)重腹瀉時(shí)，水的再吸收障礙使水和電解質(zhì)大量丟失，因而引起脫水。小兒年齡愈小，消化道的液體交換（分泌及再吸收）愈快，所以比成人更易于因消化功能障礙造成水和電解質(zhì)的喪失。3.腎臟排尿小兒年齡愈小，腎臟的調(diào)節(jié)功能愈不成熟。新生兒出生1周后腎臟稀釋能力可達(dá)成人水平，但由于腎小球?yàn)V過(guò)率低，水的排泄速度較慢，攝人水量過(guò)多時(shí)易導(dǎo)致水腫和低鈉血癥。新生兒和小嬰兒腎臟調(diào)節(jié)功能尚未成熟，其濃縮和稀釋功能只能應(yīng)付正常的代謝負(fù)擔(dān)，因此當(dāng)人水量不足或失水量增加時(shí)，易于超過(guò)腎臟濃縮能力的限度，發(fā)生代謝產(chǎn)物堆積，形成髙滲性脫水。新生兒尤其是早產(chǎn)兒腎臟排鈉能力低，若攝人鈉鹽過(guò)多，易發(fā)生髙鈉血癥。但早產(chǎn)兒保鈉（回吸收鈉）能力低，尿的基礎(chǔ)排鈉量（失鈉）亦較多，易發(fā)生低衲血癥。足月新生兒鈉需要量為2-3mmol/（kg?d），早產(chǎn)兒為3-4mmol/（kg?d）。新生兒期腎臟排泄氯、磷酸鹽、氫離子和產(chǎn)氨的能力差，血?dú)夂腿樗崞{，HCOr較低，較易發(fā)生代謝性酸中毒。二、水、電解質(zhì)和酸喊平衡紊亂（—）脫水［dehydration）指由于水的攝人量不足和（或）損失量過(guò)多，導(dǎo)致體液總量尤其是細(xì)胞外液量減少的病理生理狀態(tài)a除失水外，還伴有鈉、鉀和其他電解質(zhì)的丟失。1.脫水程度根據(jù)累積體液的損失量可分為3種情況。（1）輕度脫水：失水量占體重5%（50ml/kg）以下?；純呵柏逗脱鄹C稍下陷，尿量略減少，皮膚彈性尚可。（2）中度脫水：失水量占體重的5%?10%（50?lOOmi/kg）。患兒眼窩和前囟明顯凹陷，哭時(shí)淚少，口腔黏膜干燥，尿量明顯減少，皮膚蒼白、干燥、彈性較差，四肢稍涼，精神萎靡或煩躁不安。（3））重度脫水：失水量占體重的10%以上（100~120ml/kg）。除上述癥狀更為明顯外，因血容量明顯減少，可伴有休克表現(xiàn)，如心音低鈍、脈細(xì)速、血壓下降、四肢厥冷、屎極少或無(wú)尿。2.脫水性質(zhì)根據(jù)水和電解質(zhì)損失比例不同（體液滲透壓不同）可分為3種情況。（1）等滲性脫水：水和電解質(zhì)成比例地?fù)p失，血漿滲透壓在正常范圍內(nèi)，臨床上最常見(jiàn)，血清鈉為130?150nimol/U臨床表現(xiàn)主要是一系列脫水癥狀。（2）低滲性脫水：丟失電解質(zhì)的比例大于水，多見(jiàn)于營(yíng)養(yǎng)不良、病程較久或補(bǔ)液中鈉鹽過(guò)少，血清鈉＜130nnnol/L。臨床表現(xiàn)四肢冷，血壓低，脈細(xì)弱，皮膚彈性差等，口渴不明顯。（3）髙滲性脫水：丟失水的比例大于電解質(zhì)，血液滲透壓較正常髙，血清鈉＞150mmol/Lo多見(jiàn)于不顯性失水增多而補(bǔ)水不足（如昏迷、發(fā)熱、呼吸增快、光療或紅外線輻射保溫以及早產(chǎn)兒、新生兒）或嘔吐、腹瀉和胃腸引流時(shí)補(bǔ)充含鈉溶液過(guò)多。細(xì)胞外液容量減少，滲透壓增髙，水從細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，使細(xì)胞內(nèi)失水，臨床表現(xiàn)為口渴、發(fā)熱、煩躁、肌張力增髙、易激惹或驚厥等神經(jīng)癥狀。（二）低鉀血癥（hypokalemia）血清鉀＜3.5mmol/L鉀缺乏時(shí)，血清鉀常降低，但當(dāng)存在影響細(xì)胞內(nèi)外鉀分布的因素（如脫水、酸中毒等）時(shí)，血清鉀可正常或增髙、【病因】①鉀的攝人量不足；②經(jīng)消化道失鉀過(guò)多；③經(jīng)腎臟排鉀過(guò)多；④其他途徑失鉀，如燒傷、透析治療不當(dāng)；⑤鉀在細(xì)胞內(nèi)外分布異常（鉀過(guò)多移人細(xì)胞內(nèi)），可見(jiàn)于堿中毒、胰島素治療、周期性麻痹等?！九R床表現(xiàn)】主要是神經(jīng)肌肉、循環(huán)、泌尿和消化各系統(tǒng)癥狀，當(dāng)血清鉀＜2.5mmol/L時(shí)癥狀嚴(yán)重。臨床主要表現(xiàn)為神經(jīng)肌肉興奇性減低，精神萎靡，反應(yīng)低下，軀干和四肢肌肉無(wú)力，常先從下肢開(kāi)始，呈上升型。腱反射減弱或消失，嚴(yán)重者可出現(xiàn)弛緩性麻痹。若呼吸肌受累則呼吸變淺，甚至呼吸肌麻痹。平滑肌受累出現(xiàn)腹脹、便秘、腸鳴音減弱甚至消失。心肌興奮性增髙致心率增快，嚴(yán)重者心律失常，心音低鈍。重癥血壓常降低。心電圖改變，T波增寬、低平或倒置，出現(xiàn)U波（＞0.1mV），逐漸增髙，在同一導(dǎo)聯(lián)中U波波，兩波相連呈駝峰樣，可融合成為一個(gè)寬大的假性T波。Q-T（Q^U）間期延長(zhǎng)，S-T段下降。房性或室性期前收縮多見(jiàn)（由單源轉(zhuǎn)為多源室性期前收縮），嚴(yán)重低鉀可發(fā)生室上性或室性心動(dòng)過(guò)速，甚至心室顫動(dòng)。心室顫動(dòng)可反復(fù)發(fā)作，出現(xiàn)阿-斯綜合征，可致猝死。低鉀亦可引起心動(dòng)過(guò)緩和房室傳導(dǎo)阻滯，但心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯罕見(jiàn)。低鉀還可使腎小管上皮細(xì)胞空泡變性，對(duì)血管升圧索（抗利尿激素，ADH）反應(yīng)差，濃縮功能降低，屎量增多：腎小管分泌H+和回吸收HCO.增加，氣的回吸收減少，可發(fā)生低鉀低氯性堿中毒伴有反常性酸性屎；胰島素分泌受抑制，糖原合成障礙，對(duì)糖的耐受降低，易發(fā)生高血糖癥；蛋白合成障礙可導(dǎo)致負(fù)氮平衡?！局委煛渴紫戎委熢l(fā)病，去除病因，防止鉀的繼續(xù)丟失3應(yīng)盡早恢復(fù)正常飲食、補(bǔ)鉀可n眼氯化鉀，口服困難或缺押嚴(yán)重者由靜脈補(bǔ)充。氯化鉀劑量為3-4mmol/（kg?d）,重癥或繼續(xù)大量失鉀者（如嚴(yán)重腹瀉、鹽皮質(zhì)激素增多、糖成病酮癥酸中毒伴低鉀血癥等）為4-6mmol/（kg?d）。靜滴氯化鉀溶液的濃度和速度按所需補(bǔ)鉀量和所需補(bǔ)液量而定，一般為0.2S（27mmol/L）,不超過(guò)0.3%（40n）mol/I丄補(bǔ)液量大者，例如腹瀉脫水，滴速較快［S?10ml/（kg?h）］,濃度宜稍低（Ck2%）；補(bǔ)液量小者，滴速較慢［＜5ml/（kg?h）」，濃度可稍高（0.3%）。每日氯化鉀總量的靜滴時(shí)間不應(yīng)短于由于輸人的鉀須經(jīng)過(guò)細(xì)胞外液進(jìn)人細(xì)胞內(nèi)液，切忌在短時(shí)間內(nèi)快速輸人，以免發(fā)生高鉀血癥。在靜滴補(bǔ)鉀過(guò)程中，要監(jiān)測(cè)臨床表現(xiàn)、心電圖及血清鉀，隨時(shí)調(diào)整輸人濃度及速度。嚴(yán)重脫水導(dǎo)致腎功能障礙，影響鉀的排出，應(yīng)先擴(kuò)容以改善循環(huán)和腎臟功能，然后再給評(píng)、由于細(xì)胞內(nèi)鉀恢復(fù)較慢，治療低鉀血癥時(shí)須持續(xù)補(bǔ)鉀4?6d。嚴(yán)重者或繼續(xù)經(jīng)腎或腎外大量失鉀者治療時(shí)間更長(zhǎng)。（HIM鉀血癥（hyperkalemia）即血清鉀＞5.5mmol/L。血清鉀增髙常反映體內(nèi)鉀總量過(guò)多，但當(dāng)存在細(xì)胞內(nèi)鉀向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移的情況，如溶血、酸中毒等時(shí)，體內(nèi)鉀總量亦可正?；驕p低?！静∫颉竣兮洈z人過(guò)多：如短時(shí)間內(nèi)給予大量鉀或靜注大量青霉素鉀鹽，腎功能障礙或鉀從細(xì)胞外液移人細(xì)胞內(nèi)液癉礙等，易于發(fā)生髙鉀血癥.②腎排鉀障礙：腎功能衰竭，血容量減少（脫水、休克等），腎上腺皮質(zhì)功能不全（艾迪生病、腎上腺發(fā)育不全、腎上腺出血等），腎臟對(duì)醛固酮無(wú)反應(yīng)等；③鉀從細(xì)胞內(nèi)釋放或移出：大量溶血，缺氧，酸中毒，休克，組織分解代謝亢進(jìn)，嚴(yán)重組織損傷（擠壓傷），洋地黃中毒，胰島素缺乏，以及應(yīng)用去極化型肌松劑（琥珀膽堿）等?！九R床表現(xiàn)】主要是神經(jīng)肌肉和心臟的癥狀。神經(jīng)肌肉興奮性降低，精神萎靡，嗜睡，軀干和四肢肌肉無(wú)力，腱反射減弱或消失，嚴(yán)重者呈弛緩性癱瘓。常先從下肢開(kāi)始，呈上升型6但腦神經(jīng)支配的肌肉和呼吸肌常不受累。髙鉀可促使乙酰膽堿釋放，引起惡心、嘔吐、腹痛。心臟收縮無(wú)力，心音減輕，早期血壓可偏高，晚期常降低。心電圖的早期改變?yōu)槎〔ǜ呗?，底部變窄，呈帳篷樣；丁波振幅亦可正常。重度商鉀（L5?10mmol/L）時(shí)除T波改變外，P波低平增寬，P-R間期延長(zhǎng)，S-T段下降（偶可抬髙），以后P波消失，R波變低,S波增深。嚴(yán)重病例可發(fā)生室速、室撲或室顫,最后心室停搏。在心室停搏前，常有緩慢的心室逸搏心律。心室停搏或室顫可反復(fù)發(fā)作，出現(xiàn)阿-斯綜合征，可致猝死?！局委煛矿{鉀血癥的治療主要是糾正髙血鉀和治療原發(fā)病。停用鉀劑，禁用庫(kù)存血，暫停乳類(lèi)和其他含鉀豐富的食物。監(jiān)測(cè)血清鉀和心電圖。1.輕癥的治療血清鉀6?6.5mmoi/L、心電圖正常者給予陽(yáng)離子交換樹(shù)脂保留灌腸或排鉀利尿劑等。2.緊急治療血清鉀＞6.5mmol/L或有心電圖異常者須迅速采取以下措施。（1）拮抗髙鉀對(duì)心臟的毒性作用：可用10%葡萄糖酸鈣緩慢靜注，在幾分鐘內(nèi)即顯效，但維持時(shí)間也較短。若心電圖無(wú)改善，可在5min后重復(fù)應(yīng)用。（2）使鉀由細(xì)胞外液移人細(xì)胞內(nèi)液，可采用葡萄糖加胰島素靜滴；5%碳酸氫鈉緩慢靜注。（3）促進(jìn)鉀排出：陽(yáng)離子交換樹(shù)脂;排鉀利尿劑，如靜注呋塞米或布美他尼可促進(jìn)腎臟排鉀，對(duì)心衰和水腫者還可促進(jìn)液體排除。（4）透析療法：須迅速降低血清鉀，但只有上述措施無(wú)效（腎衰）時(shí)才應(yīng)用。腹膜透析和血液透析均有效。（四）酸喊平衡紊亂｛acid-baseimbalance）在機(jī)體代謝過(guò)程中不斷產(chǎn)生酸性和堿性物質(zhì)，它們通過(guò)體內(nèi)緩沖系統(tǒng)以及肺、腎的調(diào)節(jié)作用，使體液pH維持在7.4（7.35?7.45）。在細(xì)胞外液緩沖系統(tǒng)中，最重要的是碳酸氫鹽緩沖對(duì)HCOr/H.COa。細(xì)胞外液的pH主要決定于HCOf和H2CO3兩者含量的比值，正常時(shí)兩者之比為20:1。如果此比值發(fā)生變化，則pH隨之改變。如因肺呼吸功能障礙使（：02排出過(guò)少或過(guò)度，血漿中H2CO3增加或減少，可導(dǎo)致呼吸性酸中毒或堿中毒；若由于原發(fā)性疾病使血漿中Hcor增加或減少，則導(dǎo)致代謝性堿中毒或酸中毒。當(dāng)Hcor或h￡co3增加或減少時(shí)，機(jī)體通過(guò)肺（呼吸性）和腎（代謝性）的代償調(diào)節(jié)，可降低pH的偏移程度，使之接近正常，但這種代償調(diào)節(jié)是有限度的。在酸或堿中毒時(shí)，輕癥病例雖可使pH維持在正常范圍的低值或髙值，卻不能完全恢復(fù)到原來(lái)的水平。重癥時(shí)pH將低于或高于正常范圍，即為部分代償性（或失代償性）酸血癥或堿血癥。若同時(shí)存在兩種或兩種以上使h2co3和（或）Hcor增加或減少的不同病因時(shí)，則發(fā)生兩聯(lián)或兩聯(lián)以上的混合型酸堿平衡紊亂。酸堿平衡紊亂的診斷應(yīng)結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)（原發(fā)疾?。⒅委煷胧☉?yīng)用堿劑或呼吸機(jī)）、血?dú)夥治?、血清電解質(zhì)（Na\K+、C1_）檢測(cè)、陰離子間隙（AG〉計(jì)算及代償范圍參考值等進(jìn)行綜合分析判斷。1.代謝性酸中毒（metabolicacidosis）主要是由于H+增加或HCO^丟失所致。其原因有：①體內(nèi)堿性物質(zhì)經(jīng)消化道或腎臟大量丟失：見(jiàn)于腹瀉，小腸、胰或膽管引流或瘺管，腎小管性酸中毒，應(yīng)用碳酸酐酶抑制劑（乙酰唑胺）或醛固酮拮抗劑（螺內(nèi)酯〉，各種原因所致的醛固酮缺乏癥;②體內(nèi)酸性代謝產(chǎn)物產(chǎn)生過(guò)多或排出障礙：見(jiàn)于進(jìn)食不足或吸收不良所致的饑餓性酮癥，糖尿病酮癥，各種原因所致的乳酸血癥（如由于缺氧、脫水、休克、心跳呼吸驟停、先天性糖類(lèi)代謝障礙）、腎功能衰竭等；③攝人酸性物質(zhì)過(guò)多：如長(zhǎng)期服用氯化鈣、氯化氨，滴注鹽酸精氨酸或鹽酸賴(lài)氨酸、復(fù)合氨基酸，水楊酸中毒等。輕度酸中毒的癥狀不明顯，僅呼吸稍快，若不做血?dú)夥治鲭y于確定診斷。較重的酸中毒出現(xiàn)呼吸深長(zhǎng)、心率增快、厭食、惡心、嘔吐、疲乏、無(wú)力、精神萎靡、煩躁不安I進(jìn)而嗜睡、昏睡、昏迷，口唇呈櫻桃紅色。嚴(yán)重酸中毒（pH<7.20）吋，心率轉(zhuǎn)慢，周?chē)茏枇ο陆?。心肌收縮力減弱，心排血量減少，可發(fā)生低血壓、心力衰竭和室顫閾降低，有致命危險(xiǎn)。酸中毒時(shí)HCOf減少，pH降低可使H+進(jìn)人細(xì)胞與K+交換，致細(xì)胞內(nèi)液的K+降低和細(xì)胞外液的K+增高，促發(fā)心律紊亂。酸中毒時(shí)血漿游離鈣增加，酸中毒糾正后下降，原有低鈣血癥的患兒可能發(fā)生手足搐搦或驚厥。新生兒和小嬰兒的呼吸代償功能較差，酸中毒時(shí)其呼吸改變可能不典型，僅有精神萎靡、拒食和面色蒼白等。根據(jù)血漿HCOr或COZ結(jié)合力（CO2CP）將酸中毒分為輕度（13?18nimol/L或30?40vol%）、中度（9?13mmol/L或20?30vol%）及重度（<9mmol/L或<20vol%）。治療最重要的是去除病因，改善循環(huán)、腎臟和呼吸功能，以恢復(fù)機(jī)體的凋節(jié)作用。輕度酸中毒經(jīng)病因治療，通過(guò)機(jī)體代償可自行恢復(fù)。預(yù)后取決于原發(fā)病是否有效治療。補(bǔ)充堿劑是一種暫時(shí)的輔助療法，用以即刻減輕嚴(yán)重代謝性酸中毒f酸血癥）對(duì)機(jī)體的危害。碳酸氫鈉可直接提供緩沖堿，是治療代謝性酸中毒的首選藥物。計(jì)算公式只能作為粗略估計(jì)，堿性藥物治療的劑量必須個(gè)體化。一般先給予總需要量的1/3?1/2,若無(wú)條件測(cè)定血?dú)饣駽O2CP，可按提髙血漿HCOrSmniol/L或CO2CP10vol計(jì)算。根據(jù)治療后反應(yīng)決定是否繼續(xù)用藥并調(diào)整劑量。嚴(yán)重酸中毒須緊急處理，將上述劑量藥物靜脈推注或快速靜滴（30?60min）,并進(jìn)行上述觀察處理，使血液pH迅速恢復(fù)到7.20?7+25。以后持續(xù)靜滴。由于機(jī)體的調(diào)節(jié)作用，大多數(shù)患兒無(wú)須給足總需要量即可完全恢復(fù)。在治療過(guò)程中須注意：①應(yīng)避免頻繁應(yīng)用高張溶液.以免發(fā)生體液高滲狀態(tài)，導(dǎo)致危險(xiǎn)（新生兒尤其是早產(chǎn)兒還可能發(fā)生顱內(nèi)出血）。②避免過(guò)快完全糾正酸中毒，因?yàn)镠COr進(jìn)人細(xì)胞和血腦屏障比（：02慢，當(dāng)血漿HCO?迅速恢復(fù)正常時(shí)，數(shù)小時(shí)內(nèi)呼吸仍持續(xù)增快，PaCO2仍低，可發(fā)生堿中毒。③有機(jī)酸酸中毒如糖尿病酮癥或乳酸血癥，給予胰島素或改善組織灌注及糾正缺氧，增加的有機(jī)酸陰離子可轉(zhuǎn)變?yōu)镠CO?（內(nèi)源性的），故補(bǔ)充的HCOf（外源性的）能維持血液pH在7.20-7.25即可，若補(bǔ)堿過(guò)多，在恢復(fù)期可出現(xiàn)堿中毒。④髙血氯型酸中毒（增加的ci-不能在體內(nèi)代謝）及低Hcor血癥時(shí)，只能借腎臟代償調(diào)節(jié)，更需堿劑治療，以糾正低hoof血癥和補(bǔ)充繼續(xù)丟失的HCO3。⑤腹瀉嚴(yán)重導(dǎo)致脫水時(shí)，腎功能低下，首先以等張?zhí)妓釟溻c溶液擴(kuò)容兼部分糾酸，然后將須補(bǔ)的其余堿劑加滴注液中滴注、腎小管酸中毒時(shí)腎臟不能酸化尿液，持續(xù)丟失Hcor,在應(yīng)用堿劑使血漿HGOr恢復(fù)正常后，仍須繼續(xù)n服堿劑以平衡之。⑥此外，要注意補(bǔ)充鉀鹽等。2..代謝性堿中毒（metabolicalkalosis）由于體內(nèi)固定酸丟失或HCO7蓄積所致。（1）生理鹽水治療有效的代謝性堿中毒：此類(lèi)堿中毒伴有細(xì)胞外液減少，尿氯<10mmol/Lo原因包括：①經(jīng)胃腸道丟失鹽酸，如長(zhǎng)期嘔吐或胃管吸引，先天性失氯性腹瀉等;②應(yīng)用利尿劑，如呋塞米或依他尼酸等;③細(xì)胞外液容量（有效循環(huán)血量）減少；④慢性髙碳酸血癥突然解除；⑤HCO?蓄積，應(yīng)用碳酸氫鈉等堿性藥物過(guò)多，超過(guò)腎臟的排泄能力；有機(jī)酸經(jīng)代謝轉(zhuǎn)變?yōu)镠COf，如乳酸、酮酸，或大量輸注枸櫞酸鹽抗凝血液。（2）生理鹽水治療無(wú)效的代謝性堿中毒：此類(lèi)堿中毒的細(xì)胞外液容量正常或增加，尿氯〉20mmol/L。原因包括：①鹽皮質(zhì)激素分泌過(guò)多，見(jiàn)于原發(fā)性醛固酮增多癥、庫(kù)欣綜合征、Bartter綜合征（腎小球旁器增生癥）、脫氧皮質(zhì)酮分泌增多（先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥如11-P-羥化酶缺乏及17-ct-羥化酶缺乏）。②出現(xiàn)類(lèi)似醛固酮增多癥樣表現(xiàn)的疾病:Liddle綜合征（原發(fā)性遠(yuǎn)端腎小管轉(zhuǎn)運(yùn)功能障礙）及攝人甘草（含甘草酸）過(guò)多均使N'回吸收及H+、K+排出增多，而腎素及醛固酮分泌受抑制。③嚴(yán)重缺鉀使細(xì)胞外液的H+進(jìn)人細(xì)胞內(nèi)液與K+交換減少，腎小管H+-Na+交換及HCOf回吸收增加。④高鈣血癥使近端腎小管HCO3回吸收增多和細(xì)胞外液容量減少（多尿）及繼發(fā)性醛固酮增多。⑤大量應(yīng)用腎臟不能回吸收的陰離子，如青霉素、氨芐西林和羧芐西林，使遠(yuǎn)端腎小管H+、K4排出及Na+回吸收增多。代謝性堿中毒常出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，表現(xiàn)為倦怠、頭昏、精神遲鈍、嗜睡，甚至精神錯(cuò)亂或昏迷。失代償性堿中毒時(shí)血中游離鈣減少，使神經(jīng)肌肉興奮性增加，可出現(xiàn)手足搐搦或驚厥。代償性呼吸淺慢使肺泡通氣量減少，可發(fā)生低氧血癥。堿血癥使Hb與氧親和力增加，氧解離曲線左移，加重組織缺氧，但發(fā)鉗較輕。嚴(yán)重堿中毒使心排血量減少，周?chē)茏枇υ黾?，井易發(fā)生心律紊亂，在伴有低鉀、低氧血癥或應(yīng)用洋地黃制劑時(shí)更易發(fā)生。缺鉀可引起堿中毒，堿中毒亦可引起缺鉀，故堿中毒時(shí)常有低鉀癥狀。代謝性堿中毒主要應(yīng)治療原發(fā)病，去除引起代謝性堿中毒的病因和使之繼續(xù)存在的囚素（如細(xì)胞外液容量減少、低血鉀及低血氯等），使HCOf回吸收減少和排出量增加。某些病因難以消除，只能對(duì)癥治療。（1）生理鹽水治療有效的代謝性堿屮毒：①首先應(yīng)用生理鹽水糾正脫水，恢復(fù)有效循環(huán)血量，同時(shí)補(bǔ)充氯化鉀，大多數(shù)患兒經(jīng)過(guò)腎臟代償調(diào)節(jié)，數(shù)日后即可恢復(fù)。②重癥病例或伴心、腎功能不全者須補(bǔ)充鹽酸，可直接與neo?及非Hcor緩沖鹽作用，迅速降低pH及HCOr，但須中心靜脈滴注。一般可用氯化銨，經(jīng)肝臟代謝生成鹽酸及氨，后者再轉(zhuǎn)變?yōu)槟蛩?，但有心、肝、腎功能不全者禁用。亦可用鹽酸精気酸，經(jīng)肝臟代謝生成鹽酸。計(jì)算其需要量的經(jīng)驗(yàn)公式為，酸劑需要量（mmol）=測(cè)得HCOr（mniol/L-22）XO.3X體重（kg），其中0.3為計(jì)算系數(shù)。一般先給半量，配成0.9%的等滲溶液靜滴（lmmol氯化銨為53.5mg）。③或可按3ml/kg給予0.9%氯化銨靜滴，可降低血HCOf約lmmol。由于氯化銨進(jìn)人機(jī)體后亦與其他非HCO?緩沖系統(tǒng)作用，并受原發(fā)疾病是否控制的影響，因此所用劑量應(yīng)視治療后臨床癥狀和血?dú)夥治龅母淖冇枰哉{(diào)整。（2）生理鹽水治療無(wú)效的代謝性堿中毒：治療較困難。盡量去除病因如手術(shù)切除腎上腺皮質(zhì)腺瘤；堿性藥物應(yīng)用過(guò)量者停用堿劑；缺鉀者補(bǔ)充氯化鉀；原發(fā)性醛固酮增多癥、庫(kù)欣綜合征和Barner綜合征給予螺內(nèi)酯;先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥（11-P-羥化酶缺乏或17t羥化酶缺乏）用地塞米松抑制促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）分泌，阻止脫氧皮質(zhì)酮及皮質(zhì)酮過(guò)量產(chǎn)生。Liddle綜合征可用氨苯蝶啶，螺內(nèi)酯無(wú)效。伴水腫（由于充血性心衰、肝硬化腹水或腎病綜合征等）的代謝性堿中毒給乙酰唑胺（醋氮酰胺），必要時(shí)透析治療。腎衰合并代謝性堿中毒可靜滴鹽酸。代謝性堿中毒髙碳酸血癥迅速解除后，首先應(yīng)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，使PaCO,回升到患者原來(lái)耐受的水平，以后逐漸降低。3..呼吸性酸中毒（respiratoryacidosis）由于通氣障礙導(dǎo)致體內(nèi)CO2瀕留和H2CO3增髙所致。通常見(jiàn)于：①呼吸道阻塞，如喉頭痙攣或水腫、支氣管哮喘、呼吸道異物、分泌物堵塞、羊水或胎糞吸入等；②肺、胸腔和胸廓疾患，如嚴(yán)重肺炎、呼吸窘迫綜合征、肺不張、肺水腫、氣胸、大量胸腔積液等；③心臟疾患，如心跳驟停、室顫、心力衰竭引起肺淤血等；④呼吸肌麻痹或痙攣，見(jiàn)于感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎、脊髓灰質(zhì)炎、嚴(yán)重低血鉀、破傷風(fēng)等;⑤呼吸中樞抑制，見(jiàn)于腦炎、腦膜炎、顱腦外傷、藥物過(guò)最（安眠藥、麻醉藥，如嗎啡、地西泮）等I⑥呼吸機(jī)使用不當(dāng)。4..呼吸性堿中毒（respiratoryalkalosis）由于通氣過(guò)度使血液C02過(guò)度減少，血漿H2CO3降低所致。多見(jiàn)于：①神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦炎、腦膜炎、腦腫瘤或外傷I②呼吸道梗阻突然解除（氣管切開(kāi)）或人工呼吸機(jī)使用不當(dāng)；③長(zhǎng)時(shí)間劇烈啼哭、癔癥等；④髙熱、敗血癥；⑤水楊酸中毒（早期）；⑥低氧，如CO中毒、嚴(yán)重貧血、肺炎、肺水腫、髙山病等。突出癥狀為呼吸深快，其他癥狀與代謝性堿中毐相似。呼吸性堿中毒的主要治療是病因治療，呼吸改善后，呼吸性堿中毒可逐漸恢復(fù)。有手足搐搦癥者給予鈣劑。三、液體療法常用溶液（一）5%和10%葡萄糖溶液前者為等張溶液，后者為髙張溶液。但輸入體內(nèi)后葡萄糖逐漸被氧化成水及CO:，因此在輸液時(shí)葡萄糖溶液可視為無(wú)張力溶液，用于補(bǔ)充水分和部分熱量，不能起到維持血漿滲透壓的作用。（二）0.9%氯化鈉溶液（生理鹽水）和復(fù)方氯化鈉溶液｛林格溶液）均為等張含鈉溶液。生理鹽水含Na+及Cl—各154mmol/L，其N(xiāo)a+含量與血漿相仿，但C卜含量比血漿含量（103mmol/L）髙1/3,大量輸液可使血漿HCOr被稀釋?zhuān)仍鲶{，發(fā)生稀釋性酸中毒（尤其在腎功能不佳時(shí)），并有加重酸中毒的危險(xiǎn)。復(fù)方氯化鈉除氯化鈉外尚含少量K+和Ca2+（都與血漿的含量相同），大量輸注時(shí)不會(huì)發(fā)生稀釋性低血鉀和低血鈣。其作用與缺點(diǎn)與生理鹽水基本相同。（三）3%氯化鈉用于糾正低鈉血癥，每毫升含Na+0.5mmoL（四）堿性溶液用于糾正酸中毒。1.碳酸氫鈉一般糾正酸中毒仍應(yīng)首選碳酸氫鈉?？芍苯釉黾泳彌_堿，糾正代謝性酸中毒的作用迅速，但有呼吸衰竭和CO2潴留者慎用。目前制劑一般為5%，其等張溶液為l/6mmol/L（即1.4）a在緊急搶救酸中毒時(shí)，亦可不稀釋而直接靜脈推注，但多次使用后可使細(xì)胞外液滲透壓增髙，需要注意。2.乳酸鈉須在有氧條件下經(jīng)肝臟代謝生成HCOf而起緩沖作用，顯效較緩慢，在休克、缺氧、肝功能不全、新生兒期或乳酸性酸中毒時(shí)不宜使用，制劑為11.2%溶液，其等張溶液為l/6mmol/L（即1.87%）。3. 谷氨酸鈉具有去氨作用，常用于治療肝昏迷，亦可糾正酸中毒D制劑為28.75%溶液，其等滲液為2.5%。4.氨丁三醇（三羥甲基氨基甲烷，THAM）是一種作用很強(qiáng)的有機(jī)緩沖劑，能與H+結(jié)合而使pH上升，井可與H2C03作用直接降低C02張力，生成HCOr而增加緩沖堿，具有糾正代謝性和呼吸性酸中毒的雙重作用。THAM易于透人細(xì)胞內(nèi)，可迅速在細(xì)胞內(nèi)外起作用。因不含鈉，亦適用于忌鹽患兒（如急性腎功能衰竭、心力衰竭）。靜脈滴注后經(jīng)腎排出較快，有利尿作用。0.3nwl（3.64%）溶液為等張溶液。制劑為7.28溶液，用前以等量葡萄糖溶液稀釋。此藥堿性強(qiáng)，對(duì)注射局部有剌激作用，宜選用較大血管，切忌溢出血管外。靜滴應(yīng)緩慢，快速輸入可引起呼吸抑制、低血壓、低血糖等不良反應(yīng)。使用時(shí)應(yīng)密切觀察病情變化。新生兒慎用。（五）氯化銨為呈酸性鹽，NFV在肝內(nèi)與CO2結(jié)合成尿素，釋出及Cl、使pH下降。用于糾正低氯性堿中毒。心、肝、腎功能障礙者禁用。l/6mol/L0.9%氯化銨為等張溶液。｛六》氯化鉀用于補(bǔ)充鉀。一般靜滴用0.2%溶液（含鉀27mmol/L）,最髙濃度不超過(guò)0.3%。含鉀溶液不可靜脈直接推注，因可發(fā)生心肌抑制而死亡。｛七）混合溶液為適用于不同情況的補(bǔ)液需要，常把各種等張溶液按不同比例配制成混合溶液，可以避免或減少各自的缺點(diǎn)、等張溶液以任何比例混合后仍是等張溶液。5%和10%葡萄糖液雖是等張溶液和髙張溶液，但輸人體內(nèi)后最終變成無(wú)張力，所以一般將溶液中電解質(zhì)所具有的滲透壓看作溶液的張力。（八）口服補(bǔ)液用的溶液WHO推薦用口服補(bǔ)液鹽（oralrehydrationsalts,ORS）對(duì)急性腹瀉脫水患者有良好療效a補(bǔ)液鹽通常包裝在塑料袋內(nèi)，每包含氯化鈉0.35g、碳酸氫鈉0.25g、氯化鉀0.15g、葡萄糖2ga若以溫開(kāi)水1000ml溶解之，即為2/3張溶液，總鉀濃度為0.15%。四、液體療法液體療法的目的是糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂，以恢復(fù)機(jī)體的正常生理功能。在治療前要全面了解疾病情況，從病史、臨床表現(xiàn)和化驗(yàn)檢査等進(jìn)行綜合分析，判斷水和電解質(zhì)紊亂的性質(zhì)和程度，制定合理的液療方案，確定補(bǔ)液的總量、組成、步驟和速度。在液療過(guò)程中，要密切觀察病情變化，并及時(shí)對(duì)治療進(jìn)行必要的調(diào)整。在治療中要充分估計(jì)機(jī)體的調(diào)節(jié)功能。在一般情況下，只要輸人的液體基本適合病情需要，不超過(guò)腎臟的調(diào)節(jié)范圍，機(jī)體就能留其所需，排其所余，恢復(fù)水和電解質(zhì)的止常平衡。所以液體療法要松量簡(jiǎn)便而有效，不宜過(guò)于繁雜。但某些肺、腎、循環(huán)、內(nèi)分泌疾患引起的機(jī)體調(diào)節(jié)功能障礙時(shí)，則應(yīng)根據(jù)其病理生理特點(diǎn)，嚴(yán)格掌握液體種類(lèi)、輸液量和速度。液體療法包括二方向，補(bǔ)充累積損失量；補(bǔ)充繼續(xù)損失量；補(bǔ)充生理需要量。（一） 補(bǔ)充累積損失量即補(bǔ)充發(fā)病厄水和電解質(zhì)總的損失量，使體液的量和組成成分恢復(fù)正常，包括糾正脫水、滲透歷失常、電解質(zhì)缺乏和酸堿失衡。1.糾正脫水和滲透壓失常（1）補(bǔ)液量：根據(jù)脫水程度決定。輕度脫水約50ml/kg；中度脫水50?100ml/kg;重度脫水100?120ml/kg。因?yàn)槊撍畷r(shí)細(xì)胞外液的鈉不僅通過(guò)消化道等途徑丟失，而且由于細(xì)胞同時(shí)失鉀，有一部分鈉進(jìn)人細(xì)胞內(nèi)液進(jìn)行代償（細(xì)胞內(nèi)液鉀缺乏，鈉過(guò)剩）。當(dāng)補(bǔ)鉀時(shí)，隨著細(xì)胞內(nèi)液鉀的逐漸恢復(fù)，其過(guò)剩的鈉又返冋細(xì)胞外液，故補(bǔ)充的含鈉液量可稍減，以免細(xì)胞外液過(guò)度擴(kuò)張。因小兒體液總量隨年齡增投逐漸減少，學(xué)齡前和學(xué)齡兒童的補(bǔ)液量應(yīng)分別減少1/4和1/3。（2）溶液種類(lèi)：根據(jù)脫水性質(zhì)（體液滲透壓）決定。①等滲性脫水：用1/2張含鈉溶液;②低滲性脫水:用2/3張含鈉溶液;③髙滲性脫水:用1/3張含鈉溶液。若臨床上判斷脫水性質(zhì)有困難，可先按等滲性脫水處理，有條件者可測(cè)血清鈉確定之。（3）補(bǔ)液速度：主要取決于脫水程度。累積損失量應(yīng)于8?12h內(nèi)補(bǔ)足a重度脫水宜首先擴(kuò)充血容量，如以2:1等張含鈉溶液（2份0.生理鹽水與1份等張?zhí)妓釟溻c），按20ml/kg（＜300ml）,于30-60min快速輸人，以迅速改善血液循環(huán)和背功能。2.糾正酸中毒以及按需求補(bǔ)充鉀、鈉、鈣、鎂（二）補(bǔ)充繼續(xù)損失最在液體療法過(guò)程中，引起脫水的原因，如嘔吐、腹瀉、胃腸引流、腸瘺或膽道瘺等，往往持續(xù)存在，使機(jī)體不斷丟失體液，對(duì)這部分體液的補(bǔ)充稱(chēng)為繼續(xù)損失fl補(bǔ)充，應(yīng)按實(shí)際損失量，即“丟多少，補(bǔ)多少”的原則補(bǔ)充之。腹瀉患兒在早期嚴(yán)格禁食的情況下，糞便量約為30ml/（kg?dk腹瀉的維持液成分一般可用1/3張含鈉溶液，于補(bǔ)完累積損失量后的12?IGh內(nèi)靜脈滴人。對(duì)輕癥和無(wú)嘔吐者，可分次口服。消化液的鉀含量較高，其含鉀量可達(dá)細(xì)胞外液的3倍以上，故喪失消化液易導(dǎo)致缺鉀，在治療h須注意及時(shí)補(bǔ)充。（三）補(bǔ)充生理需要量每n水、電解質(zhì)的生理維持量可按代謝所需熱量計(jì)算：葡萄糖供給量最少應(yīng)kg?d）,可減少蛋白的分解和酮血癥。每日需水量可按120?150ml/418kJ（120?150mi/100kcal）計(jì)算，若按209.2kJ/（kg?d）[50kcal/（kg?d）]供給基礎(chǔ)代謝熱量時(shí)則為60-80ml/（kg?d）c鈉、鉀、氯的需要量各為2-3mmol/L（418kJ?d）[2—3mmol/（100kcal*d）]。補(bǔ)充生理需要量宜盡量口服，不能口服或U服量不足者可靜脈滴注生理維持液（1/5張含鈉溶液，含0,15%氯化鉀\如有發(fā)熱、呼吸增快、活動(dòng)增加或驚厥等，應(yīng)適當(dāng)增加補(bǔ)水量—般而言，此部分液體的補(bǔ)允可與上述兩部分的補(bǔ)液在24h內(nèi)全部補(bǔ)人。但是，不同疾病對(duì)上述三項(xiàng)的需要雖有所不同，生理需要量則是共同需要的，可根據(jù)不同疾病和病情另外增加其他一項(xiàng)或兩項(xiàng).例如一般感冒或昏迷等不能進(jìn)食者只須補(bǔ)充生理需要量，胃腸引流或手術(shù)后有腸瘺者須補(bǔ)充生理需要量和異常繼續(xù)損失量，嬰兒腹瀉則須補(bǔ)充三項(xiàng)需要量。第4章 新生兒疾病技術(shù)操作規(guī)范第一節(jié) 新生兒高膽紅素血癥換血療法換血療法主要用于Rh血型不合溶血，ABO血型不合可用光療等方法治療，需要換血治療的病例很少。換血療法的目的是快速移去血中抗體及致敏紅細(xì)胞;在短時(shí)間內(nèi)大幅度降低膽紅素濃度，防止膽紅素腦病；糾正貧血。本療法也用于新生兒重癥感染，常伴黃疽，換血目的是換出病原菌、毒素及膽紅素。本節(jié)重點(diǎn)介紹重癥血型不合溶血病的換血療法。【適應(yīng)證】L臍血膽紅素＞68pmol/L（4mg/dl）,血紅蛋白＜110g/L。伴有水腫、肝脾腫大、心力衰竭者。2.血總膽紅素已達(dá)342?427Mmoi/L（20?25mg/cU），且主要是未結(jié)合膽紅素者。3.每小時(shí)膽紅素上升＞12^mol/L。4.早產(chǎn)兒或嚴(yán)重低氧血癥、酸中毒者，換血適應(yīng)證可適當(dāng)放寬。出生后1周以上雖膽紅素上升至342^01/1.（20mg/dl）,但因肝功能和血腦屏障功能已較完善，一般不須換血，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)觀察?！静僮鞣椒ㄅc程序】（一｝血源選擇及換血量l.Rh血型不合者，出生前用Rh-.O型與母親配血，生后則與新生兒配血。如無(wú)Rh_血，亦可用Rh+血（能較快移去抗體及膽紅素）。過(guò)去多用新鮮血，現(xiàn)在有條件的地區(qū)多采用深低溫（-80*0保存的冷凍血換血。將新鮮血分離血細(xì)胞（經(jīng)甘油化）和血漿（ACD抗凝）貯存于一801冰箱內(nèi)，可保存3年。用前解凍，血細(xì)胞去甘油洗滌，將紅細(xì)胞與血漿按不同比例配制，加肝素半量抗凝（100ml加3mg肝素）。ABO血型不合，母為（）型，子為A或B型者，最好用O型紅細(xì)胞及AB型血漿的混和血，亦可用抗A、抗B效價(jià)不高的C）型血，或用與患兒同型血。2.新鮮血用肝素抗凝（1⑻ml血含肝素3?4mg），或用枸櫞酸鹽保養(yǎng)液（ACD或CPD），用ACD或CPD抗凝的血，不宜超過(guò)3d。如保存期超過(guò)24h，應(yīng)監(jiān)測(cè)血PH、K+，并應(yīng)注意低血糖（因保養(yǎng)液含高濃度葡萄糖，刺激胰島分泌，使血糖降低），每換血100ml補(bǔ)25%葡萄糖液3ml。3.換血量為雙倍的血容量，即160ml/kg，可換出85%的致敏紅細(xì)胞，降低膽紅素50%。換血多采用臍靜脈，或臍動(dòng)、靜脈。每次抽吸及推注血10?20ml,需2min,整個(gè)過(guò)程需1.5~2h,以防心力衰竭。（二》換血步驟1.換血前準(zhǔn)備（1）地點(diǎn)：換血應(yīng)在手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行。（2）參加人員：最好有4-5名醫(yī)護(hù)人員參加。包括手術(shù)者、助手、觀察記錄者、護(hù)士等，各負(fù)其責(zé)。（3）藥物準(zhǔn)備￡生理鹽水、肝素、10%葡萄糖酸鈣、硫酸魚(yú)精蛋白、急救藥品等。（4）器械準(zhǔn)備：按規(guī)定準(zhǔn)備各種器械。換血前應(yīng)將注射器、導(dǎo)管等放人肝素生理鹽水內(nèi)（200ml生理鹽水加肝素6?8mg）抽注滑潤(rùn)，五通三通開(kāi)關(guān)的各個(gè)通道接好備用。（5）新生兒準(zhǔn)備：在換血前l(fā)h輸白蛋白lg/kg，可增加排除膽紅素量；置新生兒于開(kāi)放暖箱，心肺監(jiān)護(hù)，或心前區(qū)放聽(tīng)診器。手術(shù)前停喂奶1次，防止嘔吐物吸入，肌注苯巴比妥5?8mg/kg，使其保持安靜。2.換血途徑過(guò)去都選用臍靜脈換血。保留臍帶者，將導(dǎo)管直接插入躋靜脈。導(dǎo)管插入時(shí)偏右上方約30\使其與腹內(nèi)胳靜脈成一直線。導(dǎo)管插入臍輪5cm左右，血即可順利抽出。臍帶斷面已愈合者，在腹壁上做腹膜外臍靜脈切開(kāi)。在臍孔上1cm處，局麻后做L5cm橫半圓形切口，逐層剝開(kāi)，于正中偏右處找到胳靜脈，按靜脈切開(kāi)插管法進(jìn)行靜脈插管?，F(xiàn)多采用雙管同步換血，用臍動(dòng)脈抽血，臍靜脈注血，可減少靜脈壓波動(dòng)及新鮮血的浪費(fèi)，縮短時(shí)間。3.換血速度每次換血量足月兒一般從10ml/次開(kāi)始，如進(jìn)行順利，可增加到15?20ml/次，早產(chǎn)兒為5?10ml/次，約2min換1次，全過(guò)程在1?1.5h完成?！咀⒁馐马?xiàng)】1.換血過(guò)程中監(jiān)測(cè)心率及呼吸，每換100ml血測(cè)靜脈壓1次。新生兒靜脈壓為0.78kPa（8cmH,O）,如＞0.78kPa考慮血量過(guò)多，應(yīng)多抽少注。2*開(kāi)始及結(jié)束時(shí)各采集標(biāo)本1次，檢測(cè)膽紅素、血紅蛋白、紅細(xì)胞、血糖、血鈣等。3.輸人的血要保持37°C,注意防止紅細(xì)胞沉降，以免輸人稀釋的血。4.注意防止井發(fā)癥的發(fā)生，如低體溫、休克、心力衰竭、腎功能衰竭、電解質(zhì)紊亂、壞死性小腸結(jié)腸炎、氣栓等。第二節(jié)新生兒光療光療（光照療法）是新生兒髙膽紅素（未結(jié)合）血癥的主要治療方法，膽紅素能吸收光，以波長(zhǎng)450?460nm的光最強(qiáng)，未結(jié)合膽紅素為脂溶性，光照后形成構(gòu)型異構(gòu)體、結(jié)構(gòu)異構(gòu)體（光紅素）及少量光氧化膽紅素，它們?yōu)樗苄?，?jīng)膽道及尿路排出使血清膽紅素水平降低。用于光療的光源有多種：1.藍(lán)光波長(zhǎng)范圍為335-660nm,主峰為425-475nm,有一種特殊藍(lán)光，波長(zhǎng)范圍為420?480nm。2.綠光熒光燈波長(zhǎng)510nni。3.鹵素?zé)艄鈴?qiáng)，但不均勻，且產(chǎn)熱量髙。4.光導(dǎo)纖維光療毯光導(dǎo)纖維將綠光源引人并分散于光療毯。光照面積小。5.發(fā)光二極管波長(zhǎng)范圍窄，效率髙。上述光源中以藍(lán)光熒光燈應(yīng)用時(shí)間最久，目前仍為最常用的光源。本節(jié)僅介紹藍(lán)光照射。【適應(yīng)證】適用于髙膽紅素（未結(jié)合）血癥?！静僮鞣椒ㄅc程序】光療有單面光療和雙面光療，后者因光照面積大，效果優(yōu)于前者。單面光療時(shí)患兒可睡在暖箱或嬰兒床里，光源置于其上方，若患兒睡在遠(yuǎn)紅外輻射床（開(kāi)放暖箱），則光源在患兒側(cè)方。雙面光療一般有專(zhuān)門(mén)的光療床，照射強(qiáng)度時(shí)才有效，一般不超過(guò)10FW/cm\燈管與小兒距離會(huì)影響光照強(qiáng)度。一般上方燈管距離小兒40?50cm，便于護(hù)理操作，而下方燈管可近些（約25cm）0因燈管產(chǎn)熱，不宜太近。光療時(shí)患兒應(yīng)盡量裸露，尿布面積要小。眼睛用黑紙或不透光眼罩遮蓋。單向光療時(shí)，每隔2?3h改變患兒體位，使較多部位皮膚得到光照。光療的時(shí)間視患兒的具體情況而異，當(dāng)血清膽紅素水平降到光療指征以下時(shí)，可停止光療;若膽紅素再次達(dá)到光療指征水平，可再行光療。光療分連續(xù)或間歇照射，后者為照射12h間歇12h?！咀⒁馐马?xiàng)】1.觀察小兒一般狀況，如體溫、呼吸情況及大便形狀與次數(shù)。既要避免因保暖不夠引起體溫過(guò)低，亦應(yīng)防止環(huán)境溫度較高，加上燈管產(chǎn)熱引起發(fā)熱，甚至誘發(fā)呼吸暫停。光療常導(dǎo)致小兒腹瀉，排綠色便。2.光療時(shí)皮膚黃疽明顯減輕，故不能以皮膚黃疽程度來(lái)判斷其療效?？梢詼y(cè)血清膽紅素，對(duì)溶血病及血清膽紅素濃度已接近換血指征者，宜隔4?6h檢測(cè)一次，一般至少每天測(cè)一次。光療結(jié)束后亦應(yīng)隨訪，必要時(shí)再次光療。3.光療時(shí)不顯性失水增加，經(jīng)消化道失水亦增多，故要注意人液量的補(bǔ)充，一般要較生理需要量増加15%?20%。4.當(dāng)血清結(jié)合膽紅素>51pmol/L（3mg/d1）或肝功能損害者，光療可引起“青銅癥”，停止光療后1?3個(gè)月皮膚顏色轉(zhuǎn)為正常。5.光療的光源可使靜脈營(yíng)養(yǎng)復(fù)方氨基酸液中的氨基酸色氨酸等濃度降低，故復(fù)方氨基酸注射液須用鋁箔包裹，以避免損失。6.除上述的副作用外，光療還可引起皮疹、低血鈣、維生素B2（核黃素）破壞增加等。皮疹一般不必處理，但要保持皮膚清潔;如出現(xiàn)低血鈣癥狀，則應(yīng)給予相應(yīng)處理;光療療程短，進(jìn)食正常者不一定補(bǔ)充維生素B2，如療程較長(zhǎng)可少量補(bǔ)充維生素B2（5mg/d）。7.光療可單獨(dú)使用或與其他治療（換血療法、藥物）相結(jié)合。8.燈管的照射強(qiáng)度隨著燈管的使用而逐漸衰減。質(zhì)量髙的燈管使用2000-2500須更換，質(zhì)量差的燈管使用1000h就要考慮更換。第三節(jié) 新生兒連續(xù)氣道正壓給氧【適應(yīng)證】連續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）是使嬰兒在呼氣相時(shí)氣道仍保持疋壓，借以擴(kuò)張萎陷的肺泡，增加功能殘氣量，減少肺內(nèi)分流而改善氧合作用。限用于有自主呼吸的患兒。適應(yīng)證主要有：（1）肺功能殘氣量減少和肺順應(yīng)性降低的肺部疾病，如肺透明膜病、肺膨脹不全、肺水腫、肺出血、肺炎等，患兒吸氧FiO2達(dá)60%,口?1（）2仍<6.67kPa（50mmHg）,而PaCO2正常或接近正常（<8kPa）。（2）早產(chǎn)兒反復(fù)呼吸暫停。（3）胸部手術(shù)后。（4）機(jī)械通氣患兒在撤離呼吸器前的過(guò)