疼痛基礎(chǔ)理論及診療原則

疼痛根底理論及診療原那么山東大學(xué)齊魯醫(yī)院疼痛科12/17/20231AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU1疼痛根底理論12/17/20232AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU與生俱來(lái)12/17/20233AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU伴隨一生12/17/20234AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU疼痛歷史

6000年前，蘇美爾2600年前，希臘1800年前，中國(guó)華陀實(shí)施腹部手術(shù)

12/17/20235AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU1800年前，希臘1846年，加拿大1950年代后期，比利時(shí)

保羅楊森博士發(fā)現(xiàn)芬太尼

12/17/20236AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU對(duì)乙酰氨基酚

撲熱息痛，強(qiáng)生公司

美索不達(dá)米亞南部地區(qū)已經(jīng)在種植罌粟。蘇美爾人將鴉片稱為“快樂(lè)植物”

埃及所使用的鴉片傳播到希臘和歐洲其它地區(qū)西奧佛雷特斯是第一個(gè)在其著作中提到鴉片的人。“鴉片”這個(gè)詞本身來(lái)源于希臘詞匯“植物汁液”；因此是罌粟的汁液。

德國(guó)科學(xué)家FriedrichSertumer提煉鴉片產(chǎn)生嗎啡，“上帝自己的藥物”。嗎啡被首次用于分娩

保泰松

PaulJanssen博士，化學(xué)家，藥理學(xué)家和內(nèi)科醫(yī)師PaulJanssen博士在比利時(shí)合成芬太尼

吲哚美辛布洛芬雙氯芬酸萘普生吡羅昔康COX-2抑制劑萬(wàn)絡(luò)撤回疼痛藥物開(kāi)展史12/17/20237AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU什么是疼痛？12/17/20238AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU疼痛定義

Conception

疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺(jué)和情感體驗(yàn)。世界衛(wèi)生組織(WHO，1979年)國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)(IASP，1986年)12/17/20239AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU定義更新1995年美國(guó)疼痛學(xué)會(huì)主席JamesCampbell提出將疼痛列為第五大生命體征2001年亞太地區(qū)疼痛論壇提出“painreliefisabasichumanright〞?！跋弁词腔颊叩母緳?quán)利〞。2002年第10屆IASP大會(huì)與會(huì)專家達(dá)成共識(shí)——慢性疼痛是一種疾病。12/17/202310AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU原發(fā)病變?cè)l(fā)和繼發(fā)于疼痛病理改變的病癥和體征繼發(fā)性疼痛病變?cè)l(fā)病變病癥〔包括疼痛〕和體征Changing12/17/202311AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU疼痛的產(chǎn)生有害刺激壓力熱化學(xué)電

組織損傷

介質(zhì)釋放氫和鉀離子，神經(jīng)遞質(zhì)，激肽,前列腺素刺激傷害感受器通過(guò)傳入通路傳達(dá)到中樞神經(jīng)系統(tǒng)

12/17/202312AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU致痛物質(zhì)1、組織損傷：緩激肽，前列腺素，5-羥色胺，組胺，乙酰膽堿，三磷酸腺苷，鉀離子，氫離子等2、感覺(jué)神經(jīng)末梢釋放物：P物質(zhì),降鈣素基因相關(guān)肽，興奮性氨基酸，一氧化氮，甘丙肽，膽囊收縮素，生長(zhǎng)抑素3、交感神經(jīng)釋放物：神經(jīng)肽，去甲腎上腺素，花生四烯酸代謝物等4、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子5、血管因子：一氧化氮，激肽類，胺類6、免疫細(xì)胞產(chǎn)物：白介素，腫瘤壞死因子，阿片肽12/17/202313AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU傷害性感受器產(chǎn)生痛覺(jué)信號(hào)的外周換能裝置分布于全身各種組織(毛發(fā)、指甲〕形態(tài)學(xué)上是游離或未分化的神經(jīng)末梢，胞體位于背根神經(jīng)節(jié)12/17/202314AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU痛覺(jué)的傳遞傳導(dǎo)纖維：

神經(jīng)纖維根據(jù)其直徑大小和電生理特征分為A類、B類、C類。其中Aδ纖維和C纖維傳導(dǎo)痛覺(jué)。Aδ纖維興奮閾值低，傳導(dǎo)速度快，主要傳導(dǎo)快痛。C纖維興奮閾值高，傳導(dǎo)速度慢，主要傳導(dǎo)慢痛。12/17/202315AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU傳導(dǎo)束脊髓丘腦束脊髓網(wǎng)狀束脊髓中腦束脊髓頸核束脊髓突觸后纖維束脊髓旁臂杏仁束脊髓旁臂下丘腦束脊髓下丘腦束12/17/202316AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU痛覺(jué)中樞皮層下中樞：丘腦、下丘腦以及腦內(nèi)局部核團(tuán)和神經(jīng)元。整合、調(diào)控、感知。大腦皮質(zhì)：312感覺(jué)區(qū)和邊緣系統(tǒng)。感覺(jué)分辨和疼痛反映的最高級(jí)中樞。12/17/202317AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU疼痛傳導(dǎo)通路12/17/202318AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU疼痛形成的神經(jīng)傳導(dǎo)根本過(guò)程可分為4個(gè)階梯。傷害感受器的痛覺(jué)傳感(transduction)，一級(jí)傳入纖維、脊髓背角、脊髓一丘腦束等上行束的痛覺(jué)傳遞(transmission)，皮層和邊緣系統(tǒng)的痛覺(jué)整合(interpretation)，下行控制和神經(jīng)介質(zhì)的痛覺(jué)調(diào)控(modulation)。

疼痛產(chǎn)生過(guò)程12/17/202319AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU疼痛信號(hào)的傳輸12/17/202320AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU休息一會(huì)兒12/17/202321AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU痛覺(jué)調(diào)制Melzack和Wall閘門(mén)學(xué)說(shuō)〔脊髓水平〕12/17/202322AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU背角神經(jīng)元神經(jīng)元遞減谷氨酸P物質(zhì)神經(jīng)激肽A和B谷氨酸C-纖維GABA，甘氨酸強(qiáng)啡肽

腦啡肽中間神經(jīng)元生長(zhǎng)抑素背角的神經(jīng)遞質(zhì)和受體12/17/202323AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU疼痛在背角的調(diào)制12/17/202324AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU疼痛產(chǎn)生的機(jī)制周圍神經(jīng)機(jī)制中樞神經(jīng)機(jī)制12/17/202325AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU疼痛的發(fā)生機(jī)制外周機(jī)制：①損傷的外周傳入纖維的異位放電②神經(jīng)元的交互混傳即“Cross-Talk〞現(xiàn)象③交感神經(jīng)對(duì)損傷神經(jīng)元的興奮作用12/17/202326AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU疼痛的發(fā)生機(jī)制(chronicpain)

中樞機(jī)制：①脊髓背角神經(jīng)元的敏化②脊髓抑制性神經(jīng)元的功能下降③背角神經(jīng)元的“出芽〞現(xiàn)象12/17/202327AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU疼痛機(jī)制感覺(jué)閾:受試者首次報(bào)告有刺感、溫?zé)岣械淖钚〈碳ち?。痛?受試者首次報(bào)告引起痛覺(jué)的最小刺激量。痛覺(jué)過(guò)敏(hyperalgesia):對(duì)傷害性刺激產(chǎn)生過(guò)強(qiáng)的疼痛反響。痛覺(jué)超敏，或稱痛性感覺(jué)異常(allodynia)指在非傷害性刺激作用下產(chǎn)生痛覺(jué)。自發(fā)痛(spontaneouspain);指在沒(méi)有可見(jiàn)的刺激條件下產(chǎn)生的疼痛。

12/17/202328AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU疼痛機(jī)制Cross-talk現(xiàn)象Sprout-out現(xiàn)象Wind-up現(xiàn)象Peripheralsensitization現(xiàn)象Centralsensitization現(xiàn)象Sprout-out現(xiàn)象12/17/202329AnalgesicDepQiLuHospitalofSDUCross–Talk

神經(jīng)元的交互混傳現(xiàn)象:損傷的神經(jīng)元或神經(jīng)纖維因脫髓鞘而絕緣作用減弱,一個(gè)神經(jīng)元或纖維的興奮?？蓴U(kuò)散混傳至另一神經(jīng)元或纖維,形成反復(fù)發(fā)放沖動(dòng)的環(huán)路,使放電神經(jīng)元的數(shù)目和放電頻率被不斷放大,從而引起痛覺(jué)超敏12/17/202330AnalgesicDepQiLuHospitalofSDUSprout-out現(xiàn)象12/17/202331AnalgesicDepQiLuHospitalofSDUWind-up現(xiàn)象疼痛發(fā)生后，中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生可塑性〔plasticity〕變化，脊髓背角神經(jīng)元興奮性增強(qiáng)，“上揚(yáng)〔wind-up〕"效應(yīng)12/17/202332AnalgesicDepQiLuHospitalofSDUPeripheralsensitization現(xiàn)象在組織損傷和炎癥反響時(shí)，受損部位的細(xì)胞如肥大細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞等釋放多種炎癥介質(zhì)。同時(shí)，傷害性刺激本身也可導(dǎo)致神經(jīng)源性炎癥反響，進(jìn)一步促進(jìn)炎癥介質(zhì)釋放。這些因素使平時(shí)低強(qiáng)度的閾下刺激也可導(dǎo)致疼痛，這就是"外周敏化"。12/17/202333AnalgesicDepQiLuHospitalofSDUCentralsensitization現(xiàn)象組織損傷后，不僅受損傷區(qū)域?qū)φ５臒o(wú)害性刺激反響增強(qiáng)，鄰近部位未損傷區(qū)對(duì)機(jī)械刺激的反響也增強(qiáng)，即所謂的繼發(fā)性痛覺(jué)過(guò)敏。這是中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生可塑性〔plasticity〕變化的結(jié)果，也即中樞敏化過(guò)程。12/17/202334AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU中樞敏化12/17/202335AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU疼痛的分類

classification1按疼痛的程度可分為：輕微疼痛、中等程度疼痛、劇烈疼痛。2依疼痛持續(xù)時(shí)間和性質(zhì)，疼痛可分為急性疼痛和慢性疼痛，慢性疼痛又分為慢性非癌痛和慢性癌痛。

12/17/202336AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU3按疼痛的組織器官、系統(tǒng)分為：軀體痛、內(nèi)臟痛和中樞痛。

軀體痛疼痛部位在淺部或較淺部，性質(zhì)局部性、疼痛劇烈、定位清楚。內(nèi)臟痛為深部痛，性質(zhì)隱痛、脹痛、牽拉痛或絞痛，定位不準(zhǔn)確。中樞痛指脊髓、腦干、丘腦和大腦皮質(zhì)等神經(jīng)中樞疾病出現(xiàn)的疼痛。12/17/202337AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU4按疼痛在軀體的解剖部位可分為頭痛、頜面痛、頸項(xiàng)痛、肢體痛、胸痛、腹痛、腰背痛、肛門(mén)會(huì)陰痛等。5按病理學(xué)特征疼痛可以分為傷害感受性疼痛(nociceptivepain)和神經(jīng)病理性疼痛(neuropathicpain)(或兩類的混合性疼痛)。12/17/202338AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU傷害感受性疼痛(nociceptivepain)由直接有害刺激造成，是機(jī)體防御機(jī)制的關(guān)鍵組成局部，與組織損傷或炎癥有關(guān)，又稱為炎癥性疼痛。神經(jīng)病理性疼痛(neuropathicpain)外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷所致，與損傷區(qū)域外觸覺(jué)和溫覺(jué)反響異常有關(guān)，包括一系列疼痛綜合征，比方復(fù)雜的區(qū)域疼痛綜合癥、幻肢痛、癌性疼痛、AIDS痛、三叉神經(jīng)痛和帶狀皰疹后神經(jīng)痛等。12/17/202339AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU再休息一會(huì)兒12/17/202340AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU疼痛的評(píng)估12/17/202341AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU疼痛的主觀性“只有患者知道疼痛的強(qiáng)度和頻率—疼痛是患者的所言。〞12/17/202342AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU數(shù)字分級(jí)法

(numericratingscales,NRS〕

用0-10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無(wú)痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個(gè)最能代表其疼痛程度的數(shù)字。12/17/202343AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU

(2)口述言詞評(píng)分法

(verbalratingscales，VRS法)

0級(jí)：無(wú)疼痛。

I級(jí)(輕度)：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無(wú)干擾。

II級(jí)(中度)：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾。

III級(jí)(重度)：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴(yán)重干擾可伴自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位。

12/17/202344AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU(3)

視覺(jué)模擬法

(visualanaloguescale，VAS)劃一條長(zhǎng)線(一般長(zhǎng)為10cm)，一端代表無(wú)痛，另一端代表劇痛，讓患者在線上最能反響自己疼痛程度之處劃一交叉線。評(píng)估者根據(jù)患者劃的位置估計(jì)患者的疼痛程度。

12/17/202345AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU(4)

疼痛強(qiáng)度評(píng)分Wong-Bakcr臉——適用于3歲及以上人群

12/17/202346AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU(5)疼痛問(wèn)卷表麥吉爾疼痛問(wèn)卷表〔MPQ)簡(jiǎn)化麥吉爾疼痛問(wèn)卷表(SF-MPQ)簡(jiǎn)明疼痛問(wèn)卷表(BPQ)亦稱科明疼痛調(diào)查表(BPI)12/17/202347AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU其他方法45區(qū)體外表積評(píng)分法多因素疼痛評(píng)分法臨床疼痛測(cè)量法術(shù)后痛Prince-Henry評(píng)分法行為疼痛測(cè)定法12/17/202348AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)免疫系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)消化系統(tǒng)心血管系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)凝血系統(tǒng)精神情緒反應(yīng)

疼痛疼痛對(duì)機(jī)體的影響12/17/202349AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU疼痛對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響呼吸加深加快呼吸肌僵硬、無(wú)法咳嗽，去除呼吸道分泌物組織缺氧、血液中碳酸濃度濃度升高肺擴(kuò)張不全12/17/202350AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU急性疼痛對(duì)心血管系統(tǒng)影響心跳加快，心律不齊心臟負(fù)荷增加，心肌耗氧量增加，增加心肌缺血及心肌堵塞的危險(xiǎn)性靜脈淤血、血小板凝集造成靜脈栓塞甚至中風(fēng)12/17/202351AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU急性疼痛對(duì)肌肉骨骼系統(tǒng)影響肌肉張力增加,肌肉痙攣呼吸輔助肌僵硬致?lián)Q氣量減少尿道及膀胱肌運(yùn)動(dòng)力減弱導(dǎo)致尿液儲(chǔ)留活動(dòng)力減弱，易產(chǎn)生疲倦感12/17/202352AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU疼痛慢性遷延的惡性循環(huán)疼痛運(yùn)動(dòng)受限有所緩解肌肉緊張睡眠休息不安疼痛導(dǎo)致活動(dòng)減少日?；顒?dòng)受限慢性遷延疼痛障礙硬化無(wú)法工作無(wú)用/殘疾12/17/202353AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU疼痛診療原那么12/17/202354AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU疼痛診斷病史采集一般資料發(fā)病的原因或誘因病程疼痛特征既往史個(gè)人史和家族史12/17/202355AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU體格檢查