頭部內(nèi)傷(顱腦損傷)恢復(fù)期中醫(yī)臨床路徑（2017年版）

頭部內(nèi)傷(顱腦損傷)恢復(fù)期中醫(yī)臨床路徑（2017年版）一、頭部內(nèi)傷（顱腦損傷）恢復(fù)期中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象中醫(yī)診斷：第一診斷為頭部內(nèi)傷(TCD編碼：BGU010)。西醫(yī)診斷：第一診斷為顱腦損傷(ICD-10編碼：S06.910)。（二）診斷依據(jù)1.疾病診斷（1）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《\t"22:10000/pc/mcp/_blank"中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（ZY／T001.1-94）。（2）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《神經(jīng)外科學(xué)》（趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社，2007年）。2.證候診斷參考國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的“頭部內(nèi)傷（顱腦損傷）恢復(fù)期中醫(yī)診療方案（2017年版）”。頭部內(nèi)傷（顱腦損傷）恢復(fù)期臨床常見證候：瘀阻腦絡(luò)證痰濁上蒙證肝陽上擾證心脾兩虛證腎精不足證痰熱內(nèi)阻證（三）治療方案的選擇參考國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的“頭部內(nèi)傷（顱腦損傷）恢復(fù)期中醫(yī)診療方案（2017年版）”。1.診斷明確，第一診斷為頭部內(nèi)傷（顱腦損傷）。2.患者適合并接受中醫(yī)康復(fù)治療。（四）平均住院日為≤30天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷必須符合頭部內(nèi)傷（顱腦損傷）的患者。2.疾病分期屬于恢復(fù)期。3.有以下情況者：嚴(yán)重腦疝或并發(fā)心肌梗塞或合并嚴(yán)重肝腎功能障礙、重癥感染、嚴(yán)重的糖尿病等，不進(jìn)入本路徑。4.患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間無需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。（六）中醫(yī)證候?qū)W觀察四診合參，收集該病種不同證候的主癥、次癥，舌、脈特點。注意證候的動態(tài)變化。（七）入院檢查項目1.康復(fù)評定項目：根據(jù)功能障礙，分別選取不同的評定(意識狀態(tài)評定、運(yùn)動功能評定、日常生活活動能力評定、吞咽功能評定、語言-言語功能評定、疼痛評定、認(rèn)知功能評定等)。2.必需的檢查項目血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血、電解質(zhì)、肝功能、腎功能、血脂、血糖、凝血功能、心電圖、胸部X線片。3.可選擇的檢查項目：頭顱影像學(xué)CT或MRI、胸部CT等。（八）治療方法1.辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥（1）瘀阻腦絡(luò)證：祛瘀生新，通竅活絡(luò)。（2）痰濁上蒙證：健脾燥濕，化痰降逆。（3）肝陽上擾證：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)，滋陰潛陽。（4）心脾兩虛證：健脾養(yǎng)心，調(diào)暢氣機(jī)。（5）腎精不足證：補(bǔ)益腎精，充養(yǎng)腦髓。（6）痰熱內(nèi)阻證：清熱化痰，通絡(luò)止痛。2.辨證選擇靜脈滴注中藥注射液3.康復(fù)治療（1）針刺治療（2）灸法（3）推拿治療（4）功能訓(xùn)練（5）物理因子治療（6）音樂療法（7）高壓氧治療4.飲食療法5.西藥治療6.護(hù)理調(diào)攝要點（九）出院標(biāo)準(zhǔn)1.病情好轉(zhuǎn)，意識狀態(tài)、認(rèn)知障礙、情緒障礙、行為障礙、言語功能、感知障礙、感覺障礙、運(yùn)動障礙等改善。2.日常生活能力(穿衣、進(jìn)食、轉(zhuǎn)移、行走等)改善。3.無需繼續(xù)住院治療的并發(fā)癥。（十）變異及原因分析1.病情加重，需要延長住院時間，增加住院費(fèi)用。2.合并有心腦血管疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，以及其他系統(tǒng)疾病者，需要特殊處理。3.治療過程中發(fā)生了病情變化，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，需要特殊處理。4.因患者及其家屬意愿而影響本路徑的執(zhí)行時，退出該路徑。二、頭部內(nèi)傷(顱腦損傷)恢復(fù)期中醫(yī)臨床路徑適用對象：第一診斷為顱腦損傷(TCD編碼：BGU010、ICD-10編碼：S06.910)患者姓名：

性別：

年齡：

門診號：

住院號：

發(fā)病時間：

年

月

日

時

分

住院日期：

年

月

出院日期：

年

月

日標(biāo)準(zhǔn)住院日≤30天

實際住院日：

天日期

年

月

日(住院第1～3天)

年

月

日至

月

日(住院第4～8天)

年

月

日(29～30天，出院日)主要診療工作□詢問病史與體格檢查□采集中醫(yī)四診信息□康復(fù)評定□擬定康復(fù)目標(biāo)及康復(fù)計劃□完成病歷書寫和病程記錄□防治并發(fā)癥□上級醫(yī)師查房□交待病情和治療注意事項□實施康復(fù)方案□上級醫(yī)師查房□評價康復(fù)療效和調(diào)整康復(fù)方案□定期復(fù)查輔助檢查□并發(fā)癥處理□辨證論治□出院康復(fù)療效評定□完成出院記錄□交代出院注意事項□出院帶藥□制定家庭康復(fù)計劃重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑□康復(fù)科常規(guī)護(hù)理□分級護(hù)理

□膳食選擇康復(fù)治療□針刺療法

□頭皮針

□體針

□耳壓療法

□梅花針叩刺

□灸法□推拿療法□功能訓(xùn)練

□促醒治療

□認(rèn)知訓(xùn)練

□情緒訓(xùn)練

□行為訓(xùn)練

□言語訓(xùn)練

□感知訓(xùn)練

□感覺訓(xùn)練

□運(yùn)動訓(xùn)練

□作業(yè)訓(xùn)練□物理因子治療□音樂療法□高壓氧治療□辨證口服中藥、中成藥

□中藥：______________

□中成藥：____________□靜脈滴注中藥注射液□西藥治療

□改善循環(huán)

□原劑量

□劑量減少

□營養(yǎng)腦神

□原劑量

□劑量減少

□抗癲癇治療

□原劑量

□劑量減少

□控制感染

□原劑量

□劑量減少長期醫(yī)囑□康復(fù)科常規(guī)護(hù)理□分級護(hù)理

□膳食選擇康復(fù)治療□針刺療法

□頭皮針

□體針

□耳壓療法

□梅花針叩刺

□灸法□推拿療法□功能訓(xùn)練

□促醒治療

□認(rèn)知訓(xùn)練

□情緒訓(xùn)練

□行為訓(xùn)練

□言語訓(xùn)練

□感知訓(xùn)練

□感覺訓(xùn)練

□運(yùn)動訓(xùn)練

□作業(yè)訓(xùn)練□物理因子治療□音樂療法□高壓氧治療□辨證口服中藥、中成藥

□中藥：______________

□中成藥：____________□靜脈滴注中藥注射液□西藥治療

□改善循環(huán)

□原劑量

□劑量減少

□營養(yǎng)腦神

□原劑量

□劑量減少

□抗癲癇治療

□原劑量

□劑量減少

□控制感染

□原劑量

□劑量減少臨時醫(yī)囑□出院療效評定□出院帶藥臨時醫(yī)囑□康復(fù)評定□血、尿、大便常規(guī)+潛血□肝腎功能、血脂、電解質(zhì)、生化、凝血等指標(biāo)□心電圖□胸部正側(cè)位片或胸部CT□顱腦CT或MRI臨時醫(yī)囑□復(fù)查輔助檢查□對癥處理□必要時會診

主要護(hù)理工作□入院介紹、護(hù)理評估□安全宣教(包括防跌倒/墜床/燙傷等)□體位護(hù)理□病情監(jiān)測□辨證施護(hù)□疾病、藥物宣教□檢查檢驗宣教□執(zhí)行各項檢查、檢驗□飲食、日常生活指導(dǎo)□康復(fù)護(hù)理及宣教□辨證施護(hù)□病情監(jiān)測□各種并發(fā)癥預(yù)防(包括壓瘡、肺部感