硬膜外麻醉我的講課

一、概述

定義硬膜外麻醉(EpiduralBlock)指將局部麻醉藥注射于硬脊膜外間隙，阻滯脊神經(jīng)根部，使其支配的區(qū)域產(chǎn)生暫時性麻痹，稱為硬膜外間隙阻滯麻醉，簡稱硬膜外麻醉。

一、概述方法單次法連續(xù)法一、概述

高位C5～T6中位T6～T12低位T12～L5骶管骶裂孔分類一、概述局麻藥作用的途徑：①椎旁阻滯②經(jīng)根蛛網(wǎng)膜絨毛阻滯③彌散過硬膜a蛛網(wǎng)膜下隙a“延遲”的脊麻一、概述神經(jīng)纖維阻滯順序:自主神經(jīng)a感覺神經(jīng)a運動神經(jīng)a本體神經(jīng)血管舒縮a溫覺a痛覺a觸覺a運動a壓力a本體消退順序相反一、概述影響局麻藥擴散因素：1.局麻藥容量和濃度：質(zhì)量關(guān)系2.注藥速度3.體位4.身高5.年齡：4～20y6.妊娠：足月孕婦局麻藥量1/37.動脈硬化：神經(jīng)元↓基質(zhì)↓8.其他：脫水休克惡液質(zhì)二、解剖椎管的解剖頸椎(7節(jié))：水平,正中直入.胸椎(12節(jié))：T4-T12棘突疊瓦狀排列，與椎體呈銳角，故針干要向尾椎方向斜45o~60o腰椎(5節(jié))：平行，垂直易刺入骶骨：5個融合而成，骶裂孔是硬膜外間隙終點二、解剖椎管外軟組織

黃韌帶：寬韌厚，刺破突破感

棘間韌帶：薄

棘上韌帶：C7~骶骨，質(zhì)堅實，老年人鈣化硬如骨質(zhì)，可用旁入法二、解剖

脊髓呈長圓柱形,直徑大小不一,頸膨大為臂叢起點,腰膨大為腰、骶叢起點。新生兒脊髓終于L3下緣，成人終于L1~L2。血運豐富，含椎動脈（脊髓前、后動脈）和根動脈脊神經(jīng)有31對（頸8胸12腰5骶5尾1）神經(jīng)纖維分Aα（運動）Aβ（輕觸、壓力、痛感）Aγ（肌梭本體感覺）Aδ（痛、溫感）B（交感神經(jīng)節(jié)前纖維）C（無髓鞘，痛感、壓力感）局麻藥先阻滯直徑細(xì)的神經(jīng)纖維，如B（傳遞交感神經(jīng)沖動）和C（傳遞刺痛）A纖維有一定抗拒二、解剖脊髓從內(nèi)至外三層被膜，分別為軟膜、蛛網(wǎng)膜和硬膜。軟膜：含稠密血管分支（又稱血管膜）蛛網(wǎng)膜：薄，與硬膜間有硬膜下間隙，與軟膜間有蛛網(wǎng)膜下腔。硬膜：致密，血供少，刺破需長時間愈合。厚度：頸>胸>腰骶二、解剖二、解剖胎兒３個月時脊髓與椎管等長，以后椎管生長較快，新生兒脊髓終于L3下緣，成人終于L1~L2。由于不等速生長，腰骶神經(jīng)根需斜行才達到相應(yīng)椎間孔，長的下行神經(jīng)根形成馬尾，上段胸Ｎ根斜行，頸段幾乎平行．一般頸下段脊髓與脊椎相差1個節(jié)段，上胸段差２個節(jié)段，下胸段差３個節(jié)段，腰骶段則差４～５個節(jié)段二、解剖

三、穿刺術(shù)體位體位：側(cè)臥位，脊背部近手術(shù)臺邊緣，并與地面垂直，頭前屈并墊高枕、背屈、抱膝。

定位：髂后上棘最高點連線與脊柱相交為第4腰椎棘突或3~4腰椎間隙。其他體表定位標(biāo)志:C7T3T7穿刺點的選擇

一般取支配手術(shù)范圍中央的脊神經(jīng)相應(yīng)棘突間隙三、穿刺術(shù)三、穿刺術(shù)1.

直入法：穿刺間隙中點做皮丘及浸潤麻醉后，左手拇指固定皮膚，破皮后右手持穿刺針刺入，經(jīng)皮膚、皮下組織、棘上、棘間韌帶后換雙手進針，繼續(xù)前行遇黃韌帶感阻力增加，一旦阻力消失表示進入硬膜外腔。

※穿刺點：橫向—脊柱正中矢裝線縱向—近下棘突上緣三、穿刺術(shù)2.側(cè)入法：穿刺點離中線旁開1.5cm進針。穿刺針與皮膚成75o向中線棘突間孔方向刺入，其余操作同直入法。本法避免棘上韌帶和棘間韌帶，適用韌帶鈣化老年人或肥胖病人。三、穿刺術(shù)直入法穿刺法側(cè)入法三、穿刺術(shù)進入硬膜外間隙的確定方法阻力突然消失負(fù)壓現(xiàn)象阻力突然消失阻力逐漸增大皮膚皮下組織棘上韌帶黃韌帶棘間韌帶推動注射器時有彈回的阻力感，空氣泡被壓縮硬膜外腔蛛網(wǎng)膜下腔硬脊膜落空感，推動注射器時阻力消失，空氣泡不被壓縮，回抽無腦脊液負(fù)壓現(xiàn)象玻管負(fù)壓懸滴試驗部位：負(fù)壓出現(xiàn)率以頸部及胸部硬膜外間隙最高,約為98％；腰部次之，為88.3％；骶管不出現(xiàn)負(fù)壓大?。侯i部-2－-6cmH20，胸部-2－-9cmH20，腰部+2－-6cmH20

硬膜外間隙的壓力藥物容量注藥速度體位病人的情況穿刺部位導(dǎo)管的位置方向四、影響硬膜外麻醉阻滯平面的因素四、影響硬膜外麻醉阻滯平面的因素

頭側(cè)置管誤入椎間孔尾側(cè)置管偏于一側(cè)

導(dǎo)管的位置與方向

·

是決定硬膜外阻滯“量”的重要因素。量大--阻滯范圍廣是決定硬膜外阻滯“質(zhì)”的重要因素。濃度高—阻滯更完全

四、影響硬膜外麻醉阻滯平面的因素濃度容量局麻藥的容量和濃度

四、影響硬膜外麻醉阻滯平面的因素局麻藥注射的速度快速推注利于局麻藥擴散，可獲得較為寬廣的阻滯平面注射速度過快，增加血管對局麻藥吸收量，阻滯的神經(jīng)節(jié)段增加有限注射過快眩暈不適注射藥液速度以／s為好四、影響硬膜外麻醉阻滯平面的因素

硬膜外間隙注入藥物，其擴散很少受體位的影響體位四、影響硬膜外麻醉阻滯平面的因素1硬膜外間隙容積與硬膜囊長度成正比，即與身高成正比24歲開始椎管隨年齡增長而逐漸加長，18-20歲脊椎生長停止3足月孕婦硬膜外阻滯的局麻藥用量僅為未孕時的1／34糖尿病及動脈硬化的病人，硬膜外阻滯所需的局麻藥量比正常人少

病人因素五、硬膜外麻醉的臨床應(yīng)用適應(yīng)癥禁忌癥適應(yīng)癥：下腹部、盆部、肛門與會陰、下肢手術(shù)絕對禁忌證：嚴(yán)重休克、全身性嚴(yán)重感染、穿刺部位有感染、脊柱畸形、CNS疾病、腹內(nèi)壓較高、凝血機制異常相對禁忌證：嚴(yán)重貧血、高血壓及心臟代償功能不良、呼吸困難五、硬膜外麻醉的臨床應(yīng)用

——麻醉前準(zhǔn)備麻醉前訪視：⑴禁忌證？⑵何種脊麻？局麻藥？體位？穿刺點？⑶麻醉過程可能出現(xiàn)的問題？

術(shù)前用藥：鎮(zhèn)靜抗膽堿五、硬膜外麻醉的臨床應(yīng)用

——麻醉前準(zhǔn)備五、硬膜外麻醉的臨床應(yīng)用——常用局麻藥的特點五、硬膜外麻醉的臨床應(yīng)用

局麻藥中加用腎上腺素局麻藥濃度的選擇局麻藥的混合使用——應(yīng)用局麻藥的注意事項已不主張最低有效濃度和劑量單一為好五、硬膜外麻醉的臨床應(yīng)用

——注藥方法試驗劑量：3-5ml注入試驗劑量后5-10min，如無蛛網(wǎng)膜下隙阻滯征象，可每隔5min注入3-5ml麻藥，直至阻滯范圍能滿足手術(shù)要求為止。也可根據(jù)臨床經(jīng)驗一次注入預(yù)定量術(shù)中病人由無痛轉(zhuǎn)而出現(xiàn)痛感，肌肉由松弛轉(zhuǎn)為緊張，應(yīng)考慮局麻藥的阻滯作用開始減退，此時若血壓穩(wěn)定，可追加維持量，一般為首次總量的1／2—1／3五、硬膜外麻醉的臨床應(yīng)用——試驗劑量的目的確定是否進入蛛網(wǎng)膜下隙確定是否進入血管確定患者對該局麻藥的耐受性確定阻滯平面范圍以決定第二次給藥容量

五、硬膜外麻醉的臨床應(yīng)用失敗原因硬膜外穿刺失敗完全無效達不到手術(shù)要求阻滯不完全五、硬膜外麻醉的臨床應(yīng)用

——失敗原因達不到手術(shù)要求①穿刺點離手術(shù)部位太遠(yuǎn)②多次硬膜外阻滯致硬膜外間隙出現(xiàn)粘連

五、硬膜外麻醉的臨床應(yīng)用

——失敗原因阻滯不完全①麻醉藥的濃度和容量不足②導(dǎo)管在硬膜外間隙未能按預(yù)期方向插入五、硬膜外麻醉的臨床應(yīng)用——失敗原因完全無效①導(dǎo)管脫出或誤人靜脈②導(dǎo)管扭折或被血塊堵塞③硬膜外穿刺失敗五、硬膜外麻醉的臨床應(yīng)用

——硬膜外麻醉期間病人的管理

硬膜外隙注入局麻藥5～10分鐘內(nèi)，穿刺部位的上下各2、3節(jié)段的皮膚支配區(qū)域可出現(xiàn)感覺遲鈍，20分鐘內(nèi)阻滯范圍可擴大到所預(yù)期的范圍

常見生理擾亂血壓下降呼吸抑制惡心嘔吐六、硬膜外麻醉的影響（一）的影響：直接：①一過性腦脊液壓↑，注藥過快a

a頭暈②局麻藥逾量/注入靜脈叢aa驚厥③累積性吸收比驟然注入超量藥物易耐受利多卡因急性中毒閾值（10μg/ml）間接：阻滯后低血壓引起六、硬膜外麻醉的影響（二）⑴神經(jīng)性因素①阻滯交感神經(jīng)傳出纖維a血管擴張②平面高于T4

a心交感神經(jīng)纖維麻痹

a心率↓，心臟射血力↓六、硬膜外麻醉的影響（二）⑵藥理性因素

①局麻藥a抑制平滑肌阻滯β受體aCO↓

②腎上腺素a興奮β受體aCO↑⑶局部因素

注藥過快a腦脊液壓↑a血管張力及CO反射性↑六、硬膜外麻醉的影響（三）3.呼吸系統(tǒng)的影響⑴阻滯平面⑵局麻藥種類、濃度⑶老年、體弱、過度肥胖⑷其他：藥物、手術(shù)操作、體位六、硬膜外麻醉的影響（四）4.內(nèi)臟的影響（血壓）

當(dāng)血壓降低至

60～70mmHg，肝血流減少26%5.肌張力的影響反射性松弛選擇性地阻滯運動神經(jīng)末梢六、硬膜外麻醉的影響（四）硬膜外麻醉術(shù)中管理：1.血壓下降

快速輸液與給予麻黃堿2.呼吸抑制：肋間肌、膈肌抑制穿刺點在頸、上胸部：小劑量、低濃度3.惡心嘔吐血壓處理、輔助藥物、神經(jīng)封閉、全麻七、硬膜外麻醉的并發(fā)癥穿破硬膜誤入血管空氣栓塞穿破胸膜或后腹膜導(dǎo)管折斷感染硬膜外血腫脊神經(jīng)或脊髓損傷異常廣泛阻滯全脊麻并發(fā)癥七、硬膜外麻醉的并發(fā)癥

——1，穿破硬膜

原因

預(yù)防穿破后處理操作因素病人因素初學(xué)者硬膜菲薄麻痹大意用具不合適鈣化小兒脊柱畸形多次穿刺改麻醉方式

—2，穿刺針或?qū)Ч苷`入血管發(fā)生率0.2%～2.8%，尤其是足月妊娠預(yù)防：

七、硬膜外麻醉的并發(fā)癥正中入路12

34注藥前應(yīng)回抽導(dǎo)管前端不要過于尖銳常規(guī)注入試驗量

-—3，空氣栓塞原因:血管破裂處理:一旦診斷為靜脈氣栓，應(yīng)置病人于頭低左側(cè)臥位，不僅可防止氣栓上行入腦，還可使氣栓停留在右心房被心搏擊碎，避免形成氣團阻塞——穿破胸膜或后腹膜七、硬膜外麻醉的并發(fā)癥七、硬膜外麻醉的并發(fā)癥—4，導(dǎo)管折斷原因處理切開取出中途退出質(zhì)地不良留置時間太長困難拔管折疊打結(jié)

——5，全脊麻原因：穿刺針或硬膜外導(dǎo)管誤入蛛網(wǎng)膜下隙而未發(fā)現(xiàn)臨床表現(xiàn)：痛覺消失、低血壓、意識喪失及呼吸停止處理：呼吸循環(huán)功能支持預(yù)防七、硬膜外麻醉的并發(fā)癥預(yù)防穿破硬脊膜試驗量七、硬膜外麻醉的并發(fā)癥——6，異常廣泛阻滯特點阻滯范圍廣但呈節(jié)段性，多在注入首次劑量２０～３０分鐘。臨床表現(xiàn)胸悶，呼吸困難，呼吸停止，血壓下降或變化不明顯處理：呼吸循環(huán)功能支持

——7，脊神經(jīng)根或脊髓損傷原因臨床表現(xiàn)預(yù)防：預(yù)防脊髓損傷后果嚴(yán)重，應(yīng)強調(diào)以預(yù)防為主，腰2以上穿刺尤應(yīng)謹(jǐn)慎小心，遇異感或疼痛，應(yīng)退針觀察，改變麻醉方式七、硬膜外麻醉的并發(fā)癥神經(jīng)根損傷脊髓損傷

——8，硬膜外血腫發(fā)生率０.００１３～０.００６％原因穿刺針或?qū)Ч軗p傷臨床表現(xiàn)背痛，短時間內(nèi)出現(xiàn)肌無力及括約肌障礙、截癱預(yù)后８小時內(nèi)手術(shù)效果好預(yù)防嚴(yán)