2023新型冠狀病毒感染診療方案（試行第十版）全面解析學(xué)習(xí)課件

新冠肺炎診療方案（試行第十版）2023年1月6日第一部分目

錄發(fā)布通知《新冠肺炎診療方案（試行第十版）》修訂要點《新冠肺炎診療方案（試行第十版）》全文解讀第二部分第三部分第一部分目

錄發(fā)布通知第二部分第三部分《新冠肺炎診療方案（試行第十版）》修訂要點《新冠肺炎診療方案（試行第十版）》全文解讀發(fā)布通知

2022年以來，新型冠狀病毒奧密克戎（Omicron）變異株逐漸成為絕對優(yōu)勢流行株，其傳播力和免疫逃逸能力顯著增強(qiáng)，但致病力明顯減弱。為進(jìn)一步科學(xué)、規(guī)范做好新型冠狀病毒感染診療工作，專家對《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第十版)》相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行修訂，形成了《新型冠狀病毒感染診療方案（試行第十版）》。一、發(fā)布通知第一部分目

錄發(fā)布通知第三部分《新冠肺炎診療方案（試行第十版）》修訂要點《新冠肺炎診療方案（試行第十版）》全文解讀第二部分

二、《新冠肺炎診療方案（試行第十版）》修訂要點一、對疾病名稱進(jìn)行了調(diào)整根據(jù)《關(guān)于對新型冠狀病毒感染實施“乙類乙管”的總體方案》，將疾病名稱由“新型冠狀病毒肺炎”更名為“新型冠狀病毒感染”。主要考慮，疫情早期新冠病毒致病力較強(qiáng)，臨床上大部分有肺炎表現(xiàn)。隨著新冠病毒不斷變異，奧密克戎毒株成為主要流行株后，病毒致病力減弱，感染人體主要表現(xiàn)為咳嗽、發(fā)熱、咽痛等，僅有少部分感染者會進(jìn)展為肺炎。因此，“新冠病毒感染”能夠更加準(zhǔn)確地反映疾病特征。

二、《新冠肺炎診療方案（試行第十版）》修訂要點二、不再判定“疑似病例”隨著診斷手段的日益豐富和診斷效率的不斷提高，目前新冠病毒感染已可通過核酸和抗原檢測等實現(xiàn)及時、快速、準(zhǔn)確診斷。絕大多數(shù)情況下，不會出現(xiàn)因流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)符合疾病特點但病原學(xué)檢測較長時間不能明確的情況。因此，為進(jìn)一步提高臨床診療效率，更好實現(xiàn)快速收治，十版方案不再判定“疑似病例”。

二、《新冠肺炎診療方案（試行第十版）》修訂要點三、增加新冠病毒抗原檢測陽性作為診斷標(biāo)準(zhǔn)抗原檢測對于病毒載量較高的感染者具有較好的檢測靈敏性。隨著抗原檢測技術(shù)的不斷成熟和檢測準(zhǔn)確性的不斷提高，新冠病毒感染者特別是傳染性較強(qiáng)的感染者，能夠通過抗原檢測得到及時診斷。且考慮到多數(shù)感染者居家治療，抗原檢測操作簡便，方便感染者進(jìn)行快速自我檢測。因此，十版診療方案在診斷標(biāo)準(zhǔn)中增加了“新冠病毒抗原檢測陽性”。

二、《新冠肺炎診療方案（試行第十版）》修訂要點四、進(jìn)一步優(yōu)化“臨床分型”從疾病臨床表現(xiàn)來看，普通型一般代表了疾病最常見的典型表現(xiàn)。新冠病毒早期致病力較強(qiáng)，相當(dāng)數(shù)量感染者出現(xiàn)典型的肺炎表現(xiàn)，因此，在臨床分型上采用了“輕型、普通型、重型、危重型”的分類方式。隨著病毒不斷變異，特別是奧密克戎毒株流行以來，病毒致病力逐漸減弱，疾病特點發(fā)生了明顯變化，大多數(shù)感染者癥狀較輕，發(fā)生肺炎的比例大幅降低。為更好體現(xiàn)疾病特點，十版方案對臨床分型進(jìn)行了調(diào)整，主要根據(jù)感染者病情嚴(yán)重程度，分為“輕型、中型、重型、危重型”，更加符合臨床實際。

二、《新冠肺炎診療方案（試行第十版）》修訂要點五、不再要求病例“集中隔離收治”隨著乙類乙管措施的實施，新冠病毒感染者可根據(jù)病情救治需要選擇居家治療或到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)均可收治新冠病毒感染者。為此，十版方案因時因勢調(diào)整收治策略，不再要求病例集中隔離收治。

二、《新冠肺炎診療方案（試行第十版）》修訂要點六、進(jìn)一步完善了治療方法一是將我國已經(jīng)批準(zhǔn)上市的抗新冠病毒治療藥物納入新版診療方案，進(jìn)一步豐富抗病毒治療手段。二是進(jìn)一步完善了重型、危重型病例診斷標(biāo)準(zhǔn)和預(yù)警指標(biāo)，對新冠病毒感染重癥病例進(jìn)行科學(xué)準(zhǔn)確判定，同時將未全程接種疫苗的老年人加入重癥高危人群，將生命體征監(jiān)測特別是靜息和活動后的指氧飽和度監(jiān)測指標(biāo)等加入重癥早期預(yù)警指標(biāo)。三是進(jìn)一步強(qiáng)化新冠病毒感染與基礎(chǔ)疾病共治理念，強(qiáng)調(diào)要加強(qiáng)感染者基礎(chǔ)疾病相關(guān)指標(biāo)監(jiān)測，并針對基礎(chǔ)疾病給予相應(yīng)治療，更加有利于促進(jìn)患者全面恢復(fù)健康。四是進(jìn)一步優(yōu)化了兒童病例臨床表現(xiàn)和救治相關(guān)內(nèi)容，結(jié)合臨床實際提出了兒童感染奧密克戎毒株的特點，完善了兒童重型病例早期預(yù)期預(yù)警指標(biāo)，對兒童感染者可能出現(xiàn)的急性喉炎、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥等特殊情況提供了治療方案。五是進(jìn)一步完善了中醫(yī)治療相關(guān)內(nèi)容。加強(qiáng)了對重型、危重型病例中醫(yī)藥救治指導(dǎo)，增加隨癥用藥方法，更加貼合臨床。在此基礎(chǔ)上，進(jìn)一步完善兒童病例中醫(yī)藥治療方案，增加針灸治療方法，結(jié)合部分患者恢復(fù)期咳嗽明顯等情況，提供了相應(yīng)的中醫(yī)治療措施。

二、《新冠肺炎診療方案（試行第十版）》修訂要點七、調(diào)整“出院標(biāo)準(zhǔn)”

新冠病毒感染乙類乙管措施實行后，不再強(qiáng)化對感染者的隔離管理，而是可按乙類傳染病予以診斷治療。為此，十版方案不再對感染者出院時核酸檢測結(jié)果提出要求，而是由臨床醫(yī)生根據(jù)患者新冠病毒感染、基礎(chǔ)疾病或其他疾病診療及健康恢復(fù)狀況等進(jìn)行綜合研判。

當(dāng)患者病情明顯好轉(zhuǎn)，生命體征平穩(wěn)，體溫正常超過24小時，肺部影像學(xué)顯示急性滲出性病變明顯改善，可以轉(zhuǎn)為口服藥物治療，沒有需要進(jìn)一步處理的并發(fā)癥等情況時，可考慮出院。

二、《新冠肺炎診療方案（試行第十版）》修訂要點八、調(diào)整醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)感染預(yù)防與控制

疫情防控政策調(diào)整后，所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)都有接診新冠病毒感染病例的可能，我們在十版診療方案中對醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)感染預(yù)防與控制有關(guān)內(nèi)容進(jìn)行了調(diào)整，使感染防控措施更加科學(xué)精準(zhǔn)，更具針對性、可操作性。一是進(jìn)一步落實門急診預(yù)檢分診制度，做好患者分流。同時，指導(dǎo)就診患者和陪同人員佩戴醫(yī)用外科口罩或醫(yī)用防護(hù)口罩，提供手衛(wèi)生、呼吸道衛(wèi)生和咳嗽禮儀指導(dǎo)。二是加強(qiáng)診室、病房、辦公室和值班室等區(qū)域清潔消毒和通風(fēng)。三是根據(jù)暴露風(fēng)險落實醫(yī)務(wù)人員個人防護(hù)要求。四是規(guī)范處理醫(yī)療廢物，落實患者轉(zhuǎn)出或離院后的終末消毒。第一部分目

錄發(fā)布通知《新冠肺炎診療方案（試行第十版）》修訂要點《新冠肺炎診療方案（試行第十版）》全文解讀第二部分第三部分一、病原學(xué)特點新型冠狀病毒（以下簡稱新冠病毒，SARS-CoV-2）為β屬冠狀病毒，有包膜，顆粒呈圓形或橢圓形，直徑60～140nm，病毒顆粒中包含4種結(jié)構(gòu)蛋白：刺突蛋白（spike，S）、包膜蛋白（envelope，E）、膜蛋白（membrane，M）、核殼蛋白（nucleocapsid，N）。新型冠狀病毒基因組為單股正鏈RNA，全長約29.9kb，基因組所包含的開放讀碼框架依次排列為5′-復(fù)制酶（ORF1a/ORF1b-S-ORF3a-ORF3b-E-M-ORF6-ORF7a-ORF7b-ORF8-N-ORF9a-ORF9b-ORF10-3′。三、《新冠肺炎診療方案（試行第十版）》全文解讀一、病原學(xué)特點核殼蛋白N包裹著病毒RNA形成病毒顆粒的核心結(jié)構(gòu)——核衣殼，核衣殼再由雙層脂膜包裹，雙層脂膜上鑲嵌有新冠病毒的S、M、N蛋白。新冠病毒入侵人體呼吸道后，主要依靠其表面的S蛋白上的受體結(jié)合域（RBD）識別宿主細(xì)胞受體血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2（ACE2），并與之結(jié)合感染宿主細(xì)胞。新冠病毒在人群中流行和傳播過程中基因頻繁發(fā)生突變，當(dāng)新冠病毒不同的亞型或子代分支同時感染人體時，還會發(fā)生重組，產(chǎn)生重組病毒株；某些突變或重組會影響病毒生物學(xué)特性，如S蛋白上特定的氨基酸突變后，導(dǎo)致新冠病毒與ACE2親和力增強(qiáng)，在細(xì)胞內(nèi)復(fù)制和傳播力增強(qiáng)；S蛋白一些氨基酸突變也會增加對疫苗的免疫逃逸能力和降低不同亞分支變異株之間的交叉保護(hù)能力，導(dǎo)致突破感染和一定比例的再感染。三、《新冠肺炎診療方案（試行第十版）》全文解讀一、病原學(xué)特點截至2022年底，世界衛(wèi)生組織（WHO）提出的“關(guān)切的變異株”（variantofconcern,VOC）有5個，分別為阿爾法（Alpha，B.1.1.7）、貝塔（Beta，B.1.351）、伽瑪（Gamma，P.1）、德爾塔（Delta，B.1.617.2）和奧密克戎（Omicron，B.1.1.529）。奧密克戎變異株2021年11月在人群中出現(xiàn)，相比Delta等其他VOC變異株，其傳播力和免疫逃逸能力顯著增強(qiáng)，在2022年初迅速取代Delta變異株成為全球絕對優(yōu)勢流行株。三、《新冠肺炎診療方案（試行第十版）》全文解讀一、病原學(xué)特點截至目前，奧密克戎5個亞型（BA.1、BA.2、BA.3、BA.4、BA.5）已經(jīng)先后演變成系列子代亞分支709個，其中重組分支72個。隨著新冠病毒在全球的持續(xù)傳播，新的奧密克戎亞分支將會持續(xù)出現(xiàn)。全球數(shù)個月以來流行的奧密克戎變異株主要為BA.5.2，但是2022年10月份以來免疫逃逸能力和傳播力更強(qiáng)的BF.7、BQ.1和BQ.1.1等亞分支及重組變異株（XBB）的傳播優(yōu)勢迅速增加，在部分國家和地區(qū)已經(jīng)取代BA.5.2成為優(yōu)勢流行株。三、《新冠肺炎診療方案（試行第十版）》全文解讀一、病原學(xué)特點國內(nèi)外證據(jù)顯示奧密克戎變異株肺部致病力明顯減弱，臨床表現(xiàn)已由肺炎為主衍變?yōu)橐陨虾粑栏腥緸橹鳌Ｎ覈硟?nèi)常規(guī)使用的PCR檢測方法的診斷準(zhǔn)確性未受到影響，但一些已研發(fā)上市的單克隆抗體藥物對其中和作用已明顯降低。新冠病毒對紫外線、有機(jī)溶劑（乙醚、75%乙醇、過氧乙酸和氯仿等）以及含氯消毒劑敏感，75%乙醇以及含氯消毒劑較常用于臨床及實驗室新冠病毒的滅活，但氯己定不能有效滅活病毒。三、《新冠肺炎診療方案（試行第十版）》全文解讀接觸傳播空氣傳播飛沫傳播直接接觸（手）、間接接觸（手+環(huán)境表面）粒徑<5um，能在空氣中長時間漂浮，能夠感染幾米以外的人群飛沫直徑>5um，通常不能在空氣中A漂浮很長時間，傳播距離<1米

封閉環(huán)境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能。由于在糞便、尿液中可分離到新冠病毒，應(yīng)注意其對環(huán)境污染造成接觸傳播或氣溶膠傳播。幾種常見傳播途徑幾種常見傳播途徑二、流行病學(xué)特點COVID-1901020304傳染源傳播途徑對紫外線、有機(jī)溶劑（乙醚、75%乙醇、過氧乙酸和氯仿等）以及含氯消毒劑敏感，75%乙醇以及含氯消毒劑較常用于臨床及實驗室新冠病毒的滅活，但氯己定不能有效滅活病毒。人群普遍易感。感染后或接種新冠病毒疫苗后可獲得一定的免疫力。老年人及伴有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病患者感染后重癥率、病死率高于一般人群，接種疫苗后可降低重癥及死亡風(fēng)險。主要是新冠病毒感染的患者和無癥狀感染者，在潛伏期即有傳染性，發(fā)病后3天內(nèi)傳染性較強(qiáng)。1.經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播是主要的傳播途徑。2.在相對封閉的環(huán)境中經(jīng)氣溶膠傳播。3.接觸被病毒污染的物品后也可造成感染。易感人群滅活方法（一）新冠病毒疫苗接種接種新冠病毒疫苗可以減少新冠病毒感染和發(fā)病，是降低重癥和死亡發(fā)生率的有效手段，符合接種條件者均應(yīng)接種。符合加強(qiáng)免疫條件的接種對象，應(yīng)及時進(jìn)行加強(qiáng)免疫接種。三、預(yù)防（二）一般預(yù)防措施保持良好的個人及環(huán)境衛(wèi)生，均衡營養(yǎng)、適量運動、充足休息，避免過度疲勞。提高健康素養(yǎng)，養(yǎng)成“一米線”、勤洗手、戴口罩、公筷制等衛(wèi)生習(xí)慣和生活方式，打噴嚏或咳嗽時應(yīng)掩住口鼻。保持室內(nèi)通風(fēng)良好，做好個人防護(hù)。01020304重癥患者多在發(fā)病5～7天后出現(xiàn)呼吸困難和（或）低氧血癥。主要表現(xiàn)咽干、咽痛、咳嗽、發(fā)熱等，發(fā)熱多為中低熱，部分病例亦可表現(xiàn)為高熱，熱程多不超過3天；部分患者可伴有肌肉酸痛、嗅覺味覺減退或喪失、鼻塞、流涕、腹瀉、結(jié)膜炎等。少數(shù)患者病情繼續(xù)發(fā)展，發(fā)熱持續(xù)，并出現(xiàn)肺炎相關(guān)表現(xiàn)。嚴(yán)重者嚴(yán)重者可快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙及多器官功能衰竭等。極少數(shù)患者還可有中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累等表現(xiàn)。潛伏期多為2～4天。（一）臨床表現(xiàn)潛伏期四、臨床特點大多數(shù)患者預(yù)后良好，病情危重者多見于老年人、有慢性基礎(chǔ)疾病者、晚期妊娠和圍產(chǎn)期女性、肥胖人群等。高熱相對多見；部分病例癥狀可不典型，表現(xiàn)為嘔吐、腹瀉等消化道癥狀或僅表現(xiàn)為反應(yīng)差、呼吸急促；也可發(fā)生兒童多系統(tǒng)炎癥綜合征（MIS-C），主要表現(xiàn)為發(fā)熱伴皮疹、非化膿性結(jié)膜炎、黏膜炎癥、低血壓或休克、凝血障礙、急性消化道癥狀及驚厥、腦水腫等腦病表現(xiàn)，一旦發(fā)生，病情可在短期內(nèi)急劇惡化。少數(shù)可出現(xiàn)聲音嘶啞等急性喉炎或喉氣管炎表現(xiàn)或喘息、肺部哮鳴音，但極少出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸窘迫；少數(shù)出現(xiàn)熱性驚厥，極少數(shù)患兒可出現(xiàn)腦炎、腦膜炎、腦病甚至急性壞死性腦病、急性播散性腦脊髓膜炎、吉蘭-巴雷綜合征等危及生命的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥；兒童感染后臨床表現(xiàn)四、臨床特點010203血清學(xué)檢查新冠病毒特異性IgM抗體、IgG抗體陽性，發(fā)病1周內(nèi)陽性率均較低?；謴?fù)期IgG抗體水平為急性期4倍或以上升高有回顧性診斷意義。病原學(xué)檢查（1）核酸檢測:可采用核酸擴(kuò)增檢測方法檢測呼吸道標(biāo)本(鼻咽拭子、咽拭子、痰、氣管抽取物)或其他標(biāo)本中的新冠病毒核酸。熒光定量PCR是目前最常用的新冠病毒核酸檢測方法。（2）抗原檢測：采用膠體金法和免疫熒光法檢測呼吸道標(biāo)本中的病毒抗原，檢測速度快，其敏感性與感染者病毒載量呈正相關(guān)，病毒抗原檢測陽性支持診斷，但陰性不能排除。（3）病毒培養(yǎng)分離：從呼吸道標(biāo)本、糞便標(biāo)本等可分離、培養(yǎng)獲得新冠病毒。發(fā)病早期外周血白細(xì)胞總數(shù)正?；驕p少，可見淋巴細(xì)胞計數(shù)減少，部分患者可出現(xiàn)肝酶、乳酸脫氫酶、肌酶、肌紅蛋白、肌鈣蛋白和鐵蛋白增高。部分患者C反應(yīng)蛋白（CRP）和血沉升高，降鈣素原（PCT）正常。重型、危重型病例可見D-二聚體升高、外周血淋巴細(xì)胞進(jìn)行性減少，炎癥因子升高。（二）實驗室檢查一般檢查（三）胸部影像學(xué)合并肺炎者早期呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，以肺外帶明顯，進(jìn)而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤影，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺實變，胸腔積液少見。01020304新冠病毒分離、培養(yǎng)陽性；新冠病毒抗原檢測陽性；恢復(fù)期新冠病毒特異性IgG抗體水平為急性期4倍或以上升高。五、診斷新冠病毒核酸檢測陽性；（一）診斷原則根據(jù)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查等綜合分析，作出診斷。新冠病毒核酸檢測陽性為確診的首要標(biāo)準(zhǔn)。（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)1.具有新冠病毒感染的相關(guān)臨床表現(xiàn)；2.具有以下一種或以上病原學(xué)、血清學(xué)檢查結(jié)果：01020304重癥成人符合下列任何一條且不能以新冠病毒感染以外其他原因解釋:1.出現(xiàn)氣促，RR≥30次/分；2.靜息狀態(tài)下，吸空氣時指氧飽和度≤93%；3.動脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）≤300mmHg（1mmHg=0.133kPa），高海拔（海拔超過1000米）地區(qū)應(yīng)根據(jù)以下公式對PaO2/FiO2進(jìn)行校正:PaO2/FiO2×[760/大氣壓(mmHg)]；4.臨床癥狀進(jìn)行性加重，肺部影像學(xué)顯示24～48小時內(nèi)病灶明顯進(jìn)展＞50%。兒童符合下列任何一條:1.超高熱或持續(xù)高熱超過3天；2.出現(xiàn)氣促（＜2月齡，RR≥60次/分；2～12月齡，RR≥50次/分；1～5歲，RR≥40次/分；＞5歲，RR≥30次/分），除外發(fā)熱和哭鬧的影響；3.靜息狀態(tài)下，吸空氣時指氧飽和度≤93%；4.出現(xiàn)鼻翼扇動、三凹征、喘鳴或喘息；5.出現(xiàn)意識障礙或驚厥；6.拒食或喂養(yǎng)困難，有脫水征。中型持續(xù)高熱＞3天或（和）咳嗽、氣促等，但呼吸頻率（RR）＜30次/分、靜息狀態(tài)下吸空氣時指氧飽和度＞93%。影像學(xué)可見特征性新冠病毒感染肺炎表現(xiàn)。危重癥符合以下情況之一者:1.出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機(jī)械通氣；2.出現(xiàn)休克；3.合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護(hù)治療。以上呼吸道感染為主要表現(xiàn)，如咽干、咽痛、咳嗽、發(fā)熱等。六、臨床分型輕型七、重型/危重型高危人群三、《新冠肺炎診療方案（試行第十版）》全文解讀（一）大于65歲，尤其是未全程接種新冠病毒疫苗者；（二）有心腦血管疾病（含高血壓）、慢性肺部疾病、糖尿病、慢性肝臟、腎臟疾病、腫瘤等基礎(chǔ)疾病以及維持性透析患者；（三）免疫功能缺陷（如艾滋病患者、長期使用皮質(zhì)類固醇或其他免疫抑制藥物導(dǎo)致免疫功能減退狀態(tài)）；（四）肥胖（體質(zhì)指數(shù)≥30）；（五）晚期妊娠和圍產(chǎn)期女性；（六）重度吸煙者。0102兒童1.呼吸頻率增快；2.精神反應(yīng)差、嗜睡、驚厥；3.外周血淋巴細(xì)胞計數(shù)降低和（或）血小板減少；4.低（高）血糖和（或）乳酸升高；5.PCT、CRP、鐵蛋白等炎癥因子明顯升高；6.AST、ALT、CK明顯增高；7.D-二聚體等凝血功能相關(guān)指標(biāo)明顯升高；8.頭顱影像學(xué)有腦水腫等改變或胸部影像學(xué)顯示肺部病變明顯進(jìn)展；9.有基礎(chǔ)疾病。有以下指標(biāo)變化應(yīng)警惕病情惡化:1.低氧血癥或呼吸窘迫進(jìn)行性加重；2.組織氧合指標(biāo)(如指氧飽和度、氧合指數(shù))惡化或乳酸進(jìn)行性升高；3.外周血淋巴細(xì)胞計數(shù)進(jìn)行性降低或炎癥因子如白細(xì)胞介素6（IL-6）、CRP、鐵蛋白等進(jìn)行性上升；4.D-二聚體等凝血功能相關(guān)指標(biāo)明顯升高；5.胸部影像學(xué)顯示肺部病變明顯進(jìn)展。八、重型/危重型早期預(yù)警指標(biāo)成人01020304要與非感染性疾病，如血管炎、皮肌炎和機(jī)化性肺炎等鑒別。新冠病毒感染主要與流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等其他已知病毒性肺炎及肺炎支原體感染鑒別。兒童病例出現(xiàn)皮疹、黏膜損害時，需與川崎病鑒別。新冠病毒感染需與其他病毒引起的上呼吸道感染相鑒別。九、鑒別診斷追蹤保護(hù)收集十、病例的發(fā)現(xiàn)與報告各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)新冠病毒感染病例應(yīng)依法在國家傳染病直報網(wǎng)報告。十一、治療（一）一般治療（二）抗病毒治療（三）免疫治療（四）抗凝治療（五）俯臥位治療（六）心理干預(yù)（七）重型、危重型支持治療（八）中醫(yī)治療（暫不介紹）（九）早期康復(fù)三、《新冠肺炎診療方案（試行第十版）》全文解讀十一、治療1.按呼吸道傳染病要求隔離治療。保證充分能量和營養(yǎng)攝入，注意水、電解質(zhì)平衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。高熱者可進(jìn)行物理降溫、應(yīng)用解熱藥物?？人钥忍祰?yán)重者給予止咳祛痰藥物。2.對重癥高危人群應(yīng)進(jìn)行生命體征監(jiān)測，特別是靜息和活動后的指氧飽和度等。同時對基礎(chǔ)疾病相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測。3.根據(jù)病情進(jìn)行必要的檢查，如血常規(guī)、尿常規(guī)、CRP、生化指標(biāo)（肝酶、心肌酶、腎功能等）、凝血功能、動脈血氣分析、胸部影像學(xué)等。4.根據(jù)病情給予規(guī)范有效氧療措施，包括鼻導(dǎo)管、面罩給氧和經(jīng)鼻高流量氧療。5.抗菌藥物治療:避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物，尤其是聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物。6.有基礎(chǔ)疾病者給予相應(yīng)治療。三、《新冠肺炎診療方案（試行第十版）》全文解讀（一）一般治療十一、治療1.奈瑪特韋片/利托那韋片組合包裝。適用人群為發(fā)病5天以內(nèi)的輕、中型且伴有進(jìn)展為重癥高風(fēng)險因素的成年患者。用法：奈瑪特韋300mg與利托那韋100mg同時服用，每12小時1次，連續(xù)服用5天。使用前應(yīng)詳細(xì)閱讀說明書，不得與哌替啶、雷諾嗪等高度依賴CYP3A進(jìn)行清除且其血漿濃度升高會導(dǎo)致嚴(yán)重和（或）危及生命的不良反應(yīng)的藥物聯(lián)用。只有母親的潛在獲益大于對胎兒的潛在風(fēng)險時，才能在妊娠期間使用。不建議在哺乳期使用。中度腎功能損傷者應(yīng)將奈瑪特韋減半服用，重度肝、腎功能損傷者不應(yīng)使用。2.阿茲夫定片。用于治療中型新冠病毒感染的成年患者。用法：空腹整片吞服，每次5mg，每日1次，療程至多不超過14天。使用前應(yīng)詳細(xì)閱讀說明書，注意與其他藥物的相互作用、不良反應(yīng)等問題。不建議在妊娠期和哺乳期使用，中重度肝、腎功能損傷患者慎用。3.莫諾拉韋膠囊。適用人群為發(fā)病5天以內(nèi)的輕、中型且伴有進(jìn)展為重癥高風(fēng)險因素的成年患者。用法：800毫克，每12小時口服1次，連續(xù)服用5天。不建議在妊娠期和哺乳期使用。三、《新冠肺炎診療方案（試行第十版）》全文解讀（二）抗病毒治療十一、治療4.單克隆抗體：安巴韋單抗/羅米司韋單抗注射液。聯(lián)合用于治療輕、中型且伴有進(jìn)展為重癥高風(fēng)險因素的成人和青少年（12～17歲，體重≥40kg）患者。用法：二藥的劑量分別為1000mg。在給藥前兩種藥品分別以100ml生理鹽水稀釋后，經(jīng)靜脈序貫輸注給藥，以不高于4ml/分的速度靜脈滴注，之間使用生理鹽水100ml沖管。在輸注期間對患者進(jìn)行臨床監(jiān)測，并在輸注完成后對患者進(jìn)行至少1小時的觀察。5.靜注COVID-19人免疫球蛋白?？稍诓〕淘缙谟糜谟兄匕Y高風(fēng)險因素、病毒載量較高、病情進(jìn)展較快的患者。使用劑量為輕型100mg/kg,中型200mg/kg,重型400mg/kg，靜脈輸注，根據(jù)患者病情改善情況，次日可再次輸注，總次數(shù)不超過5次。6.康復(fù)者恢復(fù)期血漿?？稍诓〕淘缙谟糜谟兄匕Y高風(fēng)險因素、病毒載量較高、病情進(jìn)展較快的患者。輸注劑量為200～500ml（4～5ml/kg），可根據(jù)患者個體情況及病毒載量等決定是否再次輸注。7.國家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的其他抗新冠病毒藥物。三、《新冠肺炎診療方案（試行第十版）》全文解讀（二）抗病毒治療十一、治療1.糖皮質(zhì)激素。對于氧合指標(biāo)進(jìn)行性惡化、影像學(xué)進(jìn)展迅速、機(jī)體炎癥反應(yīng)過度激活狀態(tài)的重型和危重型病例，酌情短期內(nèi)（不超過10日）使用糖皮質(zhì)激素，建議地塞米松5mg/日或甲潑尼龍40mg/日，避免長時間、大劑量使用糖皮質(zhì)激素，以減少副作用。2.白細(xì)胞介素6（IL-6）抑制劑：托珠單抗。對于重型、危重型且實驗室檢測IL-6水平明顯升高者可試用。用法:首次劑量4～8mg/kg，推薦劑量400mg，生理鹽水稀釋至100ml，輸注時間大于1小時；首次用藥療效不佳者，可在首劑應(yīng)用12小時后追加應(yīng)用1次（劑量同前），累計給藥次數(shù)最多為2次，單次最大劑量不超過800mg。注意過敏反應(yīng)，有結(jié)核等活動性感染者禁用。三、《新冠肺炎診療方案（試行第十版）》全文解讀（三）免疫治療十一、治療用于具有重癥高風(fēng)險因素、病情進(jìn)展較快的中型病例，以及重型和危重型病例，無禁忌證情況下可給予治療劑量的低分子肝素或普通肝素。發(fā)生血栓栓塞事件時，按照相應(yīng)指南進(jìn)行治療。三、《新冠肺炎診療方案（試行第十版）》全文解讀（四）抗凝治療用于具有重癥高風(fēng)險因素、病情進(jìn)展較快的中型病例，以及重型和危重型病例，無禁忌證情況下可給予治療劑量的低分子肝素或普通肝素。發(fā)生血栓栓塞事件時，按照相應(yīng)指南進(jìn)行治療。（五）俯臥位治療患者常存在緊張焦慮情緒，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，必要時輔以藥物治療。（六）心理干預(yù)十一、治療1.治療原則:在上述治療的基礎(chǔ)上，積極防治并發(fā)癥，治療基礎(chǔ)疾病，預(yù)防繼發(fā)感染，及時進(jìn)行器官功能支持。2.呼吸支持:（1）鼻導(dǎo)管或面罩吸氧2/FiO2低于300mmHg的重型病例均應(yīng)立即給予氧療。接受鼻導(dǎo)管或面罩吸氧后，短時間（1～2小時）密切觀察，若呼吸窘迫和（或）低氧血癥無改善，應(yīng)使用經(jīng)鼻高流量氧療（HFNC）或無創(chuàng)通氣（NIV）。（2）經(jīng)鼻高流量氧療或無創(chuàng)通氣2/FiO2低于200mmHg應(yīng)給予經(jīng)鼻高流量氧療（HFNC）或無創(chuàng)通氣（NIV）。接受HFNC或NIV的患者，無禁忌證的情況下，建議同時實施俯臥位通氣，即清醒俯臥位通氣，俯臥位治療時間每天應(yīng)大于12小時。部分患者使用HFNC或NIV治療的失敗風(fēng)險高，需要密切觀察患者的癥狀和體征。若短時間（1～2小時）治療后病情無改善，特別是接受俯臥位治療后，低氧血癥仍無改善，或呼吸頻數(shù)、潮氣量過大或吸氣努力過強(qiáng)等，往往提示HFNC或NIV治療療效不佳，應(yīng)及時進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。三、《新冠肺炎診療方案（試行第十版）》全文解讀（七）重型、危重型支持治療十一、治療（3）有創(chuàng)機(jī)械通氣一般情況下，PaO2/FiO2低于150mmHg，特別是吸氣努力明顯增強(qiáng)的患者，應(yīng)考慮氣管插管，實施有創(chuàng)機(jī)械通氣。但鑒于部分重型、危重型病例低氧血癥的臨床表現(xiàn)不典型，不應(yīng)單純把PaO2/FiO2是否達(dá)標(biāo)作為氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣的指征，而應(yīng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)和器官功能情況實時進(jìn)行評估。值得注意的是，延誤氣管插管，帶來的危害可能更大。早期恰當(dāng)?shù)挠袆?chuàng)機(jī)械通氣治療是危重型病例重要的治療手段，應(yīng)實施肺保護(hù)性機(jī)械通氣策略。對于中重度急性呼吸窘迫綜合征患者，或有創(chuàng)機(jī)械通氣FiO2高于50%時，可采用肺復(fù)張治療，并根據(jù)肺復(fù)張的反應(yīng)性，決定是否反復(fù)實施肺復(fù)張手法。應(yīng)注意部分新型冠狀病毒感染患者肺可復(fù)張性較差，應(yīng)避免過高的PEEP導(dǎo)致氣壓傷。（4）氣道管理加強(qiáng)氣道濕化，建議采用主動加熱濕化器，有條件的使用環(huán)路加熱導(dǎo)絲保證濕化效果；建議使用密閉式吸痰，必要時氣管鏡吸痰；積極進(jìn)行氣道廓清治療，如振動排痰、高頻胸廓振蕩、體位引流等；在氧合及血流動力學(xué)穩(wěn)定的情況下，盡早開展被動及主動活動，促進(jìn)痰液引流及肺康復(fù)。三、《新冠肺炎診療方案（試行第十版）》全文解讀（七）重型、危重型支持治療十一、治療（5）體外膜肺氧合（ECMO）ECMO啟動時機(jī)：在最優(yōu)的機(jī)械通氣條件下（FiO2≥80%，潮氣量為6ml/kg理想體重，PEEP≥5cmH2O，且無禁忌證）且保護(hù)性通氣和俯臥位通氣效果不佳，并符合以下之一，應(yīng)盡早考慮評估實施ECMO。①PaO2/FiO2＜50mmHg超過3小時；②PaO2/FiO2＜80mmHg超過6小時；③動脈血pH＜7.25且PaCO2＞60mmHg超過6小時，且呼吸頻率＞35次/分；④呼吸頻率＞35次/分時，動脈血pH＜7.2且平臺壓＞30cmH2O。符合ECMO指征，且無禁忌證的危重型病例，應(yīng)盡早啟動ECMO治療，避免延誤時機(jī)，導(dǎo)致患者預(yù)后不良。ECMO模式選擇。僅需呼吸支持時選用靜脈-靜脈方式ECMO（VV-ECMO），是最為常用的方式；需呼吸和循環(huán)同時支持則選用靜脈-動脈方式ECMO（VA-ECMO）；VA-ECMO出現(xiàn)頭臂部缺氧時可采用靜脈-動脈-靜脈方式ECMO（VAV-ECMO）。實施ECMO后，嚴(yán)格實施保護(hù)性肺通氣策略。推薦初始設(shè)置:潮氣量＜4～6ml/kg理想體重，平臺壓≤25cmH2O，驅(qū)動壓＜15cmH2O，PEEP5～15cmH2O，呼吸頻率4～10次/分，F(xiàn)iO2＜50%。對于氧合功能難以維持或吸氣努力強(qiáng)、雙肺重力依賴區(qū)實變明顯、或需氣道分泌物引流的患者，應(yīng)積極俯臥位通氣。三、《新冠肺炎診療方案（試行第十版）》全文解讀（七）重型、危重型支持治療十一、治療3.循環(huán)支持:危重型病例可合并休克，應(yīng)在充分液體復(fù)蘇的基礎(chǔ)上，合理使用血管活性藥物，密切監(jiān)測患者血壓、心率和尿量的變化，以及乳酸和堿剩余。必要時進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)測。4.急性腎損傷和腎替代治療:危重型病例可合并急性腎損傷，應(yīng)積極尋找病因，如低灌注和藥物等因素。在積極糾正病因的同時，注意維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。連續(xù)性腎替代治療（CRRT）的指征包括:①高鉀血癥；②嚴(yán)重酸中毒；③利尿劑無效的肺水腫或水負(fù)荷過多。三、《新冠肺炎診療方案（試行第十版）》全文解讀（七）重型、危重型支持治療十一、治療5.兒童特殊情況的處理（1）急性喉炎或喉氣管炎：首先應(yīng)評估上氣道梗阻和缺氧程度，有缺氧者予吸氧，同時應(yīng)保持環(huán)境空氣濕潤，避免煩躁和哭鬧。藥物治療首選糖皮質(zhì)激素，輕癥可單劑口服地塞米松(0.15～0.6mg/kg，最大劑量為16mg)或口服潑尼松龍(1mg/kg)，中度、重度病例首選地塞米松(0.6mg/kg，最大劑量為16mg)口服，不能口服者靜脈或肌肉注射；也可給予布地奈德2mg霧化吸入；氣道梗阻嚴(yán)重者應(yīng)予氣管插管或氣管切開、機(jī)械通氣，維持氣道通暢。緊急情況下L-腎上腺素霧化吸入可快速緩解上氣道梗阻癥狀，每次0.5ml/kg(最大量5ml)，持續(xù)15分鐘,若癥狀不緩解，15～20分鐘后可重復(fù)吸入。（2）喘息、肺部哮鳴音：可在綜合治療的基礎(chǔ)上加用支氣管擴(kuò)張劑和激素霧化吸入，常用沙丁胺醇、異丙托溴銨、布地奈德；痰液黏稠者可加用N乙酰半胱氨酸霧化吸入。三、《新冠肺炎診療方案（試行第十版）》全文解讀（七）重型