醫(yī)患問題及多層次醫(yī)療體系

12張書語l潘岳l彭心宇l王可l伍倩瑩l于恒l張志煌12醫(yī)鬧事件醫(yī)鬧事件成因分析中國醫(yī)療服務(wù)行業(yè)分析借鑒國際經(jīng)驗(yàn)發(fā)展中國多層次醫(yī)療服務(wù)行業(yè)如何做到多層次醫(yī)療借鑒國外經(jīng)驗(yàn)解決醫(yī)鬧醫(yī)鬧事件9月26日晚8點(diǎn)，男孩耀耀〔化名〕突發(fā)高燒，到太康縣人民醫(yī)院兒科進(jìn)行治療當(dāng)晚病情沒有減輕9月27日上午醫(yī)護(hù)人員在耀耀頭上打了一針。十分鐘后，耀耀出現(xiàn)了異常4小時后，孩子死亡耀耀的家人：孩子死亡后醫(yī)院方面存在篡改病例等違規(guī)情況醫(yī)院負(fù)責(zé)人：醫(yī)護(hù)人員不存在用錯藥的情況3事件結(jié)束了？9月29日上午，耀耀的棺材擺在醫(yī)院門口家屬要求醫(yī)護(hù)人員輪流抱耀耀的尸體，并且對醫(yī)護(hù)人員辱罵毆打警方控制其親屬并展開調(diào)查后太康縣人民醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員舉著“還我尊嚴(yán)、還我人格〞的牌子，抗議這次圍攻侮辱醫(yī)護(hù)人員的事件。48.1%25.2%發(fā)生醫(yī)鬧的醫(yī)院比例47.7%63.7%10萬元以上財(cái)產(chǎn)損失每院平均醫(yī)鬧數(shù)量2127有關(guān)醫(yī)鬧事件的論文221132008-20145成因分析6對事態(tài)估計(jì)缺乏未及時啟動應(yīng)急預(yù)案未向有關(guān)部門報(bào)告醫(yī)療護(hù)理存在缺陷監(jiān)控不及時搶救技術(shù)、能力缺乏與患方缺乏溝通 院方7職業(yè)醫(yī)鬧騙取賠償不良輿論支持經(jīng)濟(jì)狀況不良、素質(zhì)低死亡鑒定手續(xù)復(fù)雜治療、診斷本錢高文化程度低對院方缺乏信任 患方8社會體制原因看病貴政府投入過少醫(yī)院過度檢查、治療看病難大醫(yī)院患者多醫(yī)生壓力大排隊(duì)時間長醫(yī)患雙方互相抱怨機(jī)制原因醫(yī)鬧解決制度不合理解決本錢高手續(xù)復(fù)雜各項(xiàng)法律宣傳差官話、套話未能深入基層9中國醫(yī)療效勞行業(yè)分析10現(xiàn)狀及政策政策：2021年10月，國務(wù)院印發(fā)了?關(guān)于促進(jìn)健康效勞業(yè)開展的假設(shè)干意見?廣泛發(fā)動社會力量多措并舉開展健康效勞業(yè)到2021年健康效勞業(yè)總規(guī)模到達(dá)8萬億元以上〞我國醫(yī)療健康行業(yè)正處于快速開展的黃金時期醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)：醫(yī)療效勞健康管理與促進(jìn)健康保險(xiǎn)以及相關(guān)效勞特點(diǎn)：支撐產(chǎn)業(yè)，覆蓋面廣，產(chǎn)業(yè)鏈長11政府醫(yī)療衛(wèi)生投入比例2021年，全國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總診療人次達(dá)73.1億人次，比2021年增加4.2億人次〔增長6.1%〕2021年居民到醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)平均就診5.4次2021年總診療人次中，醫(yī)院27.4億人次〔占37.5%〕，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)43.2億人次〔占59.1%〕，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)2.5億人次〔占3.4%〕與2021年比較，醫(yī)院診療人次增加2.0億人次，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次增加2.1億人次2021年公立醫(yī)院診療人次24.6億人次〔占醫(yī)院總數(shù)的89.8%〕，民營醫(yī)院2.9億人次〔占醫(yī)院總數(shù)的10.6%〕2012-201312民營醫(yī)院與公立醫(yī)院二、三級民營醫(yī)院相對缺乏從2021年1-8月的數(shù)據(jù)來看民營醫(yī)院的診療人次占比約9.8%出院人數(shù)占比約11.2%距離十二五規(guī)劃中提出的“15年非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)和效勞量到達(dá)總量的20%左右〞的目標(biāo)仍有較大差距。13〔一〕信息不對稱性患者缺乏相關(guān)醫(yī)學(xué)知識醫(yī)療檢查治療方案醫(yī)療效勞供給者自身經(jīng)濟(jì)利益損害患者權(quán)益降低醫(yī)療效勞質(zhì)量行業(yè)特點(diǎn)14〔二〕供需雙方的特殊性患者身體、精神、心理存在問題對醫(yī)療機(jī)構(gòu)期望值、依賴性高醫(yī)療機(jī)構(gòu)價格及產(chǎn)量的壟斷性技術(shù)壁壘高行業(yè)特點(diǎn)15〔三〕價格機(jī)制的局限性市場屬性公益性-政府監(jiān)管需要特殊的效勞體系行業(yè)特點(diǎn)16國際醫(yī)療效勞的借鑒及啟示17國際經(jīng)驗(yàn)四大醫(yī)療保險(xiǎn)制度商業(yè)保險(xiǎn)型美國儲蓄保險(xiǎn)型新加坡國家保險(xiǎn)型英國社會保險(xiǎn)型德國醫(yī)療保險(xiǎn)18America商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)將醫(yī)療保險(xiǎn)作為商品，在市場上按市場法自由經(jīng)營醫(yī)療保障效勞的供給、價格通過市場競爭調(diào)節(jié)，政府干預(yù)少對于低收入群體有根底醫(yī)療救助自由靈活多樣化，用市場供求關(guān)系來平衡社會不同層次需求國際經(jīng)驗(yàn)19England國家醫(yī)療保險(xiǎn)政府舉辦醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)通過稅收籌集醫(yī)療保險(xiǎn)基金提供免費(fèi)或低收費(fèi)的醫(yī)療效勞醫(yī)療資源、醫(yī)療效勞的價格依賴國家調(diào)控國際經(jīng)驗(yàn)20國際經(jīng)驗(yàn)Germany社會醫(yī)療保險(xiǎn)根據(jù)收入水平向居民征收相應(yīng)的保險(xiǎn)費(fèi)資金統(tǒng)籌，互助共濟(jì)，相當(dāng)于收入再分配根據(jù)不同經(jīng)濟(jì)開展水平制定不同衛(wèi)生效勞目標(biāo)，保障根本醫(yī)療效勞21國際經(jīng)驗(yàn)Singapore儲蓄醫(yī)療保險(xiǎn)通過立法，以雇員名義建立醫(yī)保儲蓄賬戶，用于個人與家庭成員醫(yī)保以家庭為單位，縱向籌資，擴(kuò)大覆蓋面儲蓄為根底的醫(yī)療保險(xiǎn)保證醫(yī)療效勞不被濫用22國際多層次醫(yī)療概覽23多層次醫(yī)療多層次醫(yī)療：以社會醫(yī)療保險(xiǎn)為根底，以企業(yè)、地方、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)為補(bǔ)充，結(jié)合醫(yī)療救助、醫(yī)療保障所形成的多維醫(yī)療保障體系核心：醫(yī)療保障制度意義：使醫(yī)療效勞覆蓋到全體公民24企業(yè)醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃老年醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃窮人醫(yī)療救濟(jì)私人醫(yī)保聯(lián)邦雇員醫(yī)療補(bǔ)助在職軍人醫(yī)療補(bǔ)助退伍軍人醫(yī)療補(bǔ)助土著人醫(yī)療補(bǔ)助非盈利性保險(xiǎn)公司盈利性保險(xiǎn)公司管理式醫(yī)療保險(xiǎn)組織America特殊人群25醫(yī)療救助制度私人醫(yī)療保險(xiǎn)國家衛(wèi)生服務(wù)制度公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)雇傭醫(yī)生合作式獨(dú)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)England26公務(wù)員護(hù)理補(bǔ)助警察聯(lián)邦國防軍補(bǔ)助戰(zhàn)爭受害者補(bǔ)助私人醫(yī)療保險(xiǎn)社會救濟(jì)法定醫(yī)療保險(xiǎn)法定護(hù)理保險(xiǎn)Germany27保健儲蓄計(jì)劃對于有收入個人強(qiáng)制收稅，用于家庭成員醫(yī)療服務(wù)Singapore私人醫(yī)療保險(xiǎn)健保雙全計(jì)劃保健基金計(jì)劃個人自愿參加，通過繳費(fèi)建立基金，用于超額醫(yī)療服務(wù)政府出資建立專項(xiàng)基金，向窮人提供醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助28以社會根本醫(yī)保體系為核心以多層次醫(yī)保輔助制度為補(bǔ)充建立健全社會救助制度建立多種形式的農(nóng)村、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保設(shè)立正規(guī)私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)啟示29如何實(shí)現(xiàn)多層次醫(yī)療30政策〔一〕完善現(xiàn)有根本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋率對醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行動態(tài)界定社會經(jīng)濟(jì)開展水平職工收入水平與支付能力患病與健康狀況醫(yī)療消費(fèi)水平調(diào)整根本醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍與水平通過工商、稅收執(zhí)法部門確保其醫(yī)療保障31政策〔二〕建立和開展補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)依據(jù)特殊需求設(shè)立享受相應(yīng)待遇依法獨(dú)立承辦自負(fù)經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)滿足不同人群醫(yī)療保險(xiǎn)需求32政策〔三〕建立社會醫(yī)療救助制度難點(diǎn)資金來源醫(yī)療救助資金長期化、標(biāo)準(zhǔn)化方案政府承擔(dān)必要的財(cái)政支出和組織管理責(zé)任積極倡導(dǎo)和發(fā)動社會力量給予支持注意標(biāo)準(zhǔn)基金管理和發(fā)放方法33現(xiàn)象：大醫(yī)院人滿為患聚集人才及設(shè)備不斷膨脹、擴(kuò)建小醫(yī)院門可羅雀病人少，經(jīng)濟(jì)條件差違規(guī)收費(fèi)、賣假藥結(jié)論：大小醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源不能充分利用和缺乏并存

多級醫(yī)院〔一〕大、中、小醫(yī)院組成醫(yī)療集團(tuán),充分發(fā)揮中小醫(yī)院的作用方案：由政府主導(dǎo)促成城市大醫(yī)院與中小醫(yī)院合作、合并組建醫(yī)療效勞集團(tuán)優(yōu)勢：集團(tuán)內(nèi)衛(wèi)生人才的流動技術(shù)、設(shè)備、信息的共享34方案：根據(jù)轄區(qū)實(shí)際情況規(guī)劃和布局社區(qū)醫(yī)療建立區(qū)域衛(wèi)生效勞集團(tuán)優(yōu)勢加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保機(jī)構(gòu)間的溝通并有利于社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受政府監(jiān)管比政府規(guī)劃更科學(xué)、合理

多級醫(yī)院現(xiàn)象：社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置分散、規(guī)模小技術(shù)設(shè)備匱乏、經(jīng)驗(yàn)缺乏缺乏患者信任、病源較少

結(jié)論小醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展空間小

〔二〕組建社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)盟35滿足高收入階層日益增長的特殊醫(yī)療服務(wù)需求問題。滿足低收入階層相對弱化的基本醫(yī)療需求問題。中間收入階層因收入增長速度落后于醫(yī)療服務(wù)價格增長速度而產(chǎn)生的醫(yī)療服務(wù)有效需求不足問題。其他注意的問題36所以，如何解決醫(yī)鬧？37國際經(jīng)驗(yàn)法律和調(diào)解“雙管齊下〞美國分流患者，減少醫(yī)患摩擦加拿大法治之下的“以和為貴〞日本與患者交流是醫(yī)生第一課挪威38美國法律和調(diào)解“雙管齊下〞僅調(diào)查醫(yī)療事故設(shè)立的仲裁委員會專業(yè)鑒定有途徑為患方獲得賠償保險(xiǎn)公司對醫(yī)療過程進(jìn)行監(jiān)督如何建立安全的醫(yī)療環(huán)境提出了可操作的指標(biāo)。《醫(yī)療和社會服務(wù)工作者防止工作場所暴力指南》39日本法治之下的“以和為貴〞對醫(yī)院和醫(yī)生綜合評分對不合格者警告并公示加大對醫(yī)院和醫(yī)生的監(jiān)督厚生勞動省建立醫(yī)療事故數(shù)據(jù)庫成立醫(yī)療事故研討會從事故中吸取教訓(xùn)大多數(shù)中、小糾紛便可望通過保險(xiǎn)公司解決醫(yī)院給醫(yī)生購買“事故保險(xiǎn)40加拿大

分流患者，減少醫(yī)患摩擦非急診：家庭醫(yī)生-是否體檢-專門醫(yī)生分流患者對住院時間嚴(yán)格控制非手術(shù)時間醫(yī)生不在固定醫(yī)院鼓勵家屬陪護(hù)醫(yī)院、醫(yī)生只有處方權(quán)，無售藥權(quán)全民醫(yī)保實(shí)行嚴(yán)格的醫(yī)藥分家41挪威與患者交流是醫(yī)生第一課如何與患者打交道設(shè)置醫(yī)護(hù)專業(yè)患者互相交流經(jīng)驗(yàn)減小壓力消除對醫(yī)生的誤解患者組成各種疾病協(xié)會42我國如何解決醫(yī)鬧？43由于患方提出的糾紛賠償數(shù)額提高由醫(yī)患雙方承擔(dān)醫(yī)療損害賠償責(zé)任建立醫(yī)療損害保險(xiǎn)制度由于行政機(jī)關(guān)在醫(yī)療糾紛中無法保持中立開展民間醫(yī)療糾紛ADR組織解決民間醫(yī)療糾紛--ADR組織法院應(yīng)該鼓勵和支持這些機(jī)構(gòu)防止輕率撤銷他們的處理決定訴訟與非訴訟糾紛解決機(jī)制的聯(lián)動44

完善解決醫(yī)療糾紛的法律法規(guī)我國處于初創(chuàng)階段未形成法律體系無法滿足醫(yī)療糾紛法律訴訟的需求醫(yī)生應(yīng)該學(xué)會與患者交流中國醫(yī)生普遍缺乏與患者溝通的技巧醫(yī)科大學(xué)教育的缺失4546醫(yī)鬧事件醫(yī)鬧事件成因分析：院方、患方、社會中國醫(yī)療服務(wù)行業(yè)分析：信息不對稱、供需不平衡、價格機(jī)制局限借鑒國際經(jīng)驗(yàn)發(fā)展中國多層次醫(yī)療服務(wù)行業(yè)：美國、英