急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒臨床診治規(guī)范

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒臨床診治規(guī)范急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒

臨床診治規(guī)范2一、規(guī)范制定背景

農(nóng)藥中毒在我國(guó)的現(xiàn)狀縣級(jí)水平農(nóng)藥中毒占死因第二位，農(nóng)村地區(qū)占死因首位

相當(dāng)AOPP患者到達(dá)醫(yī)院已失去搶救機(jī)會(huì)基層醫(yī)療單位缺乏規(guī)范診療搶救程序大醫(yī)院AOPP患者少見(jiàn)，而基層醫(yī)院AOPP多見(jiàn),但缺乏技術(shù)3

應(yīng)用阿托品為主搶救AOPP技術(shù)、

膽堿酯酶復(fù)能劑的臨床應(yīng)用欠規(guī)范阿托品缺乏抗N樣受體作用和抗中樞治療作用，阿托品用量不易正確掌握，副作用大、病程長(zhǎng)，護(hù)理繁瑣、費(fèi)用大、治愈率底，病死率高，阿托平的不適當(dāng)應(yīng)用導(dǎo)致死亡者高達(dá)67.8％，一、規(guī)范制定背景

AOPP臨床救治現(xiàn)狀4一、規(guī)范制定背景

國(guó)外AOPP臨床救治預(yù)案2002年MichaelEddleston等在SriLanka北部中央省開(kāi)展了AOPP臨床救治的循證醫(yī)學(xué)研究主要通過(guò)預(yù)案對(duì)AOPP進(jìn)行規(guī)范化治療強(qiáng)調(diào)對(duì)病情進(jìn)行詳細(xì)觀察記錄調(diào)整阿托品用量對(duì)洗胃術(shù)、呼吸道管理、危重癥處理、并發(fā)癥防治、肟類復(fù)能劑應(yīng)用、地西泮的應(yīng)用等進(jìn)行了規(guī)范問(wèn)題：仍未擺脫阿托品所帶來(lái)的問(wèn)題5一、規(guī)范制定背景

鹽酸戊乙奎醚（長(zhǎng)托寧）臨床特點(diǎn)能同時(shí)作用于外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)能同時(shí)作用于M、N樣受體對(duì)M受體亞型選擇性治療的安全性半衰期長(zhǎng)，使臨床用藥、病情觀察、護(hù)理更簡(jiǎn)便、易行長(zhǎng)托寧取代阿托品的必然性6一、規(guī)范制定背景

AOPP傳統(tǒng)療法與新技術(shù)阿托品搶救治療AOPP思維定勢(shì)為了盡快控制AOPP緊急狀況而忽視阿托品帶來(lái)的毒副作用對(duì)血液凈化技術(shù)、肟類復(fù)能劑、安定等應(yīng)用臨床理解不到位對(duì)新藥性能的陌生不敢大膽在臨床應(yīng)用由于擔(dān)心AOPP的急危狀況不能控制而將阿托品與長(zhǎng)托寧混合應(yīng)用而干擾新藥臨床性能觀察7二、長(zhǎng)托寧搶救AOPP技術(shù)是指以長(zhǎng)托寧、氯解磷定為主要治療藥物規(guī)范洗胃、血液灌流等技術(shù)呼吸道管理和基礎(chǔ)生命支持改善和平衡內(nèi)環(huán)境強(qiáng)調(diào)院前及院內(nèi)急救措施8三、AOPP的診斷與病情評(píng)估診斷病史：明確的中毒病史癥狀：M樣、N樣和CNS癥狀；實(shí)驗(yàn)室檢查：AchE活力測(cè)定病情分級(jí)：輕、中、重三級(jí)每一級(jí)診斷必須包含：（1）臨床癥狀（2）全血AchE活性程度。

9AOPPChEACh頭痛、頭暈煩躁、不安語(yǔ)言不清神志障礙呼吸循環(huán)衰竭M(jìn)樣癥狀多數(shù)腺體分泌亢進(jìn)多數(shù)平滑肌收縮增強(qiáng)N樣癥狀肌無(wú)力、肌顫呼吸困難10有機(jī)磷農(nóng)藥中毒癥狀與體征11混配農(nóng)藥中毒的診斷要點(diǎn)病史：應(yīng)盡量將毒物瓶及商標(biāo)說(shuō)明找到，以便了解毒物性質(zhì)等。臨床表現(xiàn)及體征：如病人除有AOPP的臨床表現(xiàn)外，還有明顯紫紺、尿道刺激癥狀、血尿等，還應(yīng)考慮有否有機(jī)氮類農(nóng)藥—?dú)⑾x(chóng)脒中毒等。毒檢結(jié)果。易與有機(jī)磷農(nóng)藥混配的農(nóng)藥有：氨基甲酸酯類（呋喃丹、西維因、涕滅威等）、擬除蟲(chóng)菊酯類（溴氫菊酯（敵殺死）、殺滅菊酯（速滅殺?。┑龋┖陀袡C(jī)氮類（殺蟲(chóng)脒、雙甲脒和去甲雙甲脒）等。這些農(nóng)藥中毒與AOPP的主要鑒別要點(diǎn)除病史和臨床表現(xiàn)不同外，后者體表或嘔吐物一般有蒜臭味，而其它類農(nóng)藥一般無(wú)蒜臭味。12三、AOPP的診斷與病情評(píng)估AOPP病情評(píng)估：(1)一般情況下膽堿酯酶活力與中毒程度相一致(2)早期中毒癥狀重患者，應(yīng)以臨床癥狀作為用藥依據(jù)，抓住最佳搶救時(shí)間(3)后續(xù)治療中應(yīng)以臨床癥狀和膽堿酯酶活力評(píng)估病情目前國(guó)內(nèi)最為簡(jiǎn)便的膽堿酯酶快速測(cè)試法也需20分鐘后才能得出結(jié)果。膽堿能危象和急性肺水腫狀態(tài)下導(dǎo)致的嚴(yán)重酸中毒也影響膽堿酯酶測(cè)試結(jié)果。13四、口服中毒的洗胃、導(dǎo)瀉與腸道通暢洗胃注意點(diǎn)：在生命體征穩(wěn)定及基礎(chǔ)生命支持下進(jìn)行常用洗胃液有清水、碳酸氫鈉溶液與高錳酸鉀溶液。必須應(yīng)用電動(dòng)洗胃機(jī)洗胃每次注入水量原則不超過(guò)300ml洗胃程度以洗出液清并且無(wú)農(nóng)藥味為止，洗胃用水總量原則上不應(yīng)少于20000ml在未明確有機(jī)磷農(nóng)藥種類時(shí)應(yīng)用清水洗胃是安全的洗胃結(jié)束后可經(jīng)洗胃管灌入醫(yī)用炭，并再灌入20％甘露醇250ml導(dǎo)瀉遵循“先吸后注、快進(jìn)快出，進(jìn)出一致”的原則。洗胃后絕對(duì)不能拔除胃管，以便隨時(shí)觀察出血情況，并可從胃管灌入局部止血藥；14洗胃通常徹底洗胃的指標(biāo)為：用清水洗胃時(shí)，洗出液清澈，無(wú)農(nóng)藥氣味；用高錳酸鉀溶液洗胃時(shí)，洗出液清澈、無(wú)味，其顏色與進(jìn)胃時(shí)的顏色一致，即紫紅色；有些有機(jī)磷農(nóng)藥如敵敵畏存在胃腸－血－胃腸循環(huán)，故應(yīng)定期反復(fù)洗胃。首次洗胃液總量約需2萬(wàn)至3萬(wàn)毫升，對(duì)重癥病人需保留胃管，以后每2～4小時(shí)洗胃一次，每次1千至5千毫升，直至上述標(biāo)準(zhǔn)為止。15口服AOPP者嘔吐物帶血或咖啡色樣物或插入胃管后發(fā)現(xiàn)胃出血時(shí)，只要全身情況允許，原則上均應(yīng)洗胃。因胃出血而放棄洗胃往往得不償失，但胃出血時(shí)洗胃要注意：

①應(yīng)降低洗胃液的溫度，用冷水甚至4℃的冰水配制洗胃液；

②洗胃液中加入去甲腎上腺素，每100毫升加4毫克；

③洗胃動(dòng)作應(yīng)輕柔，如為機(jī)械負(fù)壓吸引洗胃,應(yīng)降低負(fù)壓，以免加重對(duì)胃粘膜的損傷；

④洗胃后絕對(duì)不能拔除胃管，以便隨時(shí)觀察出血情況，并可從胃管灌入局部止血藥；

⑤胃出血嚴(yán)重則按上消化道出血給予全身治療，如使用安絡(luò)血、立止血、纖溶抑制劑(6-氨基乙酸等）、抗酸劑（氫氧化鋁）、制酸劑（甲氰咪呱、奧美拉唑）等，必要時(shí)補(bǔ)液、輸血。胃出血時(shí)，該不該洗胃？16四、口服中毒的洗胃、導(dǎo)瀉與腸道通暢后續(xù)治療中促使患者早排大便的重要性口服導(dǎo)瀉藥物選擇使其在24h內(nèi)排出大便，并保持前48小時(shí)內(nèi)每天1－3次大便。但要注意保持患者內(nèi)環(huán)境平衡。早期進(jìn)食（尤其是含粗纖維食物），以利大便排除

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皮膚中毒患者應(yīng)脫去污染衣物，徹底清洗體表皮膚。幾乎所有有機(jī)磷農(nóng)藥均可用堿性液體作為皮膚洗液，如普通肥皂水、1%碳酸鈉溶液及3～5%小蘇打水等。即便是堿性液在清洗過(guò)程中能使某些有機(jī)磷農(nóng)藥生成更毒的農(nóng)藥也來(lái)不及吸收而被沖掉。洗衣粉及浴液不宜使用。清水也是很好的洗液，但絕對(duì)禁用各種濃度的酒精溶液，因其可增加毒物吸收。清洗皮膚18

活性炭

活性炭具有強(qiáng)大的吸附作用，10克活性炭可吸附1克毒物。通常是在第一次大量洗胃后從胃管分次灌入50～100克活性炭與200～400毫升水制成的混懸液，然后，給予鹽類瀉劑（硫酸鎂等）導(dǎo)瀉。19五、危重AOPP早期其他搶救措施及時(shí)清理嘔吐物保持呼吸道通暢標(biāo)準(zhǔn)CPR

在處理并發(fā)癥的同時(shí)，均應(yīng)常規(guī)應(yīng)用長(zhǎng)托寧及膽堿酯酶復(fù)能劑20六、早期長(zhǎng)托寧及氯解磷定的應(yīng)用長(zhǎng)托寧：輕度中毒1－2mgim中度中毒2－4mgim重度中毒4－6mgim氯解磷定：輕度中毒1.0im。中、重度1.0im后應(yīng)再給1.0iv，用藥方法：一般情況下長(zhǎng)托寧選用低限量，通常5分鐘后癥狀應(yīng)有所改善，若癥狀無(wú)明顯改善應(yīng)追加1－2mg

21七、阿托品化與“長(zhǎng)托寧化”阿托平化與長(zhǎng)托寧化概念阿托平化：主要包括瞳孔擴(kuò)大、顏面潮紅、皮膚無(wú)汗、口干、肺部羅音消失、心率增快等，國(guó)外也將腸鳴音作為阿托平用量評(píng)價(jià)指標(biāo)之一。長(zhǎng)托寧化：肺部羅音消失、皮膚干燥、口干區(qū)別點(diǎn)：瞳孔擴(kuò)大、心率增快不作為長(zhǎng)托寧化指標(biāo)22八、長(zhǎng)托寧化后藥物應(yīng)用輕度中毒：1mg.q8-12h.im。中度中毒：1mg.q6-8h.im.藥物減量：上述患者出現(xiàn)明顯煩躁不安時(shí)可逐漸延長(zhǎng)給藥時(shí)間停藥指標(biāo)：當(dāng)患者全血AchE大于70％并維持一天，可停藥留觀一天后出院。23九、長(zhǎng)托寧化后藥物應(yīng)用在治療期間出現(xiàn)出汗、口腔分泌物明顯以及肺部出現(xiàn)濕羅音，則應(yīng)隨時(shí)肌注長(zhǎng)托寧1－2mg,并密切注意病情變化若患者在治療當(dāng)中重新出現(xiàn)膽堿能危象，應(yīng)立即肌注長(zhǎng)托寧2mg，并應(yīng)詳細(xì)觀察病情變化，若癥狀改善不明現(xiàn)，應(yīng)再追加長(zhǎng)托寧2mg在治療過(guò)程中應(yīng)全程監(jiān)測(cè)全血AchE變化在治療后的前兩日保持患者輕度煩躁?duì)顩r是比較安全的

24九、長(zhǎng)托寧化后藥物應(yīng)用在應(yīng)用長(zhǎng)托寧過(guò)程中，其用量以及用藥頻度與膽堿酯酶復(fù)能劑使用方法密切相關(guān)，也可能與血液灌流等其他搶救措施相關(guān)。在搶救AOPP過(guò)程中，應(yīng)牢固樹(shù)立長(zhǎng)托寧的治標(biāo)作用和膽堿酯酶復(fù)能劑治本作用的辨正關(guān)系，掌握好兩者用量之間的相關(guān)性和時(shí)效性

25十、氯解磷定應(yīng)用問(wèn)題應(yīng)用原則：早期、快速、足量首次應(yīng)用：足量原則。輕度中毒一般1.0im。中、重度中毒則可靜脈追加1.0－1.5后續(xù)應(yīng)用：中、重度中毒患者一般情況應(yīng)1.0.im.q6-12h持續(xù)2－3天（對(duì)抗皮膚、消化道持續(xù)吸收及儲(chǔ)存于脂肪組織毒物的再釋放）每天4.0－6.0分次肌注是安全的26十一、急診血液凈化技術(shù)急診血液灌流(HP)急診持續(xù)血液慮過(guò)（CBP)對(duì)縮短病程、減少抗膽堿能藥物應(yīng)用可能有一定好處，尤其是同時(shí)服有其他毒物時(shí)可作為一項(xiàng)非特異治療手段對(duì)阿托品中毒患者有條件時(shí)可行HP

27血液灌流的適應(yīng)癥服毒量較大、血中游離的有機(jī)磷農(nóng)藥含量較高；重度中毒合并肝功能不全；治療中抗毒藥物如阿托品過(guò)量致嚴(yán)重中毒,而一般常規(guī)治療無(wú)效。血液灌流過(guò)程中，由于活性炭也可以吸附抗毒藥物，故要適當(dāng)增加抗毒藥物的用量。28血液灌流的注意事項(xiàng)

早期生命體征穩(wěn)定深靜脈置管行灌流術(shù)嚴(yán)密觀察生命體征變化對(duì)煩躁患者可用地西泮10-20mg靜注，抗凝技術(shù)注意一些少見(jiàn)并發(fā)癥的發(fā)生和處理

29十二、AOPP早期危及生命狀況的處理

膽堿能危象：及時(shí)合理應(yīng)用長(zhǎng)托寧及氯解磷定對(duì)煩躁不安者；地西泮10mg靜注及時(shí)清理呼吸道分泌物做好直視氣管插管準(zhǔn)備；對(duì)癥狀改善不佳者給予急診血液灌流、換血或輸入新鮮血；30十二、AOPP早期危及生命狀況的處理中間綜合癥（IMS）：早期識(shí)別非常重要：抬頭無(wú)力、睜眼困難、個(gè)別有吞咽費(fèi)力出現(xiàn)呼吸困難時(shí)其癥狀已較明顯呼吸困難早期，可試用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸對(duì)重癥患者，可行氣管插管或氣管切開(kāi)機(jī)械輔助呼吸對(duì)煩躁患者可常規(guī)給予地西泮10mg靜脈注射或肌注

31十三、對(duì)已用阿托品治療后的長(zhǎng)托寧應(yīng)用目前基層醫(yī)院阿托品應(yīng)用量大、中毒患者多仔細(xì)觀察阿托品化指標(biāo)對(duì)未達(dá)阿托品化患者立即給予長(zhǎng)托寧1－2mg.im，對(duì)已達(dá)阿托品化患者給予1mg.im。并密切觀察長(zhǎng)托寧化指標(biāo)對(duì)阿托品中毒患者應(yīng)密切觀察病情變化，必要時(shí)給予急診血液灌流，待中毒癥狀緩解后再給予長(zhǎng)托寧治療32阿托品中毒與重度AOPP的鑒別要點(diǎn)表33十四、其他藥物治療地西泮改善中毒癥狀，對(duì)AOPP有治療和保護(hù)作用能間接抑制中樞乙酰膽堿的釋放，并通過(guò)鈣通道阻滯，抑制神經(jīng)末梢異常沖動(dòng)的發(fā)放，保護(hù)神經(jīng)肌肉接頭，改善肌震顫，保護(hù)心肌，預(yù)防和減輕IMS其中樞鎮(zhèn)靜作用有利于其他治療措施的實(shí)施，對(duì)氣管插管患者有利于導(dǎo)管位置的固定

34十四、其他藥物治療納絡(luò)酮阿片受體拮抗劑對(duì)抗急性中毒時(shí)腦內(nèi)產(chǎn)生大量β－內(nèi)非肽，減輕中毒癥狀對(duì)患者神經(jīng)系統(tǒng)有保護(hù)作用，減輕和防止大腦損傷對(duì)抗急性中毒所致的心血管系統(tǒng)產(chǎn)生嚴(yán)重的負(fù)性作用，翻轉(zhuǎn)兒茶酚胺的抑制狀況清除氧自由基，預(yù)防MODS發(fā)生35十四、其他藥物治療阿拓莫蘭具有多種酶的激活作用，加強(qiáng)組織、細(xì)胞代謝提高機(jī)體對(duì)低氧代謝的承受能力降低和解除有機(jī)磷農(nóng)藥的毒性作用清除氧自由基，預(yù)防MODS保護(hù)組織器官，尤其肝臟功能36十四、其他藥物治療麝香注射液純中藥制劑豁痰開(kāi)竅、醒腦安神對(duì)CNS的雙向作用解毒作用37十五、搶救流程院前搶救高濃度吸氧建立經(jīng)脈通道（有條件盡量使用留置針）應(yīng)用長(zhǎng)托寧和氯解磷定

呼吸道分泌物多時(shí)，給予吸引器吸引

有呼吸停止征兆及時(shí)給予氣管插管人工呼吸

心跳呼吸驟停患者給予標(biāo)準(zhǔn)CPR

煩躁不安患者給予地西泮10mg靜注

洗胃38十五、搶救流程院內(nèi)搶救測(cè)AchE（全血、定期）

酌情給予長(zhǎng)托寧及氯解磷定

反復(fù)洗胃、導(dǎo)瀉、活性碳重癥患者給予急診HP

EICU病房監(jiān)護(hù)觀察

常規(guī)檢查肝、腎功能、心肌酶、電介質(zhì)