睡眠障礙及其相關疾病診療規(guī)范2023版

睡眠障礙及其相關疾病診療規(guī)范2023版睡眠是一個主動過程。正常人每晚經(jīng)歷4~6個睡眠周期。每個睡眠周期由非快眼動睡眠(non-rapideyemovementsleep，NREM)和快眼動睡眠(rapideyemovementsleep，REM)組成。入睡后，睡眠由淺到深先后經(jīng)歷NREM的N1期，N2和N3期，隨后是REM期睡眠，由此構成一個睡眠循環(huán)。每一睡眠周期約為60-90分鐘。睡眠疾病種類很多，主要敘述下列幾種。一、失眠癥失眠癥(insomnia)是常見的睡眠障礙。失眠表現(xiàn)為睡眠時間不足和/或質量不佳，如入睡困難、睡眠維持困難或早醒。次日患者感到體力恢復不佳，影響白天的社會活動，甚至有焦慮、抑郁或情緒激惹。嚴重者有心率呼吸加快、體溫增高、周圍血管收縮等自主神經(jīng)癥狀。我國失眠癥的患病率為15%，失眠癥狀終身患病率高達43%。隨著年齡的增長，失眠的患病率呈上升趨勢?！静∫颉?014年的第3版國際睡眠疾病分類標準(ICSD-3)將失眠癥分為：慢性失眠、短期失眠和其他類失眠(表23-2-2-1)o表23-2-2-1ICSD-3對失眠癥的分類及診斷標準分類 診斷標準慢性失眠癥(M3次/周，持續(xù)M3個月)患者或看護者訴說以下至少一條癥狀：①入睡困難；②睡眠維持困難；③早醒；④就寢時間抵觸上床；⑤(兒童)沒有父母陪伴難以入睡患者或看護者訴說以下至少一條日間癥狀：①疲憊/虛弱；②注意力/記憶力損害；③社會、家庭或職業(yè)功能受損；④情緒問題；⑤日間困倦；⑥行為問題(如；多動、沖動或攻擊行為)；⑦精力不足；⑧容易出錯；⑨對睡眠不滿或過度關注3-這些夜間和日間癥狀無法用睡眠時間不足、環(huán)境不良來解釋4.上述癥狀不能用其他睡眠障礙來解釋短期失眠癥(23次/周，持續(xù)＜3個月)其他失眠癥 此診斷是指有明顯的睡眠時間/質量問題，但達不到慢性失眠和短期失眠全部診斷標準的情況，是一個過渡性的診斷?！九R床表現(xiàn)】失眠癥的癥狀由夜間和日間癥狀兩部分組成，并且日間癥狀是診斷的重要組成部分。僅有睡眠時間縮短，而無日間不適者屬于短睡眠者，不屬于失眠癥。失眠的夜間癥狀：①入睡潛伏期延長：入睡時間M30分鐘；②醒轉次數(shù)增多，再次入睡困難并造成困擾；③清晨醒轉過早：比預期醒來時間提前30分鐘以上，造成總睡眠時間不足；④睡眠質量下降，反復醒轉，或者因多夢造成疲憊和體力無修復感。需要注意的是，每個個體對睡眠時長的需求是不同的，不同年齡段、甚至一年的不同季節(jié)，身體對睡眠時間的需求也有變化。不能僅因睡眠時間縮短而診斷為失眠癥，必須有相應的日間癥狀出現(xiàn)，才考慮失眠癥的診斷。失眠的日間癥狀：①失眠者日間常感到疲憊乏力、興趣缺乏、記憶力減退、情緒不穩(wěn)，患者因此工作效率下降、容易出錯；②偶有訴說日間困倦，但嘗試午睡常不能睡著；③長期失眠癥的患者還可能出現(xiàn)心率、呼吸加快，基礎體溫升高等交感神經(jīng)興奮癥狀。上述夜間和日間癥狀反復發(fā)生，每周超過3次，持續(xù)時間以3個月為界，人為地區(qū)分為短期失眠癥和慢性失眠癥?！驹\斷】同時出現(xiàn)失眠的夜間和日間癥狀，并且發(fā)生的頻度和持續(xù)時間達到診斷標準者，可以給予失眠癥的診斷。在某些情況下，如突發(fā)嚴重失眠2天即來就診，出現(xiàn)的次數(shù)達不到每周3次，此時可以診斷為其他失眠癥。待隨后病情變化符合標準后，再修改診斷分類?！局委煛渴甙Y必須綜合治療。應輔導患者修正不利于睡眠的行為模式及認知結構，去除病因。目前國際、國內(nèi)各項治療指南中，均將失眠的認知行為治療(CBT-I)列為首選。藥物方面，可選用非苯二氮罩類藥物，如座毗坦5-10mg睡前、佐匹克隆7.5mg睡前，右佐匹克隆l~3mg睡前服用。苯二氮罩類藥物中，艾司哩侖、替馬西泮、氟西泮等可以選用，但因較多不良反應，不作為一線用藥。另外，有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥物，如曲哩酮、米氮平和氟伏沙明等也可選擇性使用。新型藥物，如食欲素受體拮抗劑蘇沃雷生等也有一定療效。治療應個體化、按需治療、小劑量給藥為宜。癥狀改善后應逐漸減量，直至停藥。突然終止藥物治療，易引發(fā)失眠反彈。二、發(fā)作性睡病發(fā)作性睡病(narcolepsy)以日間難以克制的思睡、情緒誘發(fā)的猝倒、睡癱、入睡或醒轉期幻覺為主要特征。起病年齡有兩個髙峰：15歲為第一個高峰，男性比例高，35歲為第二個起病高峰，女性比例增加。各國患病率在0.02%~0.18%。【病因】特發(fā)性病因不明，通常認為是環(huán)境與遺傳因素相互作用引起，造成下丘腦分泌素［hypocretin，Hcrt又稱食欲素(orexin)］不足或者缺如，后者具有促醒作用和穩(wěn)定REM/NREM睡眠轉換的作用。2-繼發(fā)性間腦、下丘腦、三腦室周圍腫瘤、外傷和炎癥等?！九R床表現(xiàn)1青少年和年輕人多發(fā)。男性略多于女性。日間難以克制的思睡是其核心癥狀，患者會不分環(huán)境、場合睡著，如在進餐時、工作中、甚至駕駛時。通常每次入睡持續(xù)時間10-30分鐘，可自然醒轉，容易有夢境出現(xiàn)，有時患者難以區(qū)分夢境與現(xiàn)實。醒后困倦感減輕，但清醒難以維持，數(shù)小時后再次出現(xiàn)困倦入睡。上述情況在安靜狀態(tài)下、悶熱環(huán)境中更加明顯。思睡癥狀起病初期逐漸加重，然后趨于穩(wěn)定，持續(xù)終身，極少自行緩解。猝倒(cataplexy)：65%-70%的發(fā)作性睡病患者有猝倒癥狀，即在情緒誘發(fā)下出現(xiàn)瞬間肌肉無力，表現(xiàn)為面肌瞬間下沉感、頭向前沖、手臂下墜、手中物品脫落、膝蓋屈曲、身體搖晃，僅少數(shù)患者會因全身無力而倒地。誘導發(fā)作的情緒主要為正面情緒，如：驚喜、大笑，少數(shù)可由盛怒、大哭引起。發(fā)作中意識清晰，腱反射消失、H反射消失，少數(shù)患者瞳孔反射也消失。發(fā)作數(shù)秒后自然恢復。臨床上根據(jù)是否有猝倒發(fā)作，將發(fā)作性睡病分為1型(伴猝倒型)和2型(不伴猝倒型)。更確切的分型需要腦脊液Hcrt測定?！驹\斷】典型者診斷不難。整夜多導睡眠監(jiān)測加多次睡眠潛伏期測試是診斷發(fā)作性睡病的主要手段。入睡15min內(nèi)出現(xiàn)REM睡眠，稱睡眠始發(fā)REM睡眠(sleep-onsetrapideyemovementperiods，SOREM)現(xiàn)象陽性，是發(fā)作性睡病的特征表現(xiàn)。整夜睡眠時間、各睡眠期所占比例沒有影響，但睡眠連續(xù)性有所降低。日間5次小睡平均入睡潛伏期W8分鐘，SOREMPsM2次(包括夜間出現(xiàn)的SOREMP)即可確立診斷。腦脊液中放免法測定Hcrt的水平低于110P&/ml(或W正常人1/3)有分類診斷意義，降低者為1型，未降低者為2型。某些患者臨床上無猝倒癥狀，但腦脊液Hcrt水平降低，則應診斷為1型。【治療】保持規(guī)律的生活作息及充分的夜間睡眠。避免倒班工作。無論是否用藥，應鼓勵患者日間安排小睡，緩解困倦，避免事故。藥物可選：莫達非尼100~400mg/d分早、中2次。哌甲酯緩釋片18~54mg/d，分次服用。對于猝倒癥狀，可選用文拉法辛75~150mg/d清晨睡前服用。三、不寧腿綜合征不寧腿綜合征(resdesslegssyndrome，RLS)是感覺運動性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，以夜間安靜狀態(tài)下出現(xiàn)雙下肢深部難以描述的不適感，有活動下肢的欲望為主要表現(xiàn)。少數(shù)患者可以出現(xiàn)于上肢、肩部、下腹部等不典型部位。歐美國家的患病率5%~10%?！静∫颉吭l(fā)性有家族聚集性，研究證實與BTBD9、MEISI、MAP2K5/LBXCOR和PTPRB基因變異有關。繼發(fā)性缺鐵性貧血、多次孕產(chǎn)史、大量出血史可致鐵儲備不足，血清鐵蛋白降低。腎功能不全患者、血透患者、帕金森病，以及使用某些抗抑郁藥物、抗組胺藥物、多巴胺受體拮抗劑的患者易發(fā)生繼發(fā)性RLSo【臨床表現(xiàn)】發(fā)病年齡跨度大，兒童到老年均可發(fā)病。以40歲以上的中老年人多見。女性多于男性。晚上靜臥入睡時或長時間下肢放松休息時出現(xiàn)癥狀。雙側小腿深部不適常見，也累及足踝和膝部。腿內(nèi)蟲走、酸、脹痛等難以形容的感覺，有反復活動下肢的欲望。后期可以累及上肢，并在日間久坐后出現(xiàn)癥狀?；顒邮芾壑w可快速緩解癥狀，靜止后不適感復現(xiàn)?；颊咭虼溯氜D起臥，影響入睡。原發(fā)患者無神經(jīng)系統(tǒng)異常體征。SPECT檢查可發(fā)現(xiàn)i23I-IBZM紋狀體多巴胺D2受體結合率降低?！驹\斷與鑒別診斷】診斷標準的主要依據(jù)：因腿部不適引起的活動下肢的強烈愿望，并符合：①在安靜狀態(tài)下出現(xiàn)或加重；②可在活動后部分或者完全緩解；③癥狀主要出現(xiàn)在傍晚或夜間，即使日間有癥狀，日間癥狀輕于夜間。患者因此出現(xiàn)睡眠、情緒和社會功能障礙。應注意