慢性腰痛康復的臨床路徑

疼痛的特點疼痛的本質：傷害性刺激被感受器感知、上傳到大腦，為大腦認知并伴隨情緒改變骨科疼痛：多數位于關節(jié)周圍區(qū)域，勞累后加重，休息可減輕活動產生對關節(jié)的負荷，當關節(jié)及周圍組織無法應對這種負荷時，組織受到傷害，就可能產生疼痛可能導致腰痛的四個環(huán)節(jié)腰部組織結構的損傷及繼發(fā)的病理變化感覺傳入系統的病理改變：復雜性局部疼痛綜合征（CRPS）、神經病理性疼痛如截癱神經痛大腦認知的改變情緒改變：焦慮與抑郁損傷破壞模式身體承受高的負荷就會導致脊柱組織的某種形式的損傷，而進一步負荷就會導致進一步的損傷，無論是短時間內發(fā)生的超過極限的負荷，還是一定強度的循環(huán)負荷長時間作用于脊柱組織，就會導致損傷，如果持續(xù)的損傷超過修復能力（修復能力往往因各種原因而受到抑制），就出現慢性的損傷和慢性疼痛“U”型關系大量的流行病學調查表明，這樣簡單、直觀、符合邏輯的模型并不足以解釋現在所觀察到的現象更準確的一個模型提出了“U”型關系，即長時間的低負荷（如長時間臥床休息）會導致組織的退化及營養(yǎng)不良（尤其是椎間盤、軟骨等內部無血管的組織），而過高的符合會導致勞損。在“U”的底部，適當的負荷促使組織通過適應性生長變得更為強壯。在“U”兩端，正常組織應對過高的負荷或脆弱的組織應對正常的負荷，都可能產生損傷社會心理模式但是，這一模型也僅僅是一種理論上的近似推測，與現實中復雜的臨床表現之間有著巨大的差距。毫無疑問的是，損傷和疼痛之間的聯系是復雜的，目前任何機械模型都不足以完全解釋腰痛這一主觀感受及患者的疼痛行為的許多方面的問題一些學者提出生物社會心理模型來填補以上模型的缺陷。它認為，腰部疾患的部分原因源于脊柱組織的損害，但急性的損傷應該被身體組織逐漸修復，其臨床表現就是疼痛的逐漸緩解并最終消失。慢性腰痛長期存在這一事實，提示存在導致恢復功能出現障礙的因素最有希望的解釋是社會心理因素第一節(jié)腰部的生物力學【力】是作用在身體上使之產生位移或變形的作用。它是一個矢量，有大小和方向。力的單位是牛頓，大約9.8N=1kg。如果壓縮物體則為壓力，拉開物體則為張力，既不壓縮也不拉開而使物體變形者為剪力。一個力可以應用兩個分力來表示，這兩個力通?；ハ嘧饔脼橹苯恰緫Α烤褪秦摵蓮姸龋扔谧饔糜趩挝幻娣e上的力?！緩澢亍窟@是測試作用在物體上力的彎曲作用的指標。它等于力的大小與力和選定的旋轉中心之間的力臂的乘積，因此它的單位是牛頓米【損傷】可以定義為對形變抵抗能力的永久的損害腰椎受力分析許多軀干肌肉與脊柱長軸平行，當背肌產生保護和拉動脊柱的張力時，也會產生作用于脊柱的很高的壓力。因此，背部肌肉可以說是脊柱最好的朋友和最壞的敵人。即使在放松的直立或坐位，肌肉產生的張力也相當于自上而下的體重的2倍在活動時如前屈并抬起重物，背肌需要產生更大的力來克服上身的重力作用及所抬舉物體的重量有研究報告，腰椎間盤的壓力在平躺時候是150N～250N，直立位時是500N～800N，挺直坐位時是700N～1000N，當彎腰抬起10kg的重物時候是1900N另一個生物力學試驗報告，在健康青年分別提起14kg和29kg的重物的時候，L4/5椎間盤的壓力大約分別升高到4kN和腰椎的姿勢腰椎關節(jié)突的面積很小，因此壓力的改變很容易導致關節(jié)突關節(jié)面上所承受的壓強的改變在中立位，大約只有1%的壓力通過關節(jié)突向下傳遞而當腰椎前凸加大到2o時，壓力增加到16%。而且，前凸這一姿勢使增加的壓力主要集中于關節(jié)面的下緣，所以進一步導致非常高的應力集中而當腰椎輕度前屈時，上關節(jié)突與下關節(jié)突的關節(jié)面比較平行，則兩者之間的接觸應力也比較小。與中立位相比,中度屈曲時,腰椎管的橫截面積增加達到12%,而后伸時降低達到15%。在后伸位椎管容積減少的原因有兩個，一個是黃韌帶向前膨隆，另一個是后伸位導致構成椎管側壁的椎弓根更加靠近。老年人黃韌帶彈性下降，在腰椎后伸時，黃韌帶無法像年輕人那樣彈性回縮，而是形成皺褶，當這些皺褶向前侵入椎管時，就更進一步加重了椎管的狹窄。腰椎管狹窄的病人出現間歇跛行可用這一機制解釋總的來講，一個姿勢對于椎間盤組織、關節(jié)突關節(jié)、韌帶組織產生的作用是不同的，綜合各方面的生物力學研究，可以認為：靜態(tài)下輕度屈曲是更可取的，運動中輕度后伸是有一定優(yōu)點的平腰姿式會更舒服。比如，站立時一只腳放在前面的小凳子或磚塊上，或者蹺起二郎腿，都是要把腰椎從后伸的位置改變?yōu)檩p度前屈的位置。理想的站姿或坐姿是沒有的，因為任何一個姿勢維持久了都會導致某部分結構持續(xù)的受到壓力。所以，間歇性調整姿勢是很重要的穩(wěn)定?。╯tabilisor）與運動?。╩obilisor）

局部肌肉（Local）與全局肌肉（Global）Rood(1972)根據功能的不同，將背部肌肉區(qū)分為穩(wěn)定肌和運動肌兩類穩(wěn)定肌通常位于深部、具有單關節(jié)或者單一節(jié)段分布、通過離心收縮控制椎體活動和具有靜態(tài)保持能力；運動肌一般位于表層、具有雙關節(jié)或者多關節(jié)分布、通過向心收縮控制體的運動和產生功率穩(wěn)定肌與運動肌比較位于背部深層腱膜狀（aponeurotic）慢肌為主耐力活動時激活選擇性弱化募集較差，可以被抑制在30－40％MVC條件下激活位于背部淺層梭狀（fusiform）快肌為主爆發(fā)性活動時激活優(yōu)先募集縮短和緊張在大于40％MVC條件下激活穩(wěn)定肌運動肌Bergmark（1989）還根據肌肉解剖位置的差異，將背部肌肉分為局部肌肉和全局肌肉局部肌肉通常均起源于脊椎，它們的活動控制脊柱的彎曲度和維持脊柱的機械穩(wěn)定性；多裂肌是最重要的局部肌肉全局肌肉一般連接胸廓和骨盆，這些肌肉收縮通?？梢援a生較大的力量腰大肌、最長肌胸段會對腰椎施加強大的拉力，可能是某些患者腰痛的原因之一腘繩肌過度緊張在提高髖關節(jié)穩(wěn)定性的同時，可能通過改變骨盆前傾角對腰椎受力產生影響腰椎的穩(wěn)定機制"Global"muscles"Local"muscles腹直肌

腹內外斜肌豎脊肌腰方肌腹橫肌多裂肌腰大肌膈肌ThePelvicfloor植物神經肌肉系統內層肌肉系統（局部穩(wěn)定?。樯窠浘W絡所控制，意識無法直接控制。在外層運動肌開始收縮前和收縮時，神經網絡按照自己收集的信息（本體感覺等）制定工作計劃，控制和協調內層肌肉為運動服務，意識不能持續(xù)的干預這一過程神經網絡的興奮度依賴于大量傳入的神經沖動，當人體站立時，此一系統時刻感知著外界環(huán)境和人體運動系統的各種情況并作出反應。所以臥床48小時（或失重）后內層肌肉（多裂肌）開始萎縮，原因在于神經網絡系統活性的下降神經網絡活性下降甚至關閉后，關節(jié)穩(wěn)定性必然下降并帶來疼痛（快速大重量牽引、長期臥床、劇烈疼痛等都可能會導致這一情況）。意識無法重新激活這一系統由于神經網絡系統的興奮依賴于大量的感覺傳入信息（類似于網狀上行系統對清醒意識的作用），因此針灸、懸吊運動訓練、本體感覺訓練等治療的機制之一可能在于創(chuàng)造了大量的傳入沖動在不穩(wěn)定平面上作訓練是治療的基本原則。同樣，快走、騎車、自由泳、倒走等運動會使軀干產生扭轉動作，導致腰椎的旋轉，對腰椎周圍感受器的刺激較強，也會產生治療作用，并可同時鍛煉內層肌肉。研究顯示，每天騎自行車半小時腰痛發(fā)病率較低始于椎間盤的脊柱退變過程椎間盤組織的力學強度高于相鄰的椎體終板下骨。當腰椎載荷超過極限時，終板下骨首先破裂，髓核突入椎體的松質骨中（許莫氏結節(jié)），椎間盤壓力得以減低年輕人富含水分的髓核在壓力下變形、移動，可有效地將椎體間壓力分散軀干屈曲位，后側纖維環(huán)在拉應力下繃緊。壓力集中于椎體導致椎間盤內壓增加，在壓力的驅使下髓核向后移動，對后側纖維環(huán)產生進一步壓力。如纖維環(huán)內層斷裂，富含神經末梢的外層纖維環(huán)在壓力的刺激下，可能成為腰痛的來源之一始于椎間盤的脊柱退變過程軀干伸展位，后側纖維環(huán)彎曲變形可突入椎管2mm；椎管容積減少；關節(jié)突關節(jié)壓力急劇增高軀干伸展位，椎體間壓力部分轉移到關節(jié)突關節(jié)上，椎間盤內壓力減少，髓核向前移動髓核向椎體、纖維環(huán)方向的突出將降低椎間盤內壓，可能導致髓核細胞分泌基質的速率降低，可能加速椎間盤的老化老化的椎間盤：髓核水分減少（MRI表現為黑間盤）、纖維化，纖維環(huán)彎呈發(fā)卡樣改變、可突入椎管，成為椎管狹窄的原因始于椎間盤的脊柱退變過程椎間盤的老化導致壓力不能很好的分散，應力集中導致椎體終板炎，椎間不穩(wěn)導致外層纖維環(huán)（起韌帶樣作用）在椎體上的附著點損傷、炎癥、鈣化（牽張性骨刺）終板炎、纖維環(huán)的退變導致椎間盤的營養(yǎng)進一步惡化，加速髓核退變；髓核退變反過來加速椎體、關節(jié)突關節(jié)的退化老年人髓核纖維化，很少出現急性椎間盤突出應力集中首先導致椎體退化，隨后人體將壓力向關節(jié)突關節(jié)轉移，導致關節(jié)突炎癥與退變第二節(jié)腰痛的核心病理變化及臨床分型慢性腰痛的原因腰部承受的負荷超過上限：長期保持一個姿勢（出租車司機）、過度負荷（搬運工）、身體姿勢異常（平足）、急性扭傷；過度休息導致肌肉、軟骨萎縮遺傳因素：組織較脆弱、修復能力緩慢、結構發(fā)育異常腰部多裂肌功能下降衰老：軟骨、椎間盤的退化運動系統疾病的病理過程結構上的問題導致力量在關節(jié)區(qū)域的分布和傳遞異常(通常無法逆轉這一過程）控制上的問題（局部穩(wěn)定性下降）導致力量在關節(jié)區(qū)域的分布和傳遞異常(通常可以逆轉這一過程）力量在關節(jié)區(qū)域的分布和傳遞異常導致這一區(qū)域的結構微型、反復的損傷，出現慢性疼痛損傷激發(fā)修復反應，慢性勞損導致慢性炎癥在機械性損害（局部不穩(wěn)定）和化學性損害（慢性炎癥）的長期作用下，出現結構改變（代償與永久損壞）結構的代償性表現：關節(jié)骨質增生、韌帶鈣化、關節(jié)囊鈣化、突出的椎間盤鈣化（后三者是椎管狹窄的主要原因）結構的永久性破壞：纖維環(huán)的斷裂、關節(jié)軟骨的退變70%患者有遺傳因素對疾病的整體認識早期以機械性不穩(wěn)定為主，中期出現炎癥，晚期為結構破壞（間盤突出）和增生機械性不穩(wěn)定：運動訓練和生活指導，急性期輔助以矯形器炎性：藥物、理療、針灸、按摩，生活指導，牽伸和有氧訓練，微創(chuàng)手術（射頻和激光）結構破壞和增生：肌肉能力增強的代償（張國政）、肌肉保護韌帶（本題感覺訓練和肌肉力量訓練）、生活方式指導、矯形器（圍領和足墊）、生活環(huán)境的改變（冬天到海南）、體位代償（腰椎間盤突出和腰椎管狹窄患者的腹肌訓練）、手術通過詢問病史推測腰痛的原因疼痛的位置：縱形、游走性疼痛（最長肌過度緊張）、中線區(qū)疼痛（椎間盤源性、韌帶源性）、椎旁（多裂肌功能下降、關節(jié)突炎癥、關節(jié)囊撕裂）疼痛的時間疼痛與姿勢變換之間的關系既往治療的效果體檢直腿抬高試驗與后伸內旋髖關節(jié)：區(qū)別腰椎間盤突出與梨狀肌緊張綜合征弱鏈測試檢查腰部多裂肌情況檢查軟組織有無攣縮檢查背肌痙攣情況主動、被動活動腰部：前屈、后伸各5次，癥狀有無減輕、加重或無變化坐位檢查：屈曲坐位疼痛減輕、挺直坐位加重提示椎間盤源性腰痛的可能影像學檢查影像學的異常并不能確定腰痛的原因，只能提供參考基于生物力學分析的慢性腰痛臨床分型神經肌肉型關節(jié)突型椎間盤源性梨狀肌緊張綜合癥型姿勢型關節(jié)囊及韌帶型混合型其他型（腰椎骨折、腰椎滑脫、腰椎手術失敗綜合癥、強直性脊柱炎等）基于分型的處理原則健康教育（所有患者）伸展性訓練（神經肌肉型、椎間盤源性等、梨狀肌緊張綜合癥型、關節(jié)囊及韌帶源性）屈曲方向訓練（關節(jié)突型等）肌肉牽伸及放松技術（反向牽伸、拮抗肌訓練、肌肉松弛劑妙納或巴氯酚）姿勢校正技術：ICB鞋墊炎癥控制技術（脈沖短波、扶他林等）ICB生物力學支撐鞋墊TheSacroiliac,Pubic,andHipjoints骶髂，恥骨，髖關節(jié)脈沖治療儀TECHNIQUE?Step5.Supra-PelvicCompressionTests

(forQuadratusLumborumm.involvement)第5步盆腔上方壓迫測試（涉及腰方?。㏄osteriorHipAdjustment后方髖關節(jié)調整

SCP:PosterioraspectofthegreatertrochanterSCP:大轉子的后面

LOD:AnteriorLOD:前

Setting:HighorMedium設置：高或中PosteriorHipAdjustment(ForLossofHipInternalRotation)后方髖關節(jié)調整（髖關節(jié)內旋受損）LateralHamstringAdjustment側面大腿肌肉調整SCP:Taught/TenderareaofmusclebellyofBicepsFemorismSCP:股二頭肌肌腹的敏感壓痛處

LOD:Anterior

LOD:前

Setting:MediumorLow設置：中或低LateralHamstringAdjustment側面大腿肌肉調整第三節(jié)慢性腰痛康復的臨床路徑疼痛是最好的老師怎么舒服怎么來蹲著、靠著、空著手、蜷著腿躺著、小步快走提肛、收下頜，持續(xù)6秒鐘，重復10次圍腰應用最好不要超過三周健身球練習神經肌肉型腰痛兩周內多數患者明顯減輕90%患者明顯改善治療持續(xù)2個月使用懸吊運動訓練治療，多數患者第一次即感覺明顯減輕伸展性訓練、牽伸技術兩個亞型：多裂肌功能下降型、合并外層肌肉緊張型多裂肌功能下降型：伸展性訓練合并外層肌肉緊張型：伸展性訓練、牽伸緊張的肌肉（髂腰肌、腘繩肌、最長肌等）、腹肌訓練多裂肌功能下降型

【病因】腰椎的局部穩(wěn)定肌主要是多裂肌的功能下降。病史數月者，主要是運動感覺系統對多裂肌的控制紊亂；如病史超過6個月，多裂肌明顯萎縮，既包括神經功能的紊亂，也包括肌肉的萎縮?！九R床表現】腰痛勞累后加重，休息可減輕。腰痛部位多位于單側，或一側較重、對側較輕，多數相當于L4/5一側旁開3cm處。懸吊運動弱鏈測試陽性，且陽性的一側往往位于腰痛的一側（測試左側腰部弱鏈陽性，病人也多感覺左側腰痛明顯）訓練后弱鏈可明顯改善并伴隨著癥狀的迅速減輕?！局委煛繎业踹\動訓練。使用徒手操和康復球球操訓練有一定作用。對患者進行健康教育（腰背學校），指導其每天小步快走半小時，時速6kg/h。健身球練習合并外層肌肉緊張型【病因】腰椎的局部穩(wěn)定肌主要是多裂肌的功能下降，運動肌群代償性緊張。常見于性格比較堅強的人群，往往在腰部受傷后仍堅持工作，在此情況下，腰背部的運動肌群（主要是骶棘肌，包括髂肋肌、最長肌等）被迫過度工作，最終形成了錯誤的工作模式。此類患者面對雙重問題，多裂肌的功能下降使腰椎的穩(wěn)定性下降，與此同時，持續(xù)緊張的骶棘肌又對腰椎造成了持續(xù)不斷的過度壓力。病人慢性疼痛，休息緩解不明顯，但也有部分人群臥床能減輕。多數患者主訴疼痛的區(qū)域位于骶棘肌的走形區(qū)域，部分患者主訴疼痛為游走性（因在不同時間，骶棘肌的過度緊張與勞損可交替發(fā)生在不同的肌束）。觸診發(fā)現骶棘肌肌肉張力明顯增高，可伴隨有腘繩肌、髂腰肌的過度緊張及肌肉的短縮采取以俯臥位訓練為主的懸吊運動訓練。指導患者進行腹肌訓練，通過腹肌的緊張抑制伸肌群的緊張（交互抑制原理，屈肌群緊張時，伸肌群自動放松），動作為屈髖屈膝姿勢下完成的仰臥起坐。同時進行各種牽伸訓練，如被動牽伸髂腰肌、腘繩肌、骶棘肌等?？煽诜∪馑沙趧┟罴{，如有效，可連續(xù)口服6個月。多進行溫熱治療。對患者進行健康教育（腰背學校），指導其每天小步快走半小時，時速6kg/h梨狀肌緊張綜合征型傳統理論認為梨狀肌綜合征與外傷等導致梨狀肌攣縮有關，我們認為發(fā)病原因可能如下：腰椎的穩(wěn)定肌群（多裂肌和）功能下降，導致行走中腰椎伸展動能不足，在髖關節(jié)伸展位梨狀肌代償性緊張?zhí)峁┩庑齽幽芗右匝a償，長期過度工作誘發(fā)局部肌肉出現痙攣，當患者坐骨神經解剖變異由梨狀肌之間穿行時被持續(xù)痙攣的梨狀肌卡壓可導致坐骨神經痛。單純的按摩、理療可緩解緊張的梨狀肌，但不能根治使用懸吊運動伸展性訓練一次見效，多數五次可基本痊愈。勞累后可復發(fā)大部分患者腰痛或曾腰痛，少數患者從未感到腰痛。一側的髖關節(jié)疼痛、不適或涼麻感。同側的大腿疼痛或涼麻不適感，少數患者放射至小腿。后伸內旋髖關節(jié)可緩解下肢疼痛（此一姿勢牽伸梨狀肌，使緊張的肌肉松弛，從而減少對坐骨神經的刺激）。直腿抬高試驗陰性。CT或MRI檢查沒有發(fā)現明顯的腰椎間盤突出，或雖然有明顯的腰椎間盤突出，但并不能解釋患者的癥狀，典型的情況有兩種：突出較嚴重但為中央型突出，未壓迫患側的神經根；椎間盤突出，但突出偏向于疼痛下肢側的對側，不能解釋下肢放射性疼痛的來源治療：懸吊運動訓練。使用徒手操和康復球球操訓練有一定作用。后伸內旋髖關節(jié)可迅速緩解癥狀。梨狀肌表面熱敷、按摩有一定作用關節(jié)囊及韌帶源性腰痛【病因】腰椎的局部穩(wěn)定肌主要是多裂肌的功能下降、關節(jié)囊的陳舊性損傷、韌帶勞損?！九R床表現】平時無明顯的腰痛，但每年腰扭傷數次，有時僅僅是簡單的刷牙、穿襪子等日常生活動作也會腰部扭傷；韌帶源性可在完全屈曲位并放松背肌的情況下疼痛加重【治療】伸展性訓練，懸吊運動訓練效果好。使用徒手操和康復球球操訓練有一定作用。對患者進行健康教育（腰背學校），指導其每天小步快走半小時，時速6kg/h。緩慢起效，療程2到3個月椎間盤性腰痛【病因】與椎間盤的盤內破裂有關?！九R床表現】多見于四十歲以下的患者。晨起腰痛，活動后減輕。久坐或勞累后加重。部分年輕患者屈曲位加重、伸展位減輕。MRI可見單個或多個的腰椎間盤異常信號，以L4/5和L5/S1多見?！局委煛坎糠只颊呖稍囆猩煺剐杂柧?。脈沖短波可臨時減輕疼痛。久坐或勞累后加重的患者，提示腰椎穩(wěn)定性下降，進行懸吊運動訓練可能有一定幫助。生活指導及減輕工作壓力可有效地幫助患者。接受微創(chuàng)治療（如腰椎間盤射頻治療）后，部分患者的近期療效較好。療效差或中度有效，2到4周見效姿勢型先天性脊柱側彎、特發(fā)性脊柱側彎、休門氏?。ㄇ啻浩隈劚常?、腰椎骨折等均可造成腰椎正常的生理曲度消失，導致腰椎承受的負荷分布不均，關節(jié)及椎間盤早期退變出現疼痛。同時，肌肉代償性緊張試圖糾正姿勢或平衡身體的重心，導致肌肉勞損。平足可導致腰椎關節(jié)突壓力增加；各種原因導致的骨盆前傾角度的改變可能影響腰椎應力的分布，導致腰痛所有病人都應接受專業(yè)脊柱外科醫(yī)生或骨科醫(yī)生的評估，確定有無手術指征?！九R床表現】在畸形區(qū)域的背肌緊張、疼痛，彌漫性的腰痛等。X光可見明顯的腰椎畸形?！局委煛可钪笇?、物理因子治療及腰椎穩(wěn)定性訓練（包括徒手操、球操和懸吊運動訓練），僅能減輕疼痛。ICB矯形鞋墊關節(jié)突型腰痛老年患者腰椎骨性關節(jié)炎主要為腰椎關節(jié)突關節(jié)的炎癥，表現為晨起腰痛加重、活動后減輕。變換體位時多有疼痛屈曲方向訓練：指導患者采取輕度前傾體位，進行腹肌訓練炎癥控制技術：可使用脈沖短波治療控制炎癥?？诜鏊?周內可明顯減輕。勞累、扭傷等原因導致復發(fā)附錄——醫(yī)生診斷腰痛患者時經常用到的診斷【韌帶扭傷】沒有特異性的檢查和治療，為臨床診斷?！炯∪馀繜o特異性檢查，為臨床診斷?！炯∪獐d攣】肌肉痙攣的觀察者之間的一致性是很差的，即同樣的病人，可能第一位診斷的醫(yī)生認為其有肌肉痙攣，而第二位醫(yī)生會認為其肌肉的張力是正常的。因此，讀者可以理解，這種一致性很差的診斷并不可靠?！炯ね袋c】一致性很差，為臨床診斷。【髂嵴綜合征】髂后上嵴內側壓痛很常見,很多作者解釋為肌肉扭傷\韌帶扭傷\臀上皮神經卡壓，更多的是為臨床診斷【腰椎滑脫】腰椎滑脫可大致分為兩種：假性滑脫（椎間盤退變導致），真性滑脫（主要是上關節(jié)突和下關節(jié)突之間的峽部斷裂導致），前者主要見于老年女性，滑脫僅為Ⅰ度，很少進行性加重。后者多數是一種獲得性的缺損，最常見的原因是腰部反復的屈伸和扭曲。但約有7%的真性腰椎滑脫患者無癥狀，更多的假性滑脫患者僅在體檢時偶然發(fā)現，所以影像學診斷有滑脫的患者并不能將滑脫確定為腰痛的唯一原因【骶髂關節(jié)疼痛】唯一被證明的診斷方法是骶髂關節(jié)內注射封閉，應用這種方法，有作者推測在L5～S1節(jié)段以下的慢性腰痛患者中骶髂關節(jié)疼痛的發(fā)病率為20%。而即使是確診的骶髂關節(jié)疼痛的患者中，也很難確定病理機制【節(jié)段性不穩(wěn)定或腰椎節(jié)段性不穩(wěn)定】被廣泛認可,但缺乏統一、明確的診斷標準。其病理本質是完全推測或非特異性的，相當于關節(jié)突關節(jié)疼痛、椎間盤源性疼痛、肌肉緊張或其他的疼痛。缺乏客觀依據。另外，沒有研究表明兩個觀察者之間可以在診斷上一致【硬脊膜疼痛】有理論認為硬脊膜是腰痛和放射痛的根源，但沒有關于導致硬脊膜疼痛的病理數據。有人認為硬脊膜可能受到椎間盤突出導致的硬膜外炎癥物質的影響，但是這種模型還沒有被發(fā)現【關節(jié)突關節(jié)疼痛】關節(jié)突封閉的對照研究表明，在老年人群中，關節(jié)突關節(jié)痛的發(fā)病率在40%左右，在年輕人及工作中腰背勞損的工人中，發(fā)病率僅僅是10%～15%。生物力學研究發(fā)現腰椎強迫后伸會導致關節(jié)突關節(jié)損傷，其關節(jié)囊在后旋的下關節(jié)突的作用下撕裂，扭轉損傷則導致對側關節(jié)突的撞擊骨折、同側的關節(jié)囊則會撕裂。然而實際上，在臨床患者中很少有人遭受過如此嚴重的損傷。而關節(jié)突關節(jié)疼痛在老年人中高發(fā)的事實表明，其生物力學的機制更可能為循環(huán)負荷下的疲勞損傷。另外，也沒有直接的證據可以證明確定的關節(jié)突病理改變會導致關節(jié)突疼痛，因此，關節(jié)突關節(jié)突痛更多的是一種臨床診斷【椎間盤源性疼痛】在臨床上,椎間盤源性疼痛缺乏診斷的確切性。診斷腰椎間盤