小兒呼吸道感染抗菌藥物合理應(yīng)用

1呼吸道感染是最常見的疾病目前對(duì)呼吸道感染的抗菌藥物治療仍停留于經(jīng)驗(yàn)性使用2男性，4歲發(fā)熱3天，體溫39-40℃，伴輕度咳嗽，無鼻塞流涕。無腹痛腹瀉嘔吐。精神可，面色紅，咽紅腫脹，肺呼吸音粗，無干濕羅音。心聽診無殊。腹平軟，神經(jīng)系統(tǒng)無殊。血常規(guī)：WBC6.5×109/LN69%CRP12mg/L需要用嗎？用什么種類？具體用法？是否需要聯(lián)合使用？用多長時(shí)間？4治療性應(yīng)用--具有臨床與實(shí)驗(yàn)室感染證據(jù)（細(xì)菌/支原體/衣原體/立克次體等）預(yù)防性用藥---僅用于外科圍手術(shù)期及符合預(yù)防用藥指征的非手術(shù)病人5有臨床與實(shí)驗(yàn)室感染證據(jù)：細(xì)菌/肺炎支原體等培養(yǎng)、抗原檢測、抗體檢測或PCR陽性（注意假陽性與假陰性）非特異性證據(jù)：如血象、CRP、PCT等臨床證據(jù)：黃痰、膿胸等癥狀特點(diǎn)6多數(shù)患兒無指征，限于疑為細(xì)菌、支原體、衣原體感染；病毒感染疑有繼發(fā)細(xì)菌感染者；年齡<3歲或>60歲；周圍血象WBC

>10×109/L，N>80%7早期、病毒感染者無指征，限于明確為急性細(xì)菌性、MP、CT、CP感染者伴免疫缺陷或原有呼吸道疾患者病毒感染病程>=7天，咳嗽明顯加重伴痰量增多和或膿痰增多者血WBC升高者8多數(shù)患兒無指征，限于病情嚴(yán)重者病程>=7天早產(chǎn)、營養(yǎng)缺乏者明確為急性細(xì)菌感染者伴免疫缺陷或心肺疾患者9單純病毒性肺炎無指征？年齡＜3歲、原有基礎(chǔ)的心肺疾患、重癥肺炎、胸片已有明顯斑片狀陰影、病變呈灶性或葉性浸潤特征時(shí)有應(yīng)用指征.10以下呼吸道感染如無細(xì)菌感染證據(jù)可不用抗菌藥物:有明顯卡他癥狀的上感急性喉炎或喉氣管支氣管炎(Croup)毛細(xì)支氣管炎11防止原有感染的復(fù)發(fā)（如風(fēng)濕熱患兒的鏈球菌感染）預(yù)防潛在感染的激活（如隱性結(jié)核感染但需接受糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑治療者）免疫抑制患兒的機(jī)會(huì)性感染高?；純号c易感病原體接觸后（如流行性腦脊髓膜炎、結(jié)核病、新生兒眼炎、百日咳等密切接觸的易感兒童）分析可能的致病微生物，及其耐藥性掌握藥物的抗菌活性、藥代動(dòng)力學(xué)與藥效動(dòng)力學(xué)、不良反應(yīng)等患兒的生理、病理與免疫狀態(tài)13機(jī)體吸收分布代謝排泄抗菌藥物致病菌抗

菌

作

用耐

藥吞14噬作用感染不良反應(yīng)青霉素類頭孢菌素類大環(huán)內(nèi)酯類

林可霉素和克林霉素化學(xué)合成抗菌藥物—SMZ-TMP、甲硝唑利福霉素類---利福平、利福霉素等氨基糖苷類和氯霉素類、四環(huán)素類其它15機(jī)體吸收分布代謝排泄抗菌藥物致病菌抗

菌

作

用耐

藥吞16噬作用感染不良反應(yīng)兒童RI病原學(xué)診斷依據(jù)流行病學(xué)資料（臨床經(jīng)驗(yàn)）臨床特點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查17急性鼻咽炎

90%以上由病毒引起，少數(shù)病例可由細(xì)菌、支原體引起。病毒感染者如病程超過3~5天大多合并細(xì)菌感染。急性咽炎

細(xì)菌或病毒、支原體。①咽結(jié)膜熱-腺病毒；②鏈球菌咽炎；③咽后壁膿腫以金黃色葡萄球菌和鏈球菌為主。18CAP常見病原：細(xì)菌、病毒、支原體支原體、衣原體和某些病毒（如漢坦病毒等）、細(xì)菌（如嗜肺軍團(tuán)菌等)又稱為非典型肺炎病原。必須注意小兒CAP往往有混合病原感染。年齡越小，混合感染的幾率越高。20肺炎鏈球菌是各年齡期CAP主要病原，而伴隨其始終的是各種呼吸道病毒。流感嗜血桿菌（主要是b型）肺炎有年齡分布特征，好發(fā)于3個(gè)月至5歲組；腸桿菌、CT主要發(fā)生在3個(gè)月以內(nèi)的小嬰兒；MP、CP作為肺炎病原的重要性隨年齡而增加，多見于5歲以上。(1)腋溫≥38．5℃(2)呼吸增快(3)存在胸壁吸氣性凹陷(4)可有兩肺干濕羅音，幾乎沒有喘鳴癥狀，如有喘鳴者應(yīng)首先考慮是病毒或MP

感染所致或伴有基礎(chǔ)性疾病(5)臨床體征和胸部X

線片(簡稱胸片)呈肺實(shí)變征象，而不是肺不張征象(6)尤其要注意可能并存其他病原感染。22非特異性診斷指標(biāo)對(duì)判斷細(xì)菌或支原體可能有一定的參考價(jià)值如血白細(xì)胞總數(shù)和分類計(jì)數(shù)CRP、PCT、AKP、NBTCGA25常用方法：培養(yǎng)、抗原抗體方法、分子生物學(xué)（PCR）病毒、支原體感染的診斷相對(duì)較容易，而細(xì)菌性肺炎的確診較為困難陰性不能排除標(biāo)本不合格、送檢不及時(shí)

抗生素的早期應(yīng)用技術(shù)質(zhì)控與培養(yǎng)基要求陽性不能確定咽部污染：正常菌群？抗菌藥物使用或有結(jié)構(gòu)性肺病：定植菌？抗菌藥物的選擇無菌標(biāo)本培養(yǎng)

：如胸水、血（受早期抗菌藥物的影響）+PCR呼吸道標(biāo)本定量培養(yǎng)呼吸道標(biāo)本半定量培養(yǎng)28肺炎鏈球菌：PSSP首選青霉素或阿莫西林，PISP首選大劑量青霉素或阿莫西林，PRSP首選頭孢曲松、頭孢噻肟、萬古霉素或利奈唑胺。流感嗜血桿菌或卡他莫拉菌—首選阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦或阿莫西林/舒巴坦，備選第2或3代頭孢、新大環(huán)內(nèi)酯類；葡萄球菌—MSSA/MSCNS首選苯唑西林或氯唑西林、第1或2代頭孢，備選萬古霉素；MRSA/MRCNS首選萬古霉素,備選利奈唑胺，嚴(yán)重者可聯(lián)用利福平

A群鏈球菌----首選大劑量青霉素、阿莫西林、氨芐西林，備選頭孢曲松、頭孢噻肟大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等：不產(chǎn)ESBLs

菌應(yīng)依據(jù)藥敏選藥，首選第3代或第4代頭孢菌素或哌拉西林等廣譜青霉素，備選替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦；產(chǎn)ESBLs

菌輕中度感染首選替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦，重癥感染或其他抗菌藥物治療療效不佳時(shí)選用亞胺培南、美羅培南、帕尼培南。產(chǎn)AmpC

酶者可首選頭孢吡肟，備選亞胺培南、美羅培南。30MP、衣原體、百日咳桿菌—首選大環(huán)內(nèi)酯類，8歲以上可選擇多西環(huán)素等嗜肺軍團(tuán)菌--首選大環(huán)內(nèi)酯類，可聯(lián)用利福平31輕度CAP

可在門診治療，可以口服抗菌藥物治療，不強(qiáng)調(diào)抗菌藥物聯(lián)合使用，過多考慮病原菌耐藥是不必要的。重度CAP

應(yīng)該住院治療，初始經(jīng)驗(yàn)性選擇胃腸道外抗菌藥物治療，多選擇靜脈途徑給藥。要考慮選擇的抗菌藥物能夠覆蓋SP、HI、MC、和SA，還要考慮MP和CP的可能和病原菌耐藥狀況。32年齡可能病原體推薦藥物1-3個(gè)月患兒警惕沙眼衣原體、病毒、百日咳桿菌和肺炎鏈球菌4個(gè)月-5歲的患兒除了RSV外，主要是肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌首選阿莫西林(80-90mg/kg.d)或阿莫西林/克拉維酸(7:1)

、頭孢羥氨芐、頭孢克洛、頭孢丙烯、頭孢地尼等。；如懷疑早期SA肺炎，應(yīng)先考慮口服頭孢地尼；備選阿奇霉素5歲以上患兒主要病原除了肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌以外，非典型病原體占重要地位機(jī)體吸收分布代謝排泄抗菌藥物致病菌抗

菌

作

用耐

藥吞35噬作用感染不良反應(yīng)患兒年齡與免疫功能狀況疾病嚴(yán)重程度患兒肝腎功能36動(dòng)、三凹征)臨床特征輕度CAP重度CAP一般情況好差拒食或脫水癥無有意識(shí)障礙無有呼吸頻率正?；蚵栽隹烀黠@增快*紫紺無有呼吸困難(呻吟、鼻翼扇無有肺浸潤范圍≤1/3的肺多肺受累或≥2/3的肺胸腔積液無有脈搏血氧飽和度>0.96≤0.92肺外并發(fā)癥無有判斷標(biāo)準(zhǔn) 出現(xiàn)上述所有表現(xiàn)存在以上任何一項(xiàng)注：*

呼吸明顯增快：嬰兒RR>70次/min.年長兒RR>50次/min中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2013;51(11):856-862.早產(chǎn)兒和低體重、出生時(shí)窒息和羊水吸入；營養(yǎng)不良、佝僂病、貧血；經(jīng)常感冒或患肺炎；原有先心等心肺疾病、免疫缺陷病、遺傳代謝病、腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、泌尿系統(tǒng)慢性疾病等；長期使用激素或免疫抑制劑者。39用藥途徑劑量足夠能口服盡量口服，盡量減少靜注及皮膚粘膜局部使用注意個(gè)體差異性（年齡），肝腎功能每日用藥次數(shù)和間隔時(shí)間 藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)（PK/PD)。可以多次給藥，提高％T＞MIC,可以門診給藥，節(jié)約總治療費(fèi)用給藥方便安全性高，副反應(yīng)少患兒依從性好減少血源性感染的機(jī)會(huì)靜脈給藥更容易誘發(fā)不良反應(yīng)不同給藥途徑引起不良事件的發(fā)生比例

(N=242)~83%由于靜脈給藥將藥物直接輸入血液，同時(shí)，靜脈注射液的pH、滲透壓、微粒、內(nèi)毒素等都可能為引發(fā)不良反應(yīng)的因素1在國外，患者應(yīng)用藥物時(shí)多首選口服給藥1治療輕、中度感染時(shí)，可選用病原菌對(duì)該類藥物敏感、口服又易吸收的抗菌藥，并不需肌內(nèi)或靜脈給藥21.

凌春燕等.我院242例藥品不良反應(yīng)報(bào)告分析.中國藥房2005;16(9):697-698.4142.

《1實(shí)用抗感染治療學(xué)》主審戴自英.主編汪復(fù)張嬰元.人民衛(wèi)生出版社2004年11月第1版.第一篇第四章抗菌藥物的臨床藥理:

P69.CeclorPro20110322b口服治療住院改口服治療出院住院病人治療門診病人治療IV治療常用于病原未明的嚴(yán)重感染，混合感染，耐藥菌感染，院內(nèi)感染，結(jié)核病等輕~中度社區(qū)獲得性肺炎不主張聯(lián)合使用43濫用聯(lián)合的后果使耐藥菌株增多（抗生素選擇性壓力）毒性反應(yīng)和過敏反應(yīng)增加易出現(xiàn)二重感染浪費(fèi)藥物及加重病人負(fù)擔(dān)44CAP

抗菌藥物一般用至熱退且平穩(wěn)、全身癥狀明顯改善、呼吸道癥狀部分改善后3～5d。45過短或過長的療程都是錯(cuò)誤的

根據(jù)感染病原、部位、嚴(yán)重度、機(jī)體反應(yīng)性和依從性決定不以X線及血清IgM為療程的標(biāo)準(zhǔn)46SP

肺炎療程7～10dHI肺炎、MSSA

肺炎14d左右MRSA

肺炎療程宜延長至21～28d革蘭陰性腸桿菌肺炎療程14～21

dMP

肺炎、CP

肺炎療程平均10～14

d，個(gè)別嚴(yán)重者可適當(dāng)延長嗜肺軍團(tuán)菌肺炎21～28

d。47男性，4歲發(fā)熱3天，體溫39-40℃，伴輕度咳嗽，無鼻塞流涕。無腹痛腹瀉嘔吐。精神可，面色紅，咽紅腫脹，肺呼吸音粗，無干濕羅音。心聽診無殊。腹平軟，神經(jīng)系統(tǒng)無殊。血常規(guī)：WBC6.5×109/LN69%CRP30mg/L需要用嗎？用什么種類？具體用法？49YES阿奇霉素口服10mg/kg.d

qd需要聯(lián)合使用？

NO用多長時(shí)間？

3~5天一般的感染至少應(yīng)觀察2-3天，金葡菌等感染應(yīng)觀察5-7天如體溫持續(xù)不退可考慮為治療失敗50診斷錯(cuò)誤—非感染性疾病，如支氣管哮喘、過敏性肺炎、肺間質(zhì)纖維化等病原菌診斷錯(cuò)誤—如病毒感