我的血?dú)夥治鲋v稿課件

淺談動脈血?dú)夥治鰧W(xué)習(xí)提要第一節(jié).動脈血?dú)夥治龅囊饬x第二節(jié).動脈血?dú)夥治鰳?biāo)本的留取及運(yùn)送第三節(jié).人體酸堿平衡的調(diào)節(jié)機(jī)制第四節(jié).動脈血?dú)夥治龀Ｓ门R床指標(biāo)及意義第五節(jié).動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果的判讀第六節(jié)、酸堿平衡紊亂的治療原那么第一節(jié)、動脈血?dú)夥治龅囊饬x為什么要測定動脈血?dú)饽兀?.掌握氣體交換的能力2.診斷氣體交換障礙的部位3.診斷酸堿平衡紊亂類型4.維持生命的指南針呼吸循環(huán)及血液循環(huán)第二節(jié)、動脈血?dú)夥治鰳?biāo)本的采集及運(yùn)送1.標(biāo)本采集〔1〕采血部位：血?dú)夥治龅淖钫_標(biāo)本是動脈血，常取部位是肱動脈、股動脈、橈動脈等?！?〕抗凝集的選擇：因需測定全血血?dú)?，所以必須抗凝，一般用肝素抗凝〔最適用肝素鋰，濃度為500-1000U/ml〕?！?〕注意防止血標(biāo)本與空氣接觸，應(yīng)處于隔絕空氣的狀態(tài)。與空氣接觸后可使PO2升高，PCO2降低，并污染血標(biāo)本。〔4〕標(biāo)本放置時間：宜在30分鐘之內(nèi)檢測，否那么，會因為全血中有活性的RBC代謝，不斷地消耗O2，并產(chǎn)生CO2，而影響結(jié)果的準(zhǔn)確性。如30分鐘內(nèi)不能檢測，應(yīng)將標(biāo)本置于冰水中保存，最多不超過2小時。〔5〕采血前應(yīng)讓病人在安定舒適狀態(tài)，防止非靜息狀態(tài)造成的誤差大家學(xué)習(xí)網(wǎng)整理。2.標(biāo)本運(yùn)送第三節(jié)、人體酸堿平衡的調(diào)節(jié)機(jī)制

人體在生命過程中，機(jī)體不斷產(chǎn)生酸性或堿性的代謝產(chǎn)物，并經(jīng)常攝取酸、堿性食物，但正常體內(nèi)的pH總是相對恒定，這就必須依靠以下調(diào)節(jié)機(jī)制實現(xiàn)：

緩沖方式〔一〕、血液的緩沖作用１、細(xì)胞外液的緩沖對NaHCO3／H2CO３Na2HPO4／NaH2PO4NaPr／HPr２、細(xì)胞內(nèi)液的緩沖對KHCO3／H2CO3K2HPO4／KH2PO4KPr／HPrKHb／HHbKHbＯ２／HHbO２

H2CO3H＋＋HCO3－弱酸共扼堿

肺通過改變CO2的排出量調(diào)節(jié)血漿碳酸濃度，來維持血漿pH相對恒定?！捕?、肺在酸堿平衡中的調(diào)節(jié)作用〔三〕、組織細(xì)胞在酸堿平衡中的調(diào)節(jié)作用

組織細(xì)胞的調(diào)節(jié)作用主要是通過離子交換實現(xiàn)的，如：H+-K+，H+-Na+，Na+-K+交換等。所以往往酸中毒伴隨高鉀血癥，堿中毒伴隨低鉀血癥。此外肝臟細(xì)胞通過尿素的合成清NH3，骨骼的鈣鹽分解有利于對H+的緩沖。(四)、腎臟在酸堿平衡中的調(diào)節(jié)作用主要調(diào)節(jié)固定酸，通過排酸保堿的作用維持HCO3-濃度，調(diào)節(jié)PH值使之相對恒定。

(1).近曲小管通過Na+-H+交換對NaHCO3重吸收；

(2).遠(yuǎn)曲小管通過泌H+對NaHCO3重吸收；

(3).近曲小管還通過磷酸鹽酸化和泌NH4+生成新的NaHCO3近曲小管和集合管泌H+、重吸收HCO3-過程示意圖遠(yuǎn)曲小管泌H+、重吸收HCO3-過程示意圖尿銨形成示意圖總之，血液緩沖系統(tǒng)作用最迅速，但不易持久；肺的緩沖作用強(qiáng)大、迅速(酸堿平衡紊亂后數(shù)分鐘即開始，30分鐘達(dá)頂峰)，但不能代償固定酸；組織細(xì)胞作用相對較弱，且伴隨電解質(zhì)紊亂，在酸堿平衡紊亂2-4小時后才發(fā)揮調(diào)節(jié)作用；腎的調(diào)節(jié)作用強(qiáng)大而持久，對排出固定酸及重吸收NaHCO3有重要作用，但發(fā)揮作用較慢，在酸堿平衡紊亂后12-24小時才發(fā)揮作用。第四節(jié)、動脈血?dú)夥治龀Ｓ门R床指標(biāo)及意義1.pH2.PaCO23.CO2CP4.SB

與AB5.bufferbases(BB)6.baseexcess(BE)呼吸性因素代謝性因素呼吸+代謝因素第四節(jié)、動脈血?dú)夥治龀Ｓ门R床指標(biāo)及意義1.酸堿度〔pH〕7.35～7.45

意義:<7.35

酸中毒7.45

堿中毒正常?

代償性某些混合型無紊亂[H+]的負(fù)對數(shù)正常值酸堿平衡紊亂的性質(zhì)及嚴(yán)重程度

常用指標(biāo)2.動脈血CO2分壓(PaCO2〕物理溶解的CO2正常值33～46mmHg,平均40mmHg意義反映呼吸性因素>46mmHg:

CO2潴留

原發(fā)性呼酸繼發(fā)性代償后代堿<33mmHg:CO2缺乏原發(fā)性呼堿繼發(fā)性代償后代酸常用指標(biāo)3.血漿CO2結(jié)合力〔CO2CP〕血漿中HCO3-所含的CO2量正常值23～31mmol/L意義反映代謝性因素(血漿中HCO3-的含量)CO2CP原發(fā)性代堿繼發(fā)性代償后呼酸原發(fā)性代酸繼發(fā)性代償后呼堿CO2CP常用指標(biāo)常用指標(biāo)4.

標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽(SB)

標(biāo)準(zhǔn)條件（38℃，Hb氧飽和度為100％，PaCO2為40mmHg的氣體平衡）動脈血漿

[HCO3]

－排除呼吸性因素影響，反映代謝性

因素意義定義實際動脈血漿

[HCO3]

－AB:未排除PCO2因素，受呼吸+代謝

影響實際碳酸氫鹽(AB)定義意義代酸，代償后的呼堿↑代堿，代償后的呼酸↓SBandAB

正常值24mmol/L〔21～27〕意義AB=SBPaCO2正常AB>SBPaCO2增高呼酸AB<SBPaCO2減少呼堿AB－SB:

反映呼吸

因素影響常用指標(biāo)5.緩沖堿(BB)反映代謝性因素血液中一切具有緩沖作用的負(fù)離子堿的總和主要為HCO3-和Hb-正常值：45-52mmol/L,平均為48mmol/L↓代酸↑代堿正常值：0±3mmol/L

6.堿剩余(BE)反映代謝性因素

標(biāo)準(zhǔn)條件下(PaCO2為40mmHg，體溫為37-38℃，Hb的氧飽和度為100％)，用酸或堿滴定全血標(biāo)本至pH7.40時所需的酸或堿的量(mmol／L)。

代堿時，正值增加；代酸時，負(fù)值增加各項指標(biāo)與呼吸、代謝因素之間的關(guān)系酸堿平衡紊亂的類型血液pH值主要取決于血漿中［HCO3－］和［H2CO3］的濃度比值，三者參數(shù)的相互關(guān)系可用酸堿平衡公式〔Henderson-Hassalbach〕表示：第五節(jié)、動脈血?dú)饨Y(jié)果的判讀第一步看pH：假設(shè)pH<7.35那么為酸中毒，假設(shè)pH>7.45那么為堿中毒；第二步看pH值和PCO2改變的方向：假設(shè)pH值和PCO2同向改變，那么為代謝性，假設(shè)pH值和PCO2反向改變，那么為呼吸性；第三步假設(shè)為呼吸性，再看pH值和PCO2改變的比例。正常情況下PCO2為35-45mmHg，單純性呼吸性酸/堿中毒，PCO2值每改變10mmHg，pH值反方向改變0.08。假設(shè)不符合這個比例，那么說明存在第二種因素，即代謝性因素。這時第三步需要比較理論pH值與實際pH值。假設(shè)實際pH值低于理論pH值，那么說明同時合并代酸，假設(shè)實際pH值高于理論pH值，那么說明同時合并代堿；注:這種推算PH值的方法有0.02的誤差。例:病人PH7.58，PCO220mmHg，PO2110mmHg。第一步:PH>7.45說明堿中毒；第二步:PH，PCO2，變化方向相反，說明是呼吸性；第三步:PCO2為20mmHg，較正常降低20mmHg,

理論pH值應(yīng)為:7.40+2×0.08=7.56±0.02

理論pH值與實際pH值相等，故結(jié)論為:該病人為單純呼吸性堿中毒。第六節(jié)、酸堿平衡紊亂的治療原那么代酸：首先病因治療，輔以補(bǔ)液，輕度(HCO3-在16-18mmol/l)可自行糾正，不必補(bǔ)堿；假設(shè)HCO3-<15mmol/l時可適當(dāng)給予NaHCO3〔首次應(yīng)用5%NaHCO3劑量可到達(dá)100-250ml不等，用后2-4小時根據(jù)血?dú)饧半娊赓|(zhì)結(jié)果再決定是否繼續(xù)應(yīng)用〕，此外還需警惕酸中毒糾正后出現(xiàn)的低鉀、低鈣血癥。代堿：預(yù)防為主，多在解除病因后可以得到糾正，注意糾正代酸合并的低鉀血癥。一般患者，輸液并補(bǔ)充KCl和適當(dāng)?shù)葷B